護(hù)理文書管理

日照市人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫管理規(guī)定

王玲

目錄一、護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明………1二、體溫單填寫說(shuō)明………………3三、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說(shuō)明…………………5四、護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）填寫說(shuō)明…………6五、跌倒（墜床）評(píng)估單填寫說(shuō)明………………7六、壓瘡評(píng)估單填寫說(shuō)明…………8七、自理能力評(píng)估表填寫說(shuō)明……8八、危重患者記錄單填寫說(shuō)明……9九、圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明………………10十、手術(shù)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明……10十一、手術(shù)安全核查表填寫說(shuō)明…………………11十二、手術(shù)患者交接單填寫說(shuō)明…………………11十三、新生兒監(jiān)護(hù)記錄單填寫說(shuō)明………………12十四、護(hù)理評(píng)估記錄單（兒科）填寫說(shuō)明………13十五、患兒跌倒（墜床）評(píng)估單填寫說(shuō)明………14十六、ICU特別護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明……………14十七、護(hù)理交班報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)……20

一、護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明（一）書寫規(guī)范1.內(nèi)容客觀真實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2.各項(xiàng)護(hù)理文書記錄（用藍(lán)黑、碳素墨水筆）及時(shí)，內(nèi)容填寫齊全、表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確，字跡清晰。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的內(nèi)容可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

一、護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明（一）、書寫規(guī)范4.體溫單、醫(yī)囑單出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，重新書寫或打??；其余各項(xiàng)護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名及修改時(shí)間。所有護(hù)理文書不得采用刮、粘、涂等方法。5.標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，排序正確，不缺頁(yè)。

（一）、書寫規(guī)范6.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室所有護(hù)理文書負(fù)監(jiān)管責(zé)任，如需簽字，不得漏簽。7.護(hù)理文書記錄時(shí)需重點(diǎn)突出，避免重復(fù)記錄，使護(hù)士有更多的時(shí)間為患者提供護(hù)理服務(wù)。8.各科室可根據(jù)情況對(duì)護(hù)理記錄單格式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在護(hù)理部備案。

一、護(hù)理文書書寫總體說(shuō)明

（二）護(hù)理評(píng)估單選擇1.患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）適用于所有＞14歲的住院患者；2.患者護(hù)理評(píng)估記錄單（兒科）適用于≤14歲的住院患兒。3.外科護(hù)理評(píng)估單適用于手術(shù)科室的患者。4.危重患者護(hù)理記錄單適用于病危/病重患者。5.新生兒監(jiān)護(hù)記錄單適用于新生兒科病房。6.重癥監(jiān)護(hù)記錄單適用于各重癥監(jiān)護(hù)病房。7.手術(shù)物品清點(diǎn)單、手術(shù)護(hù)理記錄單適用于手術(shù)室。8.輸血觀察記錄單適用于一般患者輸血過程中的觀察記錄，危重患者直接記錄于“危重患者護(hù)理記錄單”即可。9.重點(diǎn)患者交接記錄單現(xiàn)有：（1）手術(shù)患者交接記錄單，（2）孕產(chǎn)婦出入產(chǎn)房交接記錄單，（3）介入患者交接記錄單，(4)急救中心轉(zhuǎn)出患者交接單，(5)轉(zhuǎn)科患者交接單。按照《醫(yī)院重點(diǎn)患者識(shí)別及交接制度》嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別和無(wú)縫隙交接，根據(jù)需要選擇使用相應(yīng)交接記錄。

參考依據(jù)1、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知2、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號(hào)）3、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）4、山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）

體溫單填寫說(shuō)明

體溫單書寫要求1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.填寫日期欄時(shí)，每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3.住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止，實(shí)際住院天數(shù)只寫到第2日。4.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14日，如在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2,2/3,3/4……10/11,連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。

