跟骨骨折治療進(jìn)展

跟骨骨折治療進(jìn)展

全身骨折占1%2%，骨骨折占60%65%。由于跟骨骨折的復(fù)雜性,其治療一直受到人們的重視。跟骨骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài),減輕跟距關(guān)節(jié)的損傷程度,從而減少因跟骨骨折畸形愈合導(dǎo)致的功能障礙。內(nèi)、外固定技術(shù)和微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展使跟骨骨折的治療有了更多選擇,臨床療效不斷提高。骨折類型以及治療方案的確定同骨折預(yù)后密切相關(guān),骨折處理的差異直接影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。骨折治療方案的確定有賴于對跟骨骨折損傷機(jī)制、分型和對各種治療方法的充分理解,但目前對骨折治療時機(jī)、手術(shù)指征把握、治療方法選擇、術(shù)中是否需要植骨等具體問題仍有爭議1疼痛鍛煉原則非手術(shù)治療指不對骨折進(jìn)行復(fù)位或僅手法復(fù)位后配合石膏外固定、牽引、功能療法、理療等。非手術(shù)治療的原則是減輕疼痛、腫脹,早期功能鍛煉。目前非手術(shù)治療主要針對跟骨關(guān)節(jié)外骨折移位較小且閉合復(fù)位良好、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無明顯移位(SandersⅠ型)以及軟組織或全身條件差,不適合手術(shù)的患者。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)面移位產(chǎn)生的臺階大小可接受范圍是決定治療方案選擇的關(guān)鍵因素。目前多將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位<2mm是非手術(shù)治療的標(biāo)志。然而，最近的研究表明，關(guān)節(jié)表面的位移角1mm引起了應(yīng)力分布不均尤少裕2手術(shù)治療目前采用手術(shù)治療跟骨骨折越來越受到重視和認(rèn)可,王翀等2.1型骨折的治療ORIF具有直視下解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、必要時可直接植骨等優(yōu)點,已成為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,尤其是SandersⅡ型和Ⅲ型骨折的常用方法,但對于Ⅳ型骨折則存在爭議2.1.1手術(shù)適應(yīng)證骨折后跟骨后關(guān)節(jié)面1~2mm的移位能夠顯著改變距下關(guān)節(jié)載荷2.1.2骨折周圍嘴唇條件及患者的體狀態(tài)跟骨骨折手術(shù)治療時機(jī)的選擇應(yīng)取決于骨折類型、骨折周圍軟組織條件及患者的全身狀況。跟骨骨折多為高能量致傷,閉合骨折多有不同程度軟組織損傷,其中TscherneⅡ型損傷約占2/32.1.3手術(shù)適應(yīng)證的選擇跟骨骨折的手術(shù)入路可分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)、載距突入路及聯(lián)合入路。目前常用的是外側(cè)“L”形切口,較其他入路的優(yōu)勢在于:(1)解剖結(jié)構(gòu)相對簡單、易于暴露;(2)對跟骨血運影響小;(3)能保護(hù)骨折后相對完整的內(nèi)側(cè)壁骨塊和載距突骨塊,保持跟骨的穩(wěn)定性。跟骨骨折外側(cè)壁向外膨隆、距下關(guān)節(jié)粉碎性骨折、距下關(guān)節(jié)壓縮性骨折可視為外側(cè)手術(shù)入路的最佳適應(yīng)證。但外側(cè)入路對累及后關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)骨折塊顯露有限,并可因內(nèi)側(cè)壁骨折復(fù)位不良而導(dǎo)致后期足跟內(nèi)翻畸形2.1.4跟骨骨折重建鋼板手術(shù)的目的是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整,恢復(fù)跟骨的B觟hler角和Gissane角,恢復(fù)跟骨外形和負(fù)重力線,恢復(fù)跟骨體軸長度、高度、寬度、距下關(guān)節(jié)解剖學(xué)關(guān)系距下關(guān)節(jié)面、B觟hler角和Gissane角的復(fù)位可有效地恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)跟骨骨折的固定可采用跟骨重建鋼板,“H”形、“Y”形和“T”形鋼板,低接觸面鋼板,跟骨解剖鋼板以及最新的AO鎖定鈦板等。2.1.5同異體骨植骨在其它領(lǐng)域的使用對于跟骨骨折術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位后的骨缺損,是否植骨、選擇何種骨材料以及如何植骨仍存在爭議。目前臨床常用的植骨材料有自體骨、同種異體骨、人工骨,各有其優(yōu)缺點。自體骨因具備骨誘導(dǎo)活性和骨傳導(dǎo)作用,目前仍然是植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”,取材方便,不產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng),也不會傳播疾病。同種異體骨經(jīng)處理后骨細(xì)胞已被滅活,免疫源性較低,保留了一定的生物活性和生物力學(xué)特性。應(yīng)用同種異體骨植骨,避免了取自體髂骨造成的供區(qū)并發(fā)癥,節(jié)約手術(shù)時間。人工骨的優(yōu)點是無免疫源性,不會引起免疫排斥反應(yīng),來源豐富,可直接使用。其具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性,但與自體骨相比骨誘導(dǎo)性及生物力學(xué)性能均較差,多用于治療松質(zhì)骨骨折所致的骨缺損。植骨的方式有:填充式植骨,整體式植入,架橋式植骨,注入式植骨。關(guān)于是否植骨問題,歷來爭論較多,有學(xué)者認(rèn)為植骨可以對塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊起到一定的支撐作用2.2操作簡單,缺乏優(yōu)缺點近年來,跟骨骨折經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定日益受到重視。微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比具有操作簡單、對皮膚條件要求不高、軟組織損傷小、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點。微創(chuàng)撬撥技術(shù)現(xiàn)已在臨床廣泛使用,國內(nèi)外文獻(xiàn)中有較多報道,較之ORIF,能熟練掌握方法,合理掌握指征,也可取得較滿意的療效,同時并發(fā)癥發(fā)生率較低2.2.1微創(chuàng)撬撥克內(nèi)固定術(shù)式的選擇跟骨骨折采用撬撥復(fù)位的適應(yīng)證目前爭議的焦點集中在何種分型方法及何種骨折分型可以準(zhǔn)確地用于評價微創(chuàng)撬撥克內(nèi)固定術(shù)式的選擇。目前常用的骨折分型有基于X線檢查的Essex-Lopresti分型基于CT檢查的Sanders分型。Essex-Lopresti分型能更好地體現(xiàn)骨折的整體形態(tài),Sanders分型則能更好地描述跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷情況2.2.2微創(chuàng)治療非織造布骨折的選擇微創(chuàng)撬撥復(fù)位手術(shù)成功的關(guān)鍵在于撬撥針的位置,應(yīng)仔細(xì)選擇進(jìn)針點、角度和深度。撬撥克氏針的入針點有的選擇在跟腱內(nèi)側(cè)下方及跟腱外側(cè)跟骨后上緣,有的選擇在跟骨結(jié)節(jié)上方,有的選擇在跟骨結(jié)節(jié)綜上所述,跟骨骨折的治療較為復(fù)雜,各種治療方法均有其優(yōu)點和不足。ORIF作為目前跟骨骨折治療的常用方法,技術(shù)日益成熟,但不能為追求解剖復(fù)位盲目擴(kuò)大切開復(fù)位手術(shù)指征,以免帶來不必要的治療風(fēng)險。