壓瘡風(fēng)險評估與預(yù)防課件

壓瘡的風(fēng)險評估及預(yù)防壓瘡的風(fēng)險評估及預(yù)防壓瘡的概念因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和／或皮下組織造成的局部損害。NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美國壓瘡指導(dǎo)委員會)壓瘡的概念因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和壓瘡的概念壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。摘自：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.壓瘡的概念壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部壓瘡的概念原因:局部組織長期受壓——壓力病理實(shí)質(zhì)：受壓皮膚軟組織缺血、缺氧、壞死。是臨床常見并發(fā)癥長期臥床患者受壓部位氣管插管固定壓迫舌、粘膜、口唇、頸部引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）壓瘡的概念原因:局部組織長期受壓——壓力壓瘡可以發(fā)生于任何的壓力源壓瘡可以發(fā)生于任何的壓力源壓瘡的危險因素壓力方面移動力、知覺組織耐受方面外部因素：剪切力、摩擦力、潮濕內(nèi)部因素：營養(yǎng)不良、年老、體形、精神與社會狀態(tài)、吸煙、系統(tǒng)性疾病壓瘡的危險因素壓力方面壓瘡的危險因素—壓力形成壓瘡的主要因素正常人體毛細(xì)血管動脈端壓力為4.26kPa（32mmHg）左右；為正常血壓的1/4。壓瘡的危險因素—壓力形成壓瘡的主要因素壓瘡的危險因素—壓力坐位時坐骨結(jié)節(jié)處壓力達(dá)到8—69.2kPa!上述受壓區(qū)壓力遠(yuǎn)超出毛細(xì)血管動脈端的4.26kPa壓力，預(yù)防措施不當(dāng)可造成壓瘡。壓瘡的危險因素—壓力坐位時壓瘡壞死的特點(diǎn)—錐狀壞死原因：1.骨凸和皮膚之間壓迫的是肌肉。2.局部組織缺血時，深方的肌肉組織代謝活動高，對長時間缺氧更為敏感。壓瘡壞死的特點(diǎn)—錐狀壞死原因：壓瘡的發(fā)生Daniel（1981）對豬實(shí)驗(yàn)每天長時間壓迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h),2天會出現(xiàn)深部肌肉損害,1周后才出現(xiàn)肉眼可見皮膚損害。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感,最早出現(xiàn)壞死。壓瘡的發(fā)生Daniel（1981）對豬實(shí)驗(yàn)實(shí)際情況遠(yuǎn)比我們看到的要嚴(yán)重！實(shí)際情況遠(yuǎn)比我們看到的要嚴(yán)重！關(guān)于壓力您想到了什么？您工作中存在哪些與壓力相關(guān)的危險？重力型：體位？患者病情重限制翻身？非重力型：引流管？靜脈留置針？……

