血尿的臨床診治簡介

血尿臨床診治介紹第1頁定義病因診治思緒血尿之第2頁血尿腎臟科最常見臨床癥狀之一

腎內(nèi)和泌尿外科患者中約占40%-50%亦也許是惡性疾病或全身系統(tǒng)性疾病信號第3頁血尿基本定義正常人尿中紅細(xì)胞僅為0-2個/每高倍視野(HPF)，多起源于下尿道血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)超出正常數(shù)量，≥３個/高倍視野，表白腎或尿道有異常出血可分為鏡下血尿和肉眼血尿第4頁肉眼血尿呈“洗肉水”色或血樣色尿紅細(xì)胞>2.5×109/L

1L

尿中含1mL血液即可出現(xiàn)肉眼血尿顏色與尿液酸堿度有關(guān)

中性或弱堿性尿——鮮紅或洗肉水樣色酸性尿——濃茶樣或煙灰水樣色第5頁肉眼血尿出血量估計尿內(nèi)0.1%血液，混濁或微帶血色，二十四小時出血量為1~2ml。尿內(nèi)0.5~1%血液，顯著血色，二十四小時出血量約為10~15ml。尿內(nèi)混入5%血液，重度血色，二十四小時出血量約為100ml。尿內(nèi)混入10%血液、血塊，二十四小時出血量大于200ml。第6頁鏡下血尿僅在顯微鏡下發(fā)覺尿中紅細(xì)胞增多金標(biāo)準(zhǔn)-尿沉渣檢查紅細(xì)胞≥3個/HPF尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)>8000/ml12hAddis計數(shù)>50萬

3次以上有病理意義第7頁鏡下血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)新鮮清潔中段尿(晨尿)10ml，離心1500r/min，共5min，殘渣涂片，400倍視野下，10個視野，可見到10個RBC以上者，稱鏡下血尿；假如見到5~10個者為可疑；5個下列也許沒有臨床意義。假如尿不通過離心，10個視野可見到3~5個RBC，即為病態(tài)。第8頁鏡下血尿特點多為尿檢意外發(fā)覺多無臨床癥狀血尿程度與有關(guān)疾病嚴(yán)重程度往往不平行第9頁血尿分類鏡下血尿與肉眼血尿；連續(xù)性血尿與一過性血尿；癥狀性血尿與孤立性血尿；痛性血尿與無痛性血尿；血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病警報，因此，雖然血尿輕微，也應(yīng)引發(fā)足夠重視并查明病因，及時處理，以免貽誤治療最佳時機。第10頁血尿原因泌尿生殖系統(tǒng)本身病變泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變?nèi)硇约膊〉?1頁泌尿生殖系統(tǒng)本身病變炎癥：腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、腎結(jié)核等。免疫性疾患：腎小球腎炎、腎病綜合癥結(jié)石：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石腫瘤：腎癌、腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌、尿道癌先天性畸形：腎下垂、腎動-靜脈瘺、血管畸形藥品和毒物影響：磺胺、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、環(huán)磷酰胺、別嘌呤醇、肝素及雙香豆素、升汞、四氯化碳中毒等均能引發(fā)血尿。第12頁泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變腹腔內(nèi)器官炎癥如急性闌尾炎、急性輸卵管炎和腫瘤如子宮、直腸腫瘤等均可引發(fā)血尿。第13頁全身性疾病感染(如敗血癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等)血液系統(tǒng)疾病(白血病、再生障礙性貧血、血友病、過敏性紫癜、血小板減少癥)心血管疾病(充血性心衰、腎動脈硬化癥)結(jié)締組織疾病(全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎)等均可出現(xiàn)血尿。第14頁多種疾病引發(fā)血小板功能障礙和/或數(shù)量減少敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、白血病、血友病、血小板減少性紫癜、LN、過敏性紫癜、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性心衰腎小球基底膜通透性變化薄基底膜腎病、Alport綜合征、慢性腎炎炎癥膀胱炎、腎盂腎炎、前列腺炎、腎結(jié)核損傷結(jié)石、外傷、腎穿刺鄰近器官疾病急性闌尾炎、盆腔炎、急性輸卵管炎腫瘤腎臟、輸尿管、膀胱腫瘤血尿血管異?；味嗄夷I藥品或化學(xué)作用功能性血尿血尿原因第15頁血尿診治思緒鑒別真性血尿和假性血尿以及連續(xù)性和一過性血尿

