腹膜透析患者容量管理-課件

腹膜透析患者的容量管理1ppt課件腹膜透析患者的容量管理1ppt課件目錄容量平衡的重要性容量超負(fù)荷的原因容量超負(fù)荷的評(píng)估控制容量負(fù)荷的對(duì)策2ppt課件目錄容量平衡的重要性2ppt課件60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%體液的容量及分布3ppt課件60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%體液為什么需要關(guān)注容量問(wèn)題長(zhǎng)期容量高負(fù)荷導(dǎo)致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長(zhǎng)期容量高負(fù)荷導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良液體和鈉的清除不良是PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?透析充分性不僅僅包括小分子溶質(zhì)的清除，還包括患者的容量平衡PD技術(shù)失敗的發(fā)生多與難治性容量相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，尤其當(dāng)RRF減退或消失后4ppt課件為什么需要關(guān)注容量問(wèn)題長(zhǎng)期容量高負(fù)荷導(dǎo)致左室肥厚、高血壓、心CAPD患者降壓藥物的應(yīng)用5ppt課件CAPD患者降壓藥物的應(yīng)用5ppt課件6ppt課件6ppt課件7ppt課件7ppt課件8ppt課件8ppt課件目錄容量平衡的重要性容量超負(fù)荷的原因容量超負(fù)荷的評(píng)估控制容量負(fù)荷的對(duì)策9ppt課件目錄容量平衡的重要性9ppt課件液體超負(fù)荷定義是多種因素產(chǎn)生的無(wú)法保持目標(biāo)體重和無(wú)水腫狀態(tài)的臨床綜合征。理想體重（目標(biāo)體重）：即患者處于正常血壓，正常心臟大小，并沒(méi)有水腫狀態(tài)下的體重。10ppt課件液體超負(fù)荷定義是多種因素產(chǎn)生的無(wú)法保持目標(biāo)體重和無(wú)水腫狀態(tài)的建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問(wèn)題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問(wèn)題可逆因素分類(lèi)和病因容量超負(fù)荷的原因11ppt課件建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問(wèn)題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問(wèn)殘余腎功能的下降和喪失殘余腎功能（RRF）:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過(guò)功能和內(nèi)分泌功能。GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量負(fù)荷明顯重于GFR>2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及細(xì)胞外容積比率（ECV）也呈明顯負(fù)相關(guān)容量超負(fù)荷的原因12ppt課件殘余腎功能的下降和喪失殘余腎功能（RRF）:是指腎組織受損置管后較早移位多與手術(shù)細(xì)節(jié)掌握不好有關(guān)

也可由于結(jié)腸蠕動(dòng)或大網(wǎng)膜牽拉造成遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包裹、牽拉所致導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管移位機(jī)械原因容量超負(fù)荷的原因13ppt課件置管后較早移位多與手術(shù)細(xì)節(jié)掌握不好有關(guān)導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管移位臨床表現(xiàn)腹膜透析進(jìn)液順暢，流出液量減少、流速減慢或停止輔助檢查：X-攝片顯示腹膜透析導(dǎo)管移位

