護理文書管理

日照市人民醫(yī)院護理文書書寫管理規(guī)定

王玲

目錄一、護理文書書寫總體說明………1二、體溫單填寫說明………………3三、長期、臨時醫(yī)囑單填寫說明…………………5四、護理評估記錄單（成人）填寫說明…………6五、跌倒（墜床）評估單填寫說明………………7六、壓瘡評估單填寫說明…………8七、自理能力評估表填寫說明……8八、危重患者記錄單填寫說明……9九、圍手術期護理評估單填寫說明………………10十、手術護理記錄單填寫說明……10十一、手術安全核查表填寫說明…………………11十二、手術患者交接單填寫說明…………………11十三、新生兒監(jiān)護記錄單填寫說明………………12十四、護理評估記錄單（兒科）填寫說明………13十五、患兒跌倒（墜床）評估單填寫說明………14十六、ICU特別護理記錄單填寫說明……………14十七、護理交班報告書寫標準……20

一、護理文書書寫總體說明（一）書寫規(guī)范1.內容客觀真實，規(guī)范使用醫(yī)學術語。2.各項護理文書記錄（用藍黑、碳素墨水筆）及時，內容填寫齊全、表述準確，標點正確，字跡清晰。3.護理文書書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的內容可以使用外文。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，記錄時間應具體到分鐘。

一、護理文書書寫總體說明（一）、書寫規(guī)范4.體溫單、醫(yī)囑單出現(xiàn)錯誤時，重新書寫或打??；其余各項護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名及修改時間。所有護理文書不得采用刮、粘、涂等方法。5.標注頁碼，頁面整潔，排序正確，不缺頁。

（一）、書寫規(guī)范6.護士長對科室所有護理文書負監(jiān)管責任，如需簽字，不得漏簽。7.護理文書記錄時需重點突出，避免重復記錄，使護士有更多的時間為患者提供護理服務。8.各科室可根據(jù)情況對護理記錄單格式進行適當調整，在護理部備案。

一、護理文書書寫總體說明

（二）護理評估單選擇1.患者護理評估記錄單（成人）適用于所有＞14歲的住院患者；2.患者護理評估記錄單（兒科）適用于≤14歲的住院患兒。3.外科護理評估單適用于手術科室的患者。4.危重患者護理記錄單適用于病危/病重患者。5.新生兒監(jiān)護記錄單適用于新生兒科病房。6.重癥監(jiān)護記錄單適用于各重癥監(jiān)護病房。7.手術物品清點單、手術護理記錄單適用于手術室。8.輸血觀察記錄單適用于一般患者輸血過程中的觀察記錄，危重患者直接記錄于“危重患者護理記錄單”即可。9.重點患者交接記錄單現(xiàn)有：（1）手術患者交接記錄單，（2）孕產婦出入產房交接記錄單，（3）介入患者交接記錄單，(4)急救中心轉出患者交接單，(5)轉科患者交接單。按照《醫(yī)院重點患者識別及交接制度》嚴格執(zhí)行身份識別和無縫隙交接，根據(jù)需要選擇使用相應交接記錄。

參考依據(jù)1、衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知2、衛(wèi)生部關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號）3、衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）4、山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）

體溫單填寫說明

體溫單書寫要求1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。2.填寫日期欄時，每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。3.住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止，實際住院天數(shù)只寫到第2日。4.手術后日數(shù)連續(xù)填寫14日，如在14日內進行第二次手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2,2/3,3/4……10/11,連續(xù)寫至末次手術的第14天。

