胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制及防治

胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制及防治

胃食管反流?。╣erd）指胃和十二指腸內(nèi)容物反流于食管，導(dǎo)致胃灼燒和食管外組織損傷，如食物炎癥、咽喉、呼吸道等。癥狀為燒心、反酸、反胃、胸骨后灼痛、吞咽困難、咽異物感等為主。其發(fā)病率高,療效不理想,易復(fù)發(fā),有發(fā)展成為Barret食管和食管癌的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)其臨床表現(xiàn),本病分屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸”、“嘈雜”、“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”、“梅核氣”等范疇。其病機(jī)主要與肝失疏泄、胃失和降有關(guān)。筆者臨證擅用經(jīng)方治療本病,現(xiàn)將治療體會(huì)介紹如下。1小柴胡湯治療慢性淺表性私家車(chē)內(nèi)誤案主癥:燒心反酸,兩脅脹痛;次癥:胸骨后痛,氣怒癥重,噯氣頻作,大便不暢,胃脘作脹,咽部異物感;舌苔薄白,脈象多弦。其證多屬肝胃不和。小柴胡湯方出《傷寒論》:“往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……或腹中痛,或脅下痞硬……小柴胡湯主之。”本方為和解少陽(yáng)之代表方劑。足少陽(yáng)之脈下胸中,貫膈,絡(luò)肝,屬膽,循肋脅里。膽熱犯胃,胃失和降,氣逆于上,故默默不欲飲食而喜嘔。方中柴胡苦平,入肝膽經(jīng),能疏泄氣機(jī)之郁滯;黃芩苦寒,清泄少陽(yáng)之熱;膽氣犯胃,胃失和降,佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔;人(黨)參、甘草、大棗益氣和中。小陷胸湯方出《傷寒論》:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”本方功能清熱化痰,寬胸散結(jié)。原治傷寒表證誤下,邪熱內(nèi)陷,痰熱結(jié)于心下的小結(jié)胸病。本方僅三藥,以瓜蔞清熱化痰,理氣寬胸,通胸膈之痹;取黃連之苦寒,清熱降火,開(kāi)心下之痞;半夏之辛燥,降逆化痰,散心下之結(jié)。是為痰熱互結(jié),胸脘痞痛之良劑。上二方加減化裁運(yùn)用,對(duì)臨床上證屬肝胃不和的胃食管反流病患者癥狀有明顯改善。尤其對(duì)燒心反酸、脅肋脹痛、噯氣嘈雜等癥狀有明顯作用?，F(xiàn)代藥理研究表明,小柴胡湯能提高膽汁中膽酸及膽紅素的含量,增大膽固醇-膽鹽系數(shù),并可促進(jìn)膽汁分泌,增加其排泄量。例1.陳某某,女,50歲。2005年9月10日初診。患者訴兩脅作脹,胸骨后不適。伴咽部堵塞感,噯氣反酸,上腹部隱痛,納食一般,大便正常,舌淡、苔薄膩。胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。臨床診斷:胃食管反流病、慢性淺表性胃炎。證屬肝氣犯胃,肝胃不和。治以疏肝和胃,寬胸散結(jié)。方選小柴胡湯合小陷胸湯化裁。處方:炒柴胡10g,香附10g,廣木香10g,青皮10g,陳皮10g,廣郁金10g,全瓜蔞15g,法半夏10g,炒黃連6g,烏賊骨20g,炒白芍10g,蘇梗10g,生甘草6g。