產(chǎn)后出血的急救與護理資料

產(chǎn)后出血的?急救與護理?[概念]胎兒娩出后?24小時內(nèi)?出血量超過?500ml?者稱產(chǎn)后出?血。產(chǎn)后出血是?分娩期嚴(yán)重?并發(fā)癥，居我國目前?孕產(chǎn)婦死亡?原因的首位?，其發(fā)生率占?分娩總數(shù)的?2％-3％。依據(jù)發(fā)生的?時間可分為?兩種：早期產(chǎn)后出?血和晚期產(chǎn)?后出血。產(chǎn)婦在分娩?24小時后?到6周內(nèi)所?發(fā)生的子宮?大出血稱為?晚期產(chǎn)后出?血。大部分的晚?期產(chǎn)后出血?發(fā)生在產(chǎn)后?6-10天，又稱為繼發(fā)?性的產(chǎn)后出?血。

由于妊娠子?宮血運豐富?，胎盤剝離創(chuàng)?面大，血竇開放，產(chǎn)后出血一?但發(fā)生，血流量可高?達300-800ml/分。往往來勢兇?猛，如果處理不?及時，不正確就會?在短時間內(nèi)?造成大量失?血，危急生命。因此，必須識別原?因及時搶救?。這種搶救最?生動和最真?實的體現(xiàn)了?“時間就是生?命”

[病因]引起產(chǎn)后出?血的原因主?要有子宮收?縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷?和凝血功能?障礙。其中以子宮?收縮乏力所?致者最常見?，占產(chǎn)后出血?總數(shù)的70?%-80%。

1．子宮收縮乏?力影響產(chǎn)后子?宮肌收縮和?縮復(fù)功能的?因素均可引?起產(chǎn)后出血?。常見因素有?：

(1)全身性因素?:產(chǎn)婦精神過?度緊張，臨產(chǎn)后過多?使用鎮(zhèn)靜劑?、麻醉劑;產(chǎn)程過長或?難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰?竭;合并急慢性?全身性疾病?等。

(2)局部因素：子宮過度膨?脹，如雙胎妊娠?、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖?維過度伸展?;子宮肌纖維?發(fā)育不良，如子宮畸形?或合并HYPER?LINK"kan?/jbdq/fck/fk/zgjl/Index?.html"子宮肌瘤等，可影響子宮?肌正常收縮?;子宮肌水腫?及滲血，如妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒?中，以及前置胎?盤附著于子?宮下段血竇?不易關(guān)閉等?，均可發(fā)生宮?縮乏力，引起產(chǎn)后出?血。

2．胎盤因素根據(jù)胎盤剝?離情況，胎盤因素所?致產(chǎn)后出血?類型有：

(1)胎盤剝離不?全：多見于宮縮?乏力，或胎盤未剝?離而過早牽?拉臍帶或刺?激子宮，使胎盤部分?自宮壁剝離?。由于部分胎?盤尚未剝離?，影響宮縮，剝離面血竇?開放引起出?血不止。

(2)胎盤剝離后?滯留：由于宮縮乏?力、膀胱膨脹等?因素影響，胎盤從宮壁?全部剝離后?未能排出而?潴留在宮腔?內(nèi)，影響子宮收?縮。

(3)胎盤嵌頓：由于使用宮?縮劑不當(dāng)或?粗暴按摩子?宮等，引起宮頸內(nèi)?口附近子宮?肌呈痙攣性?收縮形成狹?窄環(huán)，使己全部剝?離的胎盤嵌?頓于宮腔內(nèi)?，影響宮縮引?起出血。

(4)胎盤粘連：胎盤全部或?部分粘連于?宮壁不能自?行剝離為胎?盤粘連。全部粘連時?無出血，部分粘連時?因胎盤剝離?面血竇開放?以及胎盤滯?留影響宮縮?易引起出血?。子宮內(nèi)膜炎?癥或多次人?工HYPER?LINK"kan?/jbdq/fck/ck/lc/Index?.html"流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)?膜損傷，是胎盤粘連?的常見原因?。

(5)胎盤植入：由于子宮蛻?膜發(fā)育不良?等因素影響?胎盤絨毛植?入子宮肌層?者為胎盤植?入，臨床少見。根據(jù)植入面?積大小分為?完全性與部?分性兩類，前者因胎盤?未剝離不出?血，后者往往發(fā)?生大量出血?。

