醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案、配套制度、考核標準和質(zhì)量指標

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案、配套制度、考核標準和質(zhì)量指標XX醫(yī)院致力于醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進方案，包括配套制度、考核標準和質(zhì)量指標。以下是該醫(yī)院的質(zhì)量管理相關目標和相關評價指標：一、質(zhì)量管理相關目標及相關評價指標（一）質(zhì)量管理相關目標1.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。同時，實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。2.門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。3.有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。4.依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。5.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。6.制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。7.開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。8.嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。（二）相關評價指標1.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。2.合格病歷率≥90％。3.處方合格率≥95％。4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。（三）門診質(zhì)量考核標準1.門診布局是否合理，是否符合醫(yī)院感染預防與控制要求。若門診布局不合理則扣2分。2.是否有分診、導診服務；3.是否落實首診負責制；4.是否落實科間會診制度。若無分診、導診服務則每項扣2分；違反首診負責制一次扣30分；科間會診執(zhí)行不到位一次扣10分；專業(yè)技術人員配備不合理扣2分；未按規(guī)定設置?？啤＜议T診扣5分；門診診斷與住院診斷符合率低于95%扣5分；違反門診會診或收入院制度每次扣10分；門診醫(yī)療文書書寫不規(guī)范扣2分；無質(zhì)量控制措施扣5分。XX醫(yī)院將繼續(xù)致力于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷完善質(zhì)量管理體系，為患者提供更好的醫(yī)療服務。12.如果沒有制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，扣除513分。如果門診診療服務形式不能滿足患者需求，不滿足患者不同就醫(yī)需要，不方便患者，扣除2分。14.如果沒有建立傳染病預檢分診制度和報告制度，扣除5分。如果未進行分診，扣除10分。如果沒有按制度進行分診，扣除20分。如果漏報1例傳染病，扣除20分。如果未報告1例不明原因肺炎病例，扣除30分。如果病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范，每例扣除5分。相關評價指標：1.如果普通門診中副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例達不到要求，扣除2分。2.如果合格病歷率不低于90％，則得分。3.如果處方合格率不低于95％，則得分。4.如果掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口超過等候時間，扣除2分。7.如果普通門診、專科門診、專家職責不到位，扣除10分。其他評價指標：醫(yī)療服務安全：1.如果安全教育不足，醫(yī)療服務安全意識下降1%，則扣除5分。2.如果掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口超過等候時間，每下降1%，扣除5分。3.如果沒有完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，也沒有積極參加政府組織的社會公益性活動，扣除20分。科室質(zhì)量管理小組職責：1.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科室的質(zhì)量管理資料，并進行分析研究和總結(jié)，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室任院長基金的35%。2.各級人員應落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責：1.科室醫(yī)院感染管理小組負責檢查和指導有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況。2.科室醫(yī)院感染管理小組負責監(jiān)測、分析和反饋醫(yī)院感染及其相關危險因素，并針對問題提出控制措施并指導實施。3.對醫(yī)院感染情況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構負責人報告。4.提供有關醫(yī)院清潔、消毒滅菌、隔離、無菌操作技術和醫(yī)療廢物管理等工作的指導。5.提供有關傳染病醫(yī)院感染控制工作的指導。6.提供有關醫(yī)務人員預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作的指導。7.報告和調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)事件，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理。8.對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。9.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。10.審核消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明。11.組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。12.完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作?？剖野l(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%。二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標準核心制度（一）首診負責制1.是否推諉病人？2.是否派專人護送危重病人？3.執(zhí)行是否到位？4.是否書寫門診病歷？（二）三級醫(yī)師查房制度1.是否及時查房未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分，副主任醫(yī)師以上扣10分；2.查房是否規(guī)范查房不規(guī)范扣3分；3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣10分。（三）疑難病例討論制度1.是否進行疑難病例討論？2.是否及時進行疑難病例討論？3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范？（四）會診制度1.是否私自外出會診發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分；2.是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分；3.院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分。