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文檔簡(jiǎn)介

一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥

患者護(hù)理查房

第1頁主

內(nèi)

容病史介紹疾病有關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo)第2頁病史介紹患者方勤梅,36床,女,69歲,確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡近一年,血小板低11天,于一年前反復(fù)四肢瘀斑23年,口干,眼干三年,鼻出血兩個(gè)月,門診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合癥”收住我科。第3頁病史介紹入院時(shí)測(cè)得T36.5℃P76次/分R18次/分BP106/64mmHg。神清,因慢性疾病反復(fù)發(fā)作,情緒焦慮。醫(yī)囑予二護(hù),普食,并給予泮托拉唑

、

伊托比利分散片護(hù)胃,甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療,酚磺乙胺+氨甲苯酸止血,重組人白介素升血小板,人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力等處理。第4頁病史介紹主要檢查及陽性成果:CT:左肺下葉及右肺中葉少許炎癥,雙肺上葉肺大皰

心電圖:肢體導(dǎo)聯(lián)低血壓第5頁病史介紹查血:8.29日紅細(xì)胞:2.55x10*12/l

血小板:15x10*9/l

血紅蛋白:80g/l

經(jīng)治療后紅細(xì)胞:2.27x10*12/l9.3日血小板:26x10*9/l

血紅蛋白:72g/l8.31日降鈣元素:0.107ng/ml

抗核抗體陽性第6頁疾病有關(guān)知識(shí)

什么是SLE?第7頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種本身抗體存在多系統(tǒng)損害什么是SLE?第8頁遺傳環(huán)境原因雌激素病因第9頁外來抗原引發(fā)人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體削弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原本身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不一樣類型本身抗體,造成大量組織損傷.致病性本身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)發(fā)病機(jī)制第10頁致病性本身抗體IgG型,與本身抗原有很高親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡發(fā)病機(jī)制第11頁致病性免疫復(fù)合物

增高原因有:清除IC機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fcγ受體異?;蛟缙谘a(bǔ)體成分低下IC形成過多(抗體量多)因IC大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出發(fā)病機(jī)制第12頁炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物沉積抗體直接侵襲血管壁炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理變化第13頁受損器官特性性變化是:蘇木紫小體(狼瘡小體)

細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊,為診斷SLE特性性根據(jù)。洋蔥皮樣變化:小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生,顯著體現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈以及心瓣膜結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性而形成贅生物.狼瘡性腎炎病理變化第14頁消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦狼瘡性腎炎、慢性腎衰竭間質(zhì)性肺炎、胸膜炎臨床體現(xiàn)第15頁蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑臨床體現(xiàn)第16頁漿膜炎臨床體現(xiàn)第17頁

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼臨床體現(xiàn)第18頁手指血管炎臨床體現(xiàn)第19頁神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐臨床體現(xiàn)第20頁NP狼瘡病理基礎(chǔ)腦局部血管炎微血栓心瓣膜贅生物小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞本身抗體抗磷脂抗體綜合征臨床體現(xiàn)第21頁消化系統(tǒng)能夠有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等,能夠?yàn)槭装l(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻,常是SLE發(fā)作和活動(dòng)信號(hào)。與腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。臨床體現(xiàn)第22頁從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫,糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布,血管紋理欠清楚。上兩圖為直腸,下兩圖為乙狀結(jié)腸臨床體現(xiàn)第23頁血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大臨床體現(xiàn)第24頁抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS臨床體現(xiàn)第25頁

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血臨床體現(xiàn)第26頁一般檢查本身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT試驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA第27頁糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑植物藥抗瘧藥非甾體抗炎藥生物制劑其他治療重點(diǎn)第28頁糖皮質(zhì)激素是目前治療重癥本身免疫疾病首選藥品。代表藥品有:潑尼松,是狼瘡治療基本藥品。副作用:消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、肥胖、興奮等。

不盲目排斥,根據(jù)病情選擇應(yīng)用。

不隨意增減劑量,容易造成病情反跳及加重。

早期預(yù)防副作用,防患于未然---護(hù)胃、補(bǔ)鈣等。治療重點(diǎn)第29頁糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)松維持治療中劑量30mg/日強(qiáng)松癥狀較輕大劑量>40mg/日強(qiáng)松疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重治療重點(diǎn)第30頁糖皮質(zhì)激素

一般上午一次口服,如病情無改善,可將每日強(qiáng)松量分2~3次服用,或增加每日劑量。對(duì)有主要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者,能夠使用甲基潑尼松龍沖擊治療,劑量為500-1000mg,每天1次,連續(xù)3天為1療程,療程間隔期5-30天,間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超出60mg/d。治療重點(diǎn)第31頁糖皮質(zhì)激素減量指征

應(yīng)根據(jù)病情,考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整,一般減量指征是:①病情已控制;②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng);③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng);④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。治療重點(diǎn)第32頁糖皮質(zhì)激素減量在風(fēng)濕性疾病急性期,大劑量糖皮質(zhì)激素(60-80mg/日)有時(shí)可挽救生命,但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用,病情基本控制后,可開始逐漸減量,輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周,重癥病人一般需4-6周。治療重點(diǎn)第33頁免疫抑制劑有助于更加好控制SLE活動(dòng)減少SLE爆發(fā)減少激素用量。免疫抑制劑硫唑嘌呤環(huán)孢素來氟米特治療重點(diǎn)甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺第34頁使用方法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次,改為每3個(gè)月沖擊一次,至活動(dòng)靜止后1年停頓沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺治療重點(diǎn)第35頁植物藥:雷公藤、白芍總苷雷公藤總苷使用方法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一種月為一療程對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少治療重點(diǎn)第36頁抗瘧藥:羥氯喹、氯喹