(6)胎盤和(或)胎膜殘留：部分胎盤小?葉、副胎盤或部?分胎膜殘留?于宮腔內(nèi)，影響子宮收?縮而出血，常因過早牽?拉臍帶、過早用力揉?擠子宮所致?。

3．軟產(chǎn)道裂傷?子宮收縮力?過強，產(chǎn)程進展過?快，胎兒過大，接產(chǎn)時未保?護好會陰或?陰道手術(shù)助?產(chǎn)操作不當(dāng)?等，均可引起會?陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷?可達陰道彎?隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后?血腫或闊韌?帶內(nèi)血腫。過早行會陰?后-斜切開術(shù)也?可引起失血?過多。

4．凝血功能障?礙較少見。包括妊娠合?并凝血功能?障礙性疾病?以及妊娠并?發(fā)癥導(dǎo)致凝?血功能障礙?兩類情況。前者如血小?板減少癥、白血病、再生障礙性?貧血、重癥肝炎等?在孕前業(yè)已?存在，為妊娠禁忌?證。后者常因重?度妊高征、重型胎盤早?剝、羊水栓塞、死胎滯留過?久等影響凝?血功能，發(fā)生彌散性?血管內(nèi)凝血?。凝血功能障?礙所致的產(chǎn)?后出血常為?難以控制的?大量出血。

[失血量的估?計]由于分娩時?測量和收集?失血量存在?一定困難。估計失血量?偏少，實際產(chǎn)后出?血發(fā)生率可?能更高。

1：稱重法：分娩后敷料?重（濕重）—分娩前敷料?重（干重）=失血量

2：容積法：是用專用產(chǎn)?后出血接血?器皿收集血?液后用量杯?測量血量

3：面積法：血濕面積按?10cm×10cm=10ml

即每1cm?2為1ml?計算失血量?

4：根據(jù)失血性?休克程度估?計失血量：休克指數(shù)＝脈率／收縮壓

休克指數(shù)＝0.5為血容量?正常休克指數(shù)＝1失血量1?0%-30%（500－1500m?l）

休克指數(shù)＝1.5失血量3?0%-50%量（1500－2500m?l）

休克指數(shù)=2.0失血量5?0%-70%（2500－3500m?l）

[臨床表現(xiàn)及?診斷]產(chǎn)后出血的?主要臨床表?現(xiàn)為陰道流?血過多，繼發(fā)失血性?休克、貧血及易于?發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)隨?不同病因而?異。診斷時注意?有數(shù)種病因?并存引起產(chǎn)?后出血的可?能，明確病因以?利及時處理?。

1．子宮收縮乏?力常為分娩過?程中宮縮乏?力的延續(xù)。由于宮縮乏?力，患者常發(fā)生?產(chǎn)程延長、胎盤剝離延?緩、陰道流血過?多等，出血多為間?歇性陰道流?血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出?血量增多，宮縮改善時?出血量減少?。有時陰道流?血量不多，但按壓宮底?有大量血液?或血塊自陰?道涌出。若出血量多?，出血速度快?，產(chǎn)婦可迅速?出現(xiàn)休克表?現(xiàn)，如面色蒼白?、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細弱、血壓下降等?。檢查宮底較?高，子宮松軟如?袋狀，甚至子宮輪?廓不清，摸不到宮底?，按摩推壓宮?底將積血壓?出。根據(jù)分娩前?已有宮縮乏?力表現(xiàn)及上?述癥狀與體?征，不難作出診?斷。但應(yīng)注意目?測估計陰道?失血量遠少?于實際失血?量，因此應(yīng)作好?收集血工作?以準(zhǔn)確測量?失血量，還應(yīng)警惕存?在隱性產(chǎn)后?出血和宮縮?乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素?同為產(chǎn)后出?血原因的可?能。

2．胎盤因素胎盤娩出前?陰道多量流?血時首先考?慮為胎盤因?素所致。胎盤部分粘?連或部分植?入時，胎盤未粘連?或植入部分?可發(fā)生剝離?而出血不止?;胎盤剝離不?全或剝離后?滯留宮腔，常表現(xiàn)為胎?盤娩出前陰?道流血量多?伴有子宮收?縮乏力;胎盤嵌頓時?在子宮下段?可發(fā)現(xiàn)狹窄?環(huán)。根據(jù)胎盤尚?未娩出，或徒手剝離?胎盤時胎盤?與宮壁粘連?面積大小、剝離難易程?度以及通過?仔細檢查娩?出的胎盤胎?膜，容易作出診?斷。但應(yīng)注意與?軟產(chǎn)道裂傷?性出血鑒別?。胎盤因素所?致出血在胎?盤娩出、宮縮改善后?常立即停止?。

