2023年NICE引產(chǎn)指南要點解讀

2023最2023最NICE引產(chǎn)指南要點解讀〔全文〕2023年11月4日英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化爭論所〔NICE〕公布了關(guān)于引產(chǎn)的最臨床指南，該指南在原有的2023版的根底上增加了最的爭論進展，有少局部改動，本文就該指南更要點進展解讀。01醫(yī)患溝通引產(chǎn)概括1、引產(chǎn)前的評估引產(chǎn)前評估母兒狀況是否適合引產(chǎn)：有無引產(chǎn)指征、是否入盆、入盆引產(chǎn)前評估母兒狀況是否適合引產(chǎn)：有無引產(chǎn)指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否特別〔如臀位等〕、有無明顯的宮縮等。 2、宮頸Bishop評分目前國際上是以目前國際上是以Bishop評分系統(tǒng)或改進版的 Bishop評分系統(tǒng)來評估引產(chǎn)前子宮頸的狀況。本指南認為評分為 8分或以上說明宮頸成熟，并且說明自然臨產(chǎn)的幾 率很高，或?qū)σa(chǎn)干預(yù)反響好。率很高，或?qū)σa(chǎn)干預(yù)反響好。引產(chǎn)的方法1、人工剝膜39+039+0周后可以進展人工剝膜，并且假設(shè)第一次剝膜后分娩沒有發(fā)動，結(jié)合孕周和產(chǎn)次等可以考慮再次剝膜。解讀：人工剝膜是一種安全有效的預(yù)防延期妊娠的引產(chǎn)方法。2023年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會指南建議從 38周開頭可以行人工剝膜術(shù)。并且有爭論顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排 除陰道分娩禁忌癥，人工剝膜安全、有效又經(jīng)濟，值得產(chǎn)科醫(yī)生把握！ 22、藥物性引產(chǎn)和機械性引產(chǎn)不同引產(chǎn)方法的風(fēng)險和好處：不同引產(chǎn)方法的風(fēng)險和好處：?地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過度刺激。 ?地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更簡潔取出。?地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更簡潔取出。?米索前列醇引起的子宮過度刺激可能更難逆轉(zhuǎn)。 ?機械方法比藥物更不簡潔引起過度刺激?！獧C械方法相對溫順！?機械方法比藥物更不簡潔引起過度刺激。——機械方法相對溫順！3、引產(chǎn)方法選擇特別狀況的引產(chǎn)1、延期妊娠〔大于 41周〕指南建議：指南建議：1〕給無任何并發(fā)癥的孕婦一切自然分娩的時機。爭論顯示，絕大局部 孕婦都會在42+0周之前自然臨產(chǎn)。2〕2〕超過41其中包括：①剖宮產(chǎn)率；②生兒入住 NICU風(fēng)險；③死產(chǎn)和生兒死亡的風(fēng)險。3〕3〕從41+04〕假設(shè)孕婦選擇不引產(chǎn)，告知不良結(jié)局的風(fēng)險，加強監(jiān)測〔尤其對于 妊娠42周后孕婦〕。強調(diào)：①監(jiān)測只能反映目前狀況，無法推測后續(xù)的變化，但可幫助作出分娩打算。①監(jiān)測只能反映目前狀況，無法推測后續(xù)的變化，但可幫助作出分娩打算。②可能發(fā)生無法推測的胎兒宮內(nèi)死亡。③每周2次的胎心監(jiān)測及超聲檢測羊水最大深度。 2、未足月胎膜早破〔1〕34〔1〕34周之前發(fā)生胎膜早破者，不要進展引產(chǎn)，除非有額外的產(chǎn)科指征(例如感染或胎兒危及)?？蓢烂鼙O(jiān)測下期盼治療至 37+0周?！?〕34-36+6周者，在醫(yī)療機構(gòu)有 NICU可供給的狀況下，與孕婦及家屬探討待產(chǎn)期間孕婦的風(fēng)險家屬探討待產(chǎn)期間孕婦的風(fēng)險〔敗血癥、剖宮產(chǎn)可能〕及胎兒風(fēng)險〔感染、誕生相關(guān)的問題〕，依據(jù)孕婦的個人條件及選擇，可期盼治療到37+0周或選擇引產(chǎn)。〔3〕34-36+6周者，該妊娠期間任何時候檢測 B組鏈球菌檢測呈陽性〔GBS〔GBS陽性〕，則應(yīng)馬上進展引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。3、足月胎膜早破〔1〕妊娠37周之后發(fā)生胎膜早破可選擇：期盼 24小時或者馬上引產(chǎn)?！?〕期盼治療〔2〕期盼治療24小時還未自然臨產(chǎn)，則引產(chǎn)。〔3〕假設(shè)破膜時間超過 24小時，孕婦仍要求期盼，敬重她的選擇，但需爭論分娩方式?！?〕孕期GBS陽性，馬上進展引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。 4、既往剖宮產(chǎn)史既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦終止妊娠方式可以選擇打算性剖宮產(chǎn)/既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦終止妊娠方式可以選擇打算性剖宮產(chǎn)/調(diào)：〔1〕引產(chǎn)可能增加緊急剖宮產(chǎn)、子宮裂開的風(fēng)險。〔2〕〔2〕引產(chǎn)方法建議使用削減以上風(fēng)險的方法〔如機械方法〕?！?〕地諾前列酮和米索前列醇都制止用于有子宮瘢痕的孕婦。解讀：但近年來也有學(xué)者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1解讀：但近年來也有學(xué)者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)〔TOLAC〕促子宮頸成熟。5、對于孕婦要求的引產(chǎn)對于孕婦要求的引產(chǎn)，需要充分溝通引產(chǎn)的利益和風(fēng)險，結(jié)合孕婦的 個人狀況和選擇，才考慮引產(chǎn)懇求。解讀：個人狀況和選擇，才考慮引產(chǎn)懇求。解讀：2023年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：不應(yīng)當(dāng)在 39周之前進展無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)〔推B級〕。