藥理學教學課件：第六章 擬膽堿藥1

1第六章擬膽堿藥CholinergicReceptorStimulants擬膽堿藥（Cholinomimetices）是一類作用與膽堿能神經遞質乙酰膽堿相似的藥物（paprasympthomimetics）按其作用機制可以分為兩類，即膽堿受體激動（cholinergicagonists）劑和膽堿酯酶抑制劑（cholinersteraseinhibitors）2第一節(jié)M、N膽堿受體激動劑M、N-CholinergicReceptorAgonist乙酰膽堿(Acetycholine,ACh)

ACh是膽堿能神經遞質,其性質不穩(wěn)定,在水中易于分解,沒有臨應用價值.但是,了解Ach的生理,藥理作用，對掌握擬膽堿藥物和抗膽堿藥物的作用十分重要3ACh

的主要藥理作用：1.M樣作用激動M受體后，產生與膽堿能神經節(jié)后纖維興奮相似的作用

ACh小劑量靜脈注射即可以引起：

A.血管擴張，心率減慢，血壓下降

B.支氣管和胃腸道平滑肌興奮

C.瞳孔縮小

D.腺體分泌增多42．N樣作用

ACh

劑量稍大時，還能激動Nn膽堿受體，產生全部植物神經節(jié)和交感神經副交感神經興奮的作用亦能興奮腎上腺髓質嗜鉻組織（Nn受體）釋放腎上腺素

5在生理狀態(tài)下，機體的多數(shù)器官是受雙重神經支配，但是，一般是以一種為主，一種占優(yōu)勢

胃腸道，膀胱平滑肌和腺體是以膽堿能神經占優(yōu)勢心血管方面則以腎上腺素能神經占主導地位6給與大劑量ACh后，全部神經節(jié)興奮，其結果表現(xiàn)為：1）胃腸道，膀胱平滑肌興奮性增高2）腺體分泌增多3）心肌收縮增強；小血管收縮，血壓增高4）骨骼肌運動終板上的Nm受體興奮，骨骼肌收縮力增加

7第二節(jié)

M受體激動劑

M-CholinergicRecptorAgonist毛果云香堿毛果云香堿又稱為匹羅卡品（Pilocarpine）,是從毛果云香屬植物中提取得到的生物堿，其水溶液穩(wěn)定，現(xiàn)已能人工合成8藥理作用：

毛果云香堿可以直接興奮M受體，為M型擬膽堿藥物，產生M樣作用，對眼的作用明顯，有較大的臨床應用價值9（一）眼睛毛果云香堿表面應用以后，能引起：1）瞳孔縮小2）降低眼內壓3）調節(jié)痙攣1011(二）腺體毛果云香堿吸收入血后，能激動腺體上的M膽堿受體，使汗腺和唾液腺的分泌增加12臨床應用臨床上主要用于治療青光眼

1．青光眼2．虹膜炎13第七章膽堿脂酶和抗膽堿酯酶藥第一節(jié)膽堿酯酶

膽堿脂酶（AChE）是一種能特異的水解乙酰膽堿的酶，主要存在于神經元、神經肌接頭、紅細胞和肌肉中，能迅速地水解乙酰膽堿，消除其活性，對生理性濃度的ACh有很強的作用

14一分鐘內，一個酶分子可以水解3X105個乙酰膽堿分子

AChE水解乙酰膽堿的過程可以分為三個部分或步驟：1）結合2）裂解3）水解15

第二節(jié)抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥物可以分為兩類：1．易（可）逆性的抗膽堿酯酶藥物，如新斯的明等2．持久（難逆）性抗膽堿酯酶藥，如有機磷酸酯類

16（一)易逆性抗膽堿酯酶藥物新斯的明

Neostigmine,Prostigmine體內過程：

新斯的明的結構中有一季氨基團，故口服吸收少，不易透過血腦屏障，無明顯中樞作用，亦不易透過角膜，對眼睛的作用較弱

17作用機制：

新斯的明能可逆的抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿（ACh）在機體內大量堆積，從而表現(xiàn)M樣和N樣作用