關(guān)于壓力您想到了什么？您工作中存在哪些與壓力相關(guān)的危險？壓力因素—移動力以下情況會使患者活動力下降長期臥床、軀體多部位骨折手術(shù)時間超過2小時鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用壓力因素—移動力以下情況會使患者活動力下降壓力因素—知覺感受智力障礙、嗜睡者或抑郁的患者可能對周圍環(huán)境反應(yīng)減慢（如對疼痛及不適感減弱）使用鎮(zhèn)靜藥壓力因素—知覺感受智力障礙、嗜睡者或抑郁的患者可能對周圍環(huán)境組織耐受性耐受性：組織能耐受一定壓力皮膚屏障作用：受潮濕、摩擦、剪切力、營養(yǎng)、年齡、認(rèn)知狀態(tài)、體溫等因素影響保護(hù)皮膚—目前壓瘡預(yù)防重點(diǎn)措施組織耐受性耐受性：組織能耐受一定壓力壓瘡危險因素—外部因素摩擦力皮膚與其接觸面行相反方向移動時產(chǎn)生的與皮膚平行的力是機(jī)械力作用于上皮組織的力，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡易感性。壓瘡危險因素—外部因素摩擦力壓瘡危險因素—外部因素剪切力由摩擦力和壓力相疊加而成,體位關(guān)系密切，常發(fā)生于半臥位病人骶尾部。是因骨骼及深層組織由于重力作用會向下滑行，而皮膚表層組織因摩擦力而停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位引起。壓瘡危險因素—外部因素剪切力壓瘡危險因素—外部因素剪切力比垂直方向的壓力更具危害臥床病人抬高床頭時的身體下滑傾向，引起骶尾部皮膚與骶骨錯位,血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。壓力大時-作用于深層，引起組織相對位移，切斷較大區(qū)域血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。壓瘡危險因素—外部因素剪切力治療護(hù)理中易被忽視的問題膠布固定敷料時導(dǎo)致的水皰貼膜張力過高致水皰協(xié)助翻身造成骶尾部剪切力搬運(yùn)時摩擦力治療護(hù)理中易被忽視的問題膠布固定敷料時導(dǎo)致的水皰壓瘡危險因素—外部因素潮濕皮膚潮濕：滲透性增加，角質(zhì)層易脫落；有利于微生物滋生。潮濕的皮膚，皮膚被浸軟，耐受性降低，軀體移動時產(chǎn)生的摩擦力會使其加倍受損。傷口引流液及大小便對皮膚有化學(xué)刺激，處理不及時很快破潰。壓瘡危險因素—外部因素潮濕這張照片讓您想到了什么？變被動為主動這張照片讓您想到了什么？變被動為主動針對外部因素我們能做什么？強(qiáng)化對危險因素的認(rèn)識善于思考重視預(yù)防干預(yù)：被動主動護(hù)理思維在壓瘡管理中的價值體現(xiàn)針對外部因素我們能做什么？強(qiáng)化對危險因素的認(rèn)識壓瘡危險因素—內(nèi)部因素營養(yǎng)不良體溫異常年老、特殊體形、吸煙系統(tǒng)性疾病壓瘡危險因素—內(nèi)部因素營養(yǎng)不良壓瘡危險因素—內(nèi)部因素營養(yǎng)不良導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因之一，也是直接影響其愈合的因素。營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡皮下脂肪減少肌肉萎縮壓瘡危險因素—內(nèi)部因素營養(yǎng)不良壓瘡危險因素—內(nèi)部因素營養(yǎng)不良可導(dǎo)致組織器官功能減弱(尤其是免疫系統(tǒng)、骨骼肌和呼吸肌)增加壓瘡發(fā)生的高危因素,形成惡性循環(huán)壓瘡危險因素—內(nèi)部因素營養(yǎng)不良有壓瘡危險嗎？有壓瘡危險嗎？壓瘡危險因素—內(nèi)部因素體溫體溫升高1℃，機(jī)體代謝、耗氧增加10%汗液浸漬、刺激皮膚壓瘡危險因素—內(nèi)部因素體溫壓瘡危險因素—內(nèi)部因素體重過輕(消瘦)：危險在那里？缺少脂肪組織的保護(hù)，骨隆突處易受壓過重(肥胖)：存在哪些危險？壓力增加，脂肪組織不足以保護(hù)受壓部位變換體位費(fèi)力，易產(chǎn)生摩擦皮膚皺褶處壓瘡危險因素—內(nèi)部因素體重吸煙吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因素。吸香煙一支1小時后，香煙內(nèi)的尼古丁會抑制血液循環(huán)，使其最少減少50%，減少組織血供。但停止吸煙,壓瘡危險性顯著減低。宣教對象：感知覺障礙（糖尿病、長期臥床、活動力差）吸煙吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因素。年老活動能力下降感覺下降身體抵抗力減弱血循環(huán)下降肌肉減少皮膚組織及結(jié)構(gòu)下降細(xì)胞修復(fù)速度減慢年老活動能力下降系統(tǒng)性疾病血循環(huán)不足：急性創(chuàng)傷、血管活性藥、血壓下降、休克脊髓損傷、腦血管疾病:癱瘓、移動、感覺障礙糖尿病患者、外周神經(jīng)疾病：末端感覺障礙重癥患者：病情危重程度腫瘤晚期患者：消瘦、低蛋白肝、腎疾?。合?、腹水、移動障礙、蛋白低致組織水腫耐受性下降。系統(tǒng)性疾病血循環(huán)不足：急性創(chuàng)傷、血管活性藥、血壓下降、休克對內(nèi)部因素我們該做什么提高警惕：重視預(yù)防分析內(nèi)部因素存在情況及對機(jī)體影響程度積極采取有效措施預(yù)防告知對內(nèi)部因素我們該做什么提高警惕：重視預(yù)防壓瘡管理，預(yù)防是關(guān)鍵識別高危人群：借助評估工具（工具作用）針對危險因素的相應(yīng)措施據(jù)危險因素針對性預(yù)防：臥位變換、床墊難免性壓瘡：積極預(yù)防、咨詢專家、適當(dāng)告知、風(fēng)險分擔(dān)（主動）壓瘡管理，預(yù)防是關(guān)鍵識別高危人群：借助評估工具（工具作用）壓瘡危險因素評估：評估工具理想的評估工具：預(yù)測性好、靈敏度高、特異度高、評分簡便等特征。靈敏度：評估有壓瘡危險患者占實(shí)際壓瘡患者百分比特異度：評估無壓瘡危險患者占未發(fā)生壓瘡患者百分比選取評估工具結(jié)合病種、病程演變、病情危重度、住院時間等特點(diǎn)壓瘡危險因素評估：評估工具理想的評估工具：預(yù)測性好、靈敏度高壓瘡危險因素評估：評估工具評估工具：NortonScale、BradenScale、WaterlowScale使用前：了解量表，統(tǒng)一培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)一致。適用范圍：所有病人使用要求：入院時進(jìn)行、病情變化時觀察所有受壓部位（骨隆突處）皮膚情況壓瘡危險因素評估：評估工具評估工具：NortonScaleBradenScale評估表Braden（美國）認(rèn)為導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要危險因素有6種，據(jù)此做評估，包括：感知、活動力、移動力、失禁情況、營養(yǎng)情況、摩擦力/剪切力BradenScale評估表Braden（美國）認(rèn)BradenScale評估表分?jǐn)?shù)低表示危險增加輕度危險：15-18分中度危險：13-14分高度危險：10-12分極度危險：≤9分，難度、工作量大BradenScale評估表分?jǐn)?shù)低表示危險增加BradenScale評估表BradenScale評估表

