子宮頸病變的防治

子宮頸的解剖(jiěpōu)組織學(xué)第二頁，共六十五頁。

子宮頸的解剖學(xué)子宮頸的解剖：子宮是有腔的纖維肌性器官，成人正常的子宮略似倒置的犁形，分為下段的子宮頸和上段的子宮體，二者之間由纖維肌肉連接。子宮頸是實質(zhì)的、圓柱狀結(jié)構(gòu)(jiégòu)，直通子宮腔。宮頸上端與子宮狹部相連，因解剖上狹窄，又稱解剖學(xué)內(nèi)口。在其稍下方處，宮腔內(nèi)膜開始轉(zhuǎn)化為宮頸黏膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。宮頸腔呈梭形，，稱子宮頸管，未生育的女性宮頸管長為2.5~3cm。第三頁，共六十五頁。

子宮頸的解剖學(xué)子宮頸管在未妊娠時，甚為狹窄，呈前后略扁的長梭形，上端與子宮體腔相通，稱子宮頸管內(nèi)口，下端(xiàduān)開口于陰道，稱子宮頸管外口。子宮頸管外口，又稱子宮口，未生育婦女呈圓形，已產(chǎn)婦子宮頸外口受分娩影響形成橫裂。子宮口前后緣分別稱為前唇和后唇。第四頁，共六十五頁。

子宮頸的解剖學(xué)子宮頸內(nèi)口又分為解剖學(xué)內(nèi)口和組織學(xué)內(nèi)口。在子宮頸狹部上口，是子宮頸與子宮體的相接處，稱解剖學(xué)內(nèi)口，組織學(xué)內(nèi)口位于子宮狹部內(nèi)膜與子宮頸內(nèi)膜交界處。子宮頸管內(nèi)膜表面(biǎomiàn)覆以數(shù)條縱行黏膜皺襞，皺襞之間的裂隙形成腺樣隱窩。第五頁，共六十五頁。

子宮頸的解剖學(xué)陰道上端包繞子宮頸周圍的腔隙部分成為(chéngwéi)陰道穹隆，分前、后、左、右四部分。以陰道穹隆為界將宮頸分為兩部分，子宮頸下端在陰道穹隆突入陰道上部，組成子宮頸陰道部分或外宮頸，占宮頸三分之一，其上未被陰道所包繞部分為子宮頸陰道上部。第六頁，共六十五頁。

子宮頸組織學(xué)子宮頸主要由結(jié)締組織組成，質(zhì)堅韌，含有少量平滑肌、彈力纖維和血管。宮頸陰道部缺乏平滑肌組織。宮頸陰道部由非角化型復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，頸管內(nèi)膜由單層高柱狀上皮覆蓋，上皮內(nèi)陷形成腺體。頸管內(nèi)膜的柱狀上皮在宮頸外口處與宮頸陰道部的復(fù)層鱗狀上皮相接，稱為(chēnɡwéi)鱗柱交界處。鱗柱交界處的界限隨著婦女的年齡、產(chǎn)次而改變。第七頁，共六十五頁。

子宮頸組織學(xué)復(fù)層鱗狀上皮宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)外口到陰道穹窿頂?shù)膶m頸(ɡōnɡjǐnɡ)外部被覆非角化型復(fù)層鱗狀上皮。光鏡下宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)固有鱗狀上皮由深至淺分為基底層、旁基底層、棘細胞層、淺表層。①基底層：又稱為生發(fā)層。位于鱗狀上皮的最底層。②旁基底層：在基底層之上，由1~3層細胞組成。③中間層：位于旁基底層和淺表層之間。④淺表層：是位于最表層的細胞層，也是分化最成熟的細胞。此外各層的形態(tài)表現(xiàn)隨年齡而變化。宮頸固有鱗狀上皮與一般鱗狀上皮結(jié)構(gòu)的不同點在于沒有顆粒層和角質(zhì)層。第八頁，共六十五頁。

子宮頸組織學(xué)柱狀上皮宮頸管內(nèi)膜表面被覆分泌黏液的單層柱狀上皮，上皮在固有層內(nèi)下陷形成腺體隱窩，稱為宮頸腺。宮頸儲備細胞具有增生和雙向分化(fēnhuà)的潛能，既可以分化(fēnhuà)為柱狀上皮和腺體，也可以化生為鱗狀上皮。第九頁，共六十五頁。

