重癥肌無(wú)力MG危象診治

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重癥肌無(wú)力危象診治西安空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科常婷、張曉燕、李柱一空軍軍醫(yī)大學(xué)（第四軍醫(yī)大學(xué)）第1頁(yè)重癥肌無(wú)力（MyastheniaGravis,MG）

★概念：(1)神經(jīng)末端～肌接頭

(2)乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)

(3)補(bǔ)體參與本身免疫性疾病★臨床體現(xiàn)：橫紋?。ǜ鱾€(gè)部位）收縮無(wú)力、

易疲勞第2頁(yè)MG發(fā)病機(jī)制——胸腺25%MG患者合并胸腺異常20%胸腺異?；颊吆喜G切除胸腺可有效緩和MG癥狀WillcoxN,etal.JNeurol.1991;238(5):256-61.WilliamsCL,etal.LabInvest.1992;66(3):331-6.Cizeron-ClairacG,Letal.JNeuroimmunol.2023;201-202:57-63.OkumuraM,etal.GenThoracCardiovascSurg.2023;56(1):10-6.胸腺在MG發(fā)病中占據(jù)主要作用第3頁(yè)90%MG患者合并胸腺異常70%胸腺異?；颊吆喜G切除胸腺可有效緩和MG癥狀WillcoxN,etal.JNeurol.1991;238(5):256-61.WilliamsCL,etal.LabInvest.1992;66(3):331-6.Cizeron-ClairacG,Letal.JNeuroimmunol.2023;201-202:57-63.OkumuraM,etal.GenThoracCardiovascSurg.2023;56(1):10-6.MG患者胸腺內(nèi)發(fā)生了異常免疫反應(yīng)CavalcanteP,etal.2023;44(4):467-84.MG與胸腺第4頁(yè)AchRNerveMusclecontractionSynapticvesicle

AchRAbAchR

Ab發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）第5頁(yè)重癥肌無(wú)力診斷

第一部分第6頁(yè)重癥肌無(wú)力診斷臨床體現(xiàn)：橫紋肌收縮無(wú)力、易疲勞、晨輕暮重；活動(dòng)后加重、休息后減輕、緩和；國(guó)內(nèi)首發(fā)眼外肌無(wú)力多見(jiàn)。藥理學(xué)特性:膽堿酯酶抑制劑可緩和癥狀。電生理學(xué)特性:低頻重電復(fù)刺激波幅衰竭10%以上。血清學(xué)特性:GMG患者中AChRAb陽(yáng)性率約85-90%；OMG患者中AChRAb陽(yáng)性率約60%。另外，MuSK抗體、Tintin抗體、RyR抗體、LRP4抗體等等。第7頁(yè)

重癥肌無(wú)力診斷1、臨床體現(xiàn)：橫紋肌收縮無(wú)力、易疲勞、晨輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后癥狀緩和減輕。2、藥理學(xué)特性:膽堿酯酶抑制劑可有效緩和癥狀。3、電生理學(xué)特性:低頻反復(fù)電刺激波幅衰竭10%以上。4、血清學(xué)特性:GMG患者中AChRAb陽(yáng)性率85-90%；OMG患者中AChRAb陽(yáng)性率約60%。另外，MuSK抗體、Tintin抗體、RyR抗體、LRP4抗體等等。5、問(wèn)題：