導(dǎo)管移位-診斷14ppt課件臨床表現(xiàn)導(dǎo)管移位-診斷14ppt課件導(dǎo)管移位-預(yù)防術(shù)前保持大便通暢，排空膀胱避免電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸蠕動(dòng)異常積極治療慢性腸炎，及時(shí)糾正腸功能紊亂術(shù)中的細(xì)節(jié)（切口位置，順應(yīng)腹透管自然方向等）術(shù)后多食用蔬菜，多活動(dòng)，保持大便通暢避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長(zhǎng)時(shí)間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等15ppt課件導(dǎo)管移位-預(yù)防術(shù)前保持大便通暢，排空膀胱15ppt課件導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管堵塞機(jī)械原因容量超負(fù)荷的原因16ppt課件導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管堵塞機(jī)械原因容量超負(fù)荷的原因16ppt課件腹膜透析導(dǎo)管堵塞——治療生理鹽水50ml快速、加壓推入導(dǎo)管進(jìn)液時(shí)擠壓腹透袋，加壓入液輕瀉劑，加強(qiáng)活動(dòng)積極治療腹膜炎尿激酶封管，肝素鹽水沖管內(nèi)科保守治療無(wú)效者可考慮手術(shù)處理：如切除部分網(wǎng)膜17ppt課件腹膜透析導(dǎo)管堵塞——治療生理鹽水50ml快速、加壓推入導(dǎo)管1胸腹瘺機(jī)械原因容量超負(fù)荷的原因原因不明原因膈肌存在先天性或獲得性性缺陷淋巴管的胸腹腔交通18ppt課件胸腹瘺機(jī)械原因容量超負(fù)荷的原因原因不明原因膈肌存在先天性或獲胸腹瘺——診斷臨床表現(xiàn)胸悶超濾不足單側(cè)胸腔積液，多位右側(cè)多發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)胸水生化與腹透液基本相同；美蘭試驗(yàn)；腹膜腔造影19ppt課件胸腹瘺——診斷臨床表現(xiàn)19ppt課件胸腹瘺——防治暫停腹透，血透過(guò)渡或改血透低劑量非臥位IPD避免增加腹部壓力的動(dòng)作手術(shù)胸腔鏡修補(bǔ)20ppt課件胸腹瘺——防治暫停腹透，血透過(guò)渡或改血透20ppt課件原因手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素腹壁滲漏機(jī)械原因容量超負(fù)荷的原因21ppt課件原因手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有導(dǎo)致腹腹壁滲漏——診斷臨床表現(xiàn)腹壁水腫或皮下積液，外陰水腫，假疝超濾不足站立時(shí)體檢腹壁不對(duì)稱(chēng)腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期（隧道隱性感染內(nèi)CUFF分離，導(dǎo)管破損）腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振22ppt課件腹壁滲漏——診斷臨床表現(xiàn)22ppt課件腹壁滲漏——防治手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開(kāi)始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析避免長(zhǎng)時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作外科修補(bǔ)暫停腹透，血透過(guò)渡或改血透23ppt課件腹壁滲漏——防治手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密23ppt課件容量超負(fù)荷的原因飲食不當(dāng)——水、鹽攝入過(guò)多24ppt課件容量超負(fù)荷的原因飲食不當(dāng)——水、鹽攝入過(guò)多24ppt課件容量超負(fù)荷的原因其他——依從性差、血糖等依從性差自行減少透析次數(shù)、留腹時(shí)間不當(dāng)、未及時(shí)反饋殘腎功能、透析液濃度選擇極端血糖控制不佳腹透液與血漿滲透壓梯度下降低蛋白血癥毛細(xì)血管膠體滲透壓下降，組織間隙水腫25ppt課件容量超負(fù)荷的原因其他——依從性差、血糖等依從性差25ppt課容量超負(fù)荷的原因腹透處方調(diào)整不及時(shí)26ppt課件容量超負(fù)荷的原因腹透處方調(diào)整不及時(shí)26ppt課件容量超負(fù)荷的原因腹膜超濾能力下降或超濾衰竭影響患者超濾的因素腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型（腹膜平衡試驗(yàn)）留腹時(shí)間滲透液濃度滲透液種類(lèi)27ppt課件容量超負(fù)荷的原因腹膜超濾能力下降或超濾衰竭影響患者超濾的因素

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型及特點(diǎn)10％53％31%6％28ppt課件腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型及特點(diǎn)10％53％31%6％28ppt課件不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型對(duì)超濾的影響29ppt課件不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型對(duì)超濾的影響29ppt課件超濾衰竭超濾衰竭指液體超負(fù)荷同時(shí)有相應(yīng)的超濾不足的表現(xiàn)?目前定義為2L的4.25%腹透液留腹4小時(shí)凈超濾<400ml?發(fā)生率隨腹透時(shí)間的延長(zhǎng)而增加–累積發(fā)生率1年2.6%，2年9.5%，6年30%30ppt課件超濾衰竭超濾衰竭指液體超負(fù)荷同時(shí)有相應(yīng)的超濾不足的表現(xiàn)30pI型超濾衰竭（最常見(jiàn)）腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)特性:

溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快有效滲透壓梯度維持時(shí)間縮短長(zhǎng)期應(yīng)用高糖腹透液或反復(fù)腹膜炎引起31ppt課件I型超濾衰竭（最常見(jiàn)）腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)特性:31ppt課件II型超濾衰竭（少見(jiàn)）腹膜有效表面積或通透性嚴(yán)重下降溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)均受限見(jiàn)于腹膜硬化、腹膜廣泛粘連32ppt課件II型超濾衰竭（少見(jiàn)）腹膜有效表面積或通透性嚴(yán)重下降32ppIII型超濾衰竭（少見(jiàn)）腹腔淋巴回吸收增加可與I型超濾衰竭同時(shí)存在目前是排除性診斷方法還有學(xué)者認(rèn)為也存在Ⅳ型超濾衰竭（由腹膜水通道蛋白障礙引起）33ppt課件III型超濾衰竭（少見(jiàn)）腹腔淋巴回吸收增加還有學(xué)者認(rèn)為也存在目錄容量平衡的重要性容量超負(fù)荷的原因容量超負(fù)荷的評(píng)估控制容量負(fù)荷的對(duì)策34ppt課件目錄容量平衡的重要性34ppt課件容量狀況的評(píng)估方法35ppt課件容量狀況的評(píng)估方法35ppt課件容量狀況的評(píng)估方法36ppt課件容量狀況的評(píng)估方法36ppt課件容量狀況的評(píng)估方法37ppt課件容量狀況的評(píng)估方法37ppt課件容量狀況的評(píng)估方法的不足水腫

-組織間隙中液體容量增長(zhǎng)超過(guò)正常30%時(shí)，才可見(jiàn)顯性水腫-不能量化體重-可用于隨訪，本身不能反應(yīng)容量狀態(tài)-受瘦體重影響血壓-受藥物影響

-心功能差的患者，容量負(fù)荷增加，血壓也可能低38ppt課件容量狀況的評(píng)估方法的不足水腫38ppt課件容量狀況的評(píng)估方法的不足心衰

-心衰的患者也可能由于單純心臟泵功能下降所致，不合并全身容量負(fù)荷過(guò)多生物學(xué)標(biāo)記物（NT-proBNP）-缺乏適用于終末期腎病患者標(biāo)準(zhǔn)界值-受心室肥厚、藥物等因素影響生物電阻抗（BIA）

-不能區(qū)分細(xì)胞內(nèi)液及細(xì)胞外液，如存在胸、腹水的患者，BIA所測(cè)得機(jī)體容量狀況存在偏差-缺乏標(biāo)準(zhǔn)化39ppt課件容量狀況的評(píng)估方法的不足心衰39ppt課件容量狀況評(píng)估的流程臨床癥狀評(píng)估可逆因素飲食順應(yīng)性差處方問(wèn)題機(jī)械因素培訓(xùn)不足生活方式移位阻塞殘腎功能漏液包裹留腹時(shí)間腹透液濃度40ppt課件容量狀況評(píng)估的流程臨床癥狀評(píng)估可逆因素飲食順應(yīng)性差處方問(wèn)題機(jī)容量狀況評(píng)估的流程臨床癥狀超濾反應(yīng)（4.25%2L4h）低轉(zhuǎn)運(yùn)