體溫單書寫要求5.在體溫單40－42℃之間相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，用紅色筆縱式填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。破折號(hào)占兩格，時(shí)間具體到分鐘。分娩時(shí)間：胎兒3個(gè)月之前不記錄，3個(gè)月（包括3個(gè)月）以上記錄。手術(shù)不寫具體時(shí)間。死亡時(shí)間記錄：死亡于**時(shí)*分。轉(zhuǎn)出、請(qǐng)假不在體溫單標(biāo)注。6.患者因做特殊檢查或其它原因未按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上，其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)量和繪制體溫，脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（一）體溫的記錄1.體溫曲線用藍(lán)黑或碳素墨水筆繪制，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。用實(shí)線相連。2.常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院患者，即時(shí)測(cè)量體溫1次。發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄3.降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。4.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。5.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用黑色或藍(lán)黑色筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。2.脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。3.短絀脈記錄心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（三）呼吸的記錄1.呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，用藍(lán)黑筆或碳素筆，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開畫?，不寫具體次數(shù)。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（四）疼痛的記錄1.患者入院后，責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成對(duì)患者的疼痛評(píng)估，評(píng)估患者無(wú)痛時(shí)在體溫單疼痛欄內(nèi)記錄為“0分”后，可不再進(jìn)行疼痛常規(guī)評(píng)估；住院期間患者再次出現(xiàn)疼痛時(shí)按疼痛常規(guī)評(píng)估記錄。（1）輕度疼痛（1-3分）：每日常規(guī)評(píng)估1次；中、重度疼痛（≥4分）：每日常規(guī)評(píng)估2次，必要時(shí)睡前加評(píng)1次。若評(píng)估次數(shù)多體溫單疼痛欄不能滿足需要時(shí)，可記錄在“護(hù)理交班本”上。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（五）大便的記錄1.在每日15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。2.用“﹡”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。3.3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。4.灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，自行排便1次灌腸后又排便1次應(yīng)寫11/E。

體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便等的記錄（六）其他內(nèi)容記錄1.出入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。2.血壓、體重的記錄應(yīng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少1次。入院當(dāng)天有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”、“抱入”或“臥床”表示。

長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說(shuō)明

長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說(shuō)明

1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑有長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。2.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。3.對(duì)患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：①?？谱o(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等）；③飲食；④特別記錄（如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等）；⑤治療醫(yī)囑；⑥檢查、化驗(yàn)等

長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說(shuō)明4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。5.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行后在一組最后一行簽名、時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士簽名同一時(shí)間上下封頂，停止只在一組最后一行簽名、時(shí)間。

長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說(shuō)明6.患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)及分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止。7.重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，然后在紅線下面的日期、時(shí)間欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）填寫說(shuō)明

護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）填寫說(shuō)明

1.患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單是指患者入院后護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成。入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。2.凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。患者無(wú)法提供的信息可在相應(yīng)空格內(nèi)劃“/”標(biāo)示

護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）填寫說(shuō)明3.過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的橫線上填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等過敏。若詢問不能告知具體藥名者，可填寫“藥名不詳”。4.飲食情況：分“正?！?、“增加”、“減低”、“其它”,“正?！睘榛颊呤秤?，進(jìn)普通飲食；凡選擇“其它”飲食者，需具體描述，如：暴飲暴食、禁飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、少渣飲食等。

護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）填寫說(shuō)明5.疼痛評(píng)估：若患者有疼痛，按體溫單書寫說(shuō)明記錄在體溫單上。（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。（2）疼痛程度：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：中度疼痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～10分：重度疼痛，影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位，需用麻醉止痛劑。6.其它情況：患者若有以上未列出的項(xiàng)目，可填寫在該橫線處。患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄

患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時(shí)性意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不包括外界因素引起的跌倒。2.“體位性低血壓”又稱“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立，或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。3.“肢體障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。

患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄4.“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其他高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉藥、利尿藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時(shí)使用兩種以上不同類型藥物不累計(jì)計(jì)算分值。5.“自理能力”，全身癱瘓?jiān)u分為0分。6.在評(píng)估欄選項(xiàng)內(nèi)標(biāo)“√”，“評(píng)估總分”欄內(nèi)填寫評(píng)估分?jǐn)?shù)

