居民健康檔案的建立與管理

居民健康檔案的建立與管理1整理ppt居民對健康的需求是什么？我們可以提供給居民什么？2整理ppt服務(wù)對象轄區(qū)常住居民。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群為重點。殘疾人是否為重點人群？常住居民是指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民和已辦理居住證的非本市戶籍居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。3整理ppt服務(wù)內(nèi)容1、建立居民健康檔案：在知情同意的情況下，為社區(qū)常住居民建立居民健康檔案，其內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。2、管理居民健康檔案。4整理ppt考核指標(biāo)和工作目標(biāo)健康檔案建檔率健康檔案合格率（規(guī)范建檔率）健康檔案使用率（檔案利用率）20122013≥70%≥80≥902014≥95%（抽查）≥95（抽查）電子健康檔案建檔率≥65%（分母）≥75≥90規(guī)范化電子健康檔案建檔率≥60，以后逐年遞增（分母為轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)）5整理ppt考核重點健康檔案的數(shù)量、質(zhì)量尤其是重點人群（0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等）電子信息化進(jìn)程（電子健康檔案）6整理ppt建檔途徑開展入戶調(diào)查，由責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)，入戶調(diào)查完成后應(yīng)復(fù)核、編碼后歸檔。結(jié)合日常業(yè)務(wù)工作，在開展基本醫(yī)療服務(wù)和國家基本公共衛(wèi)生項目的同時，為居民建立健康檔案。入戶調(diào)查、臨床診療（門診，如候診、診療、治療，住院）、健康體檢（學(xué)生體檢、教職工體檢、務(wù)工人員體檢、村民體檢等）、家庭病床服務(wù)、專項調(diào)查（如社區(qū)衛(wèi)生診斷、控?zé)熣{(diào)查、慢性病危險因素調(diào)查、健康素養(yǎng)調(diào)查、居民營養(yǎng)調(diào)查等）、健康教育活動（義診、講座等）、計劃免疫、兒童保健、傳染病個案調(diào)查、報病等、婦女病普查、查環(huán)查孕7整理ppt建檔應(yīng)遵循的基本原則（一）政策引導(dǎo)、居民自愿。加強(qiáng)政策宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參與建立健康檔案工作。（二）突出重點、循序漸進(jìn)。優(yōu)先為老年人、慢性病患者和重性精神病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等指定人群建立健康檔案，逐步擴(kuò)展到全人群。（三）規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理，按照醫(yī)學(xué)通用規(guī)范記錄醫(yī)學(xué)信息，如實地記載居民的病情變化，保證資料的真實性、科學(xué)性、連續(xù)性、完整性和有效使用。（四）資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實現(xiàn)電子信息化。8整理ppt健康檔案的主要內(nèi)容（7部分）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表，包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息，是每份《居民健康檔案》基礎(chǔ)表（0-6歲兒童除外）。3.健康體檢表，包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。對于65歲及以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按照《服務(wù)包2012版》要求的內(nèi)容，為對象提供年度健康體檢，并填寫《健康體檢表》。4.重點人群健康管理記錄表，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、慢性病和重性精神疾病等各類重點人群，請根據(jù)《服務(wù)包》要求對重點人群實施健康管理，并填寫相應(yīng)的健康管理記錄表。

9整理ppt5.殘疾人康復(fù)服務(wù)隨訪記錄表。對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展功能訓(xùn)練的肢體殘疾人或智力殘疾兒童建立《肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練檔案》、《肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案》、《智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案》。6.其他醫(yī)療服務(wù)記錄表，包括接診記錄表、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單等。7.居民健康檔案信息卡，向居民發(fā)放，供復(fù)診或隨訪時使用。健康檔案的主要內(nèi)容（7部分）10整理ppt1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表（見附表1）

用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。3.健康體檢表（見附表2）

用于居民首次建立健康檔案健康檢查，以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。各表單組成11整理ppt4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表（見附表3）4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表（見附表4）4.1.31-2歲兒童健康檢查記錄表（見附表5）4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表（見附表6）4.1.50-3歲兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.6《廣州市兒童保健管理手冊》（婦幼保健專線另發(fā)）4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表（見附表7）4.2.2第2-5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表（見附表8）4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表（見附表9）4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表（見附表10）4.2.5《廣州市孕產(chǎn)婦保健管理手冊》（婦幼保健專線另發(fā)）4.3預(yù)防接種4.3.1預(yù)防接種卡（見附表11）4.3.2《廣東省預(yù)防接種證》（規(guī)劃免疫專線另發(fā)）4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（見附表12）4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（見附表13）4.6重性精神病患者管理記錄表4.6.1重性精神病患者個人信息補(bǔ)充表（見附表14）4.6.2重性精神病患者隨訪服務(wù)記錄表（見附表15）各表單組成12整理ppt5.殘疾人康復(fù)服務(wù)隨訪記錄表（見附表16）6.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表6.1接診記錄表（見附表17）5.2會診記錄表（見附表18）6.3雙向轉(zhuǎn)診單（見附表19）7.居民健康檔案信息卡（見附表20）各表單組成13整理ppt建檔流程14整理ppt檔案管理流程15整理ppt檔案新增內(nèi)容16整理ppt檔案新增內(nèi)容17整理ppt檔案新增內(nèi)容18整理ppt檔案書寫要求個人信息表1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。19整理ppt檔案書寫要求10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，如有，應(yīng)填寫包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“

”上寫明?？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。

20整理ppt檔案書寫要求健康體檢表1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費(fèi)檢查項目，不同重點人群的免費(fèi)檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見《廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包（2012年版）》。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。21整理ppt檔案書寫要求4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳22整理ppt檔案書寫要求5．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動功能。6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。（高血壓、糖尿病患者健康體檢輔助檢查項目）足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。23整理ppt檔案書寫要求7．輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。24整理ppt檔案書寫要求9．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）10．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11．主要用藥情況