子宮頸組織學(xué)宮頸上皮移行帶宮頸管柱狀上皮和宮頸陰道部鱗狀上皮相交界區(qū)域稱為宮頸上皮移行帶（transformationzone）或轉(zhuǎn)化帶。移行帶可分為固有移行帶和新生移行帶。固有移行帶：簡稱移行帶，指宮頸固有鱗狀上皮和柱狀上皮交界處，界限清楚。新生移行帶：指新形成或化生的鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。通常宮頸上皮移行帶位于宮頸外口。但隨著年齡、內(nèi)分泌、陰道pH值和病理狀態(tài)不同，移行帶位置可移動。移動的方向主要取決于柱狀上皮生長能力的優(yōu)勢(yōushì)程度。第十頁，共六十五頁。子宮頸組織學(xué)宮頸間質(zhì)宮頸間質(zhì)主要由纖維組織組成，其中有少量彈力纖維和平滑肌。纖維組織和平滑肌的交界線較清楚(qīngchu)。宮頸覆蓋的上皮能襯托出間質(zhì)的毛細血管的結(jié)構(gòu)和變化。這一點是臨床應(yīng)用陰道鏡觀察的一個原理。第十一頁，共六十五頁。

宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)/陰道細胞學(xué)診斷我們現(xiàn)在多采用模式液基薄層細胞制片技術(shù)（TCT），它主要的優(yōu)點是涂片時細胞丟失少、涂片質(zhì)量高等是傳統(tǒng)涂片無法比擬的。1991年正式推出了關(guān)于宮頸/陰道細胞學(xué)報告的描述性診斷和標本質(zhì)量評價的詳細標準，即TBS系統(tǒng)(xìtǒng)。具體內(nèi)容如下：第十二頁，共六十五頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)/陰道細胞學(xué)診斷[標本評估]滿意；不滿意滿意標本條件：送檢標本有標簽或標志(biāozhì)，有申請目的；有關(guān)臨床病史如年齡、月經(jīng)史填入送檢單中；有保存完好的鱗狀上皮細胞達5000個，其覆蓋面應(yīng)超過10%，有一定數(shù)量的頸管柱狀上皮細胞或移行區(qū)細胞成分即可。不滿意標本條件：沒有標志或申請單填寫不完整，缺乏足夠數(shù)量、保存完好和結(jié)構(gòu)清晰的鱗狀不滿意標本處理原則：說明拒收或不能制片的詳細原因：標本已進行制片和檢查，應(yīng)說明不滿意對上皮細胞異常作出評估的原因。第十三頁，共六十五頁。宮頸/陰道(yīndào)細胞學(xué)診斷[微生物]滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、多量球桿菌形態(tài)符合陰道變異菌群、桿菌形態(tài)符合防線菌屬、細胞形態(tài)改變與單純皰疹病毒感染有關(guān)、細胞形態(tài)改變與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)。[反應(yīng)性細胞改變]炎性反應(yīng)性細胞，萎縮(wěisuō)反應(yīng)性細胞改變，宮內(nèi)節(jié)育器的反應(yīng)性細胞改變，放療反應(yīng)性細胞改變。第十四頁，共六十五頁。

宮頸/陰道(yīndào)細胞學(xué)診斷[鱗狀上皮細胞異常(yìcháng)]非典型鱗狀上皮細胞（ASC）:細胞核增大比正常中層細胞大2~3倍核漿比例輕度增加；細胞和細胞核形態(tài)輕度不一致；核輕度深染但染色質(zhì)均勻，可見雙核細胞；核的輪廓光滑、規(guī)則。第十五頁，共六十五頁。

宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)/陰道細胞學(xué)診斷意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）:細胞的異常程度比起反應(yīng)性改變的細胞更明顯，但就其在質(zhì)和量方面的變化，尚不能明確診斷為鱗狀上皮內(nèi)病變。非典型細胞分類中包括過度(guòdù)的良性改變或潛在的嚴重病變。非典型鱗狀上皮細胞：包括診斷HPV證據(jù)不足又不能除外者；角化不良細胞；與萎縮有關(guān)的非典型細胞；非典型化生細胞；非典型修復(fù)細胞等。第十六頁，共六十五頁。

