大腸癌防治演進(jìn)與思考課件

大腸癌防治演進(jìn)與思考大腸癌防治演進(jìn)與思考大腸癌防治演進(jìn)與思考大腸癌防治——

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立足歷史展望未來復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授P-XLD-2017.03-085ValidUntil2019.03本資料僅代表個人觀點，旨在促進(jìn)學(xué)術(shù)信息的溝通和交流。處方請參考國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。作文中的細(xì)節(jié)描寫是指用非常細(xì)微的方法準(zhǔn)確描寫出作者要表達(dá)的意思，這種寫法準(zhǔn)確、生動、富有感情，讀者看到這類描寫能夠準(zhǔn)確把握作者要描寫的心態(tài)。學(xué)生寫作文時如果能準(zhǔn)確掌握細(xì)節(jié)描寫的寫法，將能準(zhǔn)確傳達(dá)自己的心聲。初中語文教學(xué)中，教師常常能看到很多學(xué)生的細(xì)節(jié)描寫都不夠好，他們或者細(xì)節(jié)描寫的方法發(fā)生錯誤、或者細(xì)節(jié)描寫太拖沓、或者細(xì)節(jié)描寫太空洞，讓細(xì)節(jié)描寫不能表達(dá)學(xué)生要傳達(dá)的思想。教師要針對學(xué)生細(xì)節(jié)描寫出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的指導(dǎo)，讓學(xué)生能通過細(xì)節(jié)描寫傳達(dá)自己的心聲。一、準(zhǔn)確描述對象的特點有名學(xué)生在寫作時寫下這樣一段話：“收下顧客的錢，賣肉的老板抓起肉案板底下的一塊肉，操刀一剁，一塊豬肉剁下來，它不多不少，正好分量十足?！边@名學(xué)生覺得自己活靈活現(xiàn)的寫出了賣豬肉商人的特征。如果遇到這樣空洞的描寫時，教師要讓學(xué)生了解到，這個句子的細(xì)節(jié)描寫還非常欠缺，因為它沒有完全表達(dá)出商人的特色，這名學(xué)生在細(xì)節(jié)描寫上還缺少觀察。教師可以引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)初中語文人教版九年級下冊《變色龍》一篇，讓學(xué)生思索契訶夫為什么能活生生地寫出奧楚蔑洛夫的官員氣派，他是抓住了哪些官員的共性特征來描寫的。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下仔細(xì)觀察商人的特性后重新更改以上的句子：“收下顧客的錢，賣肉的老板掀了掀收來紙幣的一角，然后手腳麻利的把錢找給顧客：‘您點好錢啊！’，顧客接過錢正低頭點數(shù)時，賣肉的老板隨手抓起案板底下的一塊肉，操刀一剁，顧客的錢還沒點完，老板已經(jīng)將快速肉放在電子秤上……”，學(xué)生只有通過仔細(xì)觀察才能寫好細(xì)節(jié)，才能把商人的特性生動地描繪出來。二、重點抓住表達(dá)的意思有一名學(xué)生在寫作文時，寫下這樣一段話：“這名女子身材阿娜、面龐秀麗、動作活潑又不失英氣。她全身的戰(zhàn)甲、胸背、手肘處、肚腹前以及鞋尖上皆綴著紫晶，白皙的脖頸處還掛著一串無色透明的白晶項鏈?！边@名學(xué)生認(rèn)為自己用細(xì)節(jié)描寫把人身的容貌、穿戴都寫了，可是這句子中女人的形象還是非常模糊。因為讀者抓不住作者要表達(dá)的重點，學(xué)生到底想表達(dá)這名女子具有英氣，還是想說這名女子一身都是貴氣？或者想說這名女子喜歡水晶？學(xué)生雖然細(xì)節(jié)描寫很多，但是一個重點都沒抓到，所以沒有表達(dá)出自己的觀點。教師遇到學(xué)生出現(xiàn)這類細(xì)節(jié)描寫就要引導(dǎo)學(xué)生在細(xì)節(jié)描寫上要抓住特點進(jìn)行描寫。比如教師可以舉出初中語文人教版九年級下冊《孔乙己》的例子，讓學(xué)生看孔乙己的外貌特征。學(xué)生一看就明白，孔乙己的特征是“窮”，卻又端著讀書人的“體面”，因為作者抓住這兩個特征寫，就能給人鮮明的印象。這名學(xué)生在受到教師的引導(dǎo)后，將以上的句子重新組織，改為：“迎面走來一名女子，別看她長得皮膚白皙、面容秀麗，卻是穿著一身戰(zhàn)甲。她的戰(zhàn)甲上胸背、手肘、肚腹等地方都鑲著紫色的水晶。