評分方法：推諉病人扣30分；危重病人未派專人護送扣30分；執(zhí)行不到位，每次扣30分；未書寫門診病歷扣10分；討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣4分；記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分；搶救不規(guī)范扣10分，造成后果另行處理。注：未進行疑難病例討論扣20分，未及時進行疑難病例討論扣10分，疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分。1.邀請外院專家會診是否已經(jīng)完成相關手續(xù)，若未完成則扣除2分。2.危重病人搶救登記本是否有漏登或病歷中未記錄，每項扣除3分。若病危通知書未上交臨管部則每例扣除3分，若未書寫則扣除10分。3.手術分級制度內(nèi)容不在此列。4.術前討論制度是否進行討論且內(nèi)容規(guī)范，若未進行討論則扣除20分，若內(nèi)容不規(guī)范則扣除5分。5.死亡病例討論制度是否按規(guī)定時間進行討論且內(nèi)容規(guī)范，若未進行討論則扣除20分，若內(nèi)容不規(guī)范則扣除3分。6.分級護理制度是否按要求分級且與病情相符，若未按要求分級則扣除5分，若與病情不符則扣除3分。7.查對制度是否執(zhí)行到位，若執(zhí)行不到位則每次扣除5分，若造成后果則按相關條例另作處理。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣除20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣除50分。8.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，包括病歷甲級率是否達到90%、是否及時書寫各種記錄、內(nèi)容是否規(guī)范等。若發(fā)現(xiàn)一例不及時書寫則扣除10分，病程記錄未及時書寫與整改每次扣除5分，出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容不規(guī)范每處扣除1分，按乙級病歷處罰。9.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查，如有拒檢應有患方簽字。門診處方合格率應達到95%，各種檢查申請單合格率應為100%，每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣除3分。出院病歷及時歸檔率應為100%，推遲一天扣除10分（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。病歷復印程序（含客觀病歷）知曉知識考核，不知曉每人扣除2分。10.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣除10分。11.交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字，一次不到位扣除5分，未執(zhí)行雙簽字扣除2分。12.門診病歷、門診日志合格率應為100%，每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣除5分。在病歷中發(fā)現(xiàn)粘貼、涂改等情況屬于重大缺陷。臨床用血審核制度也是重要的制度之一，具體內(nèi)容可參考臨床用血項。除此之外，還有其他重要制度需要關注。隨診制度是其中之一，需要考慮是否執(zhí)行到位以及是否存在虛假行為。知情同意制度也是非常關鍵的，如果執(zhí)行不到位則扣10分，如果存在虛假行為則扣20分。具體包括實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書，每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書則扣10分；實行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等未履行告知手續(xù)每次扣3分；對于高額項目檢查、使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（最小包裝>100元）是否履行告知手續(xù)也需要注意。此外，知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整也是需要考慮的問題。臨床合理用藥也是非常重要的考核內(nèi)容之一。需要遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)范，如《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等。每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。需要健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，并提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。同時，加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。評分方法包括貫徹落實相關法律法規(guī)和規(guī)范，每次違反扣20分；知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管，每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對于抗菌藥物、消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等排名前十位，每人次扣5分；未進行及時整改扣10分；藥占比每超1%扣5分。最后，需要按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，抽查處方和住院病歷，做到用藥適應癥明確，無明顯的歷史，藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生，低于1%扣5分；合理用藥合格率≥95%。藥品收入比例不超過本院總收入的45%。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的考核內(nèi)容及標準評分方法：1.抽查10份I類切口手術病歷，評價抗菌藥物的合理使用情況。不合要求每例扣10分。建立抗菌藥物評價制度。2.抽查20份內(nèi)科病歷歸檔病歷，看藥物監(jiān)測網(wǎng)，評價抗菌藥物的合理使用情況。不符合要求每例扣10分，藥品消耗比例不得超過25%。3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%。超過標準扣20分。住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗，檢測率不得低于60%。4.執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分。病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率不達標扣分。5.開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓計劃扣5分，配備4名以上專職臨床藥師（乙計劃等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃。6.成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。設立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄，每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期，少一期扣10分。開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種，未按規(guī)定要求進行監(jiān)測扣10分。醫(yī)院感染管理的考核內(nèi)容及標準評分方法：1.