醫(yī)院核心制度

文件編碼：YLGL-ZD-0131-01類別:院級版次：01制定日期：2010.05文件名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。二、建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三、院、科兩級質(zhì)量管理組織根據(jù)醫(yī)院分級管理標準要求和醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。五、加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動。六、院、科兩級質(zhì)量管理組織定期組織活動。科室質(zhì)量管理小組每月進行一次自查，院質(zhì)量管理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應的工作記錄。定期總結(jié)、報告、反饋。七、實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負責，責任落實，層層把關(guān)。八、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入院、科兩級考核。文件編碼：YLGL-LC-0034-02類別:院級版次：02制定日期：2011.07文件名稱：醫(yī)療管理制度的規(guī)范管理流程修訂日期：2013.01常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療管理制度的規(guī)范管理流程為健全醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度，明確規(guī)章制度的形成、制定流程，特制定本規(guī)定。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（以下簡稱“委員會”）統(tǒng)籌負責醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度的編制、整理以及執(zhí)行監(jiān)控。一、提出需求（一）相關(guān)部門或人員提出編制需求，委員會收集制度建議，并了解與制度有關(guān)的人員和部門的意見和建議，確保制度制定有效、可行。（二）委員會確認需求后，指定相應職能部門或人員進行編制。二、起草制度草案（一）相關(guān)部門或人員編制制度的草案或提綱，起草過程必須時刻保持與相關(guān)部門和人員的聯(lián)系，傾聽他們對規(guī)章制度所涉及內(nèi)容的想法。（二）制度起草需要參考醫(yī)院已有的相關(guān)規(guī)章制度，確保起草制度同以往相關(guān)規(guī)章制度的有效銜接。（三）制度起草應參考國家衛(wèi)生法律法規(guī)，避免違背相應法律法規(guī)。三、討論審核（一）委員會組織討論會議，對初步擬定的制度條款進行討論和完善。（二）討論會議要求要有涉及擬定制度的相關(guān)業(yè)務(wù)部門人員參加。（三）會議討論審核的主要內(nèi)容包括：1.制度草案是否與法律、法規(guī)和醫(yī)院其他制度相抵觸；2.制度草案是否符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、組織架構(gòu)和運營情況的實際需要；3.制度草案條文結(jié)構(gòu)是否合理、用語是否準確；4.征詢意見是否全面，重大分歧意見是否協(xié)調(diào)一致。5.委員會對參會人員的意見和建議進行匯總，在此基礎(chǔ)上，對制度條文進行完善，確定制度最終稿。四、審批與發(fā)布（一）委員會將制度最終稿上報分管院長進行審批，通過后簽字生效；認為有待改進之處的，填寫意見，交委員會進行修改完善，直到審核通過為止。（二）制度審批通過后，由院辦起草發(fā)布通知，以“文件”形式發(fā)布制度。五、修訂（一）委員會定期對已發(fā)布的制度進行修改完善。制度有下列情形之一的，需要修訂：1.基于政策或者醫(yī)院實際需要，有必要增減內(nèi)容的；2.因有關(guān)法律、行政法規(guī)的修正或者廢止而應作相應修改的；3.規(guī)定的分管部門或者執(zhí)行部門發(fā)生變更的；4.同一事項在兩個以上規(guī)章中規(guī)定且不一致的；5.其他需要修改的情形。（二）制度在正式實施之后，各科室仍然可以根據(jù)實際情況提出修訂意見，委員會應根據(jù)實際情況安排修訂。修訂后的制度審批與發(fā)布應與制度編制時相同。六、廢止（一）規(guī)章制度有下列情形之一的，應當予以廢止：1.規(guī)定的事項已經(jīng)執(zhí)行完畢，或者因形勢變更，不必繼續(xù)施行的；2.因有關(guān)法律、行政法規(guī)已經(jīng)廢止或者修正的；3.同一事項已由新規(guī)章制度規(guī)定，并發(fā)布施行的。（二）應當由委員會提出報告，經(jīng)分管院長審查批準后，予以廢止。十四項醫(yī)療核心制度目錄1、首診負責制度2、危重患者搶救制度3、三級醫(yī)師查房制度4、會診制度5、疑難病例討論制度6、術(shù)前病例討論制度7、死亡病例討論制度8、病歷管理制度9、分級護理制度10、查對制度11、醫(yī)生值班與交接班制度12、手術(shù)分級管理制度13、技術(shù)準入制度14、臨床用血審核制度文件編碼：YLGL-ZD-0119-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：首診負責制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室。首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、收治、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。三、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室或急診病區(qū)。任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。四、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，將患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。五、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應及時匯報上級醫(yī)生，組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)會診。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。六、對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應積極搶救病人，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應負責到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。文件編碼：YLGL-ZD-0120-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：危重患者搶救制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院危重患者搶救制度一、各臨床科室應設(shè)搶救室或監(jiān)護室，搶救藥品、設(shè)備定點放置，專人保管，定期檢查，保持完備；急救室或監(jiān)護室內(nèi)應有常見危重急癥的搶救技術(shù)規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員應熟練掌握搶救技術(shù)和儀器設(shè)備的應用。二、危重患者的搶救工作由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊患者、重大搶救事件或需跨科協(xié)同搶救的患者應及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救。三、主管醫(yī)師應口頭(搶救時)及書面告知?。ㄖ兀┪２⒑炞?。四、在搶救危重癥時，必須全力以赴，分秒必爭，嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。五、參加搶救工作的醫(yī)護人員要密切配合，護理人員應在護士長領(lǐng)導下執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化情況報告主持搶救者。口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍，防止發(fā)生差錯事故。六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，并床邊交接班。所用藥品的空藥瓶經(jīng)二人核對后方可棄去。七、在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。八、根據(jù)患者病情及時與患者家屬(或單位人員)進行溝通，解釋病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。九、各種搶救物品、器械使用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。十、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應保證水、電、氣等供應。文件編碼：YLGL-ZD-0121-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：三級醫(yī)師查房制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、新入院患者，住院醫(yī)師應在患者入院8小時內(nèi)再次查看患者；主治醫(yī)師應在24小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者，并對患者的診斷、治療提出指導意見。