液體療法護(hù)理

2023/9/111安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)2023/9/112本科生培養(yǎng)目標(biāo)

——高級(jí)護(hù)理人才具有較強(qiáng)的臨床護(hù)理能力具有護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理和護(hù)理科研的基本能力在外護(hù)教學(xué)中，如何培養(yǎng)我們的以上“四會(huì)能力？2023/9/113小組合作學(xué)習(xí)以小組為單位參與課堂教學(xué)活動(dòng)——培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，相互學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。教學(xué)活動(dòng)安排：1.微格教學(xué)（10分鐘）：教學(xué)內(nèi)容為外科護(hù)理新進(jìn)展小講課—培養(yǎng)教學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、多媒體制作能力等2.情景教學(xué)：如模擬手術(shù)、護(hù)理查房等——培養(yǎng)動(dòng)手能力、應(yīng)用護(hù)理程序能力3.設(shè)計(jì)一份期末考試卷——復(fù)習(xí)鞏固專業(yè)理論知識(shí)，培養(yǎng)教學(xué)評(píng)價(jià)能力4.撰寫一篇外科護(hù)理綜述——培養(yǎng)科研意識(shí)和文獻(xiàn)檢索、綜合分析能力2023/9/114學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)平時(shí)成績(jī):10%(包括學(xué)習(xí)態(tài)度、微格教學(xué)、情景教學(xué)、設(shè)計(jì)考卷、課堂提問等）護(hù)理綜述：

20%期末考試：

70%2023/9/115什么是外科護(hù)理學(xué)？外科護(hù)理學(xué)：是研究如何對(duì)外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的一門臨床護(hù)理學(xué)科。外科疾?。褐阜彩切枰允中g(shù)或手法處理作為主要治療方法的疾病。大致分為損傷、感染、腫瘤、畸形、其他（梗阻、血液循環(huán)障礙、內(nèi)分泌失常等）。外科學(xué)：是研究外科疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防和治療的科學(xué)。整體護(hù)理：可概括為“以人的健康為中心的全面護(hù)理”。不僅是指沒有身體上的疾病和缺陷，還要有完整的心理狀態(tài)和良好的社會(huì)適應(yīng)能力。各種疾病的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理是外科護(hù)理中最主要內(nèi)容2023/9/116

整體護(hù)理：要求護(hù)士要以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)槭侄吾槍?duì)人們不同的身心需要、社會(huì)文化需要提供最佳護(hù)理。其內(nèi)涵：1.對(duì)人的生理、心理、和社會(huì)方面的需要進(jìn)行全面的照顧。

2.包括人在疾病時(shí)的護(hù)理和健康時(shí)的護(hù)理，也就是要幫助病人減輕痛苦和恢復(fù)健康，指導(dǎo)病人保持健康和促進(jìn)健康。3.包括醫(yī)院內(nèi)病人護(hù)理和家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理。4.對(duì)人生命過(guò)程的各個(gè)階段的健康問題給予關(guān)懷和照顧。最佳健康（生命的最大滿足）

健康良好

正常健康

健康不佳或患病

健康極差或病危

疾病晚期或死亡

2023/9/117

護(hù)理程序：是有計(jì)劃地、有系統(tǒng)地開展整體護(hù)理工作的程序.包括五個(gè)步驟：評(píng)估診斷

計(jì)劃

評(píng)價(jià)實(shí)施

1、健康史2、身體狀況（臨床表現(xiàn)、輔助檢查等）3、心理狀況及其社會(huì)支持情況液體療法的護(hù)理什么叫液體療法？

液體療法是通過(guò)輸液來(lái)防治體液平衡（水、電解質(zhì)、酸堿平衡）失調(diào)和供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法。學(xué)習(xí)目標(biāo)說(shuō)出體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。能提出體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。說(shuō)出靜脈補(bǔ)液原則，能正確擺出輸液順序，在操作中體現(xiàn)出認(rèn)真、細(xì)心的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。敘述靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)。

