腎臟病電子顯微鏡檢查

腎臟病電子顯微鏡檢查Shenzangbingxue主要內(nèi)容◎電子顯微鏡概述◎腎臟于電鏡下觀察的主要內(nèi)容◎腎小球正常的超微結(jié)構(gòu)及其常見病理改變◎常見幾種原發(fā)性腎小球疾病的電鏡表現(xiàn)◎其他腎小球疾病的特征性電鏡下表現(xiàn)◎

腎臟病電鏡檢查的意義電子顯微鏡（EM）?

電子顯微鏡是根據(jù)電子光學(xué)原理，用電子束和電子透鏡代替光束和光學(xué)透鏡，使物質(zhì)的細(xì)微結(jié)構(gòu)在非常高的放大倍數(shù)下成像的儀器。?

20世紀(jì)70年代，透射式電子顯微鏡的分辨率約為0.3納米（人眼的分辨本領(lǐng)約為0.2毫米）。?

現(xiàn)在電子顯微鏡最大放大倍率超過(guò)300萬(wàn)倍，而光學(xué)顯微鏡的最大放大倍率約為2000倍。光學(xué)顯微鏡與電子顯微鏡比較電鏡技術(shù)應(yīng)用的進(jìn)展√電鏡誕生于30年代初,但直到60年代以前,電鏡在生物醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用主要限于細(xì)胞生物學(xué)、微生物、實(shí)驗(yàn)病理學(xué)等研究領(lǐng)域。60年代初期人們開始將電子顯微鏡應(yīng)用于人體病理標(biāo)本,通過(guò)對(duì)這些人體病理標(biāo)本的超微結(jié)構(gòu)分析,進(jìn)一步了解了疾病的病理變化及其發(fā)生機(jī)制,為某些疾病的診斷提供重要的形態(tài)依據(jù)。√電子顯微鏡在腎活檢診斷、疑難腫瘤的病理診斷、感染性疾病(病毒性,細(xì)菌性等)、代謝性疾病(貯積性疾病)、細(xì)胞外物質(zhì)沉積性疾病(如淀粉樣變性)、組織細(xì)胞增生癥(郎格罕細(xì)胞增生性疾病)、纖毛不能運(yùn)動(dòng)綜合征等特殊疾病的診斷中公認(rèn)起著重要的作用。電子顯微鏡在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用診斷電鏡學(xué)腫瘤診斷病毒診斷腎活檢心肌活檢肝活檢肌肉活檢遺傳性疾病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究超微結(jié)構(gòu)學(xué)超微病理學(xué)電鏡細(xì)胞活血免疫電鏡定性定量研究交叉學(xué)科（醫(yī)工結(jié)合）研究納米醫(yī)藥新技術(shù)電鏡的分類