18新斯的明+膽堿酯酶復合物復合物裂解氨基甲酰膽堿酯酶水解二甲氨基甲酸+膽堿脂酶（復活）19藥理作用：

該藥物對骨骼肌的興奮作用很強，對胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強，而對心血管，腺體，眼睛和支氣管平滑肌的作用較弱20

對骨骼肌的作用有三個方面：1．抑制AChE的活性，使ACh在體內大量堆積2．直接激動骨骼肌運動終板上的Nm受體3．可以促進運動神經末梢釋放ACh

21臨床應用：1．重癥肌無力2．腹脹氣和尿儲留3．競爭性肌肉松藥物中毒的解救4．陣發(fā)性室上性心動過速22不良反應：新斯的明用量過大時，可以引起“膽堿能危象”禁忌癥：機械性腸梗阻尿路阻塞支氣管痙攣支氣管哮喘患者23毒扁豆堿Physostigmine

也稱依色林（Eserine）,從非洲產毒扁豆中提取，現(xiàn)已能人工合成

24作用特點：1．抗膽堿酯酶作用弱2．外周作用是擬膽堿作用3．中樞作用呈雙重作用，小劑量興奮，而大劑量則表現(xiàn)抑制，中毒時可以致呼吸麻痹4．主要用于治療青光眼，其作用比毛果云香堿強而持久25吡啶斯的明

其作用持久，主要用于重癥肌無力安貝氯銨作用比新斯的明強，主要用于重癥肌無力的治療26（二）難逆性抗膽堿酯酶藥物——有機磷酸酯類organophosphates有機磷酸酯類的毒理有機磷酸酯類是一類持久性的抗膽堿酯酶藥。膽堿酯酶與其結合以后，時間稍久膽堿酯酶即難以恢復，是一類毒劑，主要用作農業(yè)殺蟲劑，對人有強烈的毒性作用27

有機磷酸酯類的毒性作用機制：有機磷酸酯類+膽堿酯酶

——鱗酰化膽堿酯酶——膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力——機體內乙酰膽堿大量的堆積——激動M、N受體——引起一系列的中毒癥狀28急性中毒表現(xiàn)：有機磷酸酯類中毒的表現(xiàn)、中毒癥狀呈現(xiàn)多樣化輕度中毒以M樣作用為主中度重毒可以同時出現(xiàn)M樣和N樣作用嚴重中毒除M樣和N樣作用以外，還有嚴重的重樞神經系統(tǒng)的癥狀291．M樣作用(1)眼睛(2)腺體(3)呼吸系統(tǒng)(4)胃腸道系統(tǒng)（5)泌尿系統(tǒng)（6)心血管系統(tǒng)302．N樣作用

神經節(jié)興奮

胃腸道、腺體、眼睛以M樣作用占主導地位心血管則以腎上腺素能神經占主導地位，故表現(xiàn)心肌收縮力增加，血壓上升

31Nm受體激動

表現(xiàn)為肌肉顫動，從上到下，嚴重時可以出現(xiàn)肌無力，甚至可以因呼吸麻痹而死亡323．中樞神經系統(tǒng)癥狀大腦內乙酰膽堿含量增加，影響神經沖動在中樞突觸的傳遞。表現(xiàn)為先興奮，后抑制33

慢性中毒:

多數(shù)發(fā)生于生產農藥的工人或長期接觸農藥的人員，表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、失眠，偶有肌肉顫動和瞳孔縮小等34第三節(jié)膽堿酯酶復活藥膽堿酯酶復活藥是一類能使已被有機磷酸酯類抑制的的膽堿酯酶恢復活性的藥物主要用于有機磷酸酯類中毒的解毒和治療，其主要藥物有碘解磷定和氯磷定

