急診科常見疾病的分診要點(diǎn)

一、呼吸困難的分診要點(diǎn)（一）根據(jù)發(fā)病的緩急分診1．發(fā)生急驟的呼吸困難突然發(fā)生并持續(xù)存在者，常見于自發(fā)性氣胸、肺梗死。發(fā)病急，常見于急性左心衰竭、支氣管哮喘、周期性麻痹。發(fā)生緩慢的呼吸困難常見于阻塞性肺氣腫、支氣管炎、肺纖維化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔積液、腹水。（二）吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難的鑒別吸氣性呼吸困難，病變?yōu)樯虾粑拦Ｗ琛Ｎ鼩怙@著困難，可發(fā)生喉鳴，由于胸腔在吸氣時(shí)負(fù)壓增加，故可有三凹現(xiàn)象，見于喉水腫、異物、白喉。呼氣性呼吸困難，病變?cè)谛≈夤?。由于其水腫、狹窄或組織彈性減低，表現(xiàn)為呼吸困難，呼氣相對(duì)延長(zhǎng)，見于肺氣腫及支氣管哮喘。在肺氣腫時(shí)呼吸音減弱，在哮喘時(shí)兩肺滿布哮鳴音?；旌闲院粑щy。吸氣及呼氣均感困難，見于大面積肺炎而使呼吸面積減少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。中樞神經(jīng)性呼吸困難。因中樞神經(jīng)病變影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變或呼吸暫停。精神性呼吸困難。常見于癔癥，表現(xiàn)為淺而快的呼吸，因二氧化碳過度排出而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降低，肌肉抽搐。．（三）哮喘的鑒別哮喘主要分心源性、肺源性及腎源性3種。腎源性哮喘見于尿毒癥，表現(xiàn)為深大的呼吸，稱為Kussmaul呼吸，肺部檢查無哮鳴音，但有高血壓、貧血、蛋白尿，臨床診斷并不困難。但心源性哮喘見于急性左心衰竭，肺源性哮喘見于支氣管哮喘，有時(shí)鑒別相當(dāng)困難。

支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別：支氣管哮喘心源性哮喘病史發(fā)病年齡與季節(jié)的關(guān)系發(fā)作時(shí)間癥狀體征胸部X線檢杳過敏史幼年開始有任何時(shí)間咳嗽咳白色黏痰無水腫哮鳴音廣泛分布肺氣腫心臟正常，肺氣腫，月市紋理少心臟病史中老年發(fā)病無多在夜間咳嗽咳泡沫痰有時(shí)為粉紅色泡沫痰可有水腫濕啰音主要在肺底心臟擴(kuò)大?奔馬律，心臟雜音心擴(kuò)大，市紋理呈蝴蝶狀分布（四）深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，見于代謝性酸中毒。淺而快的呼吸則見于癔癥、肺炎、腹膜炎。（五）夜間陣發(fā)性呼吸困難為早期左心衰竭的典型癥狀。（六）端坐呼吸常見于左心衰竭、自發(fā)性氣胸及支氣管哮喘。（七）呼出氣味有助于診斷。酮癥酸中毒呼出氣味為爛蘋果味兒，尿毒癥呼出氣味有尿味，而這兩者皆可發(fā)生深而大的呼吸。二、胸痛的分診要點(diǎn)1．危急指征。凡患者表現(xiàn)出面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論其為何種原因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧，心電監(jiān)護(hù)及開發(fā)靜脈。2．起病急驟。患者起病后速達(dá)高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂等。但某些肌肉骨骼疾病，如肋軟骨斷裂、肋間肌痙攣等，亦可突然發(fā)病。胸痛伴有血流動(dòng)力學(xué)改變（低血壓和或頸靜脈怒張）則提示致命性胸痛，如心臟壓塞、張力性氣胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈破裂、充血性心力衰竭及大量心包積液等。胸痛伴有呼吸困難，見于氣胸、縱隔氣腫、胸膜炎、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣病變、肺炎等。胸痛伴有腰背痛，見于腹腔臟器及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。胸痛伴有呼氣加重，應(yīng)考慮胸膜炎、肺炎、肺梗死、氣胸、縱隔氣腫、食管穿孔等。胸痛伴有吞咽加重，應(yīng)考慮食管、縱隔及心包疾病。首次發(fā)病，應(yīng)考慮急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、氣胸、食管破裂。三、腹痛的分診要點(diǎn)（一）根據(jù)發(fā)病緩急分診1．