患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄7.經(jīng)評(píng)估，患者有表中所列任何一種情況即視為有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)主動(dòng)告知預(yù)防措施，無(wú)此種情況即在相應(yīng)評(píng)分欄內(nèi)標(biāo)記0分，總評(píng)分<3分為低度危險(xiǎn)，3-5分為中度危險(xiǎn)，>5分為高度危險(xiǎn)8.評(píng)估頻次：首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，入院后行急癥手術(shù)患者在手術(shù)室返回后即需完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成；評(píng)估<3分無(wú)需繼續(xù)填寫此表，患者病情發(fā)生變化（如手術(shù)、分娩、病情惡化等）時(shí)，隨時(shí)評(píng)估；經(jīng)評(píng)估存在中度以上危險(xiǎn)因素應(yīng)每周評(píng)估一次，并懸掛溫馨提示卡。

患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄9.如發(fā)生跌倒/墜床意外事件，應(yīng)按“患者發(fā)生跌倒/墜床的管理制度”及“護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度”進(jìn)行處理，上報(bào)、討論、分析原因并提出改進(jìn)措施，以防再發(fā)生。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表填寫說(shuō)明

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表填寫說(shuō)明1.采用改良Braden評(píng)分量表，評(píng)估內(nèi)容分為①感覺、②潮濕、③活動(dòng)、④移動(dòng)、⑤營(yíng)養(yǎng)、⑥摩擦力和剪切力六項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)估分為1-4分，6項(xiàng)評(píng)估總分為23分，分值越少，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越大。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表填寫說(shuō)明2.壓瘡評(píng)估分?jǐn)?shù)說(shuō)明：15～18分提示低度風(fēng)險(xiǎn)，13～14分提示中度風(fēng)險(xiǎn)，病人每周評(píng)估一次；≤12分為高度危險(xiǎn)，極度危險(xiǎn)為9分以下，病人每天評(píng)估一次；已發(fā)生壓瘡病人每天評(píng)估一次；轉(zhuǎn)入、病情變化（手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)的患者床邊需放置溫馨提示卡。自理能力評(píng)估表填寫說(shuō)明

自理能力評(píng)估表填寫說(shuō)明1.根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表。進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持，咀嚼、吞咽等過程。修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。2.評(píng)估時(shí)間要求：入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第三天、出院前、病情變化需進(jìn)行評(píng)定。危重患者護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

危重患者護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明1.醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?，均需填寫危重患者護(hù)理記錄單。2.危重患者護(hù)理記錄單要求護(hù)士記錄及時(shí)，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確，字跡清晰。記錄用藍(lán)黑、碳素墨水筆，書寫使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的內(nèi)容可以使用外文。

危重患者護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明3.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，日期和時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法。

危重患者護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明5.危重患者護(hù)理記錄填寫項(xiàng)目包括：（1）楣欄：患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)；（2）觀察記錄內(nèi)容：日期時(shí)間、入量、出量、病情記錄（體溫、脈搏、呼吸、血壓，及患者的治療、護(hù)理、異常表現(xiàn)及其它特殊處理等，手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等）、護(hù)士簽名；（3）記錄結(jié)束后護(hù)士長(zhǎng)簽名。

危重患者護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明6.一般情況下至少每4小時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征1次，病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等，根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后至少4小時(shí)記錄1次。

危重患者護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明7.出入量:患者出入液量情況每班小結(jié)一次，夜班護(hù)士于次日7：00總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中；不足24小時(shí)的括號(hào)內(nèi)標(biāo)注，各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。①入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量（食物含水量）、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥需要記錄實(shí)入量（例一、靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg，實(shí)入量為50ml；例二、如16：00交接班時(shí)間統(tǒng)計(jì)實(shí)入量，5%GS500ml+止血敏3.0已靜脈輸入300ml，則統(tǒng)計(jì)實(shí)入量為300ml，實(shí)入交接時(shí)間為16：00）。小于2ml可以忽略不計(jì)。