是否根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定相關制度，制度未落實每項扣10分，并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，科室未建立感染管理小組扣5分，院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%。3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確，一處未落實扣5分。4.醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理，設施布局不合理扣5分。5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求，工作流程不符合要求每項扣5分。6.如果醫(yī)院沒有建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒、滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，則會被扣5分。7.未按規(guī)定報告醫(yī)院感染的情況，每例扣5分。如果漏報1例，則扣10分。8.如果醫(yī)院沒有建立相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，則會被扣5分。9.如果醫(yī)院存在違反規(guī)范的情況，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等，且上述醫(yī)院感染率≤10%，則不會被扣分。11.如果醫(yī)院沒有建立醫(yī)務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度中的任何一項，則會被扣相應分數(shù)。12.如果醫(yī)院存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況，則每次扣5分。13.如果醫(yī)院沒有審核消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明，則每次扣20分。14.如果醫(yī)院重復使用可以按規(guī)定重復使用的醫(yī)療器械，但沒有實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，并進行效果監(jiān)測，則每件次扣20分。15.如果醫(yī)院的監(jiān)測效果沒有達到標準，則每次扣10分。16.如果醫(yī)院沒有開展耐藥菌株監(jiān)測或者違反規(guī)范進行病原學檢查和藥敏試驗，則每例次扣5分。17.如果醫(yī)院未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，則每例次扣10分。18.如果醫(yī)院沒有按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，則每少一次扣5分。19.如果醫(yī)院沒有建立員工職業(yè)安全制度，則扣5分。如果制度未落實，則扣10分。20.如果醫(yī)院發(fā)生職業(yè)暴露未及時報告，則扣10分。21.相關評價指標包括醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％。每超過1%扣5分。醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分。五、感染性疾病科質(zhì)量考核標準項目：執(zhí)行傳染病防治的相關法律、法規(guī)，履行醫(yī)院的傳染病防治工作。評分方法：查看資料，缺一項制度扣5分。傳染病漏報1例扣20分。1.建立健全傳染病報告管理制度，包括首診核實和病人轉(zhuǎn)診報告制度，傳染病漏報自查制度，死亡病例報告制度，不明原因肺炎檢測報告制度和網(wǎng)絡直報制度。對于每例漏報或不規(guī)范報告的傳染病和死亡病例，扣除相應的分數(shù)，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣10分。2.落實感染性疾病科的布局和設施要求，包括單獨入出口、搶救室和治療室，搶救設備和藥品完好率100%。每季度抽查醫(yī)、護、檢各2人，考核傳染病防治相關知識，對于不熟悉知識的人員，每人扣10分。3.新生兒在出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗和卡介苗，接種率100%。每次未及時接種的乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分。4.病案管理方面，貫徹落實有關法規(guī)和規(guī)范，病歷書寫必須真實、客觀、準確、規(guī)范。建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，實時監(jiān)控和管理運行病歷，病歷質(zhì)量達到規(guī)定水平，甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分，丙級病歷每份扣50分。超過年度評優(yōu)評先的乙級病歷3份或丙級病歷2份，取消科室和個人評優(yōu)評先的資格。同時，建立病案管理制度并且落實。分，由此導致的差錯扣每次扣50分；方）時，必須認真核對藥物的配伍性4.對于高危藥品的使用，應按照規(guī)定執(zhí)行，未按規(guī)定執(zhí)行每次扣20分；5.對于特殊人群（如孕婦、兒童、老年人）的用藥，應嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，未按規(guī)定執(zhí)行每次扣20分；6.使用麻醉藥品前，必須核對患者身份、手術部位、手術名稱、手術時間等信息，未嚴格執(zhí)行核對制度每次扣20分，由此導致的差錯扣每次扣50分；7.在輸血前必須核對患者身份、輸血品種、血液成分、血型、Rh因子等信息，未嚴格執(zhí)行核對制度每次扣20分，由此導致的差錯扣每次扣50分。目標三、提高手衛(wèi)生質(zhì)量1.醫(yī)務人員在接觸患者前、接觸無菌物品前、進行無菌操作前必須正確洗手，未嚴格執(zhí)行每次扣10分；2.手衛(wèi)生操作規(guī)范應符合相關規(guī)定，未符合規(guī)定每次扣10分；3.手衛(wèi)生設施應符合相關規(guī)定，未符合規(guī)定每次扣10分；4.手衛(wèi)生教育應符合相關規(guī)定，未符合規(guī)定每次扣10分；5.手衛(wèi)生督導應符合相關規(guī)定，未符合規(guī)定每次扣10分。目標一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全相關規(guī)定，提高醫(yī)療安全水平1.醫(yī)療機構應建立醫(yī)療安全管理制度，對醫(yī)療活動中可能出現(xiàn)的風險進行評估和管控。每次未按規(guī)定執(zhí)行扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分。2.醫(yī)療機構應加強藥品管理，建立藥品使用規(guī)范和藥品管理制度。每次未按規(guī)定執(zhí)行扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分。3.在用藥過程中要注意藥物配伍禁忌分，以避免產(chǎn)生不良反應。每次未按規(guī)定執(zhí)行扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分。4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度，應有輸液配制和輸注規(guī)范，以預防輸液反應。醫(yī)院應集中配制藥品，或病區(qū)應有配制專用設施。每次未按規(guī)定執(zhí)行扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分。5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應觀察制度和程序，并能執(zhí)行這些制度和程序。醫(yī)師、護士應了解不良反應，否則每次扣5分。臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥的方法、藥品信息及用藥不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。