脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)治療大面積深度燒傷的臨床觀察

脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)治療大面積深度燒傷的臨床觀察

真皮移植是修復(fù)大面積深度燒傷傷口的常用技術(shù)之一。異體環(huán)皮被用作微囊皮膚的覆蓋劑，臨床效果可靠。數(shù)據(jù)和方法一、u3000泰興縣患者28例,其中男性18例,女性10例,年齡2~56歲。燒傷面積為33%~90%體表總面積(totalbodysurfacearea,TBSA),其中深Ⅱ度以上燒傷面積為13%~57%TBSA。致傷原因:火焰燒傷17例,開水燙傷10例,鐵水燙傷1例。伴吸入性損傷并行預(yù)防性氣管切開6例,環(huán)形焦痂切開減張8例;早期切(削痂)微粒皮移植22例,肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)微粒皮移植6例。脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)[江蘇省泰興市康泰生物制品廠,蘇藥管械(準(zhǔn))字第2640118號(hào)]常溫或4℃冰箱儲(chǔ)存。0.5%活力碘[武漢市聯(lián)華衛(wèi)生消毒用品廠,衛(wèi)消字(2003)第0293號(hào)],規(guī)格:500mL。二、皮膚組織病理學(xué)檢查全身治療:常規(guī)給予抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)或改善臟器功能等治療。創(chuàng)面處理:創(chuàng)面行簡(jiǎn)單清創(chuàng)后應(yīng)用磺胺嘧啶銀(SD-Ag)糊劑涂布暴露,紅外線燒傷治療機(jī)照射保暖;對(duì)6例入院時(shí)創(chuàng)面已開始溶痂患者行浸浴后磺胺嘧啶鋅(SD-Zn)膏劑包扎處理。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1d及術(shù)晨浸浴、無(wú)菌敷料保護(hù)創(chuàng)面,術(shù)前30min靜脈注射抗生素1次。手術(shù)方法:按常規(guī)方法于傷后4~7d行一次性或分次切(削)痂術(shù)或肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù),先后以3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面3遍,0.1%活力碘(術(shù)中將0.5%活力碘加0.9%氯化鈉溶液稀釋而成)紗布濕敷15min;術(shù)中按供、受皮區(qū)面積比為1∶8~1∶12切取自體刃厚或斷層皮膚,取皮面積2%~5%TBSA,將切取的自體皮膚置于小燒杯中,銳利剪刀剪切至0.2~0.5mm三、脫細(xì)胞豬含皮基質(zhì)的優(yōu)化(1)術(shù)后患者全身反應(yīng)情況;(2)脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)的大體變化與脫落過程;(3)微粒皮的成活與創(chuàng)面愈合情況;(4)愈后皮膚外觀及彈性情況。脫細(xì)胞豬含皮質(zhì)的皮膚組織病理學(xué)觀察28例患者中2例發(fā)生術(shù)后持續(xù)高熱,血液化驗(yàn)檢查顯示血象升高、低蛋白血癥,創(chuàng)面滲出多,敷料濕染,拆除敷料檢查創(chuàng)面見脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)已大部分溶解,積液多,遂移除溶解的真皮基質(zhì)、留取創(chuàng)面分泌物標(biāo)本送培養(yǎng),清除積液與分泌物。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果:1例為金黃色葡萄球菌,對(duì)萬(wàn)古霉素敏感;1例為鮑蔓不動(dòng)桿菌,普遍耐藥。經(jīng)創(chuàng)面換藥、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療后再次植皮后創(chuàng)面愈合。其余26例術(shù)后生命體征較為平穩(wěn),精神、飲食可,5例術(shù)后當(dāng)日有發(fā)熱反應(yīng),但體溫在38℃以下,術(shù)后第二天體溫恢復(fù)正常水平。術(shù)后5~7d首次換藥見脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)與手術(shù)創(chuàng)面粘貼良好,真皮基質(zhì)干燥,呈黃褐色或粉紅色,基質(zhì)下無(wú)積液,部分低位或受壓部位真皮基質(zhì)潤(rùn)澤,似與創(chuàng)基建立血運(yùn)呈淡紅色。2周以后脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)顏色加深,仍保持完整干燥,3~4周后真皮基質(zhì)逐步與創(chuàng)面分離。覆蓋物脫落后創(chuàng)面一次性覆蓋、無(wú)創(chuàng)面裸露21例,5例有少許肉芽創(chuàng)面存在,殘留創(chuàng)面大小1cm×1cm~5cm×3cm,經(jīng)2~5次換藥即愈合。植皮肢體皮膚外觀平整,有一定彈性,尤其是保留有脂肪層的削痂植皮創(chuàng)面愈合后皮膚彈性良好。典型病例:患者男,42歲?；鹧鏌齻矶嗵?燒傷面積70%TBSA,其中深Ⅱ度25%TBSA,Ⅲ度30%TBSA。傷后1h入院,即行抗休克、抗感染、維護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持治療,創(chuàng)面行簡(jiǎn)單清創(chuàng)、SD-Ag糊劑涂布暴露、燒傷治療機(jī)照射保暖。休克期過度平穩(wěn),于傷后7d行右側(cè)上下肢削痂、脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)為覆蓋物的自體微粒皮移植術(shù),Ⅲ度創(chuàng)面削痂保留健康脂肪層。植皮面積為30%TBSA:深Ⅱ度12%TBSA,Ⅲ度18%TBSA;供、受皮區(qū)面積比為1∶8。