危重患者護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明②出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量、汗液量等，液體以毫升為單位記錄。汗液量計(jì)算參考：以基礎(chǔ)體溫為界，體溫每升高1℃，約喪失體液量3-5ml/kg；出汗?jié)裢敢惶滓路r(shí)，約喪失體液1000ml。因搶救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，時(shí)間為當(dāng)時(shí)搶救時(shí)間。圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明1.本記錄于術(shù)前白班記錄一次，術(shù)后當(dāng)班、夜班各記錄一次，記錄到術(shù)后二日（停一級(jí)護(hù)理可停記），有病情變化隨時(shí)記。2.術(shù)后應(yīng)在病情記錄中記錄手術(shù)時(shí)間名稱及病情變化，將代碼填寫于空格內(nèi)，關(guān)注患者病情，如有異常及時(shí)記錄在“備注”欄。3.沒有的項(xiàng)目畫“/”,需添加的項(xiàng)目可補(bǔ)充在空格中。4.介入手術(shù)病人同樣適用。手術(shù)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

手術(shù)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明1.入室后的一般項(xiàng)目包括：楣欄、術(shù)前一般情況、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、入室時(shí)間、帶入液體、藥品及帶管等齊全規(guī)范。2.無(wú)菌包核對(duì)后記錄“合格”并簽名。3.手術(shù)前后的病人、部位、術(shù)式、麻醉、物品等的核查登記。

手術(shù)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明4.術(shù)中記錄內(nèi)容包括：術(shù)中特殊情況的記錄；病人體位安置；巡回、洗手護(hù)士對(duì)腔隙關(guān)閉前后所用器械、敷料進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)記錄并簽名，術(shù)中添加物品及時(shí)記錄，數(shù)字書寫整齊、劃線清晰規(guī)范。5.術(shù)中因特殊情況需交接班，應(yīng)記錄清楚，雙方簽字。6.術(shù)后記錄基本生命體征、有無(wú)氣管插管、留置引流管及有無(wú)標(biāo)識(shí)、帶回的液體名稱和量、出室時(shí)間、去向等。手術(shù)安全核查表填寫說(shuō)明

手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查記錄由有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，共同核對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、皮膚完整性、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、手術(shù)使用物品等。要求填寫完整，未有缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，核對(duì)內(nèi)容及簽名禁忌提前或一次性簽完。核對(duì)內(nèi)容應(yīng)與病例相符，病人離開手術(shù)室前，時(shí)間應(yīng)和麻醉單一致，手術(shù)結(jié)束后，病人去向和麻醉單一致。