（1）RNS波幅衰竭程度、各神經(jīng)病RNS陽(yáng)性率和病情程度之間差異？

（2）“OMG”中約40%左右患者是不是MG？是否存在其他亞類或者是其他病種？

(3)AChRab陽(yáng)性率、抗體滴度和病情程度之間不完全吻合，為何？第8頁(yè)鑒別診斷全身型MG眼肌型MG第9頁(yè)眼

肌

型MG

鑒

別

診

斷病名臨床癥狀輔助檢查新斯明試驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其他Miller-Fisher綜合征屬于Guillain-Barré綜合征變異型，體現(xiàn)為急性眼外肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失陰性陰性周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象抗神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b抗體陽(yáng)性慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）屬于線粒體腦肌病，體現(xiàn)為雙側(cè)進(jìn)展性無(wú)波動(dòng)性眼瞼下垂，伴近端肢體無(wú)力陰性陰性肌源性損害，少數(shù)可伴周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診斷眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良（OPMD）屬于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，體現(xiàn)為無(wú)波動(dòng)性瞼下垂，斜視顯著但無(wú)復(fù)視陰性陰性肌源性損害肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診斷眶內(nèi)占位病變眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等所致，體現(xiàn)為眼外肌麻痹并伴結(jié)膜充血、眼球突出、眼瞼水腫陰性陰性正常眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷腦干病變眼外肌麻痹可伴有對(duì)應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征陰性陰性腦干誘發(fā)電位可有異常頭顱MRI檢查有助于診斷Graves眼病屬于本身免疫性甲狀腺病，體現(xiàn)為限制性眼外肌無(wú)力、眼瞼退縮不伴眼瞼下垂陰性陰性正常眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，抗TSH受體抗體（TRab）陽(yáng)性或滴度高于界值Meige綜合征

屬于錐體外系疾病，體現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼痙攣、眼裂縮小，伴有面、下頜和舌肌非節(jié)律性強(qiáng)直性痙攣陰性

陰性正常服用多巴胺受體拮抗劑和局部注射A型肉毒毒素治療有效Honer's癥

病側(cè)眼瞼輕度下垂，眼球內(nèi)陷，同側(cè)臉面少汗或無(wú)汗。

陰性陰性正常治療原發(fā)病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病側(cè)眼瞼下垂，眼球向上、下、內(nèi)運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失。陰性陰性正常探尋動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因第10頁(yè)全

身

型MG

鑒

別

診

斷病名臨床癥狀輔助檢查新斯明試驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其他Guillain-Barré綜合征免疫介導(dǎo)急性炎性周圍神經(jīng)病，體現(xiàn)為弛緩性肢體肌無(wú)力，腱反射減低或消失陰性陰性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)、速度減慢、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）免疫介導(dǎo)慢性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病，體現(xiàn)為弛緩性肢體肌無(wú)力，套式感覺(jué)減退，腱反射減低或消失陰性陰性周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅減少和傳導(dǎo)阻滯腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，周圍神經(jīng)活檢有助于診斷Lambert-Eaton綜合征免疫介導(dǎo)累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道疾病，體現(xiàn)為肢體近端無(wú)力、易疲勞，短暫用力后肌力增強(qiáng)，連續(xù)收縮后病態(tài)疲勞伴有自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低血壓、胃腸道運(yùn)動(dòng)遲緩、瞳孔擴(kuò)大等）部分有

陽(yáng)性反應(yīng)陰性低頻反復(fù)電刺激可見(jiàn)波幅遞減，高頻反復(fù)電刺激可見(jiàn)顯著波幅遞增多繼發(fā)于小細(xì)胞肺癌，也可并發(fā)于其他惡性腫瘤進(jìn)行性脊肌萎縮（PSMA）屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病亞型，體現(xiàn)為弛緩性肢體肌無(wú)力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失陰性陰性部分低頻反復(fù)電刺激可見(jiàn)波幅遞減，但針極肌電圖呈神經(jīng)源性損害，可有顯著纖顫電位、運(yùn)動(dòng)單位減少和巨大電位可有肌酶輕度增高，肌活檢為神經(jīng)源性損害進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（PMD）原發(fā)于肌肉組織遺傳病，體現(xiàn)為進(jìn)行性加重弛緩性肢體肌無(wú)力和萎縮，腱反射減低或消失

陰性

陰性肌源性損害肌酶升高、肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診斷多發(fā)性肌炎多種原因造成骨骼肌間質(zhì)性炎性病變，體現(xiàn)為進(jìn)行性加重弛緩性肢體肌無(wú)力和疼痛陰性陰性肌源性損害肌酶顯著升高、肌肉活檢有助于診斷肉毒中毒第11頁(yè)重癥肌無(wú)力危象診治

第二部分第12頁(yè)