冰冷的戰(zhàn)甲、華麗的紫晶把她襯得華貴又英氣?！蓖ㄟ^這樣的整理，細(xì)節(jié)描寫顯得重點突出，學(xué)生也通過細(xì)節(jié)描寫表達(dá)出自己要表達(dá)的意思。三、多種角度集中描寫有一名學(xué)生在寫作文時，寫下這樣一段話：“畢業(yè)后，她來到農(nóng)村的醫(yī)院工作，農(nóng)村的醫(yī)院條件非常落后，由于生活條件差、藥物非常有限，很多病人病了醫(yī)院沒法醫(yī)治，這位姑娘感到很難過，她憑著自己對工作的熱愛堅持在自己工作崗位上，由于她的辛苦工作，病人的身體好轉(zhuǎn)了”學(xué)生覺得自己用了很多細(xì)節(jié)描寫，寫得應(yīng)該很生動。遇到這樣的細(xì)節(jié)描寫，教師可以引導(dǎo)學(xué)生去揣摩初中語文人教版七年級語文下冊魯迅的作品《社戲》，教師要引導(dǎo)學(xué)生去思考為什么孩子們架船去趕社戲?qū)懙煤苌鷦?？因為作者用多種角度去描寫這件事，它寫出外面的景色、學(xué)生的神態(tài)、發(fā)生的事件等，通過多種角度的描寫，魯迅能把這件事寫得很傳神。學(xué)生通過思索，更改這句話：“以前，農(nóng)村的衛(wèi)生條件是非常落后的，通常人們得了病，小病就在床上挨著，大病就直接叫上兒女交待后事了。醫(yī)院常常冷清清的，人們有事兒直接上醫(yī)生家去找人，護(hù)士們在醫(yī)院里扎堆兒干自己的私活。當(dāng)她剛來到醫(yī)院里時，醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士都驚嘆：“?？漆t(yī)學(xué)院的學(xué)生到這里工作，這可是一只鳳凰落到山窩窩里了”……學(xué)生運用鋪敘的描寫、視角的描寫、語言的描寫使這件事變得更生動，比起平鋪直敘的單一視角描寫，學(xué)生修改后的描寫顯然更生動。四、總結(jié)學(xué)生在細(xì)節(jié)描寫時，常常會出現(xiàn)寫了很多細(xì)節(jié)，卻無法準(zhǔn)確、形象、生動地描述出要表達(dá)的內(nèi)容。教師要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)細(xì)節(jié)描寫，就要引導(dǎo)學(xué)生從準(zhǔn)確描述對象的特點、重點抓住表達(dá)的意思、多種角度集中描寫三個方面進(jìn)行思考，要讓學(xué)生了解到只有平時多閱讀細(xì)節(jié)描寫的優(yōu)秀東西、平時多注意觀察、下筆前仔細(xì)思考，細(xì)節(jié)描寫的水平才會逐漸提高。托爾斯泰說過：“成功的教學(xué)不是強(qiáng)制，而是培養(yǎng)學(xué)生的興趣”。什么是興趣？興趣是指個體力事物或從事某項活動的心理傾向，表現(xiàn)為個體對某種事物或從事某項活動的選擇性態(tài)度而積極情緒。在數(shù)學(xué)教學(xué)中如何培養(yǎng)小學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，這是每個數(shù)學(xué)教師關(guān)注的課題。對此，我在數(shù)學(xué)教學(xué)中，進(jìn)行了一些探索。一、關(guān)心學(xué)生，培養(yǎng)興趣生活上關(guān)心體貼學(xué)生。有的小學(xué)生由于各種原因，生活上無人體貼和照顧，這些學(xué)特別需要教師的“愛”，以師生的感情，誘發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力，從而培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣。學(xué)習(xí)上幫助差生。有些差生學(xué)習(xí)很吃力。教師要及時幫助這部分差生彌補(bǔ)數(shù)學(xué)知識上的缺陷，講課時特別注意觀察他們，課堂提問時盡量讓他們回答能夠回答的問題，學(xué)生作業(yè)時，重點輔導(dǎo)他們，作業(yè)盡量當(dāng)堂面批，存在的知識缺陷及時補(bǔ)救。這樣持之以恒，差生就會逐步轉(zhuǎn)變。表揚(yáng)鼓勵，樹立差生信心。差生往往很自卑，學(xué)習(xí)沒有興趣，灰心喪氣。為了消除他們的自卑感，教師要在教學(xué)中盡量尋找他們的點滴進(jìn)步，并及時表揚(yáng)、鼓勵，從而激發(fā)上進(jìn)心，努力學(xué)習(xí)?！