35碘解磷定作用和應用：

A.碘解磷定進入中毒者體內，生成磷?；憠A酯酶和解磷定的復和物，后者裂解生成磷?；饬锥?，使膽堿酯酶復活碘解磷定+膽堿酯酶-----復和物---磷?；饬锥?膽堿酯酶

36B.解磷定也可以與體內游離的有機磷酸酯類結合，成為無毒的磷酰化解磷定從尿中排出解磷定+有機磷酸酯類-----磷?；饬锥?7

解磷定對于老化的磷?；憠A酯酶則難以恢復其酶的活性故有機磷農藥中毒必須及時治療38

解磷定對N樣作用的癥狀減輕明顯，對中樞昏迷也有一定療效，但是，其對M樣作用影響較小，故應與Atropine類藥物合用，以控制癥狀

39

解磷定對1605、1059中毒的療效較好，對敵敵畏、敵百蟲效果較差，而對樂果中毒無效40不良反應：

治療劑量的解磷定毒性較小劑量較大時其本身也可以致膽堿酯酶抑制，使神經肌肉傳導阻斷41氯磷定

A.氯磷定是膽堿酯酶復活藥物中的首選藥，其作用和用途與碘解磷定相似B.其特點是水溶液穩(wěn)定，副作用少C.大劑量的氯磷定可以恢復腦組織中少量的膽堿酯酶的活性，過量則可以抑制膽堿酯酶的活性

42第八章膽堿能受體阻斷劑CholinergicReceptorAntagonist第一節(jié)阿托品及阿托品類生物堿

43

一、阿托品Atropine藥理作用：

阿托品的藥理作用非常廣泛各器官對阿托品的敏感性不一樣

44對阿托品的敏感性從高到低依次為：腺體分泌減少瞳孔開大和調節(jié)麻痹膀胱、胃腸道平滑肌的興奮性下降心率增快中樞作用45（1）腺體分泌

阿托品因阻斷腺體上皮細胞膜上的M受體而抑制腺體分泌，其敏感度依次為：A.唾液腺和汗腺分泌

B.淚腺和呼吸道腺體分泌

C.胃液分泌

D.胃酸分泌46（2）眼睛

A.瞳孔開大

B.眼內壓力增高

C.調節(jié)麻痹4748（3）平滑肌阿托品能松弛許多內脹平滑肌，對過度活動及痙孿者，其松弛作用較明顯抑制強度依次為：A.胃腸道平滑肌

B.膀胱平滑肌

C.膽道、輸尿管、支氣管平滑肌

D.子宮平滑肌49

阿托品對胃腸道平滑肌的作用還取絕于其機能狀態(tài)胃腸道平滑肌痙攣性收縮時，阿托品的松弛作用尤為明顯

50（4）心血管系統(tǒng)

A．心率

B．房室傳導

C．血管和血壓51(五)CNS

阿托品能使中樞神經系統(tǒng)興奮較大劑量興奮延腦和大腦中毒時出現(xiàn)不安、多言、譫妄、幻覺、運動失調、昏迷、呼吸麻痹等52臨床應用：（1）解除平滑肌痙攣用于各種內贓絞痛及尿頻、尿急、尿痛、遺尿癥等（2）制止分泌用于麻醉前給藥和嚴重流涎、盜汗（3）眼科用藥可以用于虹膜睫狀體炎、檢查眼底、驗光配鏡。一般情況下，擴瞳用阿托品，驗光用后馬阿托品53（4）緩慢型心律失常用于竇房阻滯、房室阻滯（5）抗休克尤其是感染重毒性休克（6）有機磷農藥中毒的解救54

禁忌癥：

A.青光眼

B.前列腺肥大55二、山莨菪堿Anisodamine又稱654其人工合成者稱為654—2

56主要特點：

A.與阿托品比較，其解痙作用較強，選擇性高，解除平滑肌痙攣、改善微循環(huán)