手術(shù)患者交接單填寫說(shuō)明

手術(shù)患者交接單

手術(shù)室運(yùn)送人員持手術(shù)交接單與病房護(hù)士持病歷到病床共同核對(duì)病人信息，填寫手術(shù)病人交接單并簽名。手術(shù)結(jié)束后，入恢復(fù)室的病人由麻醉護(hù)士將病人護(hù)送回病房，與病房護(hù)士按規(guī)范交接并簽名。病人需去ICU者，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同護(hù)送，按規(guī)范交接并簽名。未入恢復(fù)室和ICU的病人，由手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士按規(guī)范交接并簽名等。新生兒監(jiān)護(hù)記錄單填寫說(shuō)明1.新生兒科監(jiān)護(hù)記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。每2小時(shí)記錄一次，患兒病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書寫監(jiān)護(hù)記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。2.用黑色或藍(lán)黑色簽字筆記錄，禁止涂改。3.姓名：對(duì)尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。性別、年齡、體重以及入院、出院時(shí)間如實(shí)填寫。4.暖箱和體溫溫度：暖箱溫度指暖箱的實(shí)際溫度，用攝氏度“℃”表示，填寫時(shí)只記錄數(shù)值；體溫溫度用“℃”表示，記錄時(shí)只記錄數(shù)值。5.心率、呼吸、血壓脈搏氧飽和度的記錄：用阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。6.患兒精神評(píng)估：主要從表現(xiàn)為哭鬧、安靜、煩躁、激惹、抽搐和萎靡六個(gè)方面做好記錄。7.面色評(píng)估：患兒在安靜、不煩躁時(shí)，面部粉紅色，為面色紅潤(rùn)；面部蒼白沒有血色，為面色蒼白；面部發(fā)青或嘴部周圍發(fā)青者，為青紫；面色黃而蒼或紅為蒼黃、紅黃。8.臍帶：患兒臍部狀態(tài)根據(jù)實(shí)際情況分別標(biāo)注為脫落、干燥、感染和出血，在記錄本上如實(shí)記錄。9.其它：給患兒查體時(shí)，注意觀察患兒是否有鵝口瘡、眼分泌物、紅臀、膿皰和皮疹。如果出現(xiàn)以上癥狀，及時(shí)準(zhǔn)確填寫。10.患兒體位觀察：床頭抬高15-30℃，每?jī)蓚€(gè)小時(shí)翻身拍背。11.光療和氧療：光療主要采用藍(lán)光療法，記錄藍(lán)光療法開始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間，并分別記錄光療前及光療后的經(jīng)皮膽紅素測(cè)定值。氧療主要從空氧混合、面罩、CPAP、機(jī)械通氣、箱內(nèi)吸氧這幾個(gè)方式以及用氧濃度進(jìn)行觀察，準(zhǔn)確記錄數(shù)值。12.記錄每班的常規(guī)用藥及臨時(shí)用藥。13.根據(jù)醫(yī)囑記錄靜脈輸液量、入量、出量。（1）靜脈輸液量：包括包括靜脈滴注、靜脈注射藥量；（2）入量：包括奶量、飲水量、靜脈輸液量；（3）出量：包括患兒的小便、大便量、嘔吐量、及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中14.分泌物:為吸出痰量。記錄吸痰的部位；痰液的性質(zhì)如：白色、黃白色、血性、粘稠、稀??；量：多、中、少。15.機(jī)械通氣：按患兒呼吸機(jī)模式在相應(yīng)欄內(nèi)打勾，并填寫FiO2、PIP、PEEP的具體數(shù)值；（1）FiO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；（2）PIP:記錄醫(yī)囑設(shè)定的PIP值；（3）PEEP:記錄醫(yī)囑設(shè)定的PEEP值。16.護(hù)理措施：口腔護(hù)理、臀部護(hù)理、眼部護(hù)理、臍部護(hù)理每天早晚八點(diǎn)各一次，每2小時(shí)更換血氧探頭位置17.靜脈導(dǎo)管：記錄靜脈導(dǎo)管的方式方法、部位。18.如以上項(xiàng)目不能反映患兒病情動(dòng)態(tài)變化時(shí)，需文字記錄在橫線處。護(hù)理評(píng)估記錄單（兒科）填寫說(shuō)明1．患兒入院評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，入院后行急癥手術(shù)于手術(shù)返回后即需完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成。2．凡欄目前面有“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3．既往史：是指患者過去所患疾病的名稱。主要記錄與本次患病有著密切關(guān)系或?qū)純簶?gòu)成安全隱患的慢性重大疾病，如先天性心臟病、癲癇、精神病等病史。對(duì)于存在安全隱患的病史，要采取相應(yīng)的安全防范措施（包括對(duì)陪護(hù)人員的指導(dǎo)）并在護(hù)理記錄和健康教育計(jì)劃單中體現(xiàn)。4．過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的橫線上填寫具體的藥物或事物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其它”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。若詢問家長(zhǎng)不能告知具體藥名者，可填寫“藥名不詳”。5．皮膚情況：皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜情況，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”；“其它”欄目可填寫與疾病有關(guān)的異常情況，如手術(shù)切口、疤痕等。6．意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失?！白d妄”是一種急性發(fā)作的綜合癥，特征主要為意識(shí)清醒程度降低，常常伴隨著妄想、幻覺等；病程起伏不定，時(shí)好時(shí)壞。7．其它情況：患者若有以上未列出的項(xiàng)目，可填寫在該橫線處?；純旱梗▔嫶玻┰u(píng)估單填寫說(shuō)明