6、胎兒宮內(nèi)生長受限假設(shè)有胎兒生長受限且證明胎兒發(fā)育不良，不要引產(chǎn)，建議剖宮產(chǎn)。 解讀：9解讀：9版教材指出：單純FGR并非剖宮產(chǎn)指征，但假設(shè)胎兒耐受力差，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。結(jié)合國內(nèi)外指南及共識：FGR本身并不是剖宮產(chǎn)確實定指征。假設(shè)FGR伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則推進展剖宮產(chǎn)終止妊娠。77、臀位〔1〕臀位，一般不建議引產(chǎn)。 〔2〕考慮臀位分娩的狀況:需要盡快完畢分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)不成功、〔2〕考慮臀位分娩的狀況:需要盡快完畢分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)不成功、孕婦拒絕剖宮產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)禁忌、與婦女充分探討了引產(chǎn)的好處和風(fēng)險，孕婦仍舊拒絕剖宮產(chǎn)。 8、可疑巨大胎兒對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期盼、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。強調(diào)引產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險比順其自然降低，但引產(chǎn)對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期盼、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。強調(diào)引產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險比順其自然降低，但引產(chǎn)增加III度或IV度會陰撕裂的風(fēng)險。對于合并糖尿病的孕婦，假設(shè)超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分 娩，引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險和好處后進展分娩方式選擇。 解讀：指南未明確指出分娩方式，2023年昆士蘭引產(chǎn)指南：臨床疑似解讀：指南未明確指出分娩方式，2023年昆士蘭引產(chǎn)指南：臨床疑似的巨大兒不推舉引產(chǎn)，但推舉假設(shè)孕36周估量胎兒體重超過 3500g、37周超過3700g38周超過3900g38后周催引產(chǎn)。2023年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：39周之后可考慮引產(chǎn)。99、有急產(chǎn)史者不要常規(guī)為有急產(chǎn)史的婦女進展引產(chǎn)，以避開在沒有醫(yī)護人員在場的 狀況下發(fā)生分娩。我國引產(chǎn)指南〔我國引產(chǎn)指南〔2023〕：經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者為引產(chǎn)相對禁忌癥，有急產(chǎn)史或3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦制止使用前列腺素引產(chǎn)。 10、胎死宮內(nèi)者假設(shè)孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期盼〔順其自然〕、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。假設(shè)有胎膜裂開、感染或流血的跡象，則馬上進展引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。引產(chǎn)期間，應(yīng)加強監(jiān)測宮假設(shè)孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期盼〔順其自然〕、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。假設(shè)有胎膜裂開、感染或流血的跡象，則馬上進展引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。引產(chǎn)期間，應(yīng)加強監(jiān)測宮縮(最好使用手測宮縮)。對于沒有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡的引產(chǎn)，可選擇口服機械性引產(chǎn)方法。米非司酮200mg，然后陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引產(chǎn)。依據(jù)臨床狀況和國家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機械性引產(chǎn)方法。對于有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生宮內(nèi)死胎的建議：引產(chǎn)可能會增加子宮裂開的風(fēng)險；引產(chǎn)的方法以削減這些風(fēng)險為原則(例如使用機械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都制止用于有子宮瘢痕的婦女引產(chǎn)。05門診引產(chǎn)05門診引產(chǎn)對于不情愿住院并且無任何并發(fā)癥的孕婦，在保證母兒安全且有后期 支持的程序下，可考慮承受陰道地諾前列酮或機械方法進展門診引產(chǎn) 〔充分告知風(fēng)險利弊〕。門診引產(chǎn)前，我們需要對孕婦和胎兒進展全面臨床評估，當(dāng)消滅以下狀況時需準時就診:當(dāng)消滅宮縮、在限定的時間范圍內(nèi)〔取決于使用的門診引產(chǎn)前，我們需要對孕婦和胎兒進展全面臨床評估，當(dāng)消滅以下狀況時需準時就診:當(dāng)消滅宮縮、在限定的時間范圍內(nèi)〔取決于使用的方法)沒有消滅宮縮、發(fā)生胎膜早破、陰道流血、如覺察