北京婦產(chǎn)醫(yī)院ppt

肩難產(chǎn)認識肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理目標胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方發(fā)病率——與新生體重有關(guān)：體重2500-4000g,發(fā)生率0.3%-1%體重4000-4500g,發(fā)生率5%-7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒背景資料肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒第一產(chǎn)程延長或先露下降停滯第二產(chǎn)程延長母體個矮

孕前及孕期超重及體重增加過多骨盆解剖異常陰道器械助產(chǎn)第二產(chǎn)程胎頭浮露高危因素軟組織損傷肛門括約肌損傷產(chǎn)后出血子宮破裂恥骨聯(lián)合分離并發(fā)癥—母體臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷并發(fā)癥—新生兒不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制體重控制:孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩預防胎頭在會陰部回縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出進行HELPERR手法識別（1）宮高×100＝胎兒體重（g）宮高≥35cm時，體重有所增加（2）胎兒體重（g）＝（宮高-11-13）×155-170浮-13淺入-12深入-11腹圍<94cm×155，>94cm×170（3）胎兒體重（g）＝0.9×宮高×腹圍+500（男）或+400（女）(4)胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮高-3（月份+1）<-3為IUGR>+3為巨大兒或雙胎

肩難產(chǎn)的預測—體重的預測宮底測定宮高>35cm腹圍+宮高>140cmB超測定腹圍>34cm[1.57×(前后徑+橫徑)]BPD+FL>17cm肩難產(chǎn)的預測—宮底、B超測定1.胎兒腹徑（腹圍÷3.14）與雙頂徑之差≥2.6cm2.胸圍與頭圍之差≥1.6cm3.肩圍與頭圍之差≥4.8cm4.胸徑（胸圍÷3.14）與雙頂徑之差≥1.5cm5.腹圍≥35cm6.雙肩徑≥14cm

肩難產(chǎn)的預測H=Help(通知增援)E=Evaluate判斷是否需要會陰切開L=Legs(McRoberts操作)P=Pressure恥骨上加壓E=Enter陰道內(nèi)操作R=Roll(轉(zhuǎn)為四肢著床位)R=Remove牽出后臂HELPERR口訣啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)適合的通知方式增加護士增加援助人員新生兒復蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員H=Help肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進一步操作增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果作決定E=Evaluate判斷是否需要會陰切開McRoberts操作將母親的髖部屈曲，使大腿向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱側(cè)屈減少≥40%肩難產(chǎn)L=Legs助手在恥骨上加壓手的擺法同心肺復蘇作用力應能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以間斷樣進行30~60秒鐘P=Pressure恥骨上加壓Rubin操作法從后方進入到胎兒前肩的后部施力于肩胛骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)McRoberts操作E=EnterWoods旋轉(zhuǎn)操作從前方進入到胎兒的后肩輕輕將肩推向恥骨結(jié)合Rubin操作兩手各作用于一只肩膀協(xié)同旋轉(zhuǎn)。E=Enter（Ⅱ）反向Woods旋轉(zhuǎn)操作法：從后方進入到胎兒后肩以Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎兒當前述手法失敗時，或許可獲成功E=Enter（Ⅲ）順著后臂往下達到肘部通常在胎兒胸前在肘部使手臂彎曲洗臉式使前臂滑向胸前直接抓手并拉出會導致骨折R=Remove牽出手臂把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增大骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩在這一體位上先試娩后肩，而后可試行所有陰道內(nèi)操作R=Roll（翻轉(zhuǎn)病人）人為地將鎖骨骨折Zavanelli操作松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開最后的幾著胎頭復位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復位需要麻醉、手術(shù)小組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷，不可施行使用子宮松弛劑有益，需要即刻剖宮產(chǎn)。Zavanelli操作有少量病例報告（1998）全麻+剖宮切口醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀類似Woods旋轉(zhuǎn)法經(jīng)腹解脫嵌頓后從陰道分娩經(jīng)腹子宮切開術(shù)主要在發(fā)展中國家應用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出恥骨聯(lián)合切開術(shù)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診估計高危因素有益，但難以預測預計與準備是處理成功的關(guān)鍵提倡制定本機構(gòu)處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑小結(jié)謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸氣預熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計算的功率

Ps(PT)<pi軸功率P：壓縮機軸的輸入功率絕熱指示效率等溫指示效率機械效率總效率（絕熱、等溫）二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4.功率和效率三、多極壓縮和中間冷卻