問詢病史及體格檢查區(qū)分腎小球性及非腎小球性血尿

鑒別診斷注意事項第16頁血尿診斷具有如下特點即可確定為血尿：肉眼觀測：留取新鮮尿液呈不透明紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。尿離心顯微鏡檢查，紅細(xì)胞數(shù)每高倍視野＞3個。Addis計數(shù)：紅細(xì)胞數(shù)≥5×10５／12ｈ，男紅細(xì)胞數(shù)＞3×10４／1ｈ，女紅細(xì)胞數(shù)＞4×10４／1ｈ。尿液潛血試驗：陽性。第17頁假性血尿污染血尿

鄰近器官（如陰道、包皮、肛門、直腸息肉等）出血混入尿液紅色尿鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗（聯(lián)苯胺試驗）陰性

某些食物如甜菜、含人造色素食品某些藥品如苯妥英鈉、利福平某些代謝產(chǎn)物如卟啉初生新生兒尿中尿酸鹽血紅蛋白/肌紅蛋白尿鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗陽性偽血尿：某種動機人為制造血尿第18頁假性血尿藥品

食物

體內(nèi)代謝產(chǎn)物阿霉素甜菜根 膽色素氯喹 黑莓 尿酸鹽去鐵胺 食物著色劑 黑色素布洛芬 高鐵血紅蛋白山梨醇鐵 卟啉呋喃妥因 酪氨酸非那吡啶 酚肽藥品第19頁一過性血尿成人多見病因

發(fā)熱感染外傷運動第20頁一過性血尿?qū)Σ吆线m反復(fù)尿常規(guī)，初次發(fā)覺應(yīng)在2～3周內(nèi)重復(fù)2～3次應(yīng)作長期隨訪，警覺老年患者惡性腫瘤發(fā)生高危原因：年紀(jì)>50歲，吸煙，濫用止痛劑連續(xù)性尿檢紅細(xì)胞陽性或間歇反復(fù)檢出紅細(xì)胞陽性者提醒存在泌尿系統(tǒng)病理變化第21頁運動性血尿運動性血尿：是指與運動有直接關(guān)系而找不到肯定原因血尿。其特點為：運動后突然出現(xiàn)血尿，其程度與運動量呈一致關(guān)系，不并有其他癥狀和體征，生化及X線檢查正常，運動后1~3天消失。腎下垂、尿路結(jié)石等在運動后可出現(xiàn)血尿，應(yīng)與其鑒別。第22頁問詢病史第23頁血尿有關(guān)病史與和其他異常情況(1)病史和家族史起病時情況——是否有泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎炎、全身性出血疾病、過敏等體現(xiàn)起病時尿檢化驗成果及歷次尿檢中蛋白、WBC