1.透射電鏡（超高壓電子顯微鏡、高壓電子顯微鏡、高分辨率電子顯微鏡、普及型電子顯微鏡、簡(jiǎn)易型電子顯微鏡）：電子束透過(guò)樣品（透射電子）直接放大成像→內(nèi)部結(jié)構(gòu)2.掃描電鏡：電子束以掃描形式轟擊在樣品上，產(chǎn)生二次電子等信息，而后再將二次電子等信息收集起來(lái)放大成像?！砻娉⒔Y(jié)構(gòu)3.分析電子顯微鏡：將X射線和顯微分析儀與掃描電鏡或透射電鏡相連，常見的是能譜儀和波譜儀?！锩庖唠婄R：是免疫組織化學(xué)與透射電鏡相結(jié)合的方法。透射電子顯微鏡（TEM，TransmissionElectronMicroscope）?TEM是以電子束為照明源，電子束穿透樣品，在穿過(guò)樣品時(shí)電子束被標(biāo)上了樣品的信息，經(jīng)多級(jí)放大后在熒光屏上成像的大型儀器。產(chǎn)生的圖像是平面的，它要求樣品極薄，因此樣品必須備成50-70nm的超薄切片。TEM成像原理→掃描電子顯微鏡（SEM，ScanningElectronMicroscope）?SEM是利用電子束在樣品表面掃描激發(fā)出來(lái)代表樣品表面特征的信號(hào)成像的。主要用來(lái)作微形貌觀察、顯微成分分析。分辨率可達(dá)到1nm，放大倍數(shù)可達(dá)5×105倍。SEM成像原理→TEM樣品制備取材固定（戊二醛和鋨酸）脫水浸透、包埋超薄切片染色（枸櫞酸鉛和醋酸鈾）SEM樣品制備取材、固定、干燥和噴金不需要經(jīng)過(guò)超薄切片腎單位基本結(jié)構(gòu)及功能單位腎單位腎小球腎小管：由單層上皮細(xì)胞組成。毛細(xì)血管叢腎球囊：壁層上皮內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）系膜系膜基質(zhì)系膜細(xì)胞外疏松層致密層內(nèi)疏松層濾過(guò)屏障腎臟于電鏡下觀察的主要內(nèi)容腎活檢穿刺取材的部位應(yīng)是腎皮質(zhì)，包埋組織塊先做半薄切片光鏡定位，為了避免片面性，每例標(biāo)本電鏡觀察至少2個(gè)以上的腎小球。鏡下觀察的主要內(nèi)容包括：腎小球的大小，球內(nèi)細(xì)胞數(shù)，內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及上皮細(xì)胞（臟層及壁層）的形態(tài)變化，毛細(xì)血管腔的大小，基膜形態(tài)及厚度，系膜基質(zhì)及系膜區(qū)的變化，電子致密物的形態(tài)、大小和沉積物的部位等。正常腎小球的超微結(jié)構(gòu)1.內(nèi)皮細(xì)胞：為有窗孔的內(nèi)皮，直徑70~100nm，窗孔總面積約占腎小球總濾過(guò)面積的60%，內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有豐富的微絲和微管。一個(gè)毛細(xì)血管腔通常只見1~2個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞。2.基底膜：位于內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞之間，由中間的致密層和兩側(cè)電子密度較低的內(nèi)外疏松層構(gòu)成。正常厚度均勻一致，成人為270~350nm，兒童較薄，約110nm，主要功能是保證毛細(xì)血管壁的完整性和一定的通透性。3.臟層上皮細(xì)胞：貼伏于基底膜外側(cè)，因其胞質(zhì)伸出許多足突，故又稱“足細(xì)胞”。為腎小球內(nèi)細(xì)胞中最大的細(xì)胞，核也大，胞質(zhì)內(nèi)具豐富的微絲、微管及中間絲。4.系膜：由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)組成，位于腎小球毛細(xì)血管袢的中央部分。一個(gè)系膜區(qū)一般有1~2個(gè)系膜細(xì)胞，其外形不規(guī)則，表面多長(zhǎng)短不一的突起，個(gè)別較長(zhǎng)的突起可伸到內(nèi)皮細(xì)胞下，核形不規(guī)則，核內(nèi)異染色質(zhì)較多，胞質(zhì)電子密度亦較高。5.壁層上皮細(xì)胞：在尿極與近曲小管處，上皮細(xì)胞延續(xù)，在血管極返折，與臟層上皮細(xì)胞延續(xù)，多為立方或扁平狀，表面少許短小微絨毛，胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器較少。腎小球基本超微病理改變（一）濾過(guò)膜的超微病理改變1.內(nèi)皮細(xì)胞

內(nèi)皮細(xì)胞增生：每個(gè)毛細(xì)血管壁出現(xiàn)兩個(gè)以上內(nèi)皮細(xì)胞的核則為增生，同時(shí)還可以伴隨有其他超微結(jié)構(gòu)的改變，多見于毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、妊娠期腎病等。