突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化，提示空腔臟器穿孔、臟器破裂和血管意外（如動(dòng)脈瘤破裂）。2．突然發(fā)作性劇痛，如膽絞痛、腎絞痛。突然發(fā)作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血栓形成、異位妊娠及卵泡囊腫破裂。疼痛逐漸發(fā)作并漸漸加劇，如腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、闌尾炎等。（二）根據(jù)腹痛性質(zhì)分診持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）突然發(fā)作，呈持續(xù)性，大多為腹腔內(nèi)實(shí)性臟器炎癥、膿腫破裂或空腔臟器穿孔后刺激腹膜、臟器腫大被膜的過度牽扯和血液淋巴途徑感染等所致，如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾病、脾破裂、消化道穿孔、腸梗阻、肝炎、肝腸腫、肝癌等。陣發(fā)性疼痛，由空腔臟器滑肌痙攣性收縮或由結(jié)石等導(dǎo)致的急性梗阻引起，如腸絞痛、腎癌等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致。鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作，輾轉(zhuǎn)不安，常見于膽道蛔蟲病。間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時(shí)疼痛減輕，考慮小腸機(jī)械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。每個(gè)人對(duì)疼痛的反應(yīng)有個(gè)體差異。一般地，空腔臟器穿孔、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疼痛劇烈，脾破裂、異位妊娠破裂等出血性腹痛次之，闌尾炎等更次之。（三）根據(jù)腹痛的部位分診右上腹痛，常見于肝膽疾病，也可見于右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。中上腹及臍部痛，常見于胃、十二指腸的各種病變，急性胰腺炎，急性出血性壞死性腸炎，腸系膜血栓形成，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，也可見于急性心肌梗死。左上腹部痛，可見于脾臟各種病變（脾破裂、脾梗死）、左月角胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛等。側(cè)腹部腹痛（腰部），腎、輸尿管的各種病變，肌肉筋膜病變。右下腹痛，常見于急性盆腔炎、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，右側(cè)卵巢、輸卵管病變。下腹痛，常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)等。左下腹痛，常見于急性乙狀結(jié)腸炎癥，左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵管病變。部位不定或彌漫性腹痛，腹內(nèi)病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。9．放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛，如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛科向側(cè)腹、腹股溝和會(huì)陰部放射。（四）根據(jù)伴隨癥狀分診闌尾炎、闌尾膿腫、膽囊炎、化膿性膽管炎等常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內(nèi)出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結(jié)石，急性機(jī)械性腸梗阻多伴腸型、腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲。（五）根據(jù)誘因或加重因素分診有不潔食物史為腸道疾??；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食），多見急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎、膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。腸、胃穿孔侵及腹膜壁層時(shí)，咳嗽、體位改變可使疼痛加重。