宮頸/陰道(yīndào)細胞學(xué)診斷意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）：重度非典型化生細胞；儲備細胞重度非典型增生；少數(shù)非典型小細胞，診斷HSIL證據(jù)不足；非典型修復(fù)細胞與癌難以(nányǐ)鑒別時；不規(guī)則形狀的組織碎片，細胞排列緊密，極向紊亂，難以(nányǐ)確定HSIL時。第十七頁，共六十五頁。

宮頸/陰道(yīndào)細胞學(xué)診斷低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）細胞單個或片狀排列；常見雙核或多核，核漿比例增加；比正常中層細胞核增加至少3倍；合并HPV感染時核表現(xiàn)退變或模糊狀；細胞邊界清楚可見(kějiàn)。低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）與CINI術(shù)語相一致，也與輕度非典型增生含義相一致；人乳頭瘤病毒感染包括在LSIL中。第十八頁，共六十五頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)/陰道細胞學(xué)診斷高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）細胞單個或成片或合胞體樣排列；核漿比明顯增大；胞漿多不成熟呈花邊(huābiān)狀或致密化生型；核深染明顯，染色質(zhì)細顆粒狀或塊狀，但分布均勻；核輪廓可能不規(guī)則。HSIL與CINII或CINIII的含義一致；也與中度和重度非典型及原位癌一致。報告HSIL時若能鑒別CINII與CINIII應(yīng)盡量說明；HSIL，不能除外早期浸潤癌時，應(yīng)在報告中說明。第十九頁，共六十五頁。宮頸/陰道(yīndào)細胞學(xué)診斷鱗狀細胞癌包括非角化型鱗癌；角化型鱗癌；小細胞型鱗癌。非典型腺上皮細胞（AGC）包括非典型子宮頸管細胞和非典型子宮內(nèi)膜細胞。非典型子宮頸內(nèi)膜細胞：細胞呈片狀排列(páiliè)，平鋪失去蜂窩狀排列(páiliè)，細胞核增大3~5倍；細胞核輕度深染，大小不一致；常常可見核仁。非典型子宮內(nèi)膜細胞：常見3~0個細胞成群排列；細胞核輕度增大；細胞核輕度深染；可能看見小核仁；細胞邊界不清；細胞缺乏胞漿，偶見空泡形成。腺原位（AIS）包括子宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌。第二十頁，共六十五頁。

宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)/陰道細胞學(xué)診斷子宮外腺癌來源卵巢癌多見，尤其是卵巢乳頭狀囊腺癌。宮頸涂片中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞：從子宮內(nèi)膜上皮脫落的叫纖毛柱狀細胞；從子宮內(nèi)膜基質(zhì)脫落的叫基質(zhì)球或子宮內(nèi)膜細胞團。2001年版TBS提出：年齡大于或等于(děngyú)40歲出現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞，應(yīng)在報告中提示。第二十一頁，共六十五頁。宮頸/陰道(yīndào)細胞學(xué)診斷臨床意義：①月經(jīng)周期第12天前出現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞團無病理意義；②月經(jīng)周期第12天后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞團屬病理性，可能預(yù)示子宮內(nèi)膜良性或惡性(èxìng)病變；③絕經(jīng)后涂片任何時候發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞團均屬于病理性。第二十二頁，共六十五頁。

探究(tànjiū)一個術(shù)語——宮頸糜爛宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)糜爛是慢性宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)炎的一種病理改變。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)外口處的宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，稱宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)糜爛。糜爛面為完整宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)管單層柱狀上皮所覆蓋，因柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，并非真性糜爛。真性糜爛病理學(xué)指上皮脫落、潰瘍。國外已廢棄宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)糜爛這一名詞，改稱宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)柱狀上皮異位。第二十三頁，共六十五頁。

認識(rènshi)這些術(shù)語宮頸柱狀上皮異位：宮頸管單層柱狀上皮暴露在宮頸陰道部。這是一種生理改變，反映了體內(nèi)的雌激素水平(shuǐpíng)。宮頸外翻：宮頸管內(nèi)膜向?qū)m頸外口突出外翻，可見縱形皺襞。可先天性或損傷所致。糜爛：上皮脫落缺如、潰瘍，上皮基質(zhì)暴露。真性糜爛是極少見的。第二十四頁，共六十五頁。