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患者陣發(fā)性腹痛伴頻繁嘔吐2日，收住入院。

請(qǐng)給予評(píng)估

一、健康史

1、一般資料：年齡、性別、體重、生活習(xí)慣等。

2、既往史：二、身體狀況三、輔助檢查四、心理及社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1）是否患有易引起體液失衡的疾?。?）是否有易誘發(fā)體液失衡的癥狀？3）是否有易誘發(fā)體液失衡的治療？注意了解病人及家屬對(duì)體液失衡的認(rèn)知及重視程度。

身體狀況

有無(wú)口渴生命體征是否平穩(wěn)皮膚粘膜狀況神經(jīng)精神表現(xiàn)液體出入量2023/9/1114輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血PH值、HCO-3、CO2CP、血清鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)變化。2、心電圖檢查：某些電解質(zhì)改變時(shí)心電圖可出現(xiàn)明顯改變。3、中心V壓：其變化可反應(yīng)血容量和心功能改變。2023/9/1115反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)1.pH值:7.35-7.452.動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）:35-45mmHg3.HCO3－

:24mmol/L4.CO2CP：45-55mmol/L5.堿剩余（BE）:±3mmol/L反應(yīng)機(jī)體酸堿平衡的三大要素是PH、HCO3－

PaCO22023/9/1116體液不足：與入量不足或丟失過(guò)多、第三間隙積液等有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與體液不足或電解質(zhì)、酸堿失衡有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與軟弱無(wú)力、意識(shí)障礙及低血壓等因素有關(guān)。體液過(guò)多：與攝入水分過(guò)多或腎功能不全等因素有關(guān)。護(hù)理診斷/問題病例分析

董王華女，38歲，60kg，陣發(fā)性腹痛伴頻繁嘔吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮膚彈性降低、乏力、尿少、神萎，以“急性腸梗阻”收住入院。

T37℃，P102次/分，BP88/62mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重1.023，血清鈉137mmol/L,血清鉀2.9mmol/L，血PH7.3,〔HCO3-〕為8mmol/L

心電圖：T波低平，ST段下降，有u波入院后又嘔吐一次，約600ml

請(qǐng)分析：1．對(duì)該病人水、電解質(zhì)及酸堿失衡的情況作出初步判斷？2．根據(jù)以上評(píng)估資料提出該患者最主要的護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)，擬定其護(hù)理措施。2023/9/1119高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水分?jǐn)z入不足體液丟失（慢性、長(zhǎng)期）體液急性丟失水分排出過(guò)多只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)失水>失鈉失水<失鈉失水=失鈉血Na>150mmol/L血Na<135mmol/L血Na135~150mmol/LECF滲透壓

ECF滲透壓

ECF滲透壓不變ECF容量變化不大ECF容量

ECF容量

口渴

無(wú)口渴

口渴（不明顯）尿少、尿比重高尿早期

以后、比重低

尿少、比重增高口唇皮膚干燥彈性差

周圍循環(huán)衰竭，血容量減少

脈搏快、血壓低輕：2－4％輕：血鈉＜135mmol/L

失液量估計(jì)同高滲性中：4－6％中：血鈉＜130mmol/L

缺水重：＞6％重：血鈉＜120mmol/L

去除病因去除病因去除病因補(bǔ)液：先糖后鹽補(bǔ)液：先鹽后糖補(bǔ)液：先鹽后糖5％糖水為主適量鹽以等滲鹽水為主糖水鹽水各半病因病理表現(xiàn)程度防治原則2023/9/1120缺水程度的評(píng)估

脫缺程度臨床表現(xiàn)失水量（占體重的百分比）輕度口渴為主2-4中度極度口渴，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼眶凹陷，精神萎糜或煩躁。4-6重度除缺水癥狀體征外，出現(xiàn)中樞N功能障礙（高熱、狂燥、幻覺、譫忘、神志不清甚至昏迷）或循環(huán)功能障礙（血壓下降，甚至休克）。＞62023/9/1121缺鈉程度評(píng)估缺鈉程度臨床表現(xiàn)血清鈉值（mmol/L)

缺NaCl(g/kg體重）輕度疲乏、頭暈、手足麻木等130-1350.5中度出現(xiàn)循環(huán)衰竭：脈搏細(xì)弱、站立性昏倒、血壓下降、惡心嘔吐、尿少、尿比重低。120-1300.5-0.75重度上述表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，抽搐、昏迷、休克等。<1200.75-1.252023/9/1122鉀代謝紊亂