3．軟產(chǎn)道裂傷?出血發(fā)生在?胎兒娩出后?，持續(xù)不斷，血色鮮紅能?自凝。出血量與裂?傷程度以及?是否累及血?管相關(guān)。裂傷較深或?波及血管時?，出血較多。檢查子宮收?縮良好，仔細檢查軟?產(chǎn)道可明確?裂傷及出血?部位。宮頸裂傷多?發(fā)生在兩側(cè)?，也可呈花瓣?狀，嚴(yán)重者延及?子宮下段。陰道裂傷多?發(fā)生在側(cè)壁?、后壁和會陰?部，多呈不規(guī)則?裂傷。會陰裂傷分?度：Ⅰ度系指會陰?皮膚及陰道?入口粘膜撕?裂。Ⅱ度系指裂傷?已達會陰體?肌層，累及陰道后?壁粘膜，甚至陰道后?壁兩側(cè)溝向?上撕裂，裂傷多不規(guī)?則，使原解剖結(jié)?構(gòu)不易辨認(rèn)?，出血較多。Ⅲ度系肛門外?括約肌己斷?裂。Ⅳ度指撕裂累?及直腸陰道?壁、直腸壁及黏?膜，直腸腸腔暴?露，為最嚴(yán)重的?裂傷，但出血量不?一定多。

4．凝血功能障?礙在孕前或妊?娠期已有易?于出血傾向?，胎盤剝離或?軟產(chǎn)道有裂?傷時，由于凝血功?能障礙，表現(xiàn)為全身?不同部位的?出血，最多見為子?宮大量出血?或少量持續(xù)?不斷出血，血液不凝，不易止血。根據(jù)病史、出血特點及?血小板計數(shù)?、凝血酶原時?間、纖維蛋白原?等有關(guān)凝血?功能的實驗?室檢查可作?出診斷。

[搶救程序]搶救原則為?針對原因迅?速止血、補充血容量?糾正休克及?防治感染。

1．胎盤因素出?血的處理

(1)若胎盤已剝?離未排出，膀胱過度膨?脹應(yīng)導(dǎo)尿排?空膀胱，用手按摩使?子宮收縮，另一手輕輕?牽拉臍帶協(xié)?助胎盤娩出?。

(2)胎盤剝離不?全或粘連伴?陰道流血，應(yīng)人工徒手?剝離胎盤。

(3)胎盤植入的?處理：徒手剝離胎?盤時發(fā)現(xiàn)胎?盤與宮壁關(guān)?系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎?盤一起內(nèi)陷?，可能為胎盤?植入，應(yīng)立即停止?剝離，考慮行子宮?切除術(shù)，若出血不多?，需保留子宮?者，可保守治療?，目前用甲氨?蝶嶺治療，效果甚佳。

(4)殘留胎盤胎?膜組織徒手?取出困難時?，可用大號刮?匙清除。

(5)胎盤嵌頓在?子宮狹窄環(huán)?以上者，可在靜脈全?身麻醉下，待子宮狹窄?環(huán)松解后用?手取出胎盤?。

2．子宮收縮乏?力性出血的?處理加強宮縮是?最迅速有效?的止血方法?，具體方法有?：

(1)按摩子宮：助產(chǎn)者一手?置于宮底部?，拇指在前壁?，其余四指在?后壁，均勻有節(jié)律?地按摩宮底?;亦可一手握?拳置于陰道?前穹隆，頂住子宮前?壁，另一手自腹?壁按壓子宮?后壁使宮體?前屈，雙手相對緊?壓子宮并作?按摩。按壓時間以?子宮恢復(fù)正?常收縮并能?保持收縮狀?態(tài)為止，按摩時應(yīng)注?意無菌操作?。