認識這些(zhèxiē)術(shù)語宮頸轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)區(qū)：宮頸柱狀上皮被不同成熟程度的化生鱗狀上皮取代的區(qū)域稱為轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)區(qū)。即新的鱗柱交界與原始鱗柱交界之間的區(qū)域。急性宮頸炎：鏡下見血管充血，黏膜及黏膜下組織、腺體周圍大量中性粒細胞浸潤，腺腔內(nèi)可見膿性分泌物，需要治療第二十五頁，共六十五頁。認識這些(zhèxiē)術(shù)語慢性宮頸炎：鏡下見黏膜及黏膜下組織有中等量淋巴細胞浸潤，被覆(bèifù)上皮可發(fā)生鱗狀化生，無明顯臨床意義。第二十六頁，共六十五頁。

宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)上皮內(nèi)病變

宮頸上皮內(nèi)病變是與宮頸浸潤癌相關(guān)的一組癌前病變，其反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。HPV感染是子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)發(fā)生的必要條件。第二十七頁，共六十五頁。宮頸病變(bìngbiàn)規(guī)范檢查的流程如圖

子宮頸脫落(tuōluò)細胞學(xué)檢查（TCT）+HPV（HC2）檢測

細胞學(xué)（—）細胞學(xué)（—）細胞學(xué)（≥ASCUS）細胞學(xué)（≥ASCUS）HPV（—）HPV（+）HPV（—）HPV（+）

可3~5年再復(fù)查半年后追隨HPV行陰道鏡檢查第二十八頁，共六十五頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)上皮內(nèi)病變

可見當細胞學(xué)報告以為(yǐwéi)異常時均應(yīng)行陰道鏡檢查，警惕子宮頸病變的發(fā)生。若當篩查僅僅作了細胞學(xué)檢查而未同時行HC2檢測者應(yīng)每年篩查一次。可以這樣理解：脫落細胞學(xué)檢查反應(yīng)即時子宮頸的現(xiàn)狀，HC2檢測反應(yīng)子宮頸感染HPV的狀況，有持續(xù)HPV病毒存在者，有發(fā)生子宮頸病變的可能。第二十九頁，共六十五頁。高危(ɡāowēi)HPV感染的重要性高危HPV感染是宮頸癌發(fā)生的主要因素。HPV感染的高峰年齡為18-28歲，約有10-15%的35歲以上的婦女有持續(xù)的HPV感染高危HPV持續(xù)感染者的宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)病變進展的風險為低危者的6.46倍，發(fā)生宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)癌的相對危險性為正常婦女的250倍預(yù)防HPV感染即可有效地預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。第三十頁，共六十五頁。HPV感染(gǎnrǎn)大多數(shù)HPV感染是一過性的，這是HPV感染最常見的結(jié)局，很少導(dǎo)致臨床癥狀，也不引起明顯病變，即使不治療也會被機體免疫反應(yīng)消除，超過90%的HPV陽性者在2年內(nèi)會自動轉(zhuǎn)陰。一旦免疫力消除了某一型HPV，機體一般不再(bùzài)感染同一型別的HPV，但并不意味著對其他型別的HPV也產(chǎn)生了交叉免疫。小部分高危型HPV呈持續(xù)感染，可引起宮頸病變，也可以說99.9%的HPV感染者不會進展為宮頸癌第三十一頁，共六十五頁。

宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)病變的定義宮頸病變是指宮頸區(qū)域(qūyù)發(fā)生的各種病變，除癌前病變外，還包括炎癥、損傷、腫瘤、畸形和子宮內(nèi)膜異位。宮頸病變也可限定在宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）指宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度的異形細胞所替代，異形細胞起于基底膜向鱗狀上皮表面延伸。病變局限于宮頸上皮，可累及腺體，依非典型增生的程度分為：CINI、CINII、CINIII。第三十二頁，共六十五頁。

宮頸上皮內(nèi)病變的處理(chǔlǐ)及隨訪

要達到降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率的目的，關(guān)鍵在于清除宮頸癌前病變，即宮頸上皮內(nèi)病變(CIN)。由于HPV感染是宮頸癌發(fā)生(fāshēng)的必要條件，只有徹底控制和根除HPV感染，才能最終免除疾病的發(fā)生(fāshēng)第三十三頁，共六十五頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)上皮內(nèi)病變的處理及隨訪

CIN的治療選擇主要取決于以下因素：CIN級別及病變范圍年齡(niánlíng)、對生育的渴望是否合并高危HPV感染隨診條件醫(yī)療條件、技術(shù)水平和醫(yī)生經(jīng)驗第三十四頁，共六十五頁。