體溫單書寫要求5.在體溫單40－42℃之間相應欄目內，用紅色筆縱式填寫入院、手術、分娩、轉入、出院、死亡等項目。破折號占兩格，時間具體到分鐘。分娩時間：胎兒3個月之前不記錄，3個月（包括3個月）以上記錄。手術不寫具體時間。死亡時間記錄：死亡于**時*分。轉出、請假不在體溫單標注。6.患者因做特殊檢查或其它原因未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上，其外出時間，護士不測量和繪制體溫，脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（一）體溫的記錄1.體溫曲線用藍黑或碳素墨水筆繪制，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。用實線相連。2.常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次；手術后3天內每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院患者，即時測量體溫1次。發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄3.降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。4.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“√”。5.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用黑色或藍黑色筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。2.脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。3.短絀脈記錄心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（三）呼吸的記錄1.呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍黑或碳素墨水筆填寫，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內，第1次呼吸應當記錄在上方。2.使用呼吸機患者的呼吸以?表示，用藍黑筆或碳素筆，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內上下錯開畫?，不寫具體次數(shù)。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（四）疼痛的記錄1.患者入院后，責任護士當班完成對患者的疼痛評估，評估患者無痛時在體溫單疼痛欄內記錄為“0分”后，可不再進行疼痛常規(guī)評估；住院期間患者再次出現(xiàn)疼痛時按疼痛常規(guī)評估記錄。（1）輕度疼痛（1-3分）：每日常規(guī)評估1次；中、重度疼痛（≥4分）：每日常規(guī)評估2次，必要時睡前加評1次。若評估次數(shù)多體溫單疼痛欄不能滿足需要時，可記錄在“護理交班本”上。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（五）大便的記錄1.在每日15:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。2.用“﹡”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。3.3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。4.灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內寫1/E，自行排便1次灌腸后又排便1次應寫11/E。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（六）其他內容記錄1.出入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，如實填寫24小時總量。2.血壓、體重的記錄應按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少1次。入院當天有血壓、體重的記錄。手術當日術前常規(guī)測試血壓1次。如為下肢血壓應當標注。因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”、“抱入”或“臥床”表示。

長期、臨時醫(yī)囑單填寫說明

長期、臨時醫(yī)囑單填寫說明

1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。2.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。3.對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑的內容及順序：①?？谱o理常規(guī)及分級護理；②重點護理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；③飲食；④特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；⑤治療醫(yī)囑；⑥檢查、化驗等

長期、臨時醫(yī)囑單填寫說明4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。5.臨時醫(yī)囑應由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行后在一組最后一行簽名、時間。長期醫(yī)囑執(zhí)行護士簽名同一時間上下封頂，停止只在一組最后一行簽名、時間。

長期、臨時醫(yī)囑單填寫說明6.患者轉科、進行手術及分娩時，轉出科室、術前、分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，表示以上醫(yī)囑截止。7.重整醫(yī)囑時，應先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，然后在紅線下面的日期、時間欄內書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內容欄內用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護士簽名。護理評估記錄單（成人）填寫說明

護理評估記錄單（成人）填寫說明

1.患者入院護理評估記錄單是指患者入院后護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患者入院后2小時內完成。入院后行急癥手術患者于手術返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成記錄。2.凡欄目前面有“□”，應當根據(jù)評估結果，在相應“□”內打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內容?；颊邿o法提供的信息可在相應空格內劃“/”標示

護理評估記錄單（成人）填寫說明3.過敏史：有過敏史者，應在其后的橫線上填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等過敏。若詢問不能告知具體藥名者，可填寫“藥名不詳”。4.飲食情況：分“正常”、“增加”、“減低”、“其它”,“正?！睘榛颊呤秤?，進普通飲食；凡選擇“其它”飲食者，需具體描述，如：暴飲暴食、禁飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、少渣飲食等。

護理評估記錄單（成人）填寫說明5.疼痛評估：若患者有疼痛，按體溫單書寫說明記錄在體溫單上。（1）疼痛者，應具體描述部位及進行疼痛程度評分。（2）疼痛程度：無痛；1～3分：輕度疼痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：中度疼痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～10分：重度疼痛，影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位，需用麻醉止痛劑。6.其它情況：患者若有以上未列出的項目，可填寫在該橫線處?；颊叩?墜床風險評估記錄

患者跌倒/墜床風險評估記錄1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時性意識喪失、平衡失調導致的跌倒，不包括外界因素引起的跌倒。2.“體位性低血壓”又稱“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立，或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。3.“肢體障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。

患者跌倒/墜床風險評估記錄4.“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其他高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉藥、利尿藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時使用兩種以上不同類型藥物不累計計算分值。5.“自理能力”，全身癱瘓評分為0分。6.在評估欄選項內標“√”，“評估總分”欄內填寫評估分數(shù)

患者跌倒/墜床風險評估記錄7.經(jīng)評估，患者有表中所列任何一種情況即視為有跌倒/墜床的風險，應主動告知預防措施，無此種情況即在相應評分欄內標記0分，總評分<3分為低度危險，3-5分為中度危險，>5分為高度危險8.評估頻次：首次風險評估由責任護士在患者入院2小時內完成，入院后行急癥手術患者在手術室返回后即需完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成；評估<3分無需繼續(xù)填寫此表，患者病情發(fā)生變化（如手術、分娩、病情惡化等）時，隨時評估；經(jīng)評估存在中度以上危險因素應每周評估一次，并懸掛溫馨提示卡。

