醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座

第五章臨床與醫(yī)務(wù)倫理第一節(jié)臨床診療倫理標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)臨床診療倫理第三節(jié)臨床科室倫理要求第四節(jié)醫(yī)院輔助科室倫理問題1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第1頁案例舉證不力敗訴.8.15.

武漢一家醫(yī)院因舉證不力，被漢陽區(qū)人民法院依法判決賠償患者經(jīng)濟(jì)損失和精神損害￥5712元。2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第2頁前年6月，患者魯某因乳房腫塊被這家醫(yī)院診療為雙乳“乳腺增生”。同年10月，患者在該院手術(shù)切除包塊，術(shù)后診療為“慢乳病合并纖維瘤”。一個月后，患者仍感手術(shù)部位有包塊，便到該院再次進(jìn)行穿刺檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果是“未見異常細(xì)胞成份”。患者不放心，便到同濟(jì)醫(yī)院就診，診療為“乳腺癌”。一怒之下，患者將手術(shù)醫(yī)院告到了法庭。主刀醫(yī)生辯解，當(dāng)初手術(shù)一完成，他將切除包塊交給了患者，并開出檢驗(yàn)通知單，囑咐其去做病理切片?；颊邉t稱，當(dāng)初醫(yī)生只讓她把包塊交給家眷看一下，并沒有要求她去做病理切片檢驗(yàn)。3醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第3頁在法庭調(diào)查中，手術(shù)醫(yī)生書寫病歷中沒有記載要求患者做病理切片相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院在舉證限期內(nèi)也未能提供有其它證據(jù)材料。所以，法院認(rèn)定，醫(yī)生在診療過程中存在未作病理切片檢驗(yàn)過失，且此過失造成誤診、擴(kuò)大患者損害后果可能。法院依據(jù)“舉證責(zé)任倒置”新規(guī)則，判處醫(yī)院賠償患者經(jīng)濟(jì)損失￥4712元、精神損害賠償金￥1000元。對此判決結(jié)果，原、被告雙方均未上訴。4醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第4頁臨床診療工作既是醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范在醫(yī)學(xué)中實(shí)際應(yīng)用，也是醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療技術(shù)友好統(tǒng)一邏輯起點(diǎn)。所以，研究掌握臨床診療倫理標(biāo)準(zhǔn)，明確相關(guān)臨床診療道德要求，對于更加好地協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、提升診療質(zhì)量等都含有重大現(xiàn)實(shí)意義。5醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第5頁第一節(jié)臨床診療倫理標(biāo)準(zhǔn)

一、新醫(yī)學(xué)模式道德要求

新醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)用整體、社會化觀點(diǎn)研究人體與疾病，既重視生物原因在致病中主要作用，又重視患者心理、社會環(huán)境原因主要影響，把病人生理、病理、心理與社會環(huán)境有機(jī)結(jié)合起來。6醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第6頁新醫(yī)學(xué)模式改變了人們健康觀和疾病觀，并對診療工作道德提出新要求：既要診療疾病又要重視病人既要發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)性，又要充分調(diào)動病人主體性兼顧患者利益與社會公益在治療軀體疾病同時重視心理健康照護(hù)和社會服務(wù)7醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第7頁

二、臨床診療中最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)務(wù)工作者在診療和治療疾病過程中，從各種可能診治方案中選擇代價最低而效果最正確方案。最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)是有利標(biāo)準(zhǔn)和無傷害標(biāo)準(zhǔn)在臨床診療實(shí)踐中詳細(xì)表達(dá)。最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)作為臨床診療中最主要倫理標(biāo)準(zhǔn)之一，是由臨床診療特點(diǎn)決定。8醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第8頁

三、臨床診療中知情同意標(biāo)準(zhǔn)臨床診療中利用知情同意標(biāo)準(zhǔn)，就是要求醫(yī)生在對病人診療辦法決定和實(shí)施之前，都應(yīng)該向病人作詳盡解釋說明，并取得病人在充分了解基礎(chǔ)上自由表示出來同意。9醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第9頁第二節(jié)臨床診療倫理一、疾病診療中總體道德要求體格檢驗(yàn)道德要求關(guān)心體貼患者，尊重病人人格。檢驗(yàn)全方面仔細(xì)，切忌粗枝大葉。重視復(fù)診和病房查房，及時補(bǔ)充，修改診療。10醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第10頁采集病史道德要求病史采集要系統(tǒng)，切勿片面靠儀器。儀表端莊態(tài)度誠，醫(yī)患友好受信任。言語通俗易了解，語氣懇切待親人。認(rèn)真思索細(xì)分析，去偽存真定病因。11醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第11頁輔助檢驗(yàn)道德要求

目標(biāo)純粹、知情同意。書寫病歷道德要求

內(nèi)容完整真實(shí)，書寫規(guī)范工整。12醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第12頁二、急診和危重病人治療中道德要求1.基本道德要求：充分、全力、周到、審慎。2.ICU類選次序是：①醫(yī)學(xué)上已被判定為注定很快死亡者；②病情并不嚴(yán)重，在非ICU病房即可恢復(fù)；③要恢復(fù)或取得搶救成功就必須在ICU中治療。其中第③組病人是在道德上優(yōu)選組，即可被“公正”或保險部門接收應(yīng)該進(jìn)入ICU中人。13醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第13頁