常法煎服。服藥7劑后,患者訴上述癥狀明顯改善,上方加減后繼服,鞏固療效,1月后痊愈。2思想政治以辛開(kāi)苦降,治胃管炎主癥:惡心嘔吐,脘腹痞滿;次癥:胸骨后痛,反酸噯氣,有時(shí)胃寒,泛吐清水,大便稀溏;舌苔膩微黃,脈象弦數(shù)。其證多屬寒熱夾雜。半夏瀉心湯方出《傷寒論》:“但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》謂:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”,是對(duì)心下痞證的補(bǔ)充。痞者,痞塞不通,上下不能交泰之謂也。心下即是胃脘,屬脾胃病變。半夏瀉心湯系小柴胡湯去柴胡、生姜,加黃連、干姜而成,變和解少陽(yáng)劑為調(diào)和寒熱方。方中半夏、干姜辛溫散寒化飲,散結(jié)除痞;黃芩、黃連苦寒清熱燥濕,與半夏、干姜配伍,寒熱并用、辛開(kāi)苦降;黨參、大棗、甘草益氣補(bǔ)脾和中。本方補(bǔ)瀉兼施,和其陰陽(yáng),調(diào)其升降,共奏降逆、止嘔、消痞之功。臨床隨癥加減,對(duì)于寒熱錯(cuò)雜、升降失常之胃食管反流病,有其獨(dú)到之處。現(xiàn)代研究表明,本方能雙向調(diào)節(jié)食管及胃腸道功能。對(duì)反流性食管炎大鼠模型,有很好的促胃排空、腸推進(jìn)作用,且對(duì)胃液量、胃液總酸度及胃蛋白酶活性并無(wú)明顯影響,并可明顯抑制反流性食管炎大鼠模型的食管黏膜增生,也能降低MDA(丙二醛)含量,減輕食管局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。說(shuō)明本方不僅能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),不干擾正常的消化功能,而且可以通過(guò)提高食管黏膜局部抗氧化的能力,減輕自由基對(duì)食管黏膜的損害。例2.金某某,女,40歲。2004年6月12日初診?；颊咴V胸骨后灼熱感1年余。伴脘腹痞滿,噯氣反酸,胃脘怕冷,胃納尚可,有咽部堵塞感及腹痛等癥,大便不實(shí),日行1次,舌淡、苔薄黃,脈弦數(shù)。胃鏡示:賁門(mén)齒狀線模糊,反流行食管炎。臨床診斷:胃食管反流病(反流性食管炎)。證屬寒熱夾雜,肝脾不和。治以辛開(kāi)苦降,疏肝理脾。方選半夏瀉心湯化裁。處方:炒川連6g,干姜6g,炒黃芩6g,廣木香10g,蘇梗10g,烏賊骨20g,炒白芍15g,法半夏10g,川樸10g,枳殼10g,黨參10g,炒柴胡10g,香附10g,青皮10g,陳皮10g,炙甘草6g。常法煎服。服藥7劑后,患者訴上述癥狀明顯改善。繼服中藥?kù)柟摊熜?諸癥好轉(zhuǎn),唯感時(shí)有便溏,兩脅脹滿,舌淡、苔白,脈細(xì),擬方柴胡疏肝散繼服,病告痊愈。3降逆和胃以和胃主癥:燒心反酸,煩急易怒;次癥:胸骨灼痛,頭面燥熱,脘脅脹痛,口干口苦,大便干結(jié),噯腐酸臭;舌紅、苔黃,脈象弦數(shù)。其證多屬肝胃郁熱。左金丸方出《丹溪心法》?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸逆上沖,皆屬于火”;“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。左金丸功用清瀉肝火,降逆止嘔。方中重用苦寒之黃連,一者清瀉肝火,肝火得清,自不橫逆犯胃;再者黃連可清胃火,胃火降則其氣自降,標(biāo)本兼顧,一舉兩得,對(duì)肝火犯胃之嘔吐吞酸尤為適宜。