內(nèi)皮性泡沫細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)含大量脂滴，使細(xì)胞成泡沫狀，光鏡下呈泡沫樣改變。多見于高脂血癥、糖尿病、腎病綜合征。2.基底膜：有助于腎小球疾病的診斷和分型。a.均質(zhì)性增厚：可見基底膜三層微細(xì)結(jié)構(gòu)消失，代以高電子密度均質(zhì)狀，常伴有基膜皺縮，甚至血管腔閉塞。多見于增生硬化性腎小球腎炎、糖尿病時(shí)，腎小球毛細(xì)血管基膜致密層明顯增厚。b.基底膜雙層化：是由于系膜增生插入的結(jié)果，見于系膜增生性腎炎，而不伴有系膜插入的基膜雙層化則多見于腎移植后，與內(nèi)皮細(xì)胞損傷及內(nèi)皮下沉積物刺激有關(guān)，形態(tài)特點(diǎn)上不如上述者明顯。腎小球基本超微病理改變腎小球基本超微病理改變c.沉積物性增厚：又稱基底膜外加性增厚，多由于免疫球蛋白、纖維蛋白、淀粉樣物質(zhì)或免疫復(fù)合物等沉積所致，電鏡下可確定沉積部位。沉積物位于上皮下，可形成駝峰、釘突，前者易見于鏈球菌感染后腎炎，后者多見于膜性腎?。怀练e物位于內(nèi)皮下，多見于膜增生性腎炎，局灶性、硬化性腎小球腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；沉積物位于基底膜內(nèi)，多見于膜性腎病晚期和致密沉積物性腎小球腎炎。d.基底膜變?。菏侵富啄p薄到正常的50%以下，多為先天性發(fā)育異常，如良性家族性血尿。腎小球基本超微病理改變e.基底膜疏松變：是由于基底膜溶解破壞，或者沉積物被吸收，基底膜部位表現(xiàn)為水腫、疏松、透亮、斷裂、缺損等病變，在各型腎炎中均有可能見到。腎小球基本超微病理改變腎小球基本超微病理改變3.足細(xì)胞足突融合：是足突最常見的改變，電鏡下見足突相互粘連，扁平，裂孔減少，臨床上出現(xiàn)大量蛋白尿，足突融合可見于多種腎小球疾病，還可伴隨有核腫脹、足突微絨毛化或者足突腫脹等。足突胞質(zhì)的變化：足突胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)較多脂滴、吞噬的免疫復(fù)合物，較大空泡形成等，或者足突的胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞器的異常，例如線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，高爾基復(fù)合體腫脹等超微病理變化。（二）系膜的超微病理變化1.系膜增寬不伴有細(xì)胞增生（硬化）：系膜區(qū)面積超過(guò)腎小球總面積的10%即為系膜增寬，多見于肝病性、糖尿病性腎小球硬化癥，淀粉樣變性腎病，IgA腎病等。腎小球基本超微病理改變2.系膜增寬伴有細(xì)胞增生：每個(gè)系膜區(qū)含3個(gè)以上系膜細(xì)胞，有時(shí)可見系膜細(xì)胞胞質(zhì)突起插入內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間，同時(shí)伴有內(nèi)皮下沉積物形成，即雙軌現(xiàn)象。多見于膜增生性腎小球腎炎。腎小球基本超微病理改變腎小球基本超微病理改變（三）壁層上皮細(xì)胞的超微病理改變壁層上皮細(xì)胞增生可形成新月體，增生的上皮細(xì)胞間常見纖維蛋白。常見原發(fā)性腎小球疾病的

主要超微病理改變

微小病變性腎病，又稱足突病或上皮細(xì)胞病，光鏡下腎小球形態(tài)正常或者缺乏明顯的病變。電鏡下以腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合為特點(diǎn)，臨床上以單純性腎病綜合征為表現(xiàn)。電鏡下見：基底膜局限性不規(guī)則增厚或改變不明顯；足細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)空泡形成，表面微絨毛化，足突廣泛性融合，所以又稱足突??；系膜細(xì)胞和基質(zhì)可輕度增生。1.微小病變性腎病2.膜性腎病★病變特點(diǎn)：

光鏡下可見腎小球基底膜彌漫增厚；免疫病理檢查可見IgG和C3沿基底膜細(xì)顆粒狀沉積；電鏡下可見電子致密物在基底膜的不同部位沉積。Ⅰ期：腎小球基底膜基本正常，僅見上皮下少量電子致密物沉積。足細(xì)胞足突融合。Ⅱ期：腎小球上皮下多數(shù)排列有序的電子致密物沉積，基底膜在電子致密物之間釘突狀增生。足細(xì)胞足突彌漫融合?！锬ば阅I病依據(jù)電鏡下特點(diǎn)分為五期：Ⅲ期：腎小球基底膜內(nèi)多數(shù)電子致密物沉積，電子致密物周圍大量基底膜增生，系膜基質(zhì)增生。足細(xì)胞足突彌漫融合。Ⅳ期：不同部位沉積的電子致密物溶解吸收，使基底膜呈不規(guī)則的蟲蝕狀。部分患者基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，呈硬化狀態(tài)。足細(xì)胞足突融合。Ⅴ期：腎小球形態(tài)基本恢復(fù)正常。3.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎又稱急性鏈球菌感染后腎炎，多見于5~10歲發(fā)病，很少累及中老年人。2歲以下也較少（少于50%）。基本病變?yōu)閺浡悦?xì)血管袢和系膜區(qū)細(xì)胞增生腫脹（內(nèi)皮及系膜細(xì)胞）和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。增生的細(xì)胞可使毛細(xì)血管腔閉鎖。根據(jù)病程的變遷可略分為滲出期、增生期、增生硬化期及硬化期四個(gè)階段。典型病例見上皮下電子致密物形成駝峰狀。4.系膜增生性腎小球腎炎電鏡下該病具有與光鏡相應(yīng)的彌漫性系膜增殖性病變，包括系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多，大部分在系膜區(qū)可以出現(xiàn)散在或者均勻的細(xì)顆粒狀電子致密物，部分在系膜區(qū)可見邊界不清的沉積物、透明帶、小空泡或者紋狀膜結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞足突腫脹，出現(xiàn)階段性或者彌漫性足突消失、融合；基膜一般正常。5.局灶性、節(jié)段性腎小球硬