四、幾種常見急腹癥的臨床特點(diǎn)（一）胃、十二指腸穿孔有潰瘍病病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴(kuò)散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動(dòng)體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現(xiàn)移動(dòng)型濁音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，X線片有時(shí)可見膈下氣體。（二）急性膽囊炎、膽石癥多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多為右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加重，可放射至右肩及肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲征（Murphy）陽(yáng)性，伴有心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷。（三）急性胰腺炎常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生，為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射．上腹部有壓痛，嚴(yán)重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高常為診斷的重要依據(jù)。（四）膽道蛔蟲可有吐蟲史，起病急．上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張?bào)w征與劇痛不平臥。常有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲。（五）急性闌尾炎無誘因，多先表現(xiàn)為上中腹鈍痛．后轉(zhuǎn)移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛，嚴(yán)重者已累及腹膜壁層，可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，外周血白細(xì)胞數(shù)升高。（六）急性機(jī)械性腸梗阻多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復(fù)嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)或有氣過水聲。絞窄性梗阻（影響腸壁血液循環(huán)）腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現(xiàn)。部分腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見腸管內(nèi)積氣和液平。（七）腹部閉合性損傷常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內(nèi)出血至腹腔時(shí)-可有移動(dòng)性濁音，內(nèi)出血量多時(shí)可伴有休克。腹腔穿刺可抽出鮮血。（八）宮外孕破裂見于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，腹痛先在患側(cè)下腹，繼之?dāng)U散到全腹，以下腹痛為主，有下墜感，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕癥，宮頸舉痛，后穹窿飽滿觸痛明顯，若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。（九）腎、輸尿管結(jié)石起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿輸尿管向下放射，可至?xí)幉?，常伴血尿?；颊咄纯嗖话玻嫔n白，大汗甚至虛脫。（十）少數(shù)急性心肌梗死可表現(xiàn)為腹痛，對(duì)于老年人、高血壓患者應(yīng)提高警惕。（十一）急性胃炎常有暴飲暴食或不潔食物史。發(fā)病急，上腹持續(xù)疼痛有時(shí)伴陣發(fā)加劇，上腹偏左有輕壓痛，伴惡心、嘔吐，用阿托品等藥物可緩解。急性胃炎無特異性診斷指標(biāo)，某些急腹癥早期表現(xiàn)極似急性胃炎，如早期闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻等。五、急腹癥的鑒別要點(diǎn)（一）外科急腹癥一般先有腹痛，然后出現(xiàn)伴隨癥狀。腹痛定位明確，性質(zhì)明顯，特點(diǎn)是出現(xiàn)固定性壓痛、反跳痛和肌緊張。（二）內(nèi)科腹痛1．