低鉀血癥

高鉀血癥病因

入↓出↑分布異常相反臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓相同

2.心肌應(yīng)激性↑相反血清鉀濃度

＜3.5mmol/L＞5.5mmol/LGCE

治療原則去除病因禁鉀抗鉀補(bǔ)充鉀鹽轉(zhuǎn)鉀排鉀2023/9/1123比較四種類型的酸堿失衡

代謝性酸中毒特征病因表現(xiàn)治療HCO3-原發(fā)性↓酸性物質(zhì)積聚過(guò)多堿性物質(zhì)丟失過(guò)多呼吸系統(tǒng)（+）CNS（-）心血管系統(tǒng)（-）化驗(yàn)：pH↓,HCO-3↓,BE↓CO2CP

↓，尿酸性

去除病因輕者補(bǔ)液，重者補(bǔ)堿代謝性堿中毒HCO3-原發(fā)性↑

堿性物質(zhì)積聚過(guò)多酸性物質(zhì)丟失過(guò)多嚴(yán)重低血鉀呼吸變淺變慢（代償）病重常伴有低滲性脫水表現(xiàn)CNS（+）化驗(yàn)：pH↑,HCO-3↑BE↑CO2CP

↑

，尿堿性治療原發(fā)病，處理伴發(fā)癥輕者補(bǔ)等滲鹽水，重者補(bǔ)KCL，更嚴(yán)重者補(bǔ)酸2023/9/1124

呼吸性酸中毒H2CO3

原發(fā)性↑呼吸道梗阻肺部本身疾病胸部創(chuàng)傷顱腦損傷人工呼吸機(jī)管理不當(dāng)呼吸困難、胸悶、氣促持續(xù)性頭痛心室纖顫pH↓,PCO2↑,CO2CP↑治療原發(fā)病改善通氣功能特征病因表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)治療

呼吸性堿中毒H2CO3

原發(fā)性↓休克、高熱、昏迷顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度呼吸短促，有時(shí)有嘆息樣呼吸神經(jīng)肌肉（+）↑眩暈、麻木及針刺感pH↑PaCO2↓CO2CP↓治療原發(fā)病對(duì)癥治療

【護(hù)理診斷/問題】

體液不足與頻繁嘔吐有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人體液在1-2天內(nèi)恢復(fù)平衡：皮膚彈性好轉(zhuǎn)，尿量>30ml/h，血壓正常。

【護(hù)理措施】1．控制病因：配合醫(yī)療，積極處理原發(fā)疾病。

2．認(rèn)真執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃（實(shí)施液體療法）給予及時(shí)、正確的液體補(bǔ)充。

一般要注意4方面問題：補(bǔ)多少（補(bǔ)液總量）、補(bǔ)什么（液體種類）、如何補(bǔ)（輸液方法）、補(bǔ)得如何（療效觀察）？補(bǔ)多少（補(bǔ)液總量）包括日需量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。日需量：約2000~2500ml/d

已經(jīng)喪失量：即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。可按缺水或缺鈉程度進(jìn)行估計(jì)。

第一日一般只補(bǔ)給估算量的1/2，余下的1/2在第2日酌情補(bǔ)給。繼續(xù)損失量（額外損失量）；是治療過(guò)程中又繼續(xù)丟失的體液量（如高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等）?！皝G多少，補(bǔ)多少”。（故對(duì)嘔吐、腹瀉、體液引流等病人嚴(yán)格記錄其排出量）

一般成人24小時(shí)液體出入量平衡每日攝入水量（ml）

每日排水量（ml）飲水1000-1500食物水700內(nèi)生水300尿1000-1500糞150呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?000-2500總出量2000-25002023/9/1130案例

敗血癥病人,30歲,體重50kg,體溫持續(xù)39.5-40℃間.用退熱藥后,大汗淋漓滲濕一身衣褲。請(qǐng)估計(jì)今天的繼續(xù)損失量？第一日補(bǔ)液總量=日需量+1/2已經(jīng)喪失量

第二日補(bǔ)液總