B.中樞作用小

C.尤其適用于感染中毒性休克和內臟平滑肌絞痛57

三、東莨菪堿Scoplamine主要特點：

A.中樞神經作用較強，可以出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠作用

B.主要用于麻醉前給藥、抗運動病、抗震顫麻痹、妊辰嘔吐、放射病嘔吐，也可以用于中藥麻醉58

第二節(jié)阿托品的合成代用品一、合成擴瞳藥

后馬托品Homatropine主要有擴瞳及調節(jié)麻痹的作用其作用短暫臨床上主要用于一般的眼科檢查

59二．合成解痙藥1．普魯苯辛Propanthelinebromide

A.對胃腸道平滑肌的解痙作用較強，有一定抑制胃液分泌的作用

B.臨床上適用于十二指腸潰瘍、胃腸痙攣、妊辰嘔吐等

602.胃復康Benactyzinehydrochoride主要特點：

A.除了有阿托品樣的解痙作用外，還有中樞神經安定作用及抗心律失常作用

B.主要用于兼有焦慮癥的潰瘍病、胃酸過多、腸蠕動亢進或膀胱刺激癥狀的患者

61第九章

N膽堿受體阻斷劑

N—CholinergicReceptor

Antagonist第一節(jié)Nn膽堿受體阻斷劑——神經節(jié)阻斷劑（見抗高血壓藥物）

Nn-CholinergicRecptorAntagonist62

第二節(jié)、Nm膽堿受體阻斷劑——骨胳肌松弛肌Nn-CholinergicReceptorAntagonistMusculerelaxants

主要作用于神經肌接頭上的Nm受體，阻斷神經沖動的傳遞，從而出現(xiàn)骨胳肌張力下降而松弛63一、非去極化型肌肉松弛藥（競爭性的肌松藥）NondeplarizingneuromuscularblokersCompetitivemuscularrelaxants

64筒箭毒堿d-tubocurarineA.筒箭毒堿能競爭性地與骨胳肌運動終板上的Nm受體結合，從而阻斷ACh的去極化作用，致骨胳肌松弛

B.在臨床上主要用于全麻的輔助藥，使肌肉松弛以有利于手術

65二．去極化型肌松藥（非競爭型肌松藥）琥伯膽堿Succinycholine

A.與Nm受體結合，使膜去極化而對ACh的作用沒有反應，故出現(xiàn)肌肉松弛作用

B.其療效快、維持時間短、易于控制，作用開始有短時肌束顫動

66C.主要用于氣管內插管、氣管鏡、食道鏡檢等短時操作也可以用與全麻的輔助用藥67第十章腎上腺素受體激動劑AdrenoceptorAgonists第一節(jié)化學及構效關系

擬腎上腺素藥物是一類化學結構與腎上腺素相似的胺類藥物，其作用與交感神經興奮時所產生的效應一致，故又稱之為擬交感胺

68

它們的基本結構為β—苯乙胺

βα

——CH——CH——N=

69

由于Adr.NA.Isop.和Dopa.etc.在3、4位碳原子上都有一個羥基，從而形成兒茶酚，故它們統(tǒng)稱為兒茶酚胺(Catecholamines)，如圖：564OH13OH270

擬腎上腺素藥的作用相似，僅在作用強度、作用時間和受體的選擇性上有差別可以分為以下幾類：A.α-受體激動劑B.α，β-受體激動劑C.β-受體激動劑71第二節(jié)α-受體激動劑α-AdrenoceptorAgonists去甲腎上腺素(Noradrenaline,Norepinephrine.NA,NE）

NA是腎上腺能神經末梢釋放的主要神經遞質，在腎上腺髓質的分泌中僅占少數(shù)72藥理作用：

NA主要激動α1受體對β1的作用弱，對β2幾無作用

73(一）血管作用

NA激動血管平滑肌的α1受體，使血管收縮，其主要是使小動脈和小靜脈收縮皮膚和粘膜血管的收縮最為強烈其次是腎血管的收縮內臟和骨胳肌血管收縮作用74

有一例外，即心臟的冠狀動脈對NA是呈舒張反應。原因：1．β1受體興奮，心臟的代謝產物增加，如腺苷等增多使冠脈舒張2．因血管收縮，外周阻力增加，使血壓升高，提高了冠脈的灌注壓力故冠脈血流量增加75（二）心臟作用