MG患者中多數(shù)為中青年、社會(huì)活動(dòng)高峰期。

治療總體目標(biāo)是：使MG危象，如眼部癥狀、吞咽困難、四肢肌無(wú)力、呼吸無(wú)力、困難等癥狀得到緩和、好轉(zhuǎn)、治愈。預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)、MG危象?；貧w正常社會(huì)生活。1、MG危象治療總體目標(biāo)第13頁(yè)2、診治危象治療策略膽堿酯酶抑制劑改善NMJ的Ach的傳遞激素、免疫抑制劑抑制AChRAb產(chǎn)生大劑量丙球沖擊中和AChRAb？血漿置換去除血中的AChRAb胸腺摘除去除MG病根？12345第14頁(yè)MG危象前期處理：關(guān)鍵、主要！MG危象前狀態(tài)，如何處理避免插管或切開(kāi)呢？臨床體現(xiàn)：多數(shù)情況下某一或/和些誘因致MG患者病情急性加重并累及呼吸肌麻痹無(wú)力，出現(xiàn)缺氧，如心率、紫紺、頭痛、煩躁不安等。急查動(dòng)脈血?dú)猓?2、C02、Ph值、碳酸根等等、、、輔助呼吸：隨患者呼吸頻率擠壓胸廓助排除C02、MG患者呼衰特性：有別于中樞性呼吸衰竭。第15頁(yè)盡早用無(wú)床呼吸機(jī)：以利排除C02、吸入02；約半數(shù)以上MG可避免氣管插管或切開(kāi)、、、藥品治療：判斷類型、AChE加量或/和停頓、丙球或/和甲強(qiáng)沖擊、血漿置換可考慮。利妥昔單抗+XXX：有待積累更多病例數(shù)，目前成果似較好、、、第16頁(yè)肌無(wú)力危象確保呼吸道通暢。酌情增加AChE劑量，直到安全劑量?jī)?nèi)癥狀改善、滿意為止。療效不佳可考慮甲強(qiáng)或免疫球蛋白沖擊。部分患者還可考慮應(yīng)用血漿交換。膽堿能危象確保呼吸道通暢。應(yīng)盡快停用或減少膽堿酯酶抑制劑，一般5-7天后再次使用，從小劑量開(kāi)始逐漸加量，可酌情使用阿托品。3.3、MG危象前期—無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、急性期處理可有效排除過(guò)量CO2、可有效避免插管或者切開(kāi)、、、。第17頁(yè)3、MG肌無(wú)力危象概念：MG患者在接收綜合治療前、過(guò)程中或臨床治愈階段，因某些原因使病情急性進(jìn)行性加重致呼吸肌麻痹無(wú)力而出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、急性缺氧、CO2儲(chǔ)留狀態(tài)，危及生命。應(yīng)急措施：（1）保持呼吸道通暢：輔助呼吸、正壓無(wú)創(chuàng)呼吸、氣管插管或切開(kāi)呼吸機(jī)輔助；及時(shí)清除呼吸道及咽喉分泌物、確保呼吸道通暢；（2）及時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈血?dú)夥治觥ｈb別判斷：肌無(wú)力危象還是膽堿能危象？（詳見(jiàn)表）藥品治療：酌情適量用ACHE、激素和/或丙球沖擊、CD20單抗（？觀測(cè)）+xxx藥。（*血漿置換和丙球不要并用。）輔助治療：水電解質(zhì)、酸堿平衡等。第18頁(yè)3.1、肌無(wú)力和膽堿能危象肌無(wú)力危象：MG病程任何階段均可發(fā)生；ACHE用量不足等致NMJAch傳遞障礙、病情急性進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸肌麻痹無(wú)力、衰竭、甚至呼吸停頓緊急狀態(tài)，危及生命。最常見(jiàn)。膽堿能危象：MG治療中AChE過(guò)量致NMJ蓄積大量ACh引發(fā)NMJ傳遞障礙，致病情急性加重、累及呼吸肌并其收縮無(wú)力，部分MG患者呼吸停頓緊急狀態(tài)。少見(jiàn)。反拗性危象：NMJ后膜上AChR對(duì)Ach失敏特殊狀態(tài)。病情急性加重，包括呼吸肌麻痹無(wú)力，較少見(jiàn)。第19頁(yè)3.2、MG危象鑒