一般先出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、胸痛、氣促，然后出現(xiàn)腹痛。腹痛定位不明確，一般無反跳痛和肌緊張。（三）婦科腹痛腹痛以下中腹為主，并向會(huì)陰部放射。有白帶增多、陰道出血、內(nèi)出血。腹痛與月經(jīng)史、生產(chǎn)史有關(guān)。（四）鑒別哪一類急腹癥炎性病變緩慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。有明顯的腹膜刺激征。伴全身中毒癥狀，白細(xì)胞數(shù)增加，高熱。梗阻性病變突然發(fā)病，陣發(fā)性腹痛。惡心、嘔吐早期為反射性，后期為逆流性，初期無腹膜刺激征。穿孔性病變突然腹痛，迅速出現(xiàn)腹膜刺激征。有氣腹表現(xiàn)。出血性病變嘔血、尿血、便血。出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，心率增快，血壓下降，失血性休克。腹膜穿刺不凝血，大于500ml可有移動(dòng)性濁音。一絞窄性病變病情發(fā)展迅速，持續(xù)腹痛，陣發(fā)性加重。易出現(xiàn)腹膜刺激征。惡心、嘔吐明顯，出現(xiàn)脫水和酸中毒，晚期出現(xiàn)休克。六、嘔血的分診要點(diǎn)（一）出血量的估計(jì)，判斷病情危重程度出血量的估計(jì)出血程度癥狀血壓脈搏（次/分）尿量出血量（ml）占全身總血量（%）輕度皮膚蒼正常正?；蛏詼p少<50010~15白、頭暈、快發(fā)冷中度眩暈、口下降100?110明顯減少800~100020渴、尿少重度煩躁不顯著卜降>120少尿或無尿>150030安、心悸、(5~15ml/h)出冷汗、

嘔血咯血顏色咖啡色、暗紅色，禺有鮮紅色鮮紅色血內(nèi)混有物食物殘?jiān)蛭敢号菽疤党鲅绞絿I出咯出伴隨癥狀上腹不適、惡心、嘔吐喉部瘙癢、胸悶、咳嗽無（吞黑便常伴隨下血液后可有）酸堿反應(yīng)酸性堿性病史呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病病史（三）假性嘔血、黑糞的鑒別1．鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑糞。2．口服某些藥物，如鐵劑、鉍劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色，但無光澤，便隱血試驗(yàn)陰性。七、惡心、嘔吐的分診要點(diǎn)（一）中樞性嘔吐1．神經(jīng)性嘔吐其特點(diǎn)為病程較久，多發(fā)生于青年女性，反復(fù)發(fā)作，嘔吐多發(fā)生在飯后，為小量多次，常不伴有惡心。嘔吐不費(fèi)力，多伴有神經(jīng)官能癥。嘔吐的發(fā)生與精神及情緒因素加重有關(guān)，雖然有頻繁的嘔吐但體重并不降低。2．顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)占位性病變、腦炎及腦膜炎等均可使顱內(nèi)壓增高而發(fā)生嘔吐，嘔吐多呈噴射性，而且嚴(yán)重，多不伴有惡心，常有較劇烈頭痛。3?第V皿腦神經(jīng)疾病臨床常見者有梅尼埃病［美尼爾(Meniere)綜合征］、暈船、暈車等。多伴有眩暈。嘔吐較重，亦可呈噴射性，嘔吐與體位變動(dòng)有關(guān)。4．腦血管病如偏頭痛時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時(shí)有嚴(yán)重頭痛，面色蒼白。5．化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激這類嘔吐常伴有明顯的惡心。如酮癥酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥、甲狀腺危象、妊娠嘔吐、藥物引起的嘔吐等。反射性嘔吐1．頭部器官疾病如急性閉角型青光眼，因眼壓突然升高，發(fā)生惡心嘔吐，同時(shí)多伴有劇烈的頭痛及視力障礙。2．胸部器官疾病如急性心肌梗死，可引起頑固的惡心、嘔吐，多伴有胸痛、心悸、呼吸困難等。3．腹部器官疾病胃部疾病如急性胃炎，可發(fā)生明顯的惡心、嘔吐，同時(shí)多伴有胃痛，嘔吐后胃痛可緩解。有幽門梗阻時(shí)，嘔吐重，且嘔吐物量大，并可有隔宿食物及酸臭味，常可見胃型。急性腸炎、進(jìn)行闌尾炎時(shí)，皆可引起惡心、嘔吐，多伴有腹痛。小腸梗阻多可發(fā)生嚴(yán)重嘔吐，如梗阻部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嚴(yán)重，嘔吐物量大并混有膽汁，梗阻在小腸下部，嘔吐量小，但有糞臭，多伴有腸絞痛，并可有腸型。膽道疾病，如急慢性膽囊炎、膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但多不嚴(yán)重，而上腹痛常較明顯。