NA的心臟作用較Adr弱β1受體(+)---心肌的收縮力增加---心率加快---心輸出量增加在整體情況下，心率可以因血壓的升高而減慢劑量過大可以使心臟的自律性增加，從而產生心律失常。但此作用較Adr少見

76（三）血壓作用小劑量的NA因興奮心臟，心肌收縮力增加，此時，血管的收縮作用尚不十分明顯，故舒張壓升高不多而脈壓加大

77較大劑量時，因血管強烈收縮而使外周阻力增加，故收縮壓和舒張壓升高，脈壓變小78（四）作用于突觸前膜的α2受體

NA也可以作用于神經末梢突觸前膜的α2受體，抑制神經末梢釋放NA79（五）其它作用

大劑量的NA可以使血糖濃度升高

80臨床應用：1.休克2.上消化道出血81不良反應：1.局部組織缺血壞死

2.急性腎功能衰竭

82禁忌癥：高血壓動脈硬化癥器質性心臟病83間羥胺Meterminol,Aramine

間羥胺，又稱為阿拉明，其化學性質穩(wěn)定，主要作用于α-受體，對β1受體的作用比較弱可以被腎上腺能神經末梢所攝取，通過置換作用促進Norepinephrine釋放，間接的發(fā)揮作用

84主要特點如下：1．收縮血管和升高血壓的作用比NA持久而弱對腎血管的影響較小，故腎血流的影響不大2.能緩慢地升高休克病人的血壓，增加其心輸出量，不易引起心律失常，并且心率變化不大

85

3.反復應用，易產生快速耐受性4.臨床上常用其替代NA用于治療各種休克的早期尤其是心源性休克或感染中毒性休克伴有心功能不全的病人

86第三節(jié)α、β受體激動劑α、β-Adrenoceptoragonists腎上腺素（Adrenaline,Epinephrine，Adr）Adr.主要在腎上腺髓質嗜鉻細胞中合成，先形成NA，然后甲基化而成，是腎上腺髓質的主要激素理化性質與去甲腎上腺素相似

87

藥理作用：

Adr.能激動αβ兩種受體,產生較強的α型和β型作用1.心臟作用

Adr作用于心臟和心臟的傳導系統(tǒng)，強烈興奮β1受體

心肌的收縮力

傳導速度增加心率

心肌的興奮性心輸出量88

舒張冠狀動脈，改善心肌的血液供應不利的是心肌的氧耗心肌的興奮性易致心律失常、早搏、乃至心室肌纖維顫動892.血管作用

Adr主要作用于小動脈和毛細血管前擴約肌的α1受體，而對靜脈和大動脈的作用較弱原因：前者的腎上腺素能受體密度較高，而后者的腎上腺素能受體密度較低

90其中皮膚粘膜血管的的收縮最為強烈肺和大腦血管的作用微弱，有時還要被動擴張（BP升高所致)91

冠狀血管擴張，其原因有兩點：1.β2受體興奮所致的擴張冠脈作用2.心肌代謝產物，尤其是腺苷的作用骨胳肌血管由于β2效應而呈舒張狀態(tài)923．血壓作用

治療劑量心臟興奮，心輸出量增加，收縮壓增加，但是，由于骨胳肌血舒張的影響，抵消了皮膚粘膜血管收縮作用的影響，故舒張壓下降或不變

93大劑量皮膚粘膜、內臟血管的收縮較強，故收縮壓和舒張壓均升高94４．支氣管作用

A.激動支氣管平滑肌上的β２受體，發(fā)揮強大舒張支氣管的作用

B.抑制肥大細胞釋放過敏物質

C.收縮支氣管粘膜上的血管，降低Cap.的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫95５.對代謝的影響耗氧量增加20—30%，糖原分解，血糖增高，脂肪分解，血液中的游離脂肪酸升高同時可致血鉀增加96臨床應用：1.心臟驟停２.過敏性休克是首選藥３.支氣管哮喘４.與局麻藥配伍及局部止血97麻黃堿（Ephedrine）