別

肌無(wú)力危象膽堿能危象心率

心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩肌力

肌肉無(wú)力肌肉無(wú)力和肌束震顫瞳孔多正常

縮小皮膚蒼白、可伴發(fā)涼

潮紅、溫暖腺體分泌

正常

增多（口腔、上呼吸道）新斯明試驗(yàn)癥狀改善癥狀加重第20頁(yè)病例1、嚴(yán)重高血糖MG患者男、34歲、左眼瞼下垂2年，右眼瞼下垂1年，加重并吞咽困難、飲水嗆咳、言語(yǔ)含混2個(gè)月，收入院。糖尿病史23年。入院后病情進(jìn)行性加重，四肢無(wú)力；次日略感胸悶氣短、不夠用；第2日出現(xiàn)較顯著呼吸困難，。動(dòng)脈血?dú)猓旱蚈2、CO2升高（55）；PH值7.28。入院后空腹血糖：18（？）、餐后血糖：21。入院后按MG急癥積極處理，免激素類藥品。病情無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，維持呼吸。此時(shí)，怎么辦呢？頭大了嗎？第21頁(yè)病例1、嚴(yán)重糖尿病MG患者主管醫(yī)生：思考？，頭懵了、燒腦呀！

主管醫(yī)生，這樣高血糖還能給激素嗎？不能、真束手無(wú)策了嗎？病情仍在加重、又不敢問(wèn)主任？有點(diǎn)膽怯??！剛好西安市內(nèi)丙球缺貨！這可怎么措施呀！急壞了！

還是急救病人生命要緊??！膽大點(diǎn)、、、

主任：救命稻草是什么呢？？？

病人迅速搬進(jìn)監(jiān)護(hù)室急救；在嚴(yán)密觀測(cè)中、、、急救、、、第22頁(yè)病例1、嚴(yán)重糖尿病MG患者通過(guò)2天2夜監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀測(cè)病情、、、奇跡就這樣發(fā)生了！??！病人自主呼吸逐漸開(kāi)始恢復(fù)、、、第4天恢復(fù)正常、、、撤掉無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、下床活動(dòng)、搬離監(jiān)護(hù)室、、、系統(tǒng)治療后呼吸肌和全身肌力恢復(fù)、、轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科、、、至今，隨訪+ACHE+免疫抑制劑、完好如初、、、查詢，國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有有關(guān)報(bào)道（？）。第23頁(yè)病例2、嚴(yán)重高血壓MG患者男性、61歲、雙瞼下垂、四肢無(wú)力1年余，加重伴呼吸困難1月余收入院。病初無(wú)明原因雙眼瞼下垂、復(fù)視、四肢困乏無(wú)力，晨輕幕重；約1個(gè)月后咬合無(wú)力、吞咽困難、飲水嗆咳、言語(yǔ)不清。平素血壓：170~210/100~120mmHg；多種降壓藥療效不佳。入院后病情仍加重，漸出現(xiàn)呼吸無(wú)力、呼吸短促淺快、心慌、心跳加快、頭痛、缺氧、紫紺、躁動(dòng)不安等。經(jīng)系列常規(guī)綜合治療效果不佳、無(wú)創(chuàng)呼吸肌輔助；動(dòng)脈血?dú)獬晒患?、血壓仍在高位波?dòng)。怎么辦？血壓這樣高用糖皮素？是否合適？如何如何處理才好呢？萬(wàn)一出事呢？權(quán)衡利弊關(guān)系、如何處理才好呢？第24頁(yè)病例3、心臟新斯明試驗(yàn)?zāi)小?7歲。主因復(fù)視瞼下垂、四肢無(wú)力、呼吸困難伴氣短6個(gè)月入院。入院后胸部CT：前縱隔占位性病變。新斯明試驗(yàn)：陽(yáng)性。RNS：陽(yáng)性。胸外手術(shù)切除胸腺腫瘤，但癥狀改善不顯著。術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象：自主呼吸完全消失；氣管插管、切開(kāi)、、、1月后自主呼吸恢復(fù)。血壓低、心動(dòng)過(guò)緩伴心率不齊：為何？監(jiān)護(hù)內(nèi)時(shí)隔1年半，間斷用呼吸機(jī)輔助、、、試想脫機(jī)！可這怎么才能脫機(jī)呢？本地去甲腎上腺素維持血壓；腎上腺素艱難維持心率。問(wèn)題：監(jiān)護(hù)室內(nèi)已經(jīng)1年余、血壓低、心動(dòng)過(guò)緩、心率不齊，脫不了呼吸機(jī)？這怎么辦？會(huì)診：我大腦愣神了？思維缺陷、短路了？植物神經(jīng)受累、功能障礙？第25頁(yè)病例3、心臟新斯明試驗(yàn)床旁B超、動(dòng)態(tài)心電圖：心臟功能及構(gòu)造正常、藥品維持下。準(zhǔn)備急救設(shè)備和藥品、心臟科保駕。停用去甲和腎上腺素：顧慮？？？焦慮什么？？？靜脈遲緩?fù)谱⑿滤姑鳎?.5毫克、慢？？？續(xù)1.5mg新斯明:靜滴、慢。成果呢？心跳恢復(fù)正常、血壓恢復(fù)、維持正常范圍；后續(xù)MG常規(guī)治療。重癥肌無(wú)力心臟受累所致。病人康復(fù)出院，至今仍然隨訪中、、、至今沒(méi)有類似病例報(bào)道（？）。第26頁(yè)4、氣管插管或切開(kāi)術(shù)后處理