少佐辛熱疏利之吳茱萸,助黃連和胃降逆。本方辛開(kāi)苦降,肝胃同治?！秴轻t(yī)匯講》云:“東垣治脾胃治法,莫精于升降?！毙泊鳒匠觥秱摗?“傷寒發(fā)汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噯氣不除者,旋覆代赭湯主之?！北痉焦δ芙的婊?益氣和胃。方中旋覆花、代赭石下氣化痰,降逆止嘔;半夏、生姜助其降逆止嘔之功;人參、大棗、甘草益氣補(bǔ)中,防金石之品傷胃。臨床兩方加減化裁對(duì)胃食管反流病有良效。現(xiàn)代研究表明,旋覆代赭湯能明顯改善食管下段黏膜pH值,從而促進(jìn)疾病恢復(fù),增強(qiáng)胃腸動(dòng)力,加速大鼠的胃排空及增強(qiáng)平滑肌收縮。例3.徐某某,男,61歲。2005年10月9日初診?；颊咴V胸骨后不適,噯氣反酸。伴胃脘嘈雜,煩急易怒,大便溏,日行1次,無(wú)黑便,舌淡、苔薄黃。查胃鏡示:食管見(jiàn)彌漫性點(diǎn)狀白斑。臨床診斷:胃食管反流病(反流行食管炎),慢性淺表—萎縮性胃炎。證屬肝胃郁熱,肝火犯胃。治以清肝和胃,降逆止酸。方選左金丸合旋覆代赭湯化裁。處方:炒川連6g,吳茱萸3g,炒黃芩6g,烏賊骨20g,炒白芍10g,法半夏10g,代赭石20g,炒柴胡10g,香附10g,青皮10g,陳皮10g,生甘草6g。常法煎服。服藥7劑后,患者訴癥狀明顯改善,上方加減后繼服,鞏固療效。4治胃溫，養(yǎng)胃橫向主癥:納少便溏,嘔吐痰涎;次癥:胸悶氣緊,咽喉梗塞,胃脘隱痛,脘腹痞滿,胸痛灼熱,肢體乏力;舌苔白滑,脈象細(xì)滑。其證多屬脾虛痰阻。半夏厚樸湯方出《金匱要略》:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?！惫δ苄袣馍⒔Y(jié),降逆化痰。方中半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié),苦以降逆;佐以茯苓利飲化痰,蘇葉芳香宣氣解郁,和而用之使氣順痰消。諸藥合用,共奏行氣散結(jié)、降逆化痰之功。參苓白術(shù)散方出《太平惠民和劑局方》。功能益氣健脾,滲濕止瀉。方中以四君健脾滲濕,配伍健脾益氣、滲濕止瀉之品。諸藥合用,補(bǔ)其中氣,滲其濕濁,行其氣滯,恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職?，F(xiàn)代藥理研究表明,厚樸、白術(shù)、蘇梗等對(duì)胃腸道平滑肌有一定興奮作用,能增強(qiáng)平滑肌的蠕動(dòng)功能;甘草能抑制胃酸分泌,并能吸附胃酸,降低胃酸濃度和胃蛋白酶的活性,對(duì)消化道黏膜有收斂保護(hù)作用,能促進(jìn)黏液分泌,從而保護(hù)黏膜細(xì)胞免受損傷;人參、甘草、大棗有調(diào)整胃腸功能,增強(qiáng)胃腸平滑肌張力及免疫功能的作用。故臨床上用半夏厚樸湯及參苓白術(shù)散治療脾虛痰阻型胃食管反流病療效滿意。例4.付某某,男,52歲。2004年11月20日初診?；颊咴V有咽部堵塞感,吐之不出,咽之不下反復(fù)發(fā)作2年,近1月來(lái)復(fù)發(fā)加重。伴上腹飽脹,多食尤甚,有時(shí)噯氣,無(wú)泛酸,胃納欠佳,大便軟,舌淡、苔薄白,脈細(xì)。查胃鏡示:中度萎縮性胃炎伴腸化(++)。臨床診斷:胃食管反流病,慢性萎縮性胃炎伴腸化。證屬脾胃氣虛,痰濕交阻。治以健脾益氣,行氣化痰。方選半夏厚樸