產(chǎn)科麻醉(剖宮產(chǎn))課件

產(chǎn)科麻醉（剖宮產(chǎn)）操作及相關(guān)情況處理指引

產(chǎn)科麻醉（剖宮產(chǎn)）操作及相關(guān)情況處理指引1一、麻醉前準(zhǔn)備檢查麻醉機(jī)，呼吸回路，球囊面罩；

1檢查監(jiān)護(hù)儀；

23常用復(fù)蘇藥物：麻黃堿、阿托品

4備好喉鏡、6.0ID和6.5ID型號(hào)的氣管導(dǎo)管、吸引器、吸痰管及口咽通氣導(dǎo)管

一、麻醉前準(zhǔn)備檢查麻醉機(jī)，呼吸回路，球囊面罩；1檢查監(jiān)護(hù)2二、操作常規(guī)：(一)椎管內(nèi)麻醉：1.

術(shù)前建立常規(guī)監(jiān)護(hù)，左側(cè)胸膝臥位，碘伏三次背部皮膚消毒，范圍包括穿刺點(diǎn)旁開(kāi)15厘米。嚴(yán)重肥胖產(chǎn)婦，可采用坐位，但需護(hù)士在產(chǎn)婦正前方托扶其雙肩；2.

L2/3或L3/4行硬膜外腔-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿刺，最高穿刺點(diǎn)須低于L2/3；3.

蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因1.1-1.4ml（最大劑量不超過(guò)1.5ml），朝向頭端，注射速度20秒左右，因硬膜外腔靜脈叢擴(kuò)張，增加硬膜外腔血流量使腰麻和硬膜外阻滯局麻藥易于向頭擴(kuò)散，感覺(jué)平面需控制在T4；同時(shí)也增加了硬膜外穿刺時(shí)刺破硬脊膜和導(dǎo)管誤入血管的危險(xiǎn)；4.

硬膜外腔向頭端置入導(dǎo)管3-5cm；5.

術(shù)中依據(jù)麻醉平面及病人主訴、產(chǎn)科醫(yī)生訴求追加硬膜外藥物。用藥前需反復(fù)回抽，檢查是否有血液或腦脊液回流；必須常規(guī)注入硬膜外試驗(yàn)劑量1.5~2%利多卡因3-5ml，觀察無(wú)異常反應(yīng)后，方可在硬膜外腔繼續(xù)用藥。二、操作常規(guī)：(一)椎管內(nèi)麻醉：3二、操作常規(guī)：剖宮產(chǎn)全麻的適應(yīng)癥：1.

產(chǎn)婦存在腰麻禁忌癥：如穿刺部位或全身感染、凝血功能障礙、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血容量并活動(dòng)性出血；2.

胎兒出現(xiàn)緊急狀況，腰麻未及實(shí)施。（二）全身麻醉

麻醉處理

二、操作常規(guī)：剖宮產(chǎn)全麻的適應(yīng)癥：（二）全身麻醉麻醉處理4二、操作常規(guī)：麻醉處理:1.

無(wú)論禁食時(shí)間是否足夠，所有產(chǎn)婦均應(yīng)按照高危返流誤吸的飽胃病人處理，術(shù)前通知病房給予洛塞克40mg

及滅吐靈10mgIV。術(shù)前建立常規(guī)監(jiān)護(hù)及18G以上的補(bǔ)液通路，并將病人置于平臥及子宮左旋體位。特別建議：必須對(duì)病人進(jìn)行困難氣道評(píng)估，氣管導(dǎo)管通常采用6.0-6.5ID以避免氣道損傷（因產(chǎn)婦呼吸道粘膜充血，選小號(hào)氣管導(dǎo)管）并做好處理困難氣道的措施（準(zhǔn)備喉罩）。2.

產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾的同時(shí)應(yīng)予病人充分吸氧去氮（6L以上氧流量緊扣面罩3分鐘或深呼吸5~6次），而后予Propofol（丙泊酚）2-2.5mg/kg(對(duì)術(shù)前低血容量的產(chǎn)婦酌減)及琥珀膽堿1.5mg/kg行快誘導(dǎo)插管（無(wú)琥珀膽堿時(shí)可采用Esmeronò（萬(wàn)可松）

0.9mg/kg）；特別注意當(dāng)產(chǎn)婦失去意識(shí)后應(yīng)由助手按壓環(huán)狀軟骨以防止返流誤吸。對(duì)于嚴(yán)重出血及低血容量的產(chǎn)婦可予Etomidate（依托咪酯）0.3mg/kg或Ketamine氯胺酮0.5mg/kgIV誘導(dǎo)。二、操作常規(guī)：麻醉處理:5二、操作常規(guī)：麻醉處理:3.