避免導(dǎo)管易位：插管過(guò)深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過(guò)深進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸，插管后應(yīng)立即聽(tīng)診雙肺，如一側(cè)肺呼吸削弱并叩濁提醒肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音提醒氣胸發(fā)覺(jué)氣胸，應(yīng)立即處理同步攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。避免氣管內(nèi)出血：可造成呼吸道梗阻，危及生命。避免切口感染：定期換藥，必要時(shí)給予2-4%碳酸氫鈉滴氣管，避免真菌感染。避免皮下和縱隔氣腫：也許造成張力性氣胸。避免氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引發(fā)局部低灌注有關(guān)，避免插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)避免呼吸機(jī)有關(guān)肺炎：予半臥位，避免鎮(zhèn)定期間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深，避免誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)有關(guān)肺炎發(fā)生。第27頁(yè)4.1、如何縮短插管時(shí)間？積極治療原發(fā)病：盡快恢復(fù)呼吸肌力量、反復(fù)數(shù)次吹橡皮袋、盡也許下床活動(dòng)積極預(yù)防肺部感染：翻身、拍背、吸痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡下吸痰合理使用抗生素：定期復(fù)查血常規(guī)及胸部X片；痰培養(yǎng)+藥敏做好患者健康教育及心理輔導(dǎo)：消除恐懼心理、必要時(shí)抗焦慮抑郁藥輔助第28頁(yè)4.2、氣管切開(kāi)術(shù)后和脫機(jī)時(shí)機(jī)主觀臨床評(píng)定危象后恢復(fù)期：嚴(yán)密觀測(cè)胸腹式呼吸動(dòng)度；評(píng)定咳嗽能力；每日聽(tīng)診；定期血?dú)夥治?、?dòng)態(tài)觀測(cè)比對(duì)客觀測(cè)量成果觀測(cè)呼吸肌功能、間斷性停機(jī)、逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間、停機(jī)3-5日血?dú)庹r(shí)可堵管。堵管：1/3開(kāi)始、1/23天左右、全堵管、觀測(cè)病情+血?dú)庋獨(dú)猓篜aO2≥60%且FiO2≤0.35；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2≤50%心電監(jiān)測(cè)等無(wú)其他特殊異常。第29頁(yè)4.3、危象病人出院后管理出院后患者及家屬對(duì)于人工氣道管理呼吸肌功能恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練、深呼吸醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，定期門診復(fù)查出院后用藥（見(jiàn)后）第30頁(yè)2.1）糖皮質(zhì)激素治療出院后調(diào)整藥品劑量1.0mg/kg，1次/早頓服。15-20mg/d開(kāi)始，隔2-3日增加5mg，達(dá)50-60mg/d為止。待癥狀改善穩(wěn)定后1-3個(gè)月；或已達(dá)最大療效數(shù)周至數(shù)月后。每日療法每日大劑量療法每日漸增療法可逐漸減量到隔日服藥第31頁(yè)減量減量每個(gè)月不得超過(guò)5mg（強(qiáng)的松），否則易出現(xiàn)MG癥狀惡化，甚至出現(xiàn)肌無(wú)力危象。并用其他免疫抑制劑者，減量速度可快。起效時(shí)間一般為0.5～75天，平均約2周。最大療效出現(xiàn)時(shí)間3天～6年，平均1～9個(gè)月。中等-完全緩解率歐美文獻(xiàn)63％～95％2.1）糖皮質(zhì)激素治療第32頁(yè)2.1）糖皮質(zhì)激素治療——常見(jiàn)副作用作者Branner等Mann等JohnsPasocuzzi等Sghirlanzon等Donaldon等Cosi等Evoil等刊登年份19761976197719841984199019911995病例數(shù)62302212960138142104Cushing征100％56.7－32.620.039.914.822.1糖尿病4.8－－12.46.62.24.93.8高血壓－10.0－12.45.02.11.9白內(nèi)障3.210.013.626.48.318.83.510.6青光眼－－－0.8－－－8.7骨質(zhì)疏松/骨折3.23.3－8.56.66.53.5－股骨頭壞死3.23.3－3.91.0消化道癥狀3.2－－1.63.35.14.91.0感染－6.722.74.63.318.1－－第33頁(yè)2.3）常用免疫抑制劑劑量作用機(jī)理使用時(shí)機(jī)常見(jiàn)副作用起效時(shí)間注意事項(xiàng)硫唑嘌呤2-4mg/kg/d硫嘌呤咪唑衍生物，抑制淋巴細(xì)胞增值一線用藥骨髓抑制肝腎功損害3-6月篩查嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因缺陷環(huán)孢素2-4mg/kg/d抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫，抑制IL-2等對(duì)CS或硫唑不良反應(yīng)而不能堅(jiān)持用藥MG腎功損害、高血壓3-6月每個(gè)月查血常規(guī)、肝、腎功能他克莫司3mg1/日抑制T細(xì)胞活化及B細(xì)胞增殖；抑制白介素-2、白介素-3及γ-干擾素等淋巴因子生成不能耐受激素和其他免疫抑制劑副作用或?qū)ζ浏熜Р罨颊摺?/p>