患者跌倒/墜床風險評估記錄9.如發(fā)生跌倒/墜床意外事件，應按“患者發(fā)生跌倒/墜床的管理制度”及“護理不良事件主動報告制度”進行處理，上報、討論、分析原因并提出改進措施，以防再發(fā)生。壓瘡風險評估記錄表填寫說明

壓瘡風險評估記錄表填寫說明1.采用改良Braden評分量表，評估內容分為①感覺、②潮濕、③活動、④移動、⑤營養(yǎng)、⑥摩擦力和剪切力六項內容，每項評估分為1-4分，6項評估總分為23分，分值越少，發(fā)生壓瘡的風險越大。

壓瘡風險評估記錄表填寫說明2.壓瘡評估分數(shù)說明：15～18分提示低度風險，13～14分提示中度風險，病人每周評估一次；≤12分為高度危險，極度危險為9分以下，病人每天評估一次；已發(fā)生壓瘡病人每天評估一次；轉入、病情變化（手術后、意識、活動、自我照顧能力等改變）隨時評估。評估存在風險的患者床邊需放置溫馨提示卡。自理能力評估表填寫說明

自理能力評估表填寫說明1.根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表。進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持，咀嚼、吞咽等過程。修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2.評估時間要求：入院、轉入、術后當天、術后第三天、出院前、病情變化需進行評定。危重患者護理記錄單填寫說明

危重患者護理記錄單填寫說明1.醫(yī)囑告“病危”或“病重”的患者，均需填寫危重患者護理記錄單。2.危重患者護理記錄單要求護士記錄及時，表述準確，標點正確，字跡清晰。記錄用藍黑、碳素墨水筆，書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的內容可以使用外文。

危重患者護理記錄單填寫說明3.危重患者護理記錄應當根據(jù)醫(yī)囑、相應?？频淖o理特點和病情變化動態(tài)地進行記錄，日期和時間用阿拉伯數(shù)字書寫，采用24小時制，記錄時間應具體到分鐘。4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法。

危重患者護理記錄單填寫說明5.危重患者護理記錄填寫項目包括：（1）楣欄：患者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號；（2）觀察記錄內容：日期時間、入量、出量、病情記錄（體溫、脈搏、呼吸、血壓，及患者的治療、護理、異常表現(xiàn)及其它特殊處理等，手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等）、護士簽名；（3）記錄結束后護士長簽名。

危重患者護理記錄單填寫說明6.一般情況下至少每4小時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征1次，病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等，根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后至少4小時記錄1次。

危重患者護理記錄單填寫說明7.出入量:患者出入液量情況每班小結一次，夜班護士于次日7：00總結1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應的欄目中；不足24小時的括號內標注，各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。①入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量（食物含水量）、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥需要記錄實入量（例一、靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg，實入量為50ml；例二、如16：00交接班時間統(tǒng)計實入量，5%GS500ml+止血敏3.0已靜脈輸入300ml，則統(tǒng)計實入量為300ml，實入交接時間為16：00）。小于2ml可以忽略不計。

危重患者護理記錄單填寫說明②出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量、汗液量等，液體以毫升為單位記錄。汗液量計算參考：以基礎體溫為界，體溫每升高1℃，約喪失體液量3-5ml/kg；出汗?jié)裢敢惶滓路r，約喪失體液1000ml。因搶救急危患者未能及時書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，時間為當時搶救時間。圍手術期護理評估單填寫說明1.本記錄于術前白班記錄一次，術后當班、夜班各記錄一次，記錄到術后二日（停一級護理可停記），有病情變化隨時記。2.術后應在病情記錄中記錄手術時間名稱及病情變化，將代碼填寫于空格內，關注患者病情，如有異常及時記錄在“備注”欄。3.沒有的項目畫“/”,需添加的項目可補充在空格中。4.介入手術病人同樣適用。手術護理記錄單填寫說明

手術護理記錄單填寫說明1.入室后的一般項目包括：楣欄、術前一般情況、術前診斷、手術名稱、手術部位、入室時間、帶入液體、藥品及帶管等齊全規(guī)范。2.無菌包核對后記錄“合格”并簽名。3.手術前后的病人、部位、術式、麻醉、物品等的核查登記。