對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效,久服可造成心肌損害;對(duì)本病有一定療效,不良反應(yīng)主要是對(duì)性腺損害,可發(fā)生停經(jīng)、精子減少等。

治療重點(diǎn)第37頁非甾體類抗炎藥

常用有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等,該類藥品損傷肝細(xì)胞,使腎小球?yàn)V過率減少,血肌酐升高,腎炎病人慎用。治療重點(diǎn)第38頁生物制劑

目前用于臨床和臨床試驗(yàn)治療SLE有抗CD20單抗(利妥昔單抗)和細(xì)胞毒T細(xì)胞有關(guān)抗原4。治療重點(diǎn)第39頁其他

靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或(和)并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施,對(duì)危重難治性SLE有效。使用方法:每日0.4g/kg,靜脈滴注,連用3-5天為一療程。血漿置換法人造血干細(xì)胞移植治療重點(diǎn)第40頁心理護(hù)理急性活動(dòng)期臥床休息,避免過勞及早發(fā)覺和治療感染避免使用也許誘發(fā)狼瘡藥品和食物避免陽光暴曬和紫外線照射緩和期才可作防疫注射健康宣傳教育第41頁病情處于緩和期達(dá)六個(gè)月以上方能妊娠。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害,而病情處于緩和期達(dá)六個(gè)月以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩和期患者應(yīng)避孕。CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3個(gè)月以上方能妊娠。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者,妊娠時(shí)

應(yīng)服小劑量阿司匹林。健康宣傳教育第42頁影響狼瘡預(yù)后原因出現(xiàn)下列體現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重NP狼瘡1年23年5年23年96%75%85%68%狼瘡存活率第43頁腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引發(fā)肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。死亡原因第44頁護(hù)理問題及措施

P1.出血:與血小板減少有關(guān)I1:①囑病人減少活動(dòng),絕對(duì)臥床休息;②刷牙時(shí)需用軟毛刷;③在床上翻身時(shí)動(dòng)作不可過大;④穿寬松衣褲;⑤解大便時(shí)不可用力;⑥護(hù)士要做好心理護(hù)理讓病人保持睡眠充足,情緒穩(wěn)定;⑦在穿刺途中扎止血帶不可過緊,要提升穿刺成功率。O1:病人能自覺避免誘發(fā)出血原因。第45頁護(hù)理問題及措施

P2:焦慮:與血小板過低,隨時(shí)有出血危險(xiǎn)有關(guān)I2::①及時(shí)向病人及家屬解說疾病有關(guān)治療,介紹成功案例,增加其信心;②囑病人絕對(duì)臥床休息,避免人為損傷而誘發(fā)出血;③讓病人保持充足睡眠,情緒穩(wěn)定和大小便通暢;④教會(huì)病人及家屬學(xué)會(huì)減輕焦慮,如“音樂療法”;⑤病情觀測(cè)及安全保護(hù)。O2:病人信心增加,積極配合治療。第46頁護(hù)理問題及措施P3:活動(dòng)無耐力:與疾病所致多器官受累,貧血等有關(guān)I3:①嚴(yán)密觀測(cè)病情變化,隨時(shí)注意觀測(cè)包括各器官病情變化,發(fā)覺異常情況應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)并報(bào)告醫(yī)生;②給予高熱量,高蛋白,高維生素易消化飲食。O3:活動(dòng)恢復(fù)良好,病人生活能自理。第47頁護(hù)理問題及措施P4:知識(shí)缺乏:與缺乏疾病得到有關(guān)知識(shí)及藥品有關(guān)知識(shí)有關(guān)I4:①想不那個(gè)人及家屬解釋疾病及藥品有關(guān)知識(shí);②給予正確飲食護(hù)理,外出檢查時(shí)家屬陪護(hù)O4:病人理解有關(guān)疾病有關(guān)知識(shí)及藥品有關(guān)知識(shí)。第48頁潛在并發(fā)癥

1.有感染危險(xiǎn)①與免疫功能缺陷引發(fā)機(jī)體抵抗力低下有關(guān).保持口腔清潔,勤漱口,減少產(chǎn)生齲齒和口腔感染。②與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān).必須按醫(yī)囑、按時(shí)、按劑量、按療程用藥,不可自行減量或停藥,以免加重病情,定期復(fù)查外周血象。第49頁潛在并發(fā)癥2.墜積性肺炎:與少許炎癥及肺大皰有關(guān)①指導(dǎo)病人有效地咳嗽,家屬給予翻身叩擊病人背部加強(qiáng)排痰效果,多飲水②必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化治療第50頁潛在并發(fā)癥3.深靜脈血栓形成:與長期臥床有關(guān)①囑病人在床上進(jìn)行積極或被動(dòng)地肢體鍛煉②抬高患肢,促進(jìn)血液循環(huán)③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療第51頁潛在并發(fā)癥4.慢性腎衰竭:①應(yīng)臥床休息,減少消耗,保護(hù)臟器功能,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生②必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠營養(yǎng)第52頁潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血,消化道出血

①囑病人大小便時(shí)不可用力過猛

②多飲水,吃清淡易消化食物第53頁

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