三、會診、轉(zhuǎn)診道德要求1會診經(jīng)治醫(yī)生要謙虛、老實(shí)認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是精心組織，切實(shí)落實(shí)2轉(zhuǎn)診認(rèn)真交接一視同仁個別危重患者就地?fù)尵?4醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第14頁四．藥品治療中道德要求藥品治療是臨床治療中最慣用伎倆。藥品療效，與病人體質(zhì)、藥品質(zhì)量、病原微生物及其它環(huán)境條件有親密聯(lián)絡(luò)。藥品作用含有兩重性，既能夠治療疾病，也可能給病人帶來不良反應(yīng)，使用不妥還會造成藥源性疾病發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員在具備扎實(shí)相關(guān)醫(yī)藥學(xué)理論知識、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)同時也必須充分了解相關(guān)道德要求，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行，才能正確合理用藥。15醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第15頁濫用藥品及其后果定義：臨床上，凡違反醫(yī)藥學(xué)原理或不符合病人病情與生理情況用藥，稱不合理用藥或?yàn)E用藥品。病人本身源—迷信藥品作用原因

社會源—虛假廣告

醫(yī)生源—技術(shù)差或責(zé)任性差

藥品依賴性—成癮后果

藥源性疾病—致殘、致死

資源浪費(fèi)—?dú)㈦u取卵、竭澤而魚破壞治療—無益有害16醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第16頁常見濫用藥品舉例濫用激素：類風(fēng)關(guān)過量使用皮質(zhì)激素引發(fā)糖尿病、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)畸形、致殘；運(yùn)動員使用興奮劑引發(fā)猝死。濫用抗生素：上醫(yī)大研究正常兒童11%菌株對青霉素產(chǎn)生耐藥性，其中15%對第三代頭孢也有耐藥性濫用鎮(zhèn)靜催眠劑正常人連續(xù)三個月超出劑量用安定即可成癮。濫用止痛藥—一位53歲女患者從82-94年共服用去痛片8.7千克濫用麻醉劑—麻醉劑與毒品成份相同濫用療效不明保健品—鯊魚軟骨、基因食品等17醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第17頁詳細(xì)要求認(rèn)真負(fù)責(zé)態(tài)度和慎重細(xì)致作風(fēng)；慎重用藥；珍惜藥品資源，秉公處方；注意心理原因，提升藥品療效；果斷抵制假、劣、變質(zhì)、過期藥品；不得違規(guī)使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品，以免流入社會造成不良后果。18醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第18頁案例

腹中遺鉗致人死命、兩責(zé)任者被判拘役

健康報(bào)1998.2.10.21997年7月23日，江蘇省如東縣人民醫(yī)院正全力搶救一病?；颊?。依據(jù)X線檢驗(yàn)，患者腹中有異物，主刀醫(yī)生從這位28歲女患者腹中取出一把血淋淋16厘米長彎頭血管鉗。經(jīng)查，血管鉗已刺破患者小腸，腸內(nèi)大量內(nèi)容物流入腹腔，并引發(fā)了彌漫性腹膜炎。手術(shù)臺上，患者一直處于昏迷狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員一直搶救到次日凌晨，但患者心臟仍停頓了跳動。19醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第19頁1997年5月9日患者康某因妊娠足月住沿南鄉(xiāng)衛(wèi)生院生二胎。該院婦產(chǎn)科助產(chǎn)士施某診療其腹內(nèi)為巨大胎兒，且屬疤痕子宮（第一胎也是剖宮產(chǎn)），決定次日實(shí)施剖宮產(chǎn)。10日早晨9時許由外科醫(yī)師薛某主刀，施某任第一助手，李某任第二助手，平某任麻醉師。手術(shù)中平某兼任巡回護(hù)士工作，李某兼任器械護(hù)士工作。10時許，手術(shù)結(jié)束，取出一男嬰。在關(guān)腹前，主刀醫(yī)師薛某講：“關(guān)腹，清點(diǎn)東西”。而平某只點(diǎn)了敷料，沒有清點(diǎn)器械就對薛說“正確”，在查對者巡回護(hù)士欄中簽上了自己名字，在器械護(hù)士欄內(nèi)填上了李某名字。20醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第20頁5月19日，康某出院，出院后曾因腹痛到鄉(xiāng)醫(yī)院就診。施某未作詳細(xì)檢驗(yàn)，只開給消炎藥。7月10日，患者因出現(xiàn)精神癥狀入如東縣第四人民醫(yī)院就診，診療為分裂性精神病。7月22日早晨8時30分，康某出院猛烈腹痛轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院就診。經(jīng)X線檢驗(yàn)，診療為腹腔內(nèi)有異物、腸梗阻。醫(yī)院決定次日對患者實(shí)施剖腹探查。21醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第21頁7月25日縣醫(yī)療事故技術(shù)判定委員會對該事故作出技術(shù)判定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。9月10日，縣檢察院對平某和李某重大醫(yī)療責(zé)任事故案依法向如東縣人民法院提起了公訴。11月5日，縣人民法院以重大醫(yī)療責(zé)任事故罪判處平某和李某拘役六個月，緩刑一年。22醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第22頁五、外科手術(shù)治療中道德要求嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，手術(shù)動機(jī)正確；知情同意與簽定手術(shù)同意書；制訂最正確手術(shù)方案；幫助病人作好準(zhǔn)備；嚴(yán)厲認(rèn)真、一絲不茍、對病人生命負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)人員親密配合和協(xié)作；術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，解除病人痛苦，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。23醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第23頁手術(shù)倫理選擇宋國賓所著《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》中就已確立了手術(shù)決定標(biāo)準(zhǔn)：非必要時不做手術(shù)；無把握時不做手術(shù)；病人不承諾時不做手術(shù)。