麻黃堿又稱麻黃素，是腎上腺素的同類藥，是中藥麻黃的有效成分。中醫(yī)把麻黃列為辛溫解表藥，有“發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫”三功效98作用特點：1.其作用與Adr.相似，除直接作用外，還能促進NA的釋放。作用微弱而持久2.易通過血腦屏障，有較強的中樞興奮作用，易致興奮、不安和失眠３.有快速耐受性，短時間內反復應用則作用逐漸減弱99４．用途

（A）常用于某些低血壓狀態(tài)，如麻醉引起的低血壓(B）預防或緩解哮喘（C）消除鼻粘膜充血引起的鼻塞（D）緩解尋麻疹和血管神經性水腫的皮膚粘膜癥狀100多巴胺(Dopamine)

多巴胺NA生物合成的前體，不易透過血腦屏障，中樞作用很弱作用特點：1．能激動β1受體，增加心臟的收縮力，但對心率影響不大1012．作用于血管的α—受體和多巴胺受體

A.α受體興奮能增加收縮壓，而對舒張壓無作用或稍增加

B.舒張壓不變主要是Dopamine選擇性地作用于血管的多巴胺受體，使血管舒張

C.大劑量則收縮壓和舒張壓增加，這主要是α1效應1023．能舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球率過率也增加，大劑量則腎血管收縮

1034．應用

A.用于shock，尤其是伴有心功全及尿連量減少而血容量已補足shock

B.與利尿藥合用可用于急性腎功能衰竭

C.還可用于急性心功不全104第四節(jié)β受體激動藥β-Adrenoceptoragonists異丙基腎上腺素（Isoprenaline，Isop）

Isop.是人工合成品，是一個典型的β受體激動劑，對β受體有很強的激動作用，對β1和β2

受體選擇性很低，對α受體幾乎沒有作用105藥理作用：1.心臟作用具典型的β1受體激動作用，表現(xiàn)為正性肌力和正性縮率作用，縮短收縮期和舒張期

106與Adr.比較，Isop.的加快心率、加速傳導的作用較強，對正位起搏點有顯著興奮作用，也能致心律失常，但較少產生心室顫動1072.血管和血壓作用有舒張血管的作用，主要是使骨骼肌血管舒張（β2

受體）對腎血管、腸系膜血管和冠狀血管也有舒張作用收縮壓升高而舒張壓略低1083.緩解支氣管平滑肌痙攣激動β2

受體，其作用比Adr.稍強也能抑制過敏物質的釋放但無收縮血管的作用，故消除粘膜水腫的作用不如腎上腺素1094.其它作用促進分解代謝，增加氧耗110臨床應用：1．支氣管哮喘控制哮喘的發(fā)作，療效快而強，易致心悸2．房室傳導阻滯Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯1113．心臟驟停適用于心室自身節(jié)律緩慢、高度房室傳導阻滯或竇房結功能衰竭而并發(fā)的心臟驟停常與Adr、間羥胺合用

1124．Shock

常用于血容量補足，心輸出量較低，外周阻力高的Shock，以增加心輸出量和擴張外周血管113不良反應禁忌癥：常見心悸、頭暈，有的可致心律失常禁忌癥：冠心、心肌炎和甲亢114多巴酚丁胺作用特點：1.選擇性作用于β1

受體，對多巴胺受體無作用2.增加心輸出量和心肌收縮力3.用于心肌梗塞伴心衰之病人115第十一章腎上腺素受體阻斷藥

AdrenergicReceptorBlockingDrugs(抗腎上腺素藥Antiadrenergicdrugs)按這類藥物對α和β受體的選擇性不同，可分為A.α受體阻斷藥(α-Receptor-BlockingAgents)B.β受體阻斷藥（β-Rceptor-BlockingAgents）116第一節(jié)α-腎上腺素受體阻斷藥α-AdrenergicReceptorBlockingAgentsα受體阻斷藥α-ReceptorBlockingAgents117分類