宮頸上皮內(nèi)病變(bìngbiàn)的處理及隨訪CINI其特點是不治療也有很高的自然逆轉(zhuǎn)和很低的進展為癌的機會，即進展為癌的幾率很小?；顧z證實CINI保守治療后發(fā)生或者隨后活檢證實的CINII/III的風險(fēngxiǎn)為9%—16%。CINI的轉(zhuǎn)歸65%的病變可自行消退，20%的病變可持續(xù)存在或保持不變，15%的病變發(fā)生進展。第三十五頁，共六十五頁。宮頸上皮內(nèi)病變(bìngbiàn)的處理及隨訪CINI的治療陰道鏡檢查滿意而選擇治療的患者(huànzhě)，如下治療手段都是可以接受的，包括：藥物干預(yù)、冷凍、電灼、激光破壞和LEEP。陰道鏡不滿意者，診斷性切除為首選，不接受破壞療法。CINI的隨訪6個月或12個月重復(fù)宮頸細胞學(xué)檢查或者12個月做HPVDNA的檢測都是比較好的處理措施，重復(fù)細胞學(xué)結(jié)果為ASCUS或以上者，抑或HPV為陽性時，則行陰道鏡檢查第三十六頁，共六十五頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)上皮內(nèi)病變的處理及隨訪CINII/IICINII/CINIII指中度非典型增生和重度非典型增生或原位癌，這些病變更傾向于持續(xù)存在或者進展，不易于消退。若不治療43%的CINII消退，35%持續(xù)存在，22%進展為原位癌或者宮頸侵潤癌。與此對照，32%的CINIII消退，56%持續(xù)存在，14%進展。CINII/CINIII的治療應(yīng)采用切除療法，目前LEEP錐切廣泛應(yīng)用。文獻(wénxiàn)顯示，比較LEEP錐切和冷刀錐切的效果發(fā)現(xiàn)其治療的成功率無明顯差異。第三十七頁，共六十五頁。

特殊(tèshū)時期的CINII/CINIII妊娠期間(qījiān)CINII/CINIII發(fā)展為宮頸侵潤癌的風險很低，而產(chǎn)后自然消退率卻相當高，干預(yù)的主要目的，就是排除妊娠期間(qījiān)罕見的宮頸隱匿型侵潤癌和侵潤癌。因此，診斷性切除術(shù)，僅限于不能排除侵潤性宮頸癌的孕婦。第三十八頁，共六十五頁。

青少年時期(shíqī)的CINII/CINIIIHPV相關(guān)的病變在年輕婦女中相當普遍(pǔbiàn)，而宮頸侵潤癌卻很少見。CINII的患者可觀察隨訪。CINIII的患者行LEEP手術(shù)時，可僅切除病變最重處，余觀察隨訪。第三十九頁，共六十五頁。

隨訪CINII/CINIII治療后隨訪以TCT和HPV為基礎(chǔ)聯(lián)合陰道鏡檢查的隨訪方法，3~6個月一次，重復(fù)達兩年，而后每年一次至少10年。HPV至少在治療后6個月時才進行檢測。LEEP術(shù)后有CIN的處理術(shù)后邊緣有CINI病變者，可予觀察。術(shù)后邊緣有CINII以上者，予抗炎治療兩周后，行二次LEEP手術(shù)。復(fù)發(fā)性/持續(xù)性、活檢證實(zhèngshí)有CINII/CINIII，可以考慮切除子宮。第四十頁，共六十五頁。

子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)

宮頸惡性腫瘤依據(jù)不同的組織來源分類：上皮性來源鱗狀上皮宮頸鱗狀細胞癌。腺上皮宮頸腺原位癌；宮頸腺癌。其他上皮性腺鱗癌；毛玻璃樣細胞癌；腺樣囊性癌；腺樣基底細胞癌；小細胞癌。間質(zhì)來源宮頸平滑肌肉瘤(ròuliú)；宮頸間質(zhì)肉瘤(ròuliú)；宮頸葡萄狀肉瘤(ròuliú)（胚胎性橫紋肌肉瘤(ròuliú)）；宮頸子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ròuliú)混合性宮頸腺肉瘤；宮頸惡性中胚葉混合瘤其他惡性黑色素瘤；淋巴瘤及白血病第四十一頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)