及管型情況年輕起病或青少年患者家族史,篩查眼、耳等腎外體征→必要時父母做尿常規(guī)檢查藥品治療史——是否正在進(jìn)行抗凝藥品治療

第24頁血尿有關(guān)病史與和其他異常情況(2)血尿合并膿尿，伴有尿路刺激癥狀尿路感染呼吸道、消化道等感染前驅(qū)史急性腎小球腎炎

IgA腎病陽性家族史癥遺傳性腎病多囊腎鐮刀形紅細(xì)胞一側(cè)腰部疼痛伴腹股溝放射痛結(jié)石，血栓，腫瘤老年患者，多尿，尿淋漓不盡前列腺增生*

*(血管增生，新生血管脆性增高)第25頁血尿有關(guān)病史與和其他異常情況(3)近期劇烈運動或外傷運動有關(guān)血尿或腎損傷有出血史或抗凝劑使用不當(dāng)凝血功能障礙女性，周期性血尿與月經(jīng)有關(guān)尿道子宮內(nèi)膜異位服用有關(guān)藥品史藥品有關(guān)性腎炎血尿伴有沒有菌性白細(xì)胞尿尿路結(jié)核止痛藥腎病其他間質(zhì)性腎炎第26頁問詢病史及深入檢查：血尿伴隨癥狀血尿伴水腫、高血壓、管型尿和蛋白尿或全身癥狀→原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病(增生性腎小球腎炎如IgAN)伴有水腫、大量蛋白尿→腎病綜合征伴有皮膚紫癜→紫癜性腎炎伴有出血點、貧血、黃疸、腎功能不全→溶血尿毒綜合征第27頁問詢病史及深入檢查：血尿伴隨癥狀伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等→狼瘡性腎炎伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血史→

Goodpasture’綜合征或血管炎超聲檢查發(fā)覺雙腎增大滿布囊腫和家族史→多囊腎有家族史單純血尿→家族性薄基底膜病伴眼耳病變和腎功能進(jìn)行性惡化年輕患者→

遺傳性腎炎第28頁問詢病史及深入檢查：血尿伴隨癥狀腰部腫塊→

單側(cè)：腎下垂、腎腫瘤、巨大腎積水、結(jié)核、腎損傷出血、腎囊腫等雙側(cè)：多囊腎下腹部腫塊應(yīng)考慮尿潴留或膀胱、盆腔腫瘤。排尿困難/尿流中斷→病變多在前列腺或膀胱。常見原因有BPH、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸部或尿道腫瘤。伴尿道刺激征→

多表白病變在下尿路，以急性膀胱炎最多見。如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等全身癥狀,應(yīng)考慮急性腎盂腎炎。病程較長，一般抗生素治療無效時應(yīng)考慮腎結(jié)核。膀胱頸部腫瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎等急慢性感染也可出現(xiàn)類似癥狀。伴身體其他部位出血→血液病及其他有出血傾向全身性疾病