D/PCr＜0.5高/低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.81＞D/PCr＞0.5超濾小于400ml透析處方不合適II型超濾衰竭腹腔粘連硬化固有高轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生腹膜炎機(jī)械問(wèn)題III型超濾衰竭淋巴回吸收高轉(zhuǎn)運(yùn)D/PCr＞0.81Ⅳ型超濾衰竭水通道蛋白I型超濾衰竭超濾大于400ml重新評(píng)估臨床情況41ppt課件容量狀況評(píng)估的流程臨床癥狀超濾反應(yīng)（4.25%2L4h）目錄容量平衡的重要性容量超負(fù)荷的原因容量超負(fù)荷的評(píng)估控制容量負(fù)荷的對(duì)策42ppt課件目錄容量平衡的重要性42ppt課件控制容量負(fù)荷的對(duì)策患者教育、管理液體管理，控制水鹽攝入保護(hù)殘腎功能保護(hù)腹膜功能調(diào)整透析處方控制血糖43ppt課件控制容量負(fù)荷的對(duì)策患者教育、管理43ppt課件了解控制水鹽的重要性知曉容量超負(fù)荷相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重性掌握觀察容量平衡的方法（血壓、體重、水腫）掌握飲食成分及水鈉攝入的方法規(guī)律隨訪，定期評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)患者教育、管理控制容量負(fù)荷的對(duì)策44ppt課件了解控制水鹽的重要性患者教育、管理控制容量負(fù)荷的對(duì)策44pp食物含水量45ppt課件食物含水量45ppt課件維持目標(biāo)體重，定期進(jìn)行容量評(píng)估使用利尿劑（尿量＞100ml/d）無(wú)高血壓者食鹽量＜6g/d合并高血壓者食鹽量＜3g/d液體管理，控制水鹽攝入控制容量負(fù)荷的對(duì)策46ppt課件維持目標(biāo)體重，定期進(jìn)行容量評(píng)估液體管理，控制水鹽攝入控制容量保護(hù)殘余腎功能控制容量負(fù)荷的對(duì)策積極控制原發(fā)病選用RAS阻滯劑避免過(guò)多、過(guò)快超濾減少腹膜炎發(fā)生避免使用腎毒性藥物47ppt課件保護(hù)殘余腎功能控制容量負(fù)荷的對(duì)策積極控制原發(fā)病47ppt課件保護(hù)腹膜功能控制容量負(fù)荷的對(duì)策減少葡萄糖的暴露使用生物相容性腹透液減少腹膜炎發(fā)生藥物干預(yù)：ACEI/ARB有殘腎功能者：利尿劑48ppt課件保護(hù)腹膜功能控制容量負(fù)荷的對(duì)策減少葡萄糖的暴露48ppt控制容量負(fù)荷的對(duì)策及時(shí)調(diào)整透析處方腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)確定患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型選擇個(gè)體化透析方案殘腎功能逐漸調(diào)整超濾量49ppt課件控制容量負(fù)荷的對(duì)策及時(shí)調(diào)整透析處方腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)確定固有高轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生腹膜炎轉(zhuǎn)血透縮短留腹時(shí)間增加透析次數(shù)增加透析液濃度艾考糊精透析液APD/NIPD高轉(zhuǎn)運(yùn)D/PCr＞0.81治療腹膜炎I型超濾衰竭根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整方案50ppt課件固有高轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生腹膜炎轉(zhuǎn)血透縮短留腹時(shí)間高轉(zhuǎn)運(yùn)治療腹膜炎I型透析方案不合理聯(lián)合血透或轉(zhuǎn)血透調(diào)整透析方案II型超濾衰竭腹腔粘連硬化根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整方案低轉(zhuǎn)運(yùn)

D/PCr＜0.551ppt課件透析方案不合理聯(lián)合血透或轉(zhuǎn)血透調(diào)整透析方案II型超濾衰竭根據(jù)III型超濾衰竭淋巴回吸收增加Ⅳ型超濾衰竭水通道蛋白障礙積極糾正增加透析劑量增加透析濃度改血透高/低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.81＞D/PCr＞0.5艾考糊精透析液改血透機(jī)械因素根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整方案52ppt課件III型超濾衰竭Ⅳ型超濾衰竭積極