(2)應(yīng)用宮縮劑?：按摩子宮同?時，肌注或靜脈?緩慢推注縮?宮素10U?，然后將縮宮?素10-30U加人?10%葡萄糖液5?00m1內(nèi)?靜脈滴注，以維持子宮?處于良好收?縮狀態(tài)。也可肌內(nèi)或?宮體直接注?射麥角新堿?0.2mg(心臟病、高血壓患者?慎用)，麥角新堿可?引起宮體肌?肉及子宮下?段甚至宮頸?的強烈收縮?，前置胎盤胎?兒娩出后出?血時應(yīng)用效?果較佳。應(yīng)用后效果?不佳，可采用地諾?前列酮0.5-1mg經(jīng)腹?或直接注入?子宮肌層使?子宮肌發(fā)生?強烈收縮而?止血。

(3)填塞宮腔：應(yīng)用無菌紗?布條填塞宮?腔，有明顯局部?止血作用。方法為術(shù)者?一手在腹部?固定宮底，另手持卵圓?鉗將無菌不?脫脂棉紗布?條送人宮腔?內(nèi)，自宮底由內(nèi)?向外填緊。24小時取?出紗布條。取出前應(yīng)先?肌注宮縮劑?。宮腔填塞紗?布條后應(yīng)密?切觀察生命?體征及宮底?高度和大小?，警惕因填塞?不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)?出血而陰道?不流血的止?血假象。

(4)結(jié)扎盆腔血?管止血：主要用于子?宮收縮乏力?、前置胎盤及?DIC等所?致的嚴(yán)重產(chǎn)?后出血而又?迫切希望保?留生育功能?的產(chǎn)婦。可采用①結(jié)扎子宮動?脈上行支：消毒后用兩?把長鼠齒鉗?鉗夾宮頸前?后唇，輕輕向下牽?引，在宮頸陰道?部兩側(cè)上端?用2號腸線?縫扎雙側(cè)壁?，深入組織約?0.5cm，如無效應(yīng)迅?速開腹，結(jié)扎子宮動?脈上行支，即在宮頸內(nèi)?口平面距宮?頸側(cè)壁lc?m處，觸之無輸尿?管始進針，縫扎宮頸側(cè)?壁，進入宮頸組?織約lcm?，兩側(cè)同樣處?理，若見到子宮?收縮則有效?。2結(jié)扎髂內(nèi)?動脈:經(jīng)上述處理?無效，可分離出髂?內(nèi)動脈起始?點，以7號絲線?結(jié)扎。結(jié)扎后一般?可見子宮收?縮良好。此法可保留?子宮，在剖宮產(chǎn)時?易于實行。

(5)髂內(nèi)動脈栓?塞術(shù)：近年髂內(nèi)動?脈栓塞術(shù)治?療難以控制?的產(chǎn)后出血?受到重視。該法經(jīng)股動?脈穿刺，將介入導(dǎo)管?直接導(dǎo)入髂?內(nèi)動脈或子?宮動脈，有選擇性地?栓塞子宮的?供血動脈。選用中效可?溶解的物質(zhì)?作栓塞劑，常用明膠海?綿顆粒，在栓塞后2?-3周可被吸?收，血管復(fù)通。若患者處于?休克狀態(tài)應(yīng)?先積極抗休?克，待一般情況?改善后才行?栓塞術(shù)，且應(yīng)行雙側(cè)?髂內(nèi)動脈栓?塞以確保療?效。

(6)切除子宮：應(yīng)用于難以?控制并危及?產(chǎn)婦生命的?產(chǎn)后出血。在積極輸血?補充血容量?同時施行子?宮次全切除?術(shù)，若合并中央?性或部分性?前置胎盤應(yīng)?施行子宮全?切術(shù)。

3．軟產(chǎn)道裂傷?出血的處理?及時準(zhǔn)確地?修補、縫合裂傷可?有效地止血?。

(1)宮頸裂傷：疑為宮頸裂?傷時應(yīng)在消?毒下暴露宮?頸，用兩把卵圓?鉗并排鉗夾?宮頸前唇并?向陰道口方?向牽拉，順時針方向?逐步移動卵?圓鉗，直視下觀察?宮頸情況，若裂傷淺且?無明顯出血?，可不予縫合?并不作宮頸?裂傷診斷，若裂傷深且?出血多需用?腸線或化學(xué)?合成可吸收?縫線縫合?？p時第一針?應(yīng)從裂口頂?端稍上方開?始，最后一針應(yīng)?距宮頸外側(cè)?端0.5cm處止?，以減少日后?發(fā)生官頸口?狹窄的可能?性。若裂傷累及?子宮下段經(jīng)?陰道難以修?補時，可開腹行裂?傷修補術(shù)。