[病因]1．感染（1）人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要危險(wēixiǎn)因素。近30年來HPV感染在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。已被鑒定的同源HPV已達100余種。引起增生者屬低危型；引起瘤變者為高危組，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、52、58、59、68。第四十二頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)

（2）皰疹病毒2型（HSV2）感染HSV2是最早被認為在宮頸癌病因(bìngyīn)中起重要作用的一種病毒。第四十三頁，共六十五頁。

子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)

2.性行為150多年前人們就發(fā)現(xiàn)在修女中宮頸癌極罕見。國內(nèi)外大量研究表明，初次性交年齡過早和多個性伴侶是宮頸癌發(fā)病的危險因素。有人認為這與青春期宮頸處于鱗狀上皮化生時期，對致癌物較敏感有關(guān)。也有人認為初次性交過早者，其本人及配偶(pèiǒu)往往較一般人有更多的婚外性伴侶，成為宮頸癌發(fā)病的危險因素。在各種性因素中，性伴侶的數(shù)目與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系最為恒定，兩者成正比。多于10個性伴侶的婦女，其宮頸癌發(fā)病的相對危險性較1個性伴侶的婦女高3倍；多個性伴侶與宮頸癌前病變的相關(guān)性更強第四十四頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)3.月經(jīng)與分娩(fēnmiǎn)因素國內(nèi)有關(guān)資料顯示：經(jīng)期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良者宮頸癌發(fā)病的危險性是對照組的2.27倍。分娩(fēnmiǎn)1~3胎的婦女宮頸癌的發(fā)病率最低第四十五頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)4.男性性行為及有關(guān)因素國內(nèi)外很多學(xué)者的研究一致認為：宮頸癌患者配偶的性伴侶數(shù)遠較對照組配偶的性伴侶數(shù)多。丈夫有兩個婚外性伴侶者，其妻子宮頸癌相對危險性上升5倍。宮頸癌的高度危險性和其配偶的嫖娼(piáochānɡ)的次數(shù)有關(guān)。第四十六頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)5．吸煙(xīyān)可能是宮頸癌的發(fā)病因素之一。第四十七頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)6．避孕藥大量關(guān)于口服避孕藥與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系研究中較多的研究認為雌、孕激素配伍的口服避孕藥可增加宮頸癌的發(fā)病危險，并于用藥時間的長短相關(guān)，有8年以上的使用者，其宮頸癌發(fā)病的危險性為2.2。其機制是：激素的直接作用，刺激宮頸組織增生(zēngshēng)。由于宮頸腺上皮中雌、孕激素受體的含量較鱗狀上皮多，對宮頸腺癌發(fā)病的影響更大，這一點與年輕婦女中宮頸腺癌發(fā)病率的增加一致。另外發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雌、孕激素配伍的口服避孕藥且HPV陽性的婦女中浸潤癌的發(fā)病率極高，提示藥物可能對其他危險因素如HPV、HSV2等的活性有促進作用。使用避孕藥的婦女傾向于有多個性伴侶，致使感染的機會增加。第四十八頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)7．社會經(jīng)濟狀況文獻(wénxiàn)報道宮頸癌多發(fā)生于社會經(jīng)濟低下的婦女。第四十九頁，共六十五頁。子宮頸惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)綜上所述，宮頸癌的有關(guān)發(fā)病因素可能不是單一的，而是多種因素相互聯(lián)系綜合在一起，至于各種因素之間有無協(xié)同或?qū)棺饔糜写M一步研究。可見當細胞學(xué)報告以為異常時均應(yīng)行陰道鏡檢查，警惕子宮頸病變的發(fā)生。若當篩查僅僅作了細胞學(xué)檢查而未同時(tóngshí)行HC2檢測者應(yīng)每年篩查一次?？梢赃@樣理解：脫落細胞學(xué)檢查反應(yīng)即時子宮頸的現(xiàn)狀，HC2檢測反應(yīng)子宮頸感染HPV的狀況，有持續(xù)HPV病毒存在者，有發(fā)生子宮頸病變的可能。第五十頁，共六十五頁。