皭畚菁盀酢蹦銗蹖W(xué)生，學(xué)生就會愛你，學(xué)生如果喜歡他們的老師，那么自然會對這個老師所教的學(xué)科產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，這樣發(fā)展下去，相信他們的學(xué)習(xí)成績一定會提高。因此，教師就需要有一顆博愛和寬大的心，去體貼和關(guān)心他們的學(xué)生。特別是成績較差的學(xué)生，消除他們這種強(qiáng)烈的自卑感，并及時對他們進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，從而努力學(xué)習(xí)。二、動手操作，培養(yǎng)興趣著名心理學(xué)家皮亞杰說：“兒童的思維是從動作開始時，切斷動作與思維的聯(lián)系，思維就不能得到發(fā)展。”要解決數(shù)學(xué)知識的抽象性和小學(xué)生思維的形象性之間的矛盾，必須多組織學(xué)生動手操作，以“動”啟發(fā)學(xué)生的思維，讓他們產(chǎn)生更多的新問題、新想法，活躍課堂氣氛。在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，教師可以創(chuàng)設(shè)開放的教學(xué)環(huán)境，在活躍、和諧、民主、平等、歡樂的課堂氛圍中，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的潛能、興趣。比如：在《角和直角》一課中，學(xué)生拿出事先準(zhǔn)備好的紙片，”折”，”畫”，一時學(xué)生情緒高漲，就是那些平時學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生也樂意去發(fā)現(xiàn)，去探索，臉上洋溢著成功的滿足和快樂。給了學(xué)生表現(xiàn)的機(jī)會，激發(fā)了他們的潛力，教學(xué)自然水道渠成了。又如：教學(xué)《認(rèn)識立體圖形》時，給學(xué)生提供了大量實物素材。先讓學(xué)生觀察這些物體，摸一摸，玩一玩。學(xué)生在動手操作中，進(jìn)行分類。幫助了學(xué)生在直觀的基礎(chǔ)上建立球、圓柱、正方體、長方體的表象。又如，在講”軸對稱圖形”內(nèi)容時，我提前讓學(xué)生準(zhǔn)備長方形、正方形、圓、平行四邊形和幾種三角形的紙片。讓學(xué)生試做每個圖形的對折，使圖形對折后能完全重合。學(xué)生通過操作后發(fā)現(xiàn)有些圖形能完全重合有些圖形不能完全重合。學(xué)生通過親自動手操作，自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，而且有力地調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。動手操作，既促進(jìn)了學(xué)生的思維發(fā)展，又使學(xué)生享受到通過動手操作自己獲取知識的樂趣，從而更樂于數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)。三、生活出發(fā)，培養(yǎng)興趣在數(shù)學(xué)教學(xué)中充分利用這個特點，盡量聯(lián)系實際，利用身邊的例子、和所學(xué)知識解決實際問題。讓數(shù)學(xué)走向生活，讓學(xué)生在生活中體驗數(shù)學(xué)，讓學(xué)生明白數(shù)學(xué)并不神秘，數(shù)學(xué)就在我們的身邊，體現(xiàn)數(shù)學(xué)的實用性。如：在教學(xué)人民幣的認(rèn)識時。同學(xué)們，班里開聯(lián)歡會，需要買水果，課前先讓學(xué)生到超市購物，感性認(rèn)識購物需要人民幣，并記住所買物品的價錢。上課時讓學(xué)生說說如何購物的？通過模擬購買不同價格，不同品種的物品，使學(xué)生在簡單的付錢，算錢，找錢的過程中，感知人民幣的商品功能，從中體會生活中處處都有使用到人民幣的地方，人人學(xué)有價值的數(shù)學(xué)，體會到數(shù)?W與生活的聯(lián)系這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性就調(diào)動起來了。四、良好開端，培養(yǎng)興趣。常言說，教學(xué)有法，但無定法，貴在得法。而良好的開頭是成功的一半。