插管后予Sevoflurane（七氟烷）維持麻醉，特別建議在胎兒娩出（鉗夾臍帶）之前勿使用任何阿片類(lèi)藥物，并避免過(guò)度通氣（因過(guò)度通氣會(huì)影響胎盤(pán)的血供）。4.

胎兒娩出后立即降低Sevoflurane濃度至<0.5MAC（吸入麻醉藥可嚴(yán)重抑制宮縮），并給予阿片類(lèi)藥物如芬太尼。5.

手術(shù)結(jié)束后，按照飽胃病人的處理原則行清醒拔管，拔管前采用頭低位以吸管吸凈胃內(nèi)容物。二、操作常規(guī)：麻醉處理:6三、并發(fā)癥觀察及處理（一）穿刺或?qū)Ч苤萌霑r(shí)病人出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激癥狀或主訴有“異感”處理意見(jiàn)：①蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時(shí)發(fā)生：應(yīng)控制局麻藥推注速度，以15-20秒為佳，避免壓力性損傷；②硬膜外穿刺過(guò)程中發(fā)生：調(diào)整穿刺針?lè)较蚧蛲淮┐厅c(diǎn)重新穿刺或更改間隙重新穿刺；③導(dǎo)管置入硬膜外腔時(shí)發(fā)生：調(diào)整導(dǎo)管置入方向，且該例病人不得留置硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。三、并發(fā)癥觀察及處理（一）穿刺或?qū)Ч苤萌霑r(shí)病人出現(xiàn)下肢神經(jīng)7三、并發(fā)癥觀察及處理（二）硬膜外導(dǎo)管置入血管處理意見(jiàn)：①同時(shí)退出硬膜外穿刺針及導(dǎo)管，同一穿刺點(diǎn)重新穿刺或更改間隙重新穿刺；

②硬膜外使用藥物前需反復(fù)回抽確認(rèn)，并避免短時(shí)間內(nèi)注入大劑量的局部麻醉藥物。③若病情緊急，則放棄硬膜外穿刺置管，單獨(dú)以腰麻完成手術(shù)。三、并發(fā)癥觀察及處理（二）硬膜外導(dǎo)管置入血管8三、并發(fā)癥觀察及處理（三）硬膜外穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔處理意見(jiàn)：①腰麻穿刺前硬膜外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔者：更改間隙重新進(jìn)行硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿刺，僅行腰麻，硬膜外腔不再置入導(dǎo)管。若麻醉效果不完善，可復(fù)合使用局部浸潤(rùn)麻醉；②蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥注射完畢后發(fā)現(xiàn)硬外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，或硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔者：退出硬膜外穿刺針及導(dǎo)管，依靠腰麻完成手術(shù)。③在麻醉記錄單中描述操作過(guò)程，并矚病人術(shù)后絕對(duì)臥床72小時(shí)，增加每日晶體液輸注量至2500-3000ml。④建議產(chǎn)婦每天口服375~500ml可樂(lè)。三、并發(fā)癥觀察及處理（三）硬膜外穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔9四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（一）仰臥位低血壓綜合癥預(yù)防：麻醉前及麻醉穿刺過(guò)程中輸入人工膠體500ml或晶體液1000ml；病人平躺后立即調(diào)整手術(shù)床向左側(cè)傾斜30-45°；處理：①快速輸液300-500ml，以人工膠體為佳；

②使用血管活性藥物，麻黃素10mg/次，可重復(fù)用藥，如效果不佳可改用多巴胺2mg/次靜推；

③如病人嘔吐，可靜注止嘔藥物，并將病人頭部偏側(cè)，及時(shí)吸引避免誤吸。四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（一）仰臥位低血壓綜合10四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（二）寒戰(zhàn)處理：①在胎兒娩出后再行處理；

②靜脈緩慢注射曲馬多30-50mg，效果不佳可重復(fù)用藥。由于該藥物常引起嘔吐，可在用藥前靜注止嘔藥物，并謹(jǐn)記緩慢注射！（三）麻醉效果不佳處理：①在嬰兒娩出前僅可經(jīng)硬膜外追加藥物或手術(shù)醫(yī)生局部麻醉輔助。首先使用1.5-2%利多卡因3-5ml作為試驗(yàn)劑量，后可經(jīng)硬膜外腔追加1.6-2%利多卡因或0.75%~1%羅哌卡因5-10ml；

②胎兒娩出后可使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，但必須保持病人清醒。四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（二）寒戰(zhàn)11四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引(四）

罕見(jiàn)危重情況：立即呼叫上級(jí)醫(yī)生到場(chǎng)急救，以下僅為初步處理方案1.