肝臟疾病，如肝炎、肝硬化時(shí)，惡心、嘔吐常為一較嚴(yán)重的癥狀，同時(shí)多伴有黃疸。胰腺疾病，如急性胰腺炎時(shí)，可出現(xiàn)頑固的惡心、嘔吐，同時(shí)伴有嚴(yán)重的上腹痛。尿路結(jié)石，在腎絞痛時(shí)出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐顯現(xiàn)。八、腹瀉的分診要點(diǎn)正常排便次數(shù)因人而異，每日2~3次或2~3天1次，但排出水量不應(yīng)超過250ml,糞便成形，不含有異常成分。病程不足2個(gè)月者為急性腹瀉，超過2個(gè)月者為慢性腹瀉。根據(jù)伴隨癥狀分診腹瀉伴有發(fā)熱常為腸道感染性疾病，如急性細(xì)菌性疾病，食物中毒等。伴有低熱者常為腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等。腹瀉伴腹痛及里急后重感臍周絞痛、腸鳴音亢進(jìn)多見于小腸炎病變；下腹部痛多見于結(jié)腸病變；伴里急后重感多見于乙狀結(jié)腸下段或直腸病變，如細(xì)菌性痢疾、直腸癌等。腹瀉伴嘔吐進(jìn)食后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐，且集體發(fā)作，常見于食物中毒。腹瀉伴體重減輕常見于腸道惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化及吸收不良等。(二)根據(jù)糞便性狀分診大便稀薄或水樣，伴有未消化食物殘?jiān)?，多見于小腸炎、食物中毒；水樣便，見于腸毒性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌食物中毒；綠色水樣便見于小兒腸毒性大腸埃希菌腸炎。糞便中帶黏液膿血，多見于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、血吸蟲病。糞便呈醬紅色稀便或巧克力色，如阿米巴痢疾；呈海水樣藍(lán)或蛋花湯樣見于假膜性腸炎。糞便呈血水或洗肉水樣，多見于嗜鹽菌腸炎、急性出血壞死性腸炎，有時(shí)呈腥臭血水樣。糞便呈大量脂肪及泡沫，氣多而臭，多為胰腺疾病或腸吸收不良綜合征。糞便呈白陶土樣，并有泡沫見于脂肪瀉。糞便呈米泔水樣，見于霍亂、副霍亂。糞便中有白細(xì)胞，提示病原菌已侵入腸黏膜，其白細(xì)胞分類可提示病原菌性質(zhì)。如中性白細(xì)胞增高，常見于細(xì)菌性痢疾、沙門菌屬腸炎、金黃色葡萄球菌等；單核細(xì)胞增多見于傷寒；嗜酸性細(xì)胞增多見于過敏性腸炎。糞便中有淀粉顆粒，表明消化不良，可能有胰腺疾病，有脂肪滴時(shí)亦表示有胰腺疾病。如糞便中脂肪酸增多，可能由于小腸黏膜病變致吸收不良。九、昏迷的分診要點(diǎn)對(duì)昏迷患者要詳細(xì)詢問其病史、既往史。首先排除腦血管疾病，其次排除肝炎、尿毒癥等病史，詢問是否有中毒的可能性，如酒精、催眠藥、CO和其他中毒等。詢問有無頭顱外傷史，詢問有無糖尿病病史。做護(hù)理評(píng)估時(shí)，注意患者呼吸氣味，急性酒精中毒有很濃的酒精味，尿素癥昏迷者有爛蘋果味。從顏色上看，亞硝酸鹽中毒呈青紫色,CO中毒口唇為櫻桃紅色，根據(jù)以上護(hù)理體檢來判定昏迷的原因。十、外傷的分診要點(diǎn)詢問外傷史，了解致傷的原因，注意受傷的姿勢(shì)、位置或受暴力的方向。檢查外傷部位出血情況，根據(jù)部位分診治療。十一、發(fā)熱的分診要點(diǎn)（一）發(fā)熱程度可分為4種低熱：37.5-38°C;中等熱:38.1-39°C;高熱:39.1~41°C;超高熱:41°C。（二）發(fā)熱過程及熱型發(fā)熱過程一般可分為3個(gè)階段。1．體溫上升期患者多感到疲倦，全身不適，肌肉酸痛，怕冷或寒戰(zhàn)。體溫上升的形式有兩種。驟升型：體溫迅速上升，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可達(dá)39~40弋或以上，常伴有寒戰(zhàn)，多見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)小數(shù)可達(dá)到高峰，常見于傷寒、結(jié)核病等。2．高熱持續(xù)期此期體溫可達(dá)高峰，患者常自覺灼熱，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為潮紅，呼吸加快。3．體溫下降期當(dāng)疾病得到控制后，發(fā)熱會(huì)消退，體溫恢復(fù)到正常。驟降型：在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫下降至正常水平，或稍低于正常，多伴有大量出汗，可見于大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎等。