第29頁問詢病史及深入檢查：血尿伴隨癥狀間歇性鈍痛→腎積水并感染伴腰部連續(xù)性鈍痛→腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等伴腰腹部絞痛并向會陰部放射者→腎、輸尿管結(jié)石或血塊、乳糜凝塊、干酪性物質(zhì)、腫瘤組織碎塊等（腎腫瘤出血多形成血凝塊也可引發(fā)腎絞痛，應(yīng)注意疼痛與血尿先后關(guān)系）伴骶尾部疼痛者→膀胱、前列腺疾病伴恥骨上疼痛者→膀胱炎癥、結(jié)石無痛性肉眼血尿→為泌尿系腫瘤特點，常呈間歇性，可本身消失。少數(shù)情況下，腎結(jié)核、腎結(jié)石、前列腺增生、多囊腎也可引發(fā)。第30頁血尿病因與年紀(jì)關(guān)系如新生兒最常見血尿原由于尿道狹窄并潰瘍、膀胱導(dǎo)管和恥骨上膀胱穿刺，其次為腎動靜脈血栓，多囊腎和泌尿道阻塞。而在孩童和青少年最常見血尿原因，腎小球方面有IgA腎病變，感染后腎小球腎炎，良性家族性血尿等，及其他如運動、外傷、抗生素、泌尿道感染，和高鈣尿癥等為最常見之原因。至于幼兒之腫瘤最常見之威爾姆氏瘤(wilmstumor)，雖然只占幼兒血尿一小部分，但由于早期診斷治療預(yù)后良好，故最初就應(yīng)列入考慮。第31頁而在成人，最常見血尿原由于腎小球腎炎、泌尿道感染(如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)、結(jié)石、腫瘤、前列腺增生癥、高鈣尿癥和高尿酸尿癥等。而其中結(jié)石和泌尿道感染，在年輕成人或年紀(jì)較大之成人皆會發(fā)生，至于惡性腫瘤和前列腺增生癥則伴隨年紀(jì)上升而發(fā)生率隨之增加。各文獻(xiàn)統(tǒng)計皆發(fā)覺40歲以上，泌尿道癌癥造成血尿原因，比率顯著增加，約占所有血尿原因之5~25%，而相反在年輕人群中，腎小球病變所占血尿原因之比率大增。在文獻(xiàn)統(tǒng)計中，17至25歲成人血尿之原因，甚至有達(dá)54%為腎小球病變所引發(fā)。而超出40歲以上，源自腎小球血尿則約占5%，甚至更少。第32頁血尿病因與性別關(guān)系40歲下列成人女性以尿路感染多見，男性以結(jié)石、前列腺炎、結(jié)核、尿道炎及外傷多見。40歲以上成人發(fā)生血尿則以腫瘤，BPH及感染多見。第33頁血尿定位診斷腎小球性血尿紅細(xì)胞隨尿液通過腎單位而形成其特點為紅細(xì)胞變形呈多形性變化常由腎實質(zhì)疾病引發(fā)非腎小球性血尿腎單位以外血管破裂引發(fā)紅細(xì)胞漏出而形成其特點為紅細(xì)胞外形均勻一致常見于腫瘤、結(jié)石、感染、先天畸形等第34頁診斷辦法尿沉渣分析影像學(xué)檢查（KUB+IVP，B超，CT)細(xì)胞學(xué)檢查膀胱鏡檢查腎活檢第35頁尿檢鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿非腎小球源性腎小球源性尿色紅色或淡粉紅色紅色，煙棕色，或“可樂”樣色血塊可有無蛋白尿<500mg/天>500mg/天尿紅細(xì)胞形態(tài)正常多形紅細(xì)胞管型多無多有（RBC管型）尿三杯初段血尿（前尿道）終段血尿（膀胱基底部、后尿道或前列腺精囊出血）全程血尿第36頁尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查應(yīng)用相差顯微鏡對尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行識別分析根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)是否正常、大小是否一致將血尿分為腎小球源性和非腎小球源性第37頁非腎小球源性血尿紅細(xì)胞大多為均一型由于滲入壓影響，可見少許鋸齒狀紅細(xì)胞；（箭頭）第38頁腎小球源性血尿紅細(xì)胞通過基底膜（GBM）而從腎小管排出機械擠壓、髓質(zhì)高滲區(qū)紅細(xì)胞

破碎失去正常形態(tài)細(xì)胞大小不等,胞膜破裂,構(gòu)造變化形成面包圈、口形花環(huán)形等,附有一種或多種芽胞突出第39頁腎小球源性血尿尿檢：紅細(xì)胞管型可提醒腎小球源性血尿特異性高，敏感性低第40頁腎小球源性血尿掃描電鏡：紅細(xì)胞主要呈面包圈樣、芽孢樣表面多種突起、皺縮紅細(xì)胞血紅蛋白丟失第41頁棘紅細(xì)胞（acanthocytes，G1細(xì)胞）

一種獨特構(gòu)造紅細(xì)胞細(xì)胞膜突出形成囊泡面包圈樣細(xì)胞（donut-shaped，RBC）以5%為界，≥5%為腎小球性血尿，<5%為非腎小球性血尿棘細(xì)胞幾乎只見于腎小球性血尿,可作為腎小球性血尿特異標(biāo)志敏感性為98%，特異性為100%

第42頁棘紅細(xì)胞棘細(xì)胞:毛刺狀芽孢狀第43頁紅細(xì)胞平均體積（MCV）分布曲線用外周血紅細(xì)胞平均體積（MCVB）和尿液紅細(xì)胞平均體積（MCVU）分布曲線來判斷血尿起源腎小球性血尿——MCVB與MCVU之差大于16fL