子癇：病人表現(xiàn)為突然抽搐、神志消失；血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心率增快，血壓升高。處理：①保持呼吸道通暢：病人常因咬舌導(dǎo)致出血并牙關(guān)緊閉，必須迅速使用口咽管開(kāi)放氣道，必要時(shí)使用開(kāi)口器，并清除口腔內(nèi)血液及分泌物，在此階段不可使用任何麻醉藥物；②輔助呼吸：開(kāi)放氣道后，立即觀察病人有無(wú)自主呼吸及潮氣量和頻率；面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或置入喉罩；③若病人仍有抽搐，在保證氣道通暢時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物，如咪唑安定或丙泊酚；

④血流動(dòng)力學(xué)異常須行對(duì)癥處理。四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引(四）

罕見(jiàn)危重情況12四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引2.

羊水栓塞：SpO2急劇下降，突然出現(xiàn)發(fā)紺、蒼白、胸悶氣急等呼吸困難表現(xiàn)，血壓常明顯下降。典型的病理生理過(guò)程包括休克、DIC和多器官功能衰竭3個(gè)階段。處理：①吸氧和呼吸管理：面罩輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管；②抗過(guò)敏治療：大劑量皮質(zhì)激素；③緩解肺動(dòng)脈高壓：常用藥物有氨茶堿、罌粟堿、阿托品；④抗休克：靜脈快速補(bǔ)液；糾正酸中毒；使用血管活性藥物；⑤防治DIC：早期抗凝，補(bǔ)充凝血因子，抗纖溶；⑥防治心功能衰竭：西地蘭、速尿；⑦防治多器官功能衰竭。四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引2.

羊水栓塞：SpO213四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（五）剖宮產(chǎn)全身麻醉特別注意事項(xiàng)：剖宮產(chǎn)全身麻醉的主要危險(xiǎn)在于困難氣道的處理及返流誤吸的預(yù)防，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行；一般情況下顧及母嬰安全若無(wú)全身麻醉適應(yīng)癥不應(yīng)輕易采用全身麻醉，有適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)在主治以上麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（五）剖宮產(chǎn)全身麻醉特別14五、關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)警示分級(jí)考慮Ⅰ級(jí)警示：1.對(duì)產(chǎn)婦或胎兒的生命有即刻的威脅，必須立即手術(shù)。建議局麻下行手術(shù)；如情況允許，可行椎管內(nèi)麻醉。2.產(chǎn)婦或胎兒的生命存在危險(xiǎn)，但沒(méi)有即刻的威脅，需急診手術(shù)。從決定手術(shù)到胎兒娩出可允許等待的時(shí)間為0.5-1h；根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式，通常采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。Ⅱ級(jí)警示：沒(méi)有危及產(chǎn)婦或胎兒的生命，但要盡早分娩，需早期手術(shù)。從決定手術(shù)到胎兒娩出可允許等待的時(shí)間為2-4h；根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式。Ⅲ級(jí)警示：分娩時(shí)間要母親和醫(yī)務(wù)人員共同決定，行擇期手術(shù)。根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式。五、關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)警示分級(jí)考慮Ⅰ級(jí)警示：1.對(duì)產(chǎn)婦或胎兒的15說(shuō)明：在等待過(guò)程中，緊急程度的變化應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)師及時(shí)通知手術(shù)室及麻醉科，在手術(shù)室可用多普勒監(jiān)聽(tīng)胎心音，做好充分的判斷，并由產(chǎn)科醫(yī)師明確告知產(chǎn)婦及其家屬胎兒需娩出的緊急程度

由于情況緊急，術(shù)前準(zhǔn)備不充分或麻醉準(zhǔn)備的最短時(shí)間超過(guò)產(chǎn)婦或胎兒允許等待的時(shí)間，建議局麻下手術(shù).由于情況緊急，造成產(chǎn)婦禁食禁飲的時(shí)間不夠或化驗(yàn)檢查不齊全等，應(yīng)由高年資產(chǎn)科醫(yī)師明確