在教學(xué)過程中，教師要根據(jù)學(xué)生的年齡特征、認(rèn)知規(guī)律和生活經(jīng)驗，利用學(xué)生好動、好勝的心理，采用講故事、做游戲等形式，創(chuàng)設(shè)生動有趣的情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。例如在學(xué)習(xí)《比較分?jǐn)?shù)大小》一課中課前創(chuàng)設(shè)情境：師徒四人在西行的路上，孫悟空說，現(xiàn)在有一個西瓜分給咱們四人吃，四人分別吃這個西瓜的1/2、1/4、1/8、和1/8怎么分呢？八戒搶著說，我來分，我的飯量最大，吃的多，所以我吃1/8，大師兄飯量最小，就吃1/2吧，聽完八戒的話，三人都笑了。這樣引發(fā)了學(xué)生的好奇心，激起了學(xué)生主動探求新知的欲望。例如：在教學(xué)《能被3整除的數(shù)的特征》時，先提問：“能被3整除的數(shù)的特征是否也有類似的規(guī)律呢？”有的學(xué)生可能受前者的影響回答：“個位是3、6、9、的數(shù)能被3整除?！笔沁@樣嗎？同學(xué)們一試，象13、23、26、29等都不能社被3整除，顯然這不是被3整除的數(shù)的特征，這時，教師憑借已有知識推出一些是3的倍數(shù)，然后確定其中一個數(shù)，調(diào)換各數(shù)位上的數(shù)字，讓學(xué)生檢驗與換后的各數(shù)還是不是3的倍數(shù)，學(xué)生經(jīng)過檢查驚奇地發(fā)現(xiàn)它們?nèi)匀皇?的倍數(shù)，這說明能被3整除的數(shù)與其每個數(shù)字所在的數(shù)位無關(guān)。所以，學(xué)生急于想找到答案的好奇心，產(chǎn)生躍躍欲試的主體探索意識，誘發(fā)出了強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)興趣，五、關(guān)聯(lián)問題，培養(yǎng)興趣在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，教師通過關(guān)聯(lián)性問題情境的設(shè)置不但可以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)本節(jié)課程知識，而且還可以激發(fā)學(xué)生興趣。例如在學(xué)習(xí)“百分?jǐn)?shù)和分?jǐn)?shù)、小數(shù)的互化”這一知識點時，教師可以設(shè)置創(chuàng)造性問題情境，以班級人數(shù)比例入題，“我們班男生20人，女生30人，那男生女生各占班級人數(shù)幾分之幾？百分分之幾？”，在使學(xué)生對學(xué)習(xí)知識點有一個大概了解基礎(chǔ)上，進(jìn)行關(guān)聯(lián)問題的提出可以豐富教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其參與積極性，進(jìn)而可以不斷提升教學(xué)質(zhì)量。大腸癌防治演進(jìn)與思考大腸癌防治演進(jìn)與思考大腸癌防治演進(jìn)與思考大腸癌防治演進(jìn)與思考課件2大腸癌防治演進(jìn)與思考課件3大腸癌防治演進(jìn)與思考課件4大腸癌防治演進(jìn)與思考課件5世界大腸癌生存率現(xiàn)狀（WHO2005）North-America61%Japan57%Austrlian/Newzeland54%WestE.U./NorthE.U.46%LatinAmerica45%MiddleEast37%SouthAsia36%China32%EastE.U.30%世界大腸癌生存率現(xiàn)狀（WHO2005）North-Ameri6全球大腸癌5年生存情況5年年齡標(biāo)化凈生存率（2005-2009）國家結(jié)腸癌直腸癌美國64.7%64.0%中國54.6%53.2%日本64.4%60.3%奧地利63.0%62.1%德國64.6%62.1%凈生存率：以腫瘤死亡為死亡，將非腫瘤死亡作失訪處理的校正的觀察生存率Allemani,Claudiaetal.Globalsurveillanceofcancersurvival1995–2009:analysisofindividualdatafor25?676?887patientsfrom279population-basedregistriesin67countries(CONCORD-2).Lancet.2014.[Epubaheadofprint].PMID:

25467588

全球大腸癌5年生存情況5年年齡標(biāo)化凈生存率（2005-2007上海市大腸癌五年觀察和相對生存率變化

1972-19762002-2006

OS

RS觀察相對結(jié)腸

27.230.3%48.8470.50%直腸

25.828.6%51.6571.31%上海市疾控中心2016上海市大腸癌五年觀察和相對生存率變化8上海與歐美國家大腸癌相對生存率比較

年代國家結(jié)腸癌RS直腸癌RS2000-2007丹麥53.654.62000-2007芬蘭61.260.12000-2007冰島62.073.22000-2007挪威59.262.52000-2007瑞典61.160.82000-2007英格蘭51.353.72003-2009美國65.4

67.72002-2006上海70.571.3目前上海地區(qū)結(jié)直腸癌的5年RS已達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平上海與歐美國家大腸癌相對生存率比較9我們面臨的現(xiàn)狀惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升大腸癌的發(fā)病率持續(xù)上升大腸癌的死亡率持續(xù)高位大腸癌的生存率差距極大我們面臨的現(xiàn)狀10

大腸癌的發(fā)生途徑

正常粘膜上皮增生/息肉腺瘤早期癌5-10年進(jìn)展癌2-5年Ⅰ級預(yù)防Ⅱ級預(yù)防Ⅲ級預(yù)防大腸癌的發(fā)生途徑正常粘膜上皮增生/息肉腺11美國結(jié)直腸癌發(fā)病、死亡率下降死亡率下降5年生存率上升1975-2006年美國9地區(qū)標(biāo)化死亡率和5年生存率變化情況數(shù)據(jù)來自SEER發(fā)病率下降美國結(jié)直腸癌發(fā)病、死亡率下降死亡率下降5年生存率上12美國CRC發(fā)病與死亡下降可能原因Ⅰ級預(yù)防生活方式的改變35%Ⅱ級預(yù)防結(jié)直腸癌篩查53%2006年美國50-75歲人群中已有

60.8%至少參加過一次篩查Ⅲ級預(yù)防更好的治療12%

更好的藥物+規(guī)范多學(xué)科治療美國CRC發(fā)病與死亡下降可能原因Ⅰ級預(yù)防生活方式的改變13減少大腸癌發(fā)病、提高生存率Ⅰ級預(yù)防改變生活方式減少高蛋白高脂肪、精細(xì)飲食減少腌炸、煙熏食物增加蔬菜、水果、粗糧減少吸煙、過量飲酒加強(qiáng)運動、減少肥胖適當(dāng)應(yīng)用鈣、硒、阿司匹林？積極治療癌前病變、減少大腸癌發(fā)生減少大腸癌發(fā)病、提高生存率Ⅰ級預(yù)防改變生活方式14減少大腸癌發(fā)病、提高生存率Ⅱ級預(yù)防積極宣傳腸癌臨床表現(xiàn)及時就診積極開展篩查普查早期發(fā)現(xiàn)最重要手段積極規(guī)范治療大腸癌較佳療效減少大腸癌發(fā)病、提高生存率Ⅱ級預(yù)防15減少大腸癌發(fā)病、提高生存率

Ⅲ級預(yù)防規(guī)范的執(zhí)行治療前診斷規(guī)范的進(jìn)行治療計劃設(shè)計規(guī)范的進(jìn)行多學(xué)科、個體化治療規(guī)范的進(jìn)行治療后隨訪規(guī)范化社會心理關(guān)愛減少大腸癌發(fā)病、提高生存率Ⅲ級預(yù)防規(guī)范的執(zhí)行治療前診16國外大腸癌篩查歷史國家大規(guī)模研究性篩查全國推廣美國19752002年開始英國19812006年開始芬蘭2004尚未推廣法國20072008年開始德國無2002年開始韓國20042004年開始日本19901992年開始國外大腸癌篩查歷史國家大規(guī)模研究性篩查全國推廣美國1975217國內(nèi)大腸癌篩查歷史年代地區(qū)/發(fā)起人內(nèi)容1972年鄭樹嘉善海寧篩查探索1989年鄭樹嘉善腸癌篩查研究2003年中國大腸癌協(xié)作組中國遺傳性大腸癌篩查方案2007年張?zhí)K展“十五”早診早治大腸癌篩查研究+項目2007年蔡三軍上海市大腸癌社區(qū)篩查2012年上海市上海市大腸癌篩查（重大公共服務(wù)項目）2012年上海市大腸癌篩查(市政府實事項目工程)2012年天津市啟動大腸癌篩查項目2015年廣州市啟動大腸癌篩查工作（重大公共衛(wèi)生項目）2016年香港大腸癌篩查先導(dǎo)計劃國內(nèi)大腸癌篩查歷史年代地區(qū)/發(fā)起人內(nèi)容1972年鄭樹嘉善海寧18結(jié)直腸癌-手術(shù)發(fā)展1739年Faget經(jīng)會陰直腸癌手術(shù)1874年Koeher經(jīng)骶尾部入路的直腸術(shù)式1948年Dixon經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)安全可靠1990年Jacobs腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)柱狀A(yù)PR手術(shù)2007年Holm1908年MilesAPR手術(shù)1991年Hojo