非腎小球性血尿——MCVB與MCVU之差不大于16fL敏捷度和特異度分別為98.1%和97.2%，但檢測儀器特殊微粒容積自動分析儀檢測紅細(xì)胞平均容積及紅細(xì)胞分布曲線，用以辨別血尿起源，能夠避免相差顯微鏡檢主觀隨意性。以橫坐標(biāo)代表尿紅細(xì)胞容積，縱坐標(biāo)代表對應(yīng)容積紅細(xì)胞數(shù)量。分布曲線呈小細(xì)胞性分布，提醒為腎小球源性血尿。第44頁紅細(xì)胞平均體積（MCV）分布曲線第45頁紅細(xì)胞容積

細(xì)胞數(shù)量靜脈血紅細(xì)胞容積分布曲線

尿紅細(xì)胞容積分布曲線檢查非小球性血尿小球性血尿混合性血尿第46頁血尿部位鑒別診斷報告第47頁血尿部位鑒別診斷報告第48頁其他尿檢辦法鑒別腎小球源性血尿尿紅細(xì)胞顯微電泳紅細(xì)胞通過GBM和腎小管后，表面負(fù)電荷減少，電泳時間變短特異性高，操作費時紅細(xì)胞直徑直接測定法尿標(biāo)本離心10min，取沉渣鏡下直接測紅細(xì)胞直徑，計算平均直徑腎小球性血尿其平均直徑<7.0pm紅細(xì)胞Tamm-Horsfall蛋白(THP)免疫化學(xué)染色紅細(xì)胞經(jīng)腎小管被THP覆蓋后，免疫標(biāo)識技術(shù)可識別為著色紅細(xì)胞>70%為腎小球性血尿第49頁尿紅細(xì)胞容積分析、流式細(xì)胞、電泳、直徑測定等分析伎倆

并不能完全替代顯微鏡檢尿紅細(xì)胞形態(tài)可作為血尿起源輔助檢查

不能作出病因診斷第50頁腎小球源性血尿發(fā)生機制免疫反應(yīng)損傷腎小球基底膜常見于鏈球感染后腎小球腎炎、IgA腎病、紫癜性腎炎，多種病毒、支原體、衣原體感染免疫和炎癥造成不一樣程度腎小球濾過膜損傷,腎小球基底膜皺縮、變薄、斷裂。紅細(xì)胞從受損基底膜通過,進(jìn)入尿液而形成血尿第51頁腎小球源性血尿發(fā)生機制基底膜先天性異常薄基底膜腎病(良性家族性血尿)

電鏡下腎小球基底膜彌漫性變薄Alport’s綜合征

編碼Ⅳ型膠原纖維基因突變，使基底膜不能維持正常構(gòu)造功能第52頁腎小球源性血尿發(fā)生機制紅細(xì)胞本身異常正常成熟紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷紅細(xì)胞能保持其正常形狀和變性能力主要取決于其膜蛋白組成及構(gòu)造腎小球腎炎時紅細(xì)胞膜免疫功能變化及膜負(fù)電荷減少第53頁腎小球源性血尿最常見病因IgA腎病(23-75%)薄基底膜腎?。?-35%）非IgA系膜增生性腎小球腎炎（9-24%）第54頁IgA腎病連續(xù)性或發(fā)作性血尿，約40-50%有肉眼血尿，30-40%以鏡下血尿、蛋白尿為表現(xiàn)通常有上呼吸道感染、胃腸炎、尿路感染等前驅(qū)感染史，潛伏期較短，約二十四小時至1周不等各年紀(jì)都有發(fā)病20%出現(xiàn)氮質(zhì)血癥并發(fā)展成慢性腎功能不全發(fā)生急性腎功能不全百分比不大于10%第55頁血尿與IgA腎病759例IgAN單純鏡下血尿型22例（2.9%）反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型104例(13.7%)尿檢異常型(血尿，蛋白尿)336例（44.3%）其他（39.1%）：新月體型，大量蛋白尿型，高血壓型，ESRD型第56頁血尿與IgA腎病單純鏡下血尿型多臨床和病理變化較輕,預(yù)后較好但在隨訪中如出現(xiàn)顯性蛋白尿、高血壓、腎功能不全等不良事件，預(yù)后不一定好第57頁血尿與IgA腎病國內(nèi)楊念生等分析103例經(jīng)腎活檢確診為單純性血尿IgA腎病患者，隨訪時間49.5±35.4月單純性血尿IgAN,Lee分級以II-III級為主，但20.4%為LeeIV-V級，12.7%有較重間質(zhì)纖維化隨訪過程中，Scr水平上升無顯著差異單純性血尿IgAN多病理變化輕，中期預(yù)后好；但注意臨床與病理不符，要長期隨訪檢測腎功能進(jìn)展指標(biāo)第58頁血尿與IgA腎病反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型患者扁桃體腫大發(fā)生率顯著高于其他各型俞雨生等證明扁桃體切除對肉眼血尿型患者具良好療效，對反復(fù)發(fā)作肉眼血尿者預(yù)后改善更突出第59頁血尿與IgA腎病尿檢異常型起病隱匿,病程不易明確臨床無特性性體現(xiàn),能夠體現(xiàn)為單次肉眼血尿,