緩降型：發(fā)熱經(jīng)數(shù)日逐漸降到正常體溫范圍，見于傷寒、布氏桿菌病等。（三）發(fā)熱熱型常見下列6種?稽留熱體溫持續(xù)在39-40^,或更高，可保持?jǐn)?shù)月或數(shù)周，體溫每日波動(dòng)在1°C以內(nèi)。此種熱型可見于大葉性肺炎、傷寒等。?弛張熱持續(xù)高熱39C以上海日體溫波動(dòng)在2C以上，但最低體溫仍不降至正常。此熱型多見于化膿性感染、敗血癥、結(jié)核病、惡性瘧疾等。?間歇熱高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。高熱期體溫可達(dá)39C以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫驟降至正常；無熱期體溫正常，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，然后，體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂。腎炎等。4．不規(guī)則熱一種常見熱型，體溫變動(dòng)極不規(guī)則，高熱持續(xù)時(shí)間不定，每日體溫波動(dòng)的范圍也不定。此種熱型可見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、支氣管炎、感染性心內(nèi)膜炎等。5?回歸熱體溫驟然上升至39°C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常。體溫正常，數(shù)日后又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作。此種熱型可見于霍奇金病。6.波狀熱體溫逐漸上升至39C或以上，數(shù)日后體溫逐漸下降至低熱或正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)發(fā)作。此種熱型可見于布氏桿菌病。（四）伴隨癥狀和體征1．寒戰(zhàn)發(fā)熱，起病急，并伴寒戰(zhàn)，常為感染性疾病的表現(xiàn)，特別是細(xì)菌性感染如大葉性肺炎、急性膽囊炎、敗血癥等。惡性瘧疾或淋巴瘤時(shí)也可見發(fā)熱伴寒戰(zhàn)表現(xiàn)。普通感冒或流行性感冒常表現(xiàn)為畏寒。2．皮疹某些傳染病常伴有皮疹，如傷寒、麻疹、猩紅熱，藥物過敏者也常有皮疹。3．出血傾向皮下出血或牙齦、鼻腔出血，多見于急性白血病、急性再生障礙性貧血，或重癥感染如敗血癥、流行性出血熱等各種原因所致的DIC。4．關(guān)節(jié)腫痛發(fā)熱伴有單發(fā)或多發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，可見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病及痛風(fēng)等。5．淋巴結(jié)腫大、肝脾大發(fā)熱同時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大及肝脾大者，多見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、急性白血病及淋巴瘤；某些傳染性疾病僅伴肝脾大者，可見于病毒性肝炎、瘧疾、急性血吸蟲病等。十二、意識(shí)障礙分診要點(diǎn)意識(shí)障礙是指人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，是高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)處于抑制狀態(tài)的結(jié)果。（一）根據(jù)意識(shí)障礙嚴(yán)重程度不同分為以下幾種1．意識(shí)模糊對(duì)周圍事物反應(yīng)遲鈍。輕度意識(shí)模糊易被忽略，臨床表現(xiàn)為說話不太流利，用詞不當(dāng)或思路不連貫，定向力可能不夠準(zhǔn)確。中度意識(shí)模糊表現(xiàn)為只能回答簡(jiǎn)單的問題，回答問題不連貫，定向力差。嚴(yán)重意識(shí)模糊表現(xiàn)為只能說簡(jiǎn)單的字或詞，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心。輕度中度重度痛刺激反應(yīng)有重刺激時(shí)有無?對(duì)光反應(yīng)有遲鈍無角膜反射有遲鈍無腱反射有減低無肌張力輕度減弱減弱或增強(qiáng)減低或消失病理反射可有有有呼吸功能正常正常有改變或嚴(yán)重?fù)p害循環(huán)功能正常有改變明顯改變或難以維持2．昏睡臨床表現(xiàn)為處于睡眠狀態(tài)，叮叫醒，可將眼睛睜開觀察事物，但無表情，所答非所問。3．譫妄意識(shí)障礙同時(shí)伴有精神激動(dòng)或躁動(dòng)，煩躁不安感覺錯(cuò)亂，定向力喪失，語(yǔ)無倫次，可有幻覺。