K保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)1994年Schiessel經(jīng)括約肌間切除術(shù)結(jié)直腸癌-手術(shù)發(fā)展1739年Faget經(jīng)會陰直腸癌手術(shù)18719結(jié)直腸癌-器械發(fā)展操作平臺吻合器械凝切設(shè)備1908年第一部吻合器誕生1967年發(fā)明雙排縫釘縫合器TA1978年發(fā)明管型端端吻合器EEA1980年雙吻合器吻合法1920年高頻電刀開始應(yīng)用1950年代UHS超聲刀發(fā)明1999年Ligasure血管閉合系統(tǒng)發(fā)明2000年后高頻氬氣刀應(yīng)用于臨床1853年內(nèi)窺鏡發(fā)明1910年腹腔鏡應(yīng)用臨床1983年經(jīng)肛內(nèi)鏡TEM發(fā)明2000年達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)獲批結(jié)直腸癌-器械發(fā)展操作平臺吻合器械凝切設(shè)備1908年第一部20結(jié)直腸癌-理念發(fā)展18772016滅菌法無菌原則無菌防止腫瘤播散與種植無瘤下切緣的探索環(huán)周切緣理念保肛與根治保留盆腔自主神經(jīng)保護(hù)功能擴(kuò)大根治術(shù)的爭議擴(kuò)大切口的縮小腔鏡技術(shù)改進(jìn)微創(chuàng)全直腸系膜完整結(jié)腸系膜膜解剖結(jié)直腸癌-理念發(fā)展18772016滅菌法無菌防止腫瘤無瘤下切21治療目的的轉(zhuǎn)變根治—消除腫瘤生活質(zhì)量—提高功能—保持根治性切除腫瘤大腸外科手術(shù)治療模式的轉(zhuǎn)變治療目的的轉(zhuǎn)變根治生活質(zhì)量功能根治性切除腫22大腸癌外科治療展望外科治療的終極手術(shù)全系膜+D3手術(shù)外科手術(shù)需要個體化確定切除范圍微創(chuàng)和快速康復(fù)是外科的二個方向外科治療仍然是最重要的治療手段外科進(jìn)一步提高療效的幅度不大治療需要向多學(xué)科綜合治療發(fā)展大腸癌外科治療展望外科治療的終極手術(shù)全系膜+D3手術(shù)23結(jié)直腸癌治療藥物發(fā)展史Heidelberger首次合成FU及類似藥物1957拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑-伊立替康治療獲批第三代鉑類-奧沙利鉑獲批治療mCRC19962004FDA批準(zhǔn)卡培他濱治療mCRC及輔助治療2005抗EGFR單抗-西妥昔單抗成為mCRC第一個批準(zhǔn)的靶向治療藥物抗血管生成-貝伐珠單抗獲得批準(zhǔn)用于mCRC治療另一抗EGFR單抗-帕妥木單抗批準(zhǔn)治療mCRC2006抗血管生成-阿柏西普批準(zhǔn)二線治療mCRC2012口服TKI瑞格非尼批準(zhǔn)末線治療mCRC2013抗VEGFR2單抗-雷莫盧單抗批準(zhǔn)二線治療mCRC2014TAS-102批準(zhǔn)末線治療mCRC2015結(jié)直腸癌治療藥物發(fā)展史Heidelberger首次合成FU及24結(jié)直腸癌輔助化療的演變薈萃分析顯示輔助化療有改善OS趨勢1957-1988NSABPC-01：MOF輔助化療方案證實OS獲益NSABPC-03及IMPACT研究：LV生化調(diào)節(jié)5-FU，增強(qiáng)后者療效19931998INT0035研究顯示5-FU聯(lián)合左旋咪唑優(yōu)于MOFINT0089+NCCTG研究199920042005200720111990NSABPC-04：5-FU/LV優(yōu)于5-FU/LV/左旋咪唑，左旋咪唑不必須6個月和12個月輔助化療等效；高劑量和低劑量LV等效，但前者毒性更大