或連續(xù)少許蛋白尿伴鏡下血尿連續(xù)少許蛋白尿伴鏡下血尿腎臟損害要重于單純鏡下血尿型和反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型第60頁薄基底膜腎?。夹约易逍匝颍┌l(fā)病率為3-10%連續(xù)性鏡下血尿家族遺傳性，常染色體顯性遺傳,與2號染色體COL4A3和COL4A4有關(guān)光鏡下基本正常，電鏡下彌漫性GBM變薄

正常GBM厚度(320±35)nm，患者GBM僅為正常人1/3-2/3，平均厚度為(241±43)nm，最薄者僅110nm第61頁薄基底膜腎病第62頁Alport綜合征發(fā)病率占腎小球疾病2%伴有神經(jīng)性耳聾和眼病進(jìn)行性腎功能減退X連鎖顯性遺傳,與基底膜COL4A3-A6突變有關(guān)腎小球基底膜構(gòu)造異常,GBM早期彌漫變薄或接近正常，后期出現(xiàn)彌漫厚薄不均、分層第63頁Alport綜合征A:GBM早期彌漫變薄B:GBM后期出現(xiàn)彌漫厚薄不均C:GBM分層現(xiàn)象ABC第64頁腰痛-血尿綜合征(LPHS)反復(fù)發(fā)作單側(cè)或雙側(cè)腰痛,伴或不伴肉眼或鏡下血尿為特性臨床癥侯群20-40歲女性多見尿沉渣檢查紅細(xì)胞(多為異形),血壓及腎功能均正常腎活檢多見正常腎小球或輕度非特異性變化,如系膜增生等預(yù)后較好,很少進(jìn)入腎功能衰竭第65頁腰痛-血尿綜合征(LPHS)病因及發(fā)病機理至今仍不清楚腎皮質(zhì)中也許存在節(jié)段性血管痙攣,引發(fā)血尿和腰痛多無顯著腎臟病變,卻具有個性原因、藥品依賴、病態(tài)心理或心理社會應(yīng)激等方面特性第66頁腰痛-血尿綜合征(LPHS)LPHS治療目前還不令人滿意口服抗凝藥及ACEI等血管活性藥品腰痛發(fā)作時可服用止痛藥心理治療手術(shù)治療是最后選擇（腎包膜切開術(shù)、腎神經(jīng)切斷術(shù)及自體腎移植等），術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高第67頁非腎小球源性血尿老年患者多見常見病因