尤其是RyR抗體陽(yáng)性MG副作用較少2-6周定期查血藥濃度霉酚酸酯0.5-1g/次，2/日抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及其功能其他免疫抑制劑副作用或?qū)ζ浏熜Р罨颊邲](méi)有顯著肝、腎毒副作用2-6周不能與硫唑嘌呤同步使用。第34頁(yè)適用試用于激素和免疫抑制劑治療無(wú)效的MG患者；抗-MuSK抗體陽(yáng)性MG患者。高糖、高血壓：、、、用法可作為成年MG患者單一治療藥。推薦劑量為375mg/m2，靜脈滴注。注意事項(xiàng)利妥昔單抗的治療應(yīng)在具備完備復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進(jìn)行。2.4）抗人CD20單克隆抗體

（Rituximab）第35頁(yè)2.5）

肌無(wú)力危象~依庫(kù)珠單抗（Soliris）依庫(kù)珠單抗：一種補(bǔ)體抑制劑、抑制補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，減輕NMJ免疫病理?yè)p傷—恢復(fù)NMJ正常傳遞功能—達(dá)成治療疾病目標(biāo)。這次FDA同意依庫(kù)珠單抗治療MG適應(yīng)癥超出我們預(yù)期。從MG發(fā)病機(jī)制和已經(jīng)完成臨床試驗(yàn)看，Soliris將成為MG治療中最主要藥品之一。

第36頁(yè)AchRNerveMusclecontractionSynapticvesicle

AchRAbAchR

Ab發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）第37頁(yè)一項(xiàng)名為REGAINIII期臨床研究顯示，Soliris對(duì)其他免疫抑制劑治療無(wú)效抗AChR抗體陽(yáng)性gMG患者有顯著療效。