MOSAIC研究證實：FOLFOX方案聯(lián)合輔助治療優(yōu)于5-FU/LVCALGB89803，PETACC-3及ACCORD02三項RCT研究均證實含伊立替康輔助治療失敗NSABPC-07：奧沙利鉑聯(lián)合推注5-FU優(yōu)于RoswellPark方案X-ACT研究：卡培他濱單藥不劣于Mayoclinic方案2007-092012-14AVANT及NSABP-C08研究：貝伐珠單抗輔助治療無獲益INT0147及PETACC-8研究：西妥昔單抗輔助治療無獲益結(jié)直腸癌輔助化療的演變薈萃分析顯示輔助化療有改善OS趨勢1925轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療方案演變FU±LV治療mCRCOS:12-15個月1957-1990s含伊立替康的FOLFIRI/IFL方案OS：15-18個月Avf2107g研究：IFL+貝伐珠單抗OS:20.3個月，首次超過20個月20042007N9741研究證實FOLFOX方案OS：19.5個月意大利GONO研究顯示FOLFOXIRI三藥聯(lián)合OS：22.6個月200820112013201420152000OPUS及CRYSTAL研究顯示西妥昔單抗聯(lián)合化療優(yōu)于單用化療NO16966研究顯示貝伐珠單抗聯(lián)合含奧沙利鉑方案優(yōu)于單用化療PRIME研究顯示帕妥木單抗聯(lián)合FOLFOX方案OS：23.9個月FIRE3研究首次證實KRASwt患者OS：28.7個月≈30個月PRIME研究回顧性分析顯示全RAS野生型患者OS達(dá)28.3個月H2H比較BEV及CET的CALGB80405研究證實KRAS野生型患者OS近30個月TRIBE研究亞組分析顯示BEV+FOLFOXIRI對BRAF

mt患者獲得19個月OSKEYNOTE-016研究發(fā)現(xiàn)MSI-H的mCRC患者對PD-1抑制劑療效顯著轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療方案演變FU±LV治療mCRC1957-126結(jié)直腸內(nèi)科治療現(xiàn)狀和展望

結(jié)直腸藥物的發(fā)展進(jìn)入瓶頸期化療藥物有效性難以進(jìn)一步提高，且無療效預(yù)測標(biāo)記物

靶向藥物治療、免疫相關(guān)藥物治療

結(jié)直腸癌分子分型較為復(fù)雜，臨床指導(dǎo)價值不強(qiáng)

根據(jù)分子分型及預(yù)后預(yù)測的藥物應(yīng)用和選擇剛開始結(jié)直腸內(nèi)科治療現(xiàn)狀和展望結(jié)直腸藥物的發(fā)展進(jìn)入瓶頸期271990s術(shù)后化放療獲益Norway研究Mayo/NCCTGNSABP-R022001術(shù)前放療優(yōu)于單純手術(shù)瑞典研究

荷蘭研究2005術(shù)前放療化放療優(yōu)于術(shù)后化放療德國CAO/ARO/AIO-94CR

072006術(shù)前同步化放療優(yōu)于術(shù)前放療EORTC

22921FFCD92032010-2015術(shù)前化放療奧沙利鉑價值被質(zhì)疑ACCORD/STAR-01/NSABP

R-04CAO/ARO/AIO-04PETACC-6當(dāng)前繼續(xù)探索最佳的治療策略FORWARCCinClareOpera……進(jìn)展期直腸癌的放化療演進(jìn)1990s2001200520062010-2015當(dāng)前進(jìn)展28局部晚期直腸癌推薦治療模式同步放化療FubasedT3/T4，AnyNAnyT，N+TME手術(shù)輔助化療5FU/LV,FOLFOX，NCCN及ESMO指南推薦6個月圍手術(shù)期輔助治療目前治療模式的局限性：同步放化療后完全緩解率低（pCR10%-25%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為治療失敗的主要原因（30-35%）。約50%的患者不能按計劃完成6個月圍手術(shù)期輔助治療ChemotherapyResearchandPracticeVolume2011,ArticleID8397