(2)陰道裂傷：縫合時應(yīng)注?意縫至裂傷?底部，避免遺留死?腔，更要避免縫?線穿過直腸?，縫合要達到?組織對合好?及止血的效?果。

(3)會陰裂傷：按解剖部位?縫合肌層及?粘膜下層，最后縫合陰?道粘膜及會?陰皮膚。

4．凝血功能障?礙出血的處?理如患者所患?的全身出血?性疾病為妊?娠禁忌證，在妊娠早期?，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)?師協(xié)助下，盡早行人工?HYPER?LINK"kan?/jbdq/fck/ck/lc/Index?.html"流產(chǎn)術(shù)終止妊娠?。于妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者?，應(yīng)積極治療?，爭取去除病?因，盡量減少產(chǎn)?后出血的發(fā)?生。對分娩期已?有出血的產(chǎn)?婦除積極止?血外，還應(yīng)注意對?病因治療，如血小板減?少癥、再生障礙性?貧血等患者?應(yīng)輸新鮮血?或成分輸血?等，如發(fā)生彌散?性血管內(nèi)凝?血應(yīng)盡力搶?救。

預(yù)防產(chǎn)后出?血

重視產(chǎn)前保?健，正確處理產(chǎn)?程，加強產(chǎn)后觀?察

1．妊娠期：加強孕期保?健，定期接受產(chǎn)?前檢查，及時治療高?危妊娠或早?孕時終止妊?娠；

2．分娩期

(1)第一產(chǎn)程密?切觀察產(chǎn)程?進展，防止產(chǎn)程延?長，保證產(chǎn)婦基?本需要，避免產(chǎn)婦衰?竭狀態(tài)，必要時給予?鎮(zhèn)靜劑以保?證產(chǎn)婦的休?息。

(2)第二產(chǎn)程嚴(yán)?格執(zhí)行無菌?技術(shù)；對高危妊娠?產(chǎn)婦建立靜?脈通道；指導(dǎo)產(chǎn)婦正?確使用腹壓?；適時適度做?會陰側(cè)切術(shù)?；按照分娩機?轉(zhuǎn)接生；胎兒前肩娩?出后立即肌?注或靜脈滴?注催產(chǎn)素，以加強子宮?收縮，減少出血。

(3)第三產(chǎn)程正?確處理胎盤?娩出和測量?出血量。胎盤未剝離?前，不可過早牽?拉臍帶或按?摩、擠壓子宮，待胎盤剝離?征象出現(xiàn)后?，及時協(xié)助胎?盤娩出，仔細檢查胎?盤、胎膜是否完?整。

(4)正確估計出?血量,胎兒娩出后?，立即將集血?器置于產(chǎn)婦?臀下，收集陰道出?血，可簡便準(zhǔn)確?地了解出血?量，為一旦發(fā)生?產(chǎn)后出血時?準(zhǔn)確統(tǒng)計出?血量做好準(zhǔn)?備。

3．產(chǎn)后期：

(1)產(chǎn)后2小時?內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留?在產(chǎn)房接受?監(jiān)護，密切觀察產(chǎn)?婦的子宮收?縮、陰道出血及?會陰傷口情?況。每30分鐘?測量產(chǎn)婦的?血壓、脈搏、體溫、呼吸。

(2)督促產(chǎn)婦及?時排空膀胱?，以免影響宮?縮致產(chǎn)后出?血。

(3)協(xié)助早期哺?乳，可刺激子宮?收縮，減少陰道出?血量。

(4)對可能發(fā)生?產(chǎn)后出血的?高危產(chǎn)婦，注意保持靜?脈通暢，并做好產(chǎn)婦?的保暖。

[急救護理]

1緊急護理

（1）囑產(chǎn)婦臥床?休息，密切監(jiān)測其?生命體征、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色?，四肢的溫濕?度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休?克的早期征?兆。密切注意子?宮復(fù)舊情況?。

（2）迅速建立良?好的靜脈通?路，做好輸血前?的準(zhǔn)備工作?，加快輸液速?度，遵醫(yī)囑輸液?輸血，以維持足夠?的循環(huán)血量?。

（3）準(zhǔn)確收集并?測量出