對(duì)此，美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)（MGFA）首席執(zhí)行官NancyLaw說(shuō)：“對(duì)于MG患者，今天是一種具有里程碑式日子?！?，“尤其主要是，取得同意Soliris為gMG患者、尤其是其他治療無(wú)效MG患者提供了新治療辦法?！钡?8頁(yè)第39頁(yè)2）、出院病人用藥膽堿酯酶抑制劑，根據(jù)病情，適量使用。糖皮質(zhì)激素，出院后根據(jù)病情變化逐漸減量。維持量為20-30mg，1次/早/2日。免疫抑制劑：如血象和骨髓等沒(méi)有抑制，肝、腎功能正常，則可長(zhǎng)期使用；可使MG病情長(zhǎng)期穩(wěn)定和減少CS用量。第40頁(yè)10）預(yù)后：MG是可治療??！約15-25%可以自愈；20-30%始終局限于眼外肌；其余的50-70%，起病3年內(nèi)可能逐漸累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成全身型MG。約2/3的患者在發(fā)病1年內(nèi)疾病嚴(yán)重程度達(dá)到高峰，20%左右的患者在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)MG危象。OMG在某些條件下轉(zhuǎn)化成GMG，如上呼吸道感染、甲狀腺疾病、懷孕、體溫升高、精神創(chuàng)傷和用藥不當(dāng)物等。第41頁(yè)在廣泛使用免疫抑制劑前，MG死亡率30%以上隨著人工輔助呼吸等重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)發(fā)展及特別是廣泛使用免疫抑制劑的今天，MG死亡率降至5%以下。第42頁(yè)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑：MG患者長(zhǎng)期免疫功能低下

潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。

潛在誘發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)？

第43頁(yè)重癥肌無(wú)力危象常見(jiàn)誘因1、確保呼吸道通暢：痰液堵氣管、誤吸、、、主要！2、預(yù)防多種感染、感冒、發(fā)熱、腹瀉、過(guò)度勞累、生活不規(guī)律等。3、嚴(yán)重精神心理創(chuàng)傷。4、不合理飲食：臭豆腐（肉毒中毒）5、不合理、科學(xué)、有效用藥；私自停用藥品。6、0MG向GMG自然轉(zhuǎn)化過(guò)程、部分轉(zhuǎn)化為MG危象。7、嚴(yán)禁、避免用氨基甙類藥品、慶大霉素、苯二氮卓類鎮(zhèn)定藥品。第44頁(yè)

MG思考什么問(wèn)題？1、糖皮質(zhì)激素用多長(zhǎng)時(shí)間？多大劑量維持？如何避免早期病情加重？加重機(jī)制是什么？2、免疫制劑需要多長(zhǎng)時(shí)間？如何選擇？多大劑量？最佳維持劑量多少？

靶向T、B淋巴細(xì)胞藥品？3、MG病情復(fù)發(fā)波動(dòng)：如何避免MG病情波動(dòng)、復(fù)發(fā)、肌無(wú)力危象、、、機(jī)制是什么呢？4、MG患者胸腺切除手術(shù)：為何還會(huì)復(fù)發(fā)？療效？選擇標(biāo)準(zhǔn)？術(shù)前用藥？術(shù)后如何用藥？復(fù)發(fā)、波動(dòng)變化、甚至肌無(wú)力威象為何？胸腺病理類型和術(shù)后療效？5、能否根除徹底治愈嗎？生命鏈末端；農(nóng)民種地？基因醫(yī)生、靶向基因藥品？還需多長(zhǎng)時(shí)間？6、黃種亞洲人（中國(guó)）和歐美MG有何不一樣？為何？誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)了？為何呢？第45頁(yè)

基因醫(yī)學(xué)—基因病—基因醫(yī)生基因醫(yī)學(xué)：生命科學(xué)研究重點(diǎn)之一，揭示疾病發(fā)病、、、1、明確基因?。篋MD、HD、線粒體腦肌病、、、出生時(shí)攜帶明確異?；蚓幋a2、攜帶潛在可變異基因：看似正?；颍筇煸蛘T導(dǎo)潛在基因變化（單基因或基因組序列：多種臨床疾病包括腦血管病、AD、PD、MGNMOSD、顱內(nèi)腫瘤等等。3、正?；虺錾蛄校耗撤N特定環(huán)境如放射輻射（核彈）等第46頁(yè)MG靶向基因治療前景？4、MG和基因關(guān)系？：MG患者攜帶有潛在可變基因？胸腺中存在AChR蛋白體現(xiàn)—陰性或陽(yáng)性選擇—免疫功能異常T\B細(xì)胞等、、、AChRab—NMJ—MG癥狀。5、基因藥品：針對(duì)胸腺AChR有關(guān)基因序列研究—替代異常體現(xiàn)AChR基因？？？—靶向編碼“正常AChR