1234感覺完全受限對疼痛沒有反應(yīng)或身體接觸床的大部分面積都沒有疼痛感非常受限對疼痛有反應(yīng)，但除呻吟、煩躁不安外，不能表達(dá)其不適輕微受限對語言指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)清楚；或一到兩個肢體有感覺障礙無缺損對語言指揮反應(yīng)良好，完全沒有感覺障礙潮濕持續(xù)潮濕皮膚持續(xù)暴露在潮濕中，每次翻身均發(fā)現(xiàn)潮濕潮濕皮膚經(jīng)常處于潮濕中，但不是始終潮濕，幾乎每次移動時發(fā)現(xiàn)潮濕有時潮濕皮膚有時會潮濕，每天需額外更換單子很少潮濕皮膚一般情況下干爽，只需常規(guī)換單子

運(yùn)動量限制臥床臥床坐位行走能力嚴(yán)重受損或不存在，站不起，需依賴輪椅偶爾行走可短距離行走，伴或不伴輔助，每次移動需消耗大量力氣時常行走每天至少室外行走兩次，室內(nèi)每兩小時活動一次控制力完全受限沒有輔助，身體或肢體不能輕微改變位置非常受限可偶爾或輕微改變身體或肢體位置輕微受限可獨(dú)立經(jīng)常輕微改變身體或肢體位置，但不能大的改變不受限制可獨(dú)立進(jìn)行大的改變營養(yǎng)非常缺乏從來未吃完整的一餐，或很少吃完每餐的1/3，每天2餐，缺乏蛋白質(zhì)，攝入液量少或腸外營養(yǎng)，進(jìn)清流或超過五天靜脈輸液維持可能缺乏很少吃完一餐，通常只吃完每餐的1/2，蛋白質(zhì)只是每日三餐中的肉或奶制品，偶爾進(jìn)行每日規(guī)定食物以外的補(bǔ)充或全靠液體食物或少于最適量飲食足夠一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾拒絕吃一餐，或管飼或腸外營養(yǎng)營養(yǎng)豐富每餐均能吃完，不需額外補(bǔ)充營養(yǎng)，偶爾會在兩餐間加一次食物摩擦力和剪力明顯有問題移動中需中等或大量輔助，不能抬起身體來避免滑動潛在有問題可虛弱的或需少量輔助來移動，但還需輔助，大部分時間可在床或椅上無明顯問題可獨(dú)自移動，完全避免滑動

BradenScale評估表

1234感覺完全受限非常受限輕微受限無缺損注意事項(xiàng)重視量表使用認(rèn)真評估及時記錄醫(yī)護(hù)合作—及時與醫(yī)生溝通、告知及時上報(bào)注意事項(xiàng)重視量表使用病例分享病例-1患者女性，54歲，急性胰腺炎收入普外ICU，給予禁食、胃腸減壓，氣管切開呼吸機(jī)支持、胃管灌入大承氣（導(dǎo)瀉）等治療，無意識，不能活動，大便失禁，每次翻身均有稀便排出，臀部皮膚如圖所示。請制定壓瘡預(yù)防計(jì)劃。病例分享病例-1壓瘡預(yù)防計(jì)劃（一）使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估確認(rèn)壓瘡危險程度、危險因素、危險部位。

評分為8分，處于壓瘡極度危險狀態(tài)。（二）根據(jù)評估結(jié)果制訂壓瘡預(yù)防措施1.醫(yī)護(hù)人員根據(jù)壓瘡風(fēng)險評估結(jié)果確定對此患者壓瘡預(yù)防的重視程度2.將患者壓瘡風(fēng)險評估情況向相關(guān)人員進(jìn)行有效告知3.根據(jù)患者具體危險因素和危險部位制定預(yù)防措施壓瘡預(yù)防計(jì)劃（一）使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估病例分析1.此患者處于壓瘡極度危險狀態(tài)，必須向家屬進(jìn)行告知。2.醫(yī)護(hù)人員要高度重視，預(yù)防難免性壓瘡的發(fā)生。3.預(yù)防措施重點(diǎn)是局部減壓，尤其是夜班要特別注意此項(xiàng)措施