宮頸癌的臨床表現(xiàn)（一）癥狀1．早期無明顯臨床癥狀：無論CIN還是早期宮頸癌患者一般無明顯癥狀。2．陰道出血：常為接觸性出血，多見于性生活或婦科檢查后。出血量可多可少。早期出血量一般較少，晚期病灶較大時，可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為出血量多，甚至大出血。年輕患者也有表現(xiàn)(biǎoxiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短，經(jīng)量增多等；絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)(biǎoxiàn)為絕經(jīng)后出血。第五十一頁，共六十五頁。宮頸癌的臨床表現(xiàn)3．白帶增多：白帶呈白色或血性，稀薄似水樣，也有為黏液、米泔樣，有腥臭味。晚期可繼發(fā)感染，白帶呈膿性伴臭味。4．晚期繼發(fā)癥狀：晚期患者根據(jù)病灶范圍、累及的臟器面出現(xiàn)一系列癥狀，如癌灶侵犯盆腔結(jié)締組織、骨盆壁，壓迫輸尿管、直腸、坐骨神經(jīng)等而出現(xiàn)骨盆疼痛、尿頻、尿急、血尿、肛門墜脹、大便秘(biànmì)結(jié)、里急后重、便血、下肢水腫和疼痛等。嚴重者癌灶壓迫輸尿管，導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后導(dǎo)致尿毒癥。第五十二頁，共六十五頁。宮頸癌的臨床表現(xiàn)5．遠處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移：晚期通過血運發(fā)生遠處(yuǎnchǔ)臟器轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咳血、胸痛、胸水。骨轉(zhuǎn)移：腰痛、肢體痛。肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)痛、黃疸、腹水。6．后期衰竭：疾病后期患者出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱和全身衰竭。第五十三頁，共六十五頁。

宮頸癌的體征1．宮頸：光滑或呈糜爛狀。可見癌灶呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀、潰瘍或空洞形成，宮頸管型癌癥（宮頸腺癌），宮頸可呈桶狀，但宮頸表面可光滑或輕度糜爛，未見明顯癌灶。表面覆蓋有灰色壞死組織。2．宮體：一般正常大小(dàxiǎo)，若癌灶侵犯子宮，宮體可能增大、固定。第五十四頁，共六十五頁。宮頸癌的體征3．宮旁組織：癌腫浸潤主韌帶、宮骶韌帶，可使其增厚，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、不規(guī)則，形成團塊直達盆壁、固定。4．陰道和穹窿部：癌灶侵犯陰道及陰道穹窿部，檢查時肉眼可見(kějiàn)癌灶組織增厚、質(zhì)硬，缺乏彈性等。第五十五頁，共六十五頁。

宮頸癌的診斷(zhěnduàn)1．病史除一般病史外，主要要詢問有無CIN病史，如有是否治療過；治療方法及效果如何(rúhé)；有無患性傳播疾??；有無多個性伴侶；性生活開始的年齡，孕產(chǎn)次和時間。2．癥狀和體征：系統(tǒng)的體查包括體表淋巴結(jié)檢查，主要為鎖骨上淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)。婦科檢查必須由兩位婦科醫(yī)師進行雙合診及三合診。第五十六頁，共六十五頁。宮頸癌的診斷(zhěnduàn)3．輔助檢查(jiǎnchá)（1）陰道細胞學(xué)檢查：凡已婚婦女，初次婦科檢查或防癌普查時，必須進行陰道脫落細胞學(xué)檢查。第五十七頁，共六十五頁。宮頸癌的診斷(zhěnduàn)（2）碘試驗：當宮頸細胞學(xué)異?；蚺R床為可疑癌又無陰道鏡時，借助于碘試驗可發(fā)現(xiàn)異常部位。目前常用的碘溶液(róngyè)是lugol溶液(róngyè)或2%碘液。細胞不著色為碘試驗陽性。（3）陰道鏡檢查：陰道鏡可將病變放大6~40倍，在強光源下用雙目鏡直接觀察子宮頸上皮及血管的細微形態(tài)變化，主要用于檢查子宮頸癌及癌前病變。在陰道鏡指導(dǎo)下對可疑病變部位活檢，可以大大提高活檢的陽性率。第五十八頁，共六十五頁。宮頸癌的診斷(zhěnduàn)陰道鏡檢查指征：①細胞學(xué)檢查陽性或可疑；②細胞學(xué)檢查陰性但肉眼觀察(guānchá)疑癌變；③臨床可疑病史；④宮頸癌術(shù)前了解病變范圍；⑤有條件可在婦科首診常規(guī)陰道鏡檢查，作為日后診療的對照；⑥治療后隨診和追蹤觀察(guānchá)病變的動態(tài)