4．昏迷意識(shí)完全喪失，根據(jù)其嚴(yán)重程度而分為輕度、中度、重度。鑒別如表所示。根據(jù)有無病理體征對(duì)昏迷進(jìn)行鑒別1．有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(1)錐體束征陽(yáng)性，常見于腦出血、腦水腫、腦血栓、腦腫瘤等。(2)腦膜刺激征陽(yáng)性，伴有發(fā)熱者，常見于流行性腦脊髓膜炎、結(jié)合性腦膜炎、流行性乙型腦炎。不伴有發(fā)熱者，常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(1)既往有相關(guān)病史者，常見于尿毒癥、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝性昏迷、甲狀腺危象等。(2)無原發(fā)病，起病急，若伴有感染者，常見于感染中毒性腦病，若不伴有感染著，常見于一氧化碳中毒、催眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。根據(jù)伴隨癥狀或體征對(duì)意識(shí)障礙進(jìn)行鑒別1．伴有抽搐者，常見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、尿毒癥、腦缺氧、感染中毒性腦病等。2．伴有顱壓增高者，常見于腦水腫、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3．伴有高熱者，常見于腦炎、腦膜炎、中暑、感染中毒性腦病、甲狀腺功能亢進(jìn)危象腎上腺危象、阿托品中毒等。4．伴有低體溫者，常見于低血糖昏迷、甲狀腺功能減退危象、催眠藥中毒、腦干梗死等。5．伴有高血壓者，常見于高血壓腦病腦卒中、子癇等。6．伴有低血壓者，常見于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克。7．伴有深大呼吸者，常見于各種原因引起的代謝性中毒。8．伴有淺弱呼吸者，常見于肺功能不全、藥物中毒中樞神經(jīng)損害。9．患者呼出氣體的氣味，有時(shí)對(duì)診斷很有幫助，如尿毒癥患者呼出氣體有尿味，酮癥酸中毒的患者有爛蘋果味，肝性昏迷時(shí)有肝臭味，酒精中毒者有酒味，敵敵畏DDV)中毒時(shí)有敵敵畏(DDV)味。10．短暫神志障礙后即清醒，見于腦震蕩、腦挫裂傷?；杳浴⑶逍?、再昏迷，見于硬膜外血腫。傷后幾天到幾個(gè)月出現(xiàn)昏迷，見于硬膜下血腫。十三、頭痛分診要點(diǎn)頭痛泛指頭顱上半部即眉弓至枕下部范圍的疼痛。（一）腦病變1．腦膜炎、腦炎、蛛網(wǎng)膜炎，一般多為急性起病，頭痛劇烈，有發(fā)熱和腦膜刺激征。腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)。2．蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血多因顱內(nèi)先天性動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈畸形破裂所致，多見于青壯年，多有用力或情緒激動(dòng)的誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈頭痛，為劈裂樣痛?；颊呷羯裰厩宄?，多能說出頭痛發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間。這種疼痛多開始于后枕部，可伴有惡心、嘔吐。除有明顯的腦膜刺激征外，多無偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。腦脊液呈均勻血性，早期無發(fā)熱，重者可昏迷。部分出血量少的腦出血患者，可只有頭痛、頭脹，多見于有高血壓、動(dòng)脈硬化的中老年人，此類患者多伴有偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)體征。重癥腦出血的患者一般先有劇烈頭痛，之后出現(xiàn)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)的昏迷。3．顱內(nèi)腫物，包括腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫或囊腫、腦寄生蟲病等。約有80％可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，早晨起床后加重，午后逐漸減輕，后期呈持續(xù)性頭痛。凡能引起顱內(nèi)壓升高的動(dòng)作如咳嗽、用力，均可使頭痛加劇。嘔吐后頭痛可減輕，常有眼底視盤水腫，一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