1.要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，手術(shù)動機(jī)正確。2.按照知情同意標(biāo)準(zhǔn)，充分尊重病人選擇，保護(hù)病人利益。3.依據(jù)最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)決定手術(shù)方案，安排手術(shù)人員。24醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第24頁第三節(jié)臨床科室倫理要求一、婦產(chǎn)科診療倫理要求了解和尊重患者；尊重患者人格，保護(hù)隱私權(quán)；診療疾病同時要重視心理疏導(dǎo)；不辭辛勞，熱心貢獻(xiàn)；細(xì)心周到，主動慎重；維護(hù)患者利益，做到知情同意。25醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第25頁

二、兒科診療倫理要求兒科診療主要特點(diǎn)是患者年紀(jì)小，或不會自訴病情，或因?yàn)榱私饽芰驼Z言表示能力較差，往往不能完整、準(zhǔn)確地訴說發(fā)病過程和細(xì)節(jié)；發(fā)病急、病情改變比較快；患者缺乏獨(dú)立生活能力，需要更多關(guān)心、體貼等等。這些特點(diǎn)決定了兒科診療含有一些特殊倫理要求。及時進(jìn)行診治，不得貽誤治療時機(jī)。全方面細(xì)致觀察和必要檢驗(yàn)，以免造成誤診。26醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第26頁注意解除擔(dān)心、孤獨(dú)和恐懼心理。態(tài)度和善、說話溫和、表情親切；親近他們，了解他們生活習(xí)慣和興趣。對有缺點(diǎn)患兒給予特殊照護(hù)。對不合作患兒，要耐心，考究藝術(shù)。27醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第27頁三、老年病科診療倫理要求提供良好、舒適就診和休養(yǎng)環(huán)境。尊重，虛心誠懇地對待其意見和提議，盡可能滿足其合理要求。落實(shí)最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)心老年患者心理健康。28醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第28頁四．傳染病科診療倫理要求重視消毒隔離；增強(qiáng)預(yù)防保健意識，對病人個體與社會負(fù)責(zé)，發(fā)覺疫情或傳染源應(yīng)及時向衛(wèi)生防疫部門匯報(bào)，并采取主動辦法進(jìn)行配合；無私貢獻(xiàn)、不畏艱險、熱愛本職員作、忠于職守，全心全意為病人服務(wù)；要注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。29醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第29頁第四節(jié)醫(yī)院輔助科室倫理問題

一、檢驗(yàn)和病理科工作道德要求檢驗(yàn)和病理科工作是經(jīng)過物理、化學(xué)檢測和病理形態(tài)觀察等科學(xué)方法，為臨床醫(yī)生提供病人生理和病理指標(biāo)，提供診療病情、了解治療效果以及判斷預(yù)后客觀依據(jù)。其工作人員在工作中應(yīng)做到：嚴(yán)厲認(rèn)真，一絲不茍實(shí)事求是，客觀真實(shí)主動熱心，救死扶傷30醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第30頁二、影像與核醫(yī)學(xué)科工作道德要求影像醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)科工作主要是利用X射線和核射線等進(jìn)行診療與治療。當(dāng)代醫(yī)院中，這兩個部門越來越多地?fù)?dān)負(fù)起診療與治療雙重?fù)?dān)務(wù)。這兩個科室工作含有使病人接收射線和在暗室中進(jìn)行特點(diǎn)，因而含有特殊道德要求：尊重病人，作風(fēng)正派做好防護(hù)，防止傷害加強(qiáng)管理，保護(hù)環(huán)境31醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第31頁三、藥劑科工作道德要求藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院藥劑管理、調(diào)劑、制劑、監(jiān)督和檢驗(yàn)等任務(wù)，其工作質(zhì)量事關(guān)病人康復(fù)與生命。藥劑科工作應(yīng)遵照以下道德要求：待人熱情、認(rèn)真負(fù)責(zé)嚴(yán)守規(guī)程，確保安全廉潔奉公、忠于職守32醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題知識講座專家講座第32頁