手術護理記錄單填寫說明4.術中記錄內容包括：術中特殊情況的記錄；病人體位安置；巡回、洗手護士對腔隙關閉前后所用器械、敷料進行清點核對記錄并簽名，術中添加物品及時記錄，數(shù)字書寫整齊、劃線清晰規(guī)范。5.術中因特殊情況需交接班，應記錄清楚，雙方簽字。6.術后記錄基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管及有無標識、帶回的液體名稱和量、出室時間、去向等。手術安全核查表填寫說明

手術安全核查表手術安全核查記錄由有資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前，共同核對患者的身份、手術部位、手術方式、皮膚完整性、麻醉及手術風險預警、手術使用物品等。要求填寫完整，未有缺項、錯項，核對內容及簽名禁忌提前或一次性簽完。核對內容應與病例相符，病人離開手術室前，時間應和麻醉單一致，手術結束后，病人去向和麻醉單一致。

手術患者交接單填寫說明

手術患者交接單

手術室運送人員持手術交接單與病房護士持病歷到病床共同核對病人信息，填寫手術病人交接單并簽名。手術結束后，入恢復室的病人由麻醉護士將病人護送回病房，與病房護士按規(guī)范交接并簽名。病人需去ICU者，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同護送，按規(guī)范交接并簽名。未入恢復室和ICU的病人，由手術室護士與病房護士按規(guī)范交接并簽名等。新生兒監(jiān)護記錄單填寫說明1.新生兒科監(jiān)護記錄單書寫應當及時、準確，應用醫(yī)學術語。每2小時記錄一次，患兒病情變化時隨時記錄，因搶救急危患兒未能及時書寫監(jiān)護記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。2.用黑色或藍黑色簽字筆記錄，禁止涂改。3.姓名：對尚未取名之患兒應填寫“XXX之子”或“XXX之女”。性別、年齡、體重以及入院、出院時間如實填寫。4.暖箱和體溫溫度：暖箱溫度指暖箱的實際溫度，用攝氏度“℃”表示，填寫時只記錄數(shù)值；體溫溫度用“℃”表示，記錄時只記錄數(shù)值。5.心率、呼吸、血壓脈搏氧飽和度的記錄：用阿拉伯數(shù)字在相應目內書寫測得的數(shù)據(jù)，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。6.患兒精神評估：主要從表現(xiàn)為哭鬧、安靜、煩躁、激惹、抽搐和萎靡六個方面做好記錄。7.面色評估：患兒在安靜、不煩躁時，面部粉紅色，為面色紅潤；面部蒼白沒有血色，為面色蒼白；面部發(fā)青或嘴部周圍發(fā)青者，為青紫；面色黃而蒼或紅為蒼黃、紅黃。8.臍帶：患兒臍部狀態(tài)根據(jù)實際情況分別標注為脫落、干燥、感染和出血，在記錄本上如實記錄。9.其它：給患兒查體時，注意觀察患兒是否有鵝口瘡、眼分泌物、紅臀、膿皰和皮疹。如果出現(xiàn)以上癥狀，及時準確填寫。10.患兒體位觀察：床頭抬高15-30℃，每兩個小時翻身拍背。11.光療和氧療：光療主要采用藍光療法，記錄藍光療法開始時間及結束時間，并分別記錄光療前及光療后的經(jīng)皮膽紅素測定值。氧療主要從空氧混合、面罩、CPAP、機械通氣、箱內吸氧這幾個方式以及用氧濃度進行觀察，準確記錄數(shù)值。12.記錄每班的常規(guī)用藥及臨時用藥。13.根據(jù)醫(yī)囑記錄靜脈輸液量、入量、出量。（1）靜脈輸液量：包括包括靜脈滴注、靜脈注射藥量；（2）入量：包括奶量、飲水量、靜脈輸液量；（3）出量：包括患兒的小便、大便量、嘔吐量、及各種引流量等。出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于次日7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應的欄目中14.分泌物:為吸出痰量。記錄吸痰的部位；痰液的性質如：白色、黃白色、血性、粘稠、稀??；量：多、中、少。15.機械通氣：按患兒呼吸機模式在相應欄內打勾，并填寫FiO2、PIP、PEEP的具體數(shù)值；（1）FiO2：指呼吸機上設定的給氧濃度；（2）PIP:記錄醫(yī)囑設定的PIP值；（3）PEEP:記錄醫(yī)囑設定的PEEP值。16.護理措施：口腔護理、臀部護理、眼部護理、臍部護理每天早晚八點各一次，每2小時更換血氧探頭位置17.靜脈導管：記錄靜脈導管的方式方法、部位。18.如以上項目不能反映患兒病情動態(tài)變化時，需文字記錄在橫線處。護理評估記錄單（兒科）填寫說明1．患兒入院評估由責任護士在患者入院2小時內完成，入院后行急癥手術于手術返回后即需完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成。2．凡欄目前面有“□”內打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內容。3．既往史：是指患者過去所患疾病的名稱。主要記錄與本次患病有著密切關系或對患兒構成安全隱患的慢性重大疾病，如先天性心臟病、癲癇、精神病等病史。對于存在安全隱患的病史，要采取相應的安全防范措施（包括對陪護人員的指導）并在護理記錄和健康教育計劃單中體現(xiàn)。4．過敏史：有過敏史者，應在其后的橫線上填寫具體的藥物或事物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其它”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。若詢問家長不能告知具體藥名者，可填寫“藥名不詳”。5．皮膚情況：皮膚黏膜：評估皮膚黏膜情況，在相應的“□”內打“√”；“其它”欄目可填寫與疾病有關的異常情況，如手術切口、疤痕等。6．意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失?！白d妄”是一種急性發(fā)作的綜合癥，特征主要為意識清醒程度降低，常常伴隨著妄想、幻覺等；病程起伏不定，時好時壞。7．其它情況：患者若有以上未列出的項目，可填寫在該橫線處。患兒跌倒（墜床）評估單填寫說明