1.對(duì)上面五項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)根據(jù)患兒情況在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫分值，評(píng)估總分填寫分?jǐn)?shù)，無(wú)此種情況時(shí)即在相應(yīng)評(píng)分欄內(nèi)標(biāo)記“0”分。2．入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，評(píng)估總分1-2分提示低度風(fēng)險(xiǎn)，3-5分提示中度風(fēng)險(xiǎn)，＞5分高度風(fēng)險(xiǎn)，若評(píng)分≥5分，則為高危險(xiǎn)以后每周評(píng)估1次或根據(jù)患兒病情變化及用藥隨時(shí)評(píng)估。3．＞5分的高危患兒床頭牌內(nèi)放置“防跌倒”“防墜床”警示牌，＞5分的有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高?；純号宕鳌胺赖埂碧崾尽?．住院期間如發(fā)生跌倒或者墜床，立即按流程上報(bào)，組織相關(guān)人員討論意外事件發(fā)生的原因并提出防范措施，以防再發(fā)生。ICU特別護(hù)理記錄單書寫規(guī)范一、基本要求1.ICU特別護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在ICU住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。2.護(hù)理記錄單書寫應(yīng)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，簡(jiǎn)明扼要，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3.護(hù)理記錄單應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。4.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文（藥品名稱除Vc、VB6、VK1、GS、NS外不得縮寫）。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄日期時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。5.包床護(hù)士下班前審閱當(dāng)班護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡。6.實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士記錄的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，簽名格式：未注冊(cè)護(hù)士/注冊(cè)護(hù)士。主班護(hù)士每天審閱前一天的護(hù)理記錄單。二、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)操作指南1.登陸：雙擊重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，錄入用戶名、密碼；已打開的重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，單擊鎖定系統(tǒng)，錄入用戶名、密碼。2.患者入科：?jiǎn)螕舸参还芾?，在左?cè)列表中單擊入科管理，選中對(duì)應(yīng)的患者給予入科。3.設(shè)置監(jiān)護(hù)儀：在床位管理頁(yè)面，單擊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置采集數(shù)據(jù)頻率，常規(guī)設(shè)置每小時(shí)采集一次。設(shè)置完成，系統(tǒng)開始定時(shí)采集監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。4.入院評(píng)估：?jiǎn)螕糇o(hù)理評(píng)估，逐項(xiàng)給予評(píng)估。5.提取醫(yī)囑：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后單擊醫(yī)囑處理，單擊提取醫(yī)囑，單擊同步醫(yī)囑，選擇需要執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，給予保存。單擊提取其它，選擇需要提取的文字醫(yī)囑給予保存。6.處理醫(yī)囑：?jiǎn)螕翎t(yī)囑處理，根據(jù)實(shí)際用藥時(shí)間，記錄患者用藥，開始標(biāo)記為“0”，結(jié)束記錄入量。交班時(shí)未輸注完畢的記錄實(shí)際入量，使用輸液泵輸注的卡文，三升袋等每小時(shí)記錄入量，執(zhí)行完畢的醫(yī)囑選中點(diǎn)擊完成。大夜班晨7時(shí)未完成的醫(yī)囑選中，單擊交班，交給白班。7.非靜脈入量：?jiǎn)螕粽w護(hù)理，單擊口服鼻飼入量，如實(shí)記錄患者非靜脈入量，食物所含水分按“食物水分表”換算后記錄，使用輸液泵或營(yíng)養(yǎng)泵的營(yíng)養(yǎng)液每小時(shí)記錄。