三、對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師及時檢查患者。四、科主任（主任醫(yī)師）、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師）查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。六、查房內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1—2次。重點解決疑難病例；審查新入院重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。（二）主治醫(yī)師每日查房一次。對所管患者進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；決定患者出院和轉(zhuǎn)科。（三）住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開具次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。文件編碼：YLGL-ZD-0122-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：疑難病例討論制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院疑難病例討論制度一、凡遇確診困難或療效不佳的病例，應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持召開疑難病例討論，科室人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄。二、記錄內(nèi)容包括：討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱；病情簡介，診治難點；參加討論者發(fā)言紀要（分列）；主持人總結(jié)意見。三、記錄者簽名，主持人審簽。文件編碼：YLGL-ZD-0123-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：術(shù)前病例討論制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院術(shù)前病例討論制度一、對一類、二類、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論由科主任主持，科內(nèi)各級醫(yī)師都應參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、手術(shù)可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及其預防措施、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合要求、術(shù)后注意事項、護理要求等，并檢查術(shù)前準備情況。四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前1—2天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。五、記錄內(nèi)容包括：討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項，預后估計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施；參加討論者發(fā)言紀要（分列）；主持人總結(jié)意見。六、記錄者簽名，主持人審簽。文件編碼：YLGL-ZD-0124-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：死亡病例討論制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院死亡病例討論制度一、凡死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持召開，科室醫(yī)護和有關(guān)人員參加，醫(yī)務(wù)處（科）派人參加。對死亡病例進行的討論、分析情況記入病歷。二、死亡病例討論應在患者死亡1周內(nèi)進行，特殊病例應及時進行討論；尸檢病例，病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論。三、討論內(nèi)容包括：患者病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因分析、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓等。四、討論記錄內(nèi)容：討論日期、地點，主持人和參加者的姓名、職稱、職務(wù)；患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）；參加討論者發(fā)言紀要，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓等（分列）；主持人總結(jié)意見。五、記錄者簽名，主持人審簽。文件編碼：YLGL-ZD-0125-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：病歷管理制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院病歷管理制度一、醫(yī)院設(shè)置病案室，配備專職人員，具體負責本院病歷、病案的保存與管理工作。二、門（急）診病歷和住院病歷按規(guī)定編號并標注頁碼。三、門（急）診病歷由患者負責保管。四、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管；因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶和保管。五、患者住院期間及出院時病歷應按規(guī)定次序排列。六、疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱的書寫和編碼應符合ICD-10及ICD-9-CM3的規(guī)范要求。七、各種檢查報告單，在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏。八、患者出院時，由病區(qū)辦公室護士負責按出院病歷排列次序整理，統(tǒng)一編頁后，填寫病歷內(nèi)容目錄表。病案室于患者出院后次日回收。九、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。十、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)要求復印或者復制病歷資料時，應向醫(yī)務(wù)處提出申請，并按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明。（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。十一、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。十二、醫(yī)院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。十三、醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。十四、醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，由醫(yī)務(wù)處通知病案室或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或復制。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室、醫(yī)務(wù)處分別加蓋證明印記。十五、申請人復印或者復制病歷資料，應按照規(guī)定繳納工本費。十六、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)處或協(xié)調(diào)辦應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處或協(xié)調(diào)辦保管。封存的病歷可以是復印件。十七、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研，教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后查閱。查閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。十八、醫(yī)務(wù)處應當加強對醫(yī)務(wù)人員進行病案質(zhì)量教育、普及和推廣ICD-10和ICD-9-CM3編碼及其意義的教育；要定期檢查全院的病歷質(zhì)量；要把病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理的范疇。十九、門急診死亡病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。觀察患者病情記錄在門診病歷上，由患者負責保管。文件編碼：YLGL-ZD-0126-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：查對制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后，要對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、批號和失效期，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。二、手術(shù)室（一）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。