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。術(shù)后7d首次換藥見脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)貼附創(chuàng)面緊密、干燥完整,無(wú)皮下積液,呈黃褐色或粉紅色(圖2、3)。右下肢后側(cè)可見脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)潤(rùn)澤、似與創(chuàng)基建立血運(yùn)呈淡紅色(圖4)。繼續(xù)以凡士林油紗布襯里包扎。術(shù)后13d,見脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)仍保持干燥完整,顏色加深,深Ⅱ度微粒皮移植區(qū)創(chuàng)面已愈合(圖5)。術(shù)后4周,脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)與創(chuàng)面分離呈“硬殼”,用石蠟油軟化去除覆蓋物后顯示創(chuàng)面一次性完全愈合(圖6)?；颊咦≡?6d,痊愈出院。脫細(xì)胞豬頭皮基質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)采用微粒皮移植術(shù)修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面的療效評(píng)定指標(biāo)主要看微粒皮覆蓋物脫落后創(chuàng)面的愈合率。通常情況下,覆蓋物在體表存活時(shí)間越長(zhǎng),自體微粒皮在覆蓋物的保護(hù)下成活、擴(kuò)展、融合直至封閉創(chuàng)面的面積就越大。因此,覆蓋物對(duì)微粒皮移植術(shù)后效果起到關(guān)鍵性作用。同種異體皮作為微粒皮覆蓋物臨床效果好。但是異體皮存在來(lái)源匱乏、價(jià)格昂貴、有傳染病原微生物的風(fēng)險(xiǎn)以及需要深低溫保存等因素限制了其廣泛使用,尤其是在基層醫(yī)療單位開展困難。因此尋求新的創(chuàng)面覆蓋物是當(dāng)前燒傷界研究的熱點(diǎn)問題除異體皮外,豬皮、羊皮、自體焦痂、凡士林油紗布等均可作為微粒皮覆蓋物本組資料運(yùn)用脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)作為微粒皮覆蓋物,除2例因術(shù)后創(chuàng)面感染、營(yíng)養(yǎng)不良致失敗外,其余病例均獲得良好效果,并且其中21例患者脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)脫落后創(chuàng)面完全愈合,另5例殘留創(chuàng)面也極少。其根本原因在于:脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)隨著細(xì)胞成分的剔除其抗原反應(yīng)減弱,發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)間延遲,為自體微粒皮成活、擴(kuò)展、融合成片直至封閉創(chuàng)面贏得了時(shí)間,從而使創(chuàng)面一次性修復(fù)成為可能。運(yùn)用脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)作為微粒皮移植覆蓋物同時(shí)還具備以下優(yōu)點(diǎn):(1)豬皮來(lái)源極為廣泛、價(jià)格低廉,脫細(xì)胞處理技術(shù)成熟;(2)脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)具有良好的彈性、柔軟性和韌性,適合作為創(chuàng)面覆蓋物;(3)脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)可常溫儲(chǔ)存,運(yùn)輸、使用方便;(4)脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)通透性良好,不容易發(fā)生皮下積液,不易出現(xiàn)溶解現(xiàn)象,減少了術(shù)后創(chuàng)面感染的概率。通過對(duì)本組病例分析筆者觀察到脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)脫落過程較以往使用的普通豬皮不同,普通豬皮通常是2周左右逐步溶解脫落,且豬皮下常見不同程度積液現(xiàn)象。而脫細(xì)胞豬真皮不表現(xiàn)為“溶脫”過程,皮下積液罕見,始終保持干燥完整直至最后形成“硬殼”需借助石蠟油軟化后去除。其原因可能為:(1)脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)因缺乏表皮結(jié)構(gòu),其通透性好、容易脫水干燥,所以早期(2周內(nèi))不易“溶脫”。(2)因脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)對(duì)自體微粒皮的良好保護(hù),使其成活、擴(kuò)展、融合成片后阻斷了脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)與創(chuàng)基的血運(yùn)聯(lián)系,致使后期(3周以后)干枯壞死形成“硬殼”。脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)因其良好的通透性使其不易積液、減少創(chuàng)面感染概率是其優(yōu)點(diǎn),但若脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)過早脫水干枯將失去對(duì)自體微粒皮的保護(hù)作用,不利于微粒皮成活,是其缺點(diǎn)。并且,與新鮮豬皮相比較,脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)僅僅保留了真皮支架,免疫原性降低,而新鮮豬皮的表皮細(xì)胞之間存在緊密連接,可以防止機(jī)體水分蒸發(fā),外界細(xì)菌的入侵。本組資料中2例術(shù)后創(chuàng)面感染植皮失敗是否與此有關(guān)值得進(jìn)一步觀察。同時(shí),新鮮豬皮內(nèi)