1.對上面五項進行評估，每項根據(jù)患兒情況在相應的欄內填寫分值，評估總分填寫分數(shù)，無此種情況時即在相應評分欄內標記“0”分。2．入院后2小時內完成評估，評估總分1-2分提示低度風險，3-5分提示中度風險，＞5分高度風險，若評分≥5分，則為高危險以后每周評估1次或根據(jù)患兒病情變化及用藥隨時評估。3．＞5分的高?；純捍差^牌內放置“防跌倒”“防墜床”警示牌，＞5分的有跌倒風險的高?；純号宕鳌胺赖埂碧崾?。4．住院期間如發(fā)生跌倒或者墜床，立即按流程上報，組織相關人員討論意外事件發(fā)生的原因并提出防范措施，以防再發(fā)生。ICU特別護理記錄單書寫規(guī)范一、基本要求1.ICU特別護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在ICU住院期間護理過程的客觀記錄。2.護理記錄單書寫應及時、真實、準確、規(guī)范，簡明扼要，語句通順，標點正確，使用醫(yī)學術語。3.護理記錄單應體現(xiàn)?？铺攸c。4.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文（藥品名稱除Vc、VB6、VK1、GS、NS外不得縮寫）。一律使用阿拉伯數(shù)字記錄日期時間，采用24小時制記錄時間，時間具體到分鐘。5.包床護士下班前審閱當班護理記錄，發(fā)現(xiàn)錯誤及時修正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡。6.實習護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士記錄的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，簽名格式：未注冊護士/注冊護士。主班護士每天審閱前一天的護理記錄單。二、重癥監(jiān)護系統(tǒng)操作指南1.登陸：雙擊重癥監(jiān)護系統(tǒng)，錄入用戶名、密碼；已打開的重癥監(jiān)護系統(tǒng)，單擊鎖定系統(tǒng)，錄入用戶名、密碼。2.患者入科：單擊床位管理，在左側列表中單擊入科管理，選中對應的患者給予入科。3.設置監(jiān)護儀：在床位管理頁面，單擊設置監(jiān)護儀，設置采集數(shù)據(jù)頻率，常規(guī)設置每小時采集一次。設置完成，系統(tǒng)開始定時采集監(jiān)護儀上的數(shù)據(jù)。病情變化時隨時記錄。4.入院評估：單擊護理評估，逐項給予評估。5.提取醫(yī)囑：醫(yī)生下達醫(yī)囑后單擊醫(yī)囑處理，單擊提取醫(yī)囑，單擊同步醫(yī)囑，選擇需要執(zhí)行的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，給予保存。單擊提取其它，選擇需要提取的文字醫(yī)囑給予保存。6.處理醫(yī)囑：單擊醫(yī)囑處理，根據(jù)實際用藥時間，記錄患者用藥，開始標記為“0”，結束記錄入量。交班時未輸注完畢的記錄實際入量，使用輸液泵輸注的卡文，三升袋等每小時記錄入量，執(zhí)行完畢的醫(yī)囑選中點擊完成。大夜班晨7時未完成的醫(yī)囑選中，單擊交班，交給白班。7.非靜脈入量：單擊整體護理，單擊口服鼻飼入量，如實記錄患者非靜脈入量，食物所含水分按“食物水分表”換算后記錄，使用輸液泵或營養(yǎng)泵的營養(yǎng)液每小時記錄。8.出量：留置導尿管的患者每小時記錄尿量，未使用導尿管的患者隨時記錄尿量，尿液顏色、性質，量異常時在護理措施欄記錄。