（二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)；手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房（一）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、輸血科（血庫）（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科（一）采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對單位、科室、姓名、性別。七、影像科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等科室（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時查對科別、病區(qū)、姓名、性別。文件編碼：YLGL-ZD-0127-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：醫(yī)生值班與交接班制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)生值班與交接班制度一、各科室均實行24小時值班制。二、科室值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。三、交班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班記錄并簽字。四、值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于病區(qū)情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。五、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。六、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。七、值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示上級值班醫(yī)師。遇有需經(jīng)床位主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有重大搶救或特殊情況時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處（科）。八、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。九、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。十、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。文件編碼：YLGL-ZD-0128-02類別:院級版次：02制定日期：2012.01文件名稱：手術(shù)分級管理制度修訂日期：2015.03常州市第一人民醫(yī)院手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》規(guī)定，制定本制度。一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類：（一）一級手術(shù)：風險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。（二）二級手術(shù)：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。（三）三級手術(shù)：手術(shù)風險較高，過程較復雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。（四）四級手術(shù)：手術(shù)風險高，過程復雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格、相應受聘職務(wù)及從事相關(guān)專業(yè)的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2．高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(三)副主任醫(yī)師：1．低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。2．高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(一)正常手術(shù)1.級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2.級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3.級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。4.級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處（科），由業(yè)務(wù)副院長審批。5.展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)。1.被手術(shù)者系外賓、僑胞、港、澳、臺同胞的。2.被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等。3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?.可能引起司法糾紛的。5.同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6.高風險手術(shù)。7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8.人體器官移植。9.雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)。10.重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)。11.衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準入要求的。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處（科）審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。第（5）種情形的特殊手術(shù)，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務(wù)管理部門、院領(lǐng)導匯報，經(jīng)批準同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時內(nèi)補辦手續(xù)。第（9）種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導審批并報登記機關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。第（10）種情形的特殊手術(shù)，需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。文件編碼：YLGL-ZD-0129-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：技術(shù)準入制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院技術(shù)準入制度一、開展準入技術(shù)，以促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保障人民身體健康為宗旨，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，要求合法并符合社會倫理道德規(guī)范。二、準入技術(shù)應為上級衛(wèi)生行政部門核準的技術(shù)項目。三、擬開展準入技術(shù)的科室，將以下材料提交醫(yī)務(wù)處：（一）項目申請書；（二）可行性報告，主要包括床位數(shù)、科室設(shè)置、相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備和設(shè)施情況、學科和人員資質(zhì)及其他支撐條件、成本效益分析等；（三）相關(guān)的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；（四）國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料。四、醫(yī)務(wù)處組織院學術(shù)委員會對準入技術(shù)進行評議、討論。五、院領(lǐng)導根據(jù)院學術(shù)委員會討論結(jié)果權(quán)衡決定是否上報申請此項技術(shù)準入。六、醫(yī)務(wù)處對擬準入技術(shù)的申請材料上報市衛(wèi)生局。七、獲準開展準入技術(shù)的科室，應嚴格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案，定期進行質(zhì)量評估，在開展該準入技術(shù)的兩年內(nèi)，每半年向市衛(wèi)生局上報臨床應用情況。八、開展準入技術(shù)，發(fā)生重大醫(yī)療意外事件、可能引起嚴重不良后果及技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失，應立即暫停該項技術(shù)，并逐級上報。九、準入技術(shù)只在本院開展。文件編碼：YLGL-ZD-0130-01類別:院級版次：01制定日期：2012.01文件名稱：臨床用血審核制度修訂日期：常州市第一人民醫(yī)院臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。一、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，