8.出量：留置導(dǎo)尿管的患者每小時(shí)記錄尿量，未使用導(dǎo)尿管的患者隨時(shí)記錄尿量，尿液顏色、性質(zhì)，量異常時(shí)在護(hù)理措施欄記錄。各種引流液每日晨6時(shí)更換傾倒后記錄量，在護(hù)理措施欄記錄顏色、性質(zhì)。特殊情況隨時(shí)傾倒隨時(shí)記錄。大便欄，稀便記錄實(shí)際大便量，軟便標(biāo)記為“0”，護(hù)理措施欄記錄顏色，性質(zhì)，量（為克數(shù)）。無(wú)法統(tǒng)計(jì)的滲出液，尿液使用稱重法估算記錄。超濾液交班時(shí)統(tǒng)計(jì)。9.生命體征欄，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度數(shù)據(jù)為信息系統(tǒng)自動(dòng)采集，異常顯示紅色，信息采集如有偏差可重新測(cè)量后修正。腋溫測(cè)量后錄入。10.接班護(hù)士查看患者后如實(shí)記錄患者瞳孔、神志、心律，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。11.中心靜脈壓、血糖欄，根據(jù)醫(yī)囑頻次給予測(cè)量記錄，數(shù)據(jù)異常，在護(hù)理措施欄記錄處理措施，記錄處理后效果。12.一般患者要求至少每2小時(shí)更換臥位一次，在基礎(chǔ)護(hù)理欄，翻身扣背、肢體功能鍛煉、松解保護(hù)性約束項(xiàng)打“√”。13.接班護(hù)士查看患者后于接班時(shí)記錄氧療方式，氧流量，胃管長(zhǎng)度，中心靜脈置管外露刻度、氣管插管距門齒刻度。14.胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切口、中心靜脈置管等管路置入天數(shù)由大夜班護(hù)士記錄在次日晨8時(shí)相應(yīng)欄內(nèi)。15.床擋保護(hù)、導(dǎo)尿管護(hù)理、引流管護(hù)理每小時(shí)觀察打“√”16.常規(guī)胃管每?jī)尚r(shí)護(hù)理一次，中心靜脈置管每四小時(shí)護(hù)理一次，并打“√”。帶氣管插管、氣管切開的，由接班護(hù)士接班時(shí)完成，并打“√”。17.口腔護(hù)理：帶氣管插管的患者每天4-6次（7-3-7-3），不帶氣管插管的患者每天早晚各一次；③會(huì)陰護(hù)理：帶尿管者每天2次，不帶尿管者每天一次。18.基礎(chǔ)護(hù)理欄其它項(xiàng)根據(jù)醫(yī)囑頻次、實(shí)際情況記錄打“√”。19.呼吸機(jī)欄護(hù)士接班查看患者及呼吸機(jī)后記錄呼吸機(jī)參數(shù)，醫(yī)生更改呼吸機(jī)參數(shù)后隨時(shí)記錄。三、護(hù)理措施欄書寫標(biāo)準(zhǔn)（一）首次護(hù)理記錄1.病人入院后第一次護(hù)理記錄內(nèi)容要求：主訴、診斷、時(shí)間、入科方式癥狀體征、簡(jiǎn)述主要治療、心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，皮膚情況。如:患者中年女性，因”XX（主訴）“，由XX科以”XX(診斷)“于xx時(shí)收入我科，患者平車送入病房，神志情，喘憋貌，連接心電監(jiān)護(hù)示血樣飽和度91%，立即給予面罩吸氧5L/min，取端坐位，患者皮膚（-）。2.轉(zhuǎn)入患者第一次護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)入的原因，診斷，時(shí)間、入科方式、病情及治療護(hù)理措施。如：患者老年女性，因呼吸心跳驟停，行心肺復(fù)蘇術(shù)后于xx(時(shí)間)由xx科以“心肺復(fù)蘇術(shù)后“轉(zhuǎn)入我科，平車送入病房，患者昏迷狀態(tài)，帶氣管插管，距門齒刻度為23cm，氣囊壓力為25cmH2O，立即連接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV(PC)+PS模式，連接心電監(jiān)護(hù)，患者渾身濕冷，測(cè)血壓70/30mmHg，給予開發(fā)兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，患者皮膚（-）。

3.手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)的狀況、麻醉清醒時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)。如：患者于xx時(shí)在全麻下行xx術(shù)，術(shù)畢于xx時(shí)以xx診斷轉(zhuǎn)入我科，患者全麻未醒，給予保護(hù)性約束，左下腹術(shù)區(qū)敷料包扎無(wú)滲血滲液，術(shù)區(qū)留置腹腔引流管一枚在位通暢，引流出暗血性液，皮膚（-）。（二）輸入血液制品護(hù)理記錄1．患者Hb×g/l（plt×、血容量不足）遵醫(yī)囑給予××血型××u紅細(xì)胞（冷沉淀/血小板或××ml血漿靜滴），與xx護(hù)士核對(duì)血液制品無(wú)誤后輸注，滴速為××滴/分。2．15分鐘后在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)描述：患者無(wú)不適反應(yīng)，遵醫(yī)囑將滴速調(diào)至××滴/分，并持續(xù)觀察患者病情變化。3