各種引流液每日晨6時更換傾倒后記錄量，在護理措施欄記錄顏色、性質。特殊情況隨時傾倒隨時記錄。大便欄，稀便記錄實際大便量，軟便標記為“0”，護理措施欄記錄顏色，性質，量（為克數(shù)）。無法統(tǒng)計的滲出液，尿液使用稱重法估算記錄。超濾液交班時統(tǒng)計。9.生命體征欄，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度數(shù)據(jù)為信息系統(tǒng)自動采集，異常顯示紅色，信息采集如有偏差可重新測量后修正。腋溫測量后錄入。10.接班護士查看患者后如實記錄患者瞳孔、神志、心律，發(fā)生病情變化時隨時記錄。11.中心靜脈壓、血糖欄，根據(jù)醫(yī)囑頻次給予測量記錄，數(shù)據(jù)異常，在護理措施欄記錄處理措施，記錄處理后效果。12.一般患者要求至少每2小時更換臥位一次，在基礎護理欄，翻身扣背、肢體功能鍛煉、松解保護性約束項打“√”。13.接班護士查看患者后于接班時記錄氧療方式，氧流量，胃管長度，中心靜脈置管外露刻度、氣管插管距門齒刻度。14.胃管、導尿管、氣管插管、氣管切口、中心靜脈置管等管路置入天數(shù)由大夜班護士記錄在次日晨8時相應欄內。15.床擋保護、導尿管護理、引流管護理每小時觀察打“√”16.常規(guī)胃管每兩小時護理一次，中心靜脈置管每四小時護理一次，并打“√”。帶氣管插管、氣管切開的，由接班護士接班時完成，并打“√”。17.口腔護理：帶氣管插管的患者每天4-6次（7-3-7-3），不帶氣管插管的患者每天早晚各一次；③會陰護理：帶尿管者每天2次，不帶尿管者每天一次。18.基礎護理欄其它項根據(jù)醫(yī)囑頻次、實際情況記錄打“√”。19.呼吸機欄護士接班查看患者及呼吸機后記錄呼吸機參數(shù)，醫(yī)生更改呼吸機參數(shù)后隨時記錄。三、護理措施欄書寫標準（一）首次護理記錄1.病人入院后第一次護理記錄內容要求：主訴、診斷、時間、入科方式癥狀體征、簡述主要治療、心理狀態(tài)的異常反應，皮膚情況。如:患者中年女性，因”XX（主訴）“，由XX科以”XX(診斷)“于xx時收入我科，患者平車送入病房，神志情，喘憋貌，連接心電監(jiān)護示血樣飽和度91%，立即給予面罩吸氧5L/min，取端坐位，患者皮膚（-）。2.轉入患者第一次護理記錄：轉入的原因，診斷，時間、入科方式、病情及治療護理措施。如：患者老年女性，因呼吸心跳驟停，行心肺復蘇術后于xx(時間)由xx科以“心肺復蘇術后“轉入我科，平車送入病房，患者昏迷狀態(tài)，帶氣管插管，距門齒刻度為23cm，氣囊壓力為25cmH2O，立即連接呼吸機輔助呼吸，SIMV(PC)+PS模式，連接心電監(jiān)護，患者渾身濕冷，測血壓70/30mmHg，給予開發(fā)兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，患者皮膚（-）。

3.手術后轉入護理記錄：手術名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項。如：患者于xx時在全麻下行xx術，術畢于xx時以xx診斷轉入我科，患者全麻未醒，給予保護性約束，左下腹術區(qū)敷料包扎無滲血滲液，術區(qū)留置腹腔引流管一枚在位通暢，引流出暗血性液，皮膚（-）。（二）輸入血液制品護理記錄1．患者Hb×g/l（plt×、血容量不足）遵醫(yī)囑給予××血型××u紅細胞（冷沉淀/血小板或××ml血漿靜滴），與xx護士核對血液制品無誤后輸注，滴速為××滴/分。2．15分鐘后在相應時間欄內描述：患者無不適反應，遵醫(yī)囑將滴速調至××滴/分，并持續(xù)觀察患者病情變化。3