6.合理使用抗菌藥物，每一例不合理使用抗菌藥物扣20分。目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中，醫(yī)務人員之間除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。每次未按規(guī)定執(zhí)行扣10分，使用口頭或電話通知的醫(yī)囑每次扣30分。2.只有在對危重癥患者緊急搶救時，護士未向醫(yī)生重述口頭臨頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查，否則每次扣10分。由此導致的差錯扣每次扣30分。3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和使用報告者的姓名與電話，并進行復述確認。每次未按規(guī)定執(zhí)行扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分。目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，應明該手術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成，否則每次扣10分。2.建立手術部位識別標志制度，手術部位未標志每次扣10分。3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.醫(yī)護人員應貫徹并落實手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分。2.在制度中明確醫(yī)療安全（不良）事件的定義和分類，并規(guī)定報告的渠道和流程，未明確定義和分類或流程不合理扣5分；3.對主動報告的醫(yī)療安全（不良）事件進行及時、全面的調(diào)查和分析，并采取相應的改進措施，未進行充分的調(diào)查和分析或未采取改進措施扣10分；4.對醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)計和分析，及時向上級主管部門和患者及家屬公開，未進行統(tǒng)計和分析或未公開扣5分；5.建立醫(yī)療安全（不良）事件的獎懲制度，對主動報告和積極改進的單位和個人進行表揚和獎勵，對不報告或不積極改進的單位和個人進行處罰，未建立獎懲制度或未執(zhí)行扣5分。2.操作規(guī)范。每次未遵循無菌操作規(guī)范的臨床操作，扣10分；如果由此導致感染，扣30分。醫(yī)護人員應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。3.器材使用。使用合格的無菌醫(yī)療器械，每次不合格扣10分；如果由此導致感染，扣30分。4.環(huán)境消毒。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒不合要求，扣10分。醫(yī)院應遵循感染控制的基本要求。5.廢棄物處理。每次未按感染性廢物處理的基本要求處理手術后的廢棄物，扣10分。6.臨床實驗室“危急值”報告制度。如果未制定適合本單位的“危急值”報告制度或制定的制度不合實際，扣5分；每一環(huán)節(jié)不合要求，扣5分。臨床實驗室應建立可靠途徑的“危急值”報告制度，為急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者提供咨詢服務。報告項目應根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。針對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者等特殊患者或體檢人員，醫(yī)護人員應用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。應建立跌倒報告與傷情認定制度，并認真實施有效的跌倒防范制度。如果對上述特殊患者或體檢人員未采取防范跌倒措施，扣10分；未建立報告與傷情認定制度和程序，扣5分；未認真實施防范跌倒的措施，每個環(huán)節(jié)扣10分。護理服務應有適宜的人力資源保障，護理人員配備不足，扣5分；與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生。應建立壓瘡風險評估與報告制度，并認真實施有效的壓瘡防范制度。如果未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序，扣5分；未認真實施防范壓瘡的措施，每個環(huán)節(jié)扣10分；無壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施，扣5分。9.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。應建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度，明確醫(yī)療安全（不良）事件的定義和分類，并規(guī)定報告的渠道和流程。對主動報告的醫(yī)療安全（不良）事件進行及時、全面的調(diào)查和分析，并采取相應的改進措施。對醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)計和分析，及時向上級主管部門和患者及家屬公開。應建立醫(yī)療安全（不良）事件的獎懲制度，對主動報告和積極改進的單位和個人進行表揚和獎勵，對不報告或不積極改進的單位和個人進行處罰。如果未制定適合本單位的制度或制定的制度不合理，扣5分；未明確定義和分類或流程不合理，扣5分；未進行充分的調(diào)查和分析或未采取改進措施，扣10分；未進行統(tǒng)計和分析或未公開，扣5分；未建立獎懲制度或未執(zhí)行，扣5分。罰性與措施為了提高醫(yī)療安全水平，需要采取一系列措施。其中，鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動是一項重要的措施。同時，醫(yī)院也應該進行“醫(yī)院安全文化”建設活動，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全為了鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，醫(yī)院需要采取一系列措施。首先，針對患者的疾病診療信息，醫(yī)院應該為患者提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。其次，在手術前（或有創(chuàng)性操作）前，醫(yī)院應該主動邀請患者或家屬確認患者身份，以確保醫(yī)療安全。此外，醫(yī)院也需要教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。最后，醫(yī)院應該公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑，以便患者及時反饋問題。醫(yī)療質(zhì)量指標醫(yī)院需要制定一系列過程控制指標，以確保醫(yī)療質(zhì)量。例如，門診醫(yī)師需要嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。此外，門診醫(yī)師還需要藥物用法、用量、療程和配伍合理，處方書寫合格。對于第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應建議?？凭驮\、請上級醫(yī)師診視或收住院。對于第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應收住院或履行患者拒絕住院簽字手續(xù)。病房住院醫(yī)師方面，需要在病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理，完成病歷書寫，完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。同時，病房住院醫(yī)師還需要按專科診療常規(guī)制定初步診療方案，并對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間和要求記錄病程，包