泌尿系統(tǒng)感染腎結(jié)石泌尿系惡性腫瘤*第68頁隨訪影像學(xué)檢查未發(fā)覺顯著異常患者一般能夠排除泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤警覺有1%老年患者，也許在3-4年后出現(xiàn)尿路惡性腫瘤對于高危人群，早期和定期尿液常規(guī)或細(xì)胞學(xué)檢查是發(fā)覺泌尿系統(tǒng)腫瘤有效辦法。（6，12，24，36個月）第69頁常見又易被忽視血尿診斷重點1.腎下垂2.腎結(jié)核3.小結(jié)石4.前列腺病變5.腎血管異常6.“胡桃夾子”現(xiàn)象7.機會性出血第70頁胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈受壓綜合征）發(fā)病機理腹積極脈（AAO)與腸系膜上動脈（SMA）所形成夾角為45～60°，并為腸系膜脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等充塞，左腎靜脈不受壓位于AAO和SMA之間左腎靜脈受到擠壓→血液回流受阻→左腎靜脈高壓→產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)及其血管擴張，尤其是腎內(nèi)或腎周圍血管曲張→血尿(nutcrackerphenomenon)第71頁胡桃夾現(xiàn)象腸系膜上動脈左腎靜脈腹積極脈第72頁胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈受壓綜合征）常見原因：青少年期,瘦高體型,椎體過度伸展壓迫腹腔臟器下垂直立活動時腹腔臟器因重力關(guān)系牽拉SMASMA起始部脂肪組織減少第73頁胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈受壓綜合征）多見于小朋友及青春期少年，男女百分比約為24：5非腎小球性血尿，本病必備體現(xiàn)左側(cè)腰痛或下腹痛：活動后或血尿顯著時可加重影像學(xué)B超或CT提醒左腎靜脈受壓鏡下血尿者,動態(tài)觀測,也可給予活血化瘀中藥；頑固肉眼血尿者,可給予手術(shù)或支架治療第74頁胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈受壓綜合征）對于非腎小球性血尿患者除外結(jié)石、高血鈣、腫物、炎癥等其他病因是否存在造成腎小球性血尿假陰性原因第75頁機會性出血(Chancehematuria)偶爾發(fā)生顯微鏡下血尿，由于它沒有任何癥狀，一般檢查也很難找到明確原因，診斷上較困難。有報道此類病例以腎炎和尿路上皮腫瘤機會較多，故此類患者，臨床上應(yīng)積極地進(jìn)行檢查，必要時定期隨診。第76頁ARF原發(fā)性腎炎

急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎

IgA腎病抗-GBM病繼發(fā)性腎炎

SLEGoodpasture綜合癥

ANCA有關(guān)性血管炎遺傳性腎病

Alport’s綜合癥薄基底膜腎病腎性

腫瘤血管性疾?。◥盒愿哐獕海瑒用}畸形，胡桃夾綜合癥，腎靜脈栓塞，腎乳頭壞死)

高尿鈣遺傳性腎?。ǘ嗄夷I;海綿腎）非腎性

泌尿系惡性腫瘤前列腺增生泌尿系結(jié)石凝血功能障礙外傷腎小球源性血尿病因非腎小球源性血尿病因第77頁血尿有關(guān)深入檢查腎小球性血尿理解腎臟全面情況除外常見原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎等非腎小球源性血尿發(fā)覺泌尿系統(tǒng)感染、占位、畸形等病變老年高危人群中篩查出隱匿泌尿系腫瘤第78頁血尿其他檢查辦法(1)Test長處缺陷靜脈腎盂造影(IVP)尿路系統(tǒng)顯影（腎，集合系統(tǒng)，輸尿管）膀胱病變反應(yīng)欠佳，造影劑腎毒性作用；碘過敏；膀胱鏡檢查檢查膀胱最佳措施有創(chuàng)性檢查，依從性差，費用高超聲同IVP，并發(fā)癥少，費用低在顯示輸尿管和膀胱方面不如IVP逆行腎盂造影術(shù)檢查輸尿管最佳措施，能夠結(jié)合膀胱鏡有創(chuàng)性，不能對集合管進(jìn)行檢查尿細(xì)胞學(xué)對尿路上皮細(xì)胞腫瘤，67%敏感性，96%特異性，主要用于腫瘤，尤其是膀胱腫瘤檢查CT檢查能有效地檢查腎組織費用昂貴血管造影血管畸形首選檢查；或經(jīng)其他檢查未發(fā)覺肉眼血尿原因；有創(chuàng)性，費用昂貴第79頁超聲：腎臟大小，單側(cè)萎縮，腎下垂，畸形占位病變：結(jié)石，囊腫（包括多囊腎），腫瘤，膀胱或