目前臨床上常用的有兩類:一、短效α受體阻滯劑，如酚妥拉明二、長效α受體阻滯劑，如酚芐明118酚妥拉明(Phentolamine)

酚妥拉明又稱立其丁（Regitine），口服的效果較差，僅為注射給藥的20%，一般作肌肉或靜脈注射，2-5分鐘即起作用

119體內代謝迅速，大多數(shù)以滅活的形式，從尿中排泄，作用時間短，一般一個半小時左右120藥理作用：

能選擇性阻斷α受體，對抗腎上腺素的α型作用與α受體的結合較為疏松,極易解離,故阻斷α受體的作用弱而短暫，是競爭性α受體阻斷劑

1211．對心血管的作用靜脈注射能使血管舒張，血壓下降，肺動脈和外周血管阻力降低主要擴張小動脈主要原因：A.阻斷α1受體B.直接作用于血管平滑肌

122

對心臟有興奮作用，使心收縮力加強和心率加快，心輸出量增加，原因（1）血管舒張，血壓下降，反射性地引起R增加（2）直接興奮心臟β1受體，或（和）阻斷突觸前膜的α2-R，促進腎上腺素能神經末梢釋放有時可致心律失常1232．其它作用A.有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮，張力增加B.有組胺樣作用，能使胃酸的分泌增加，皮膚潮紅124臨床應用：1．用于外周血管痙攣性疾病如肢端動脈痙攣性疾病也用于血栓閉塞性脈管炎2．NA靜脈滴注發(fā)生外漏時可用本品作皮下浸潤注射1253．用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷和此病驟發(fā)高血壓危象以及術前的治療能使嗜鉻細胞瘤所致的高血壓下降

1264.抗Shock能增加心搏量，舒張血管，降低外周阻力，使Shock時的內臟血流灌注改善，解除微循環(huán)障礙，并能降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生127

在應用酚妥拉明抗

Shock前，必須補足血容量有人主張酚妥拉明與去甲腎上腺素合用，以抗休克

1285.治療充血性心力衰竭應用酚妥拉明以后擴張血管→外周阻力↓→心臟后負荷↓→左室舒張末期壓與肺動脈壓下降→心輸出量↑→心衰減輕，肺水腫減輕129不良反應：1．低血壓，較常見2．胃腸道平滑肌興奮致腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐和誘發(fā)潰瘍3．有時可致心律失常4．胃炎、胃、十二指腸潰瘍病，冠心病慎用130第二節(jié)β-腎上腺素受體阻斷藥β-ReceptorBlockingAgents

β受體阻斷藥，也稱β型抗腎上腺素藥，能和腎上腺素神經遞質或擬腎上腺素藥競爭β受體，從而拮抗其β型擬腎上腺素作用131目前臨床常用的β型抗腎上腺素藥有普萘洛爾（心得安）吲哚洛爾納多洛爾阿替洛爾美托洛爾拉貝洛爾等等……

132藥理作用1．β受體阻斷作用（1）心血管系統(tǒng)對心臟的作用是這類藥物的主要作用。由于阻斷了心臟的β1受體，可使心率減慢，心收縮力減弱，心輸出量減少，心肌耗氧量下降，血壓稍降低

133血管收縮和外周阻力增加，原因：A.β2受體微弱的阻斷作用B.心功能受到抑制C.反射性地興奮交感神經內臟（尤其是肝、腎的）血流量減少冠脈血量也減少134（2）支氣管平滑肌支氣管的β2受體激動時，使支氣管平滑肌松弛，β受體阻斷藥則可使之收縮而增加呼吸道阻力（3）腎素

β受體阻斷藥通過阻斷腎小球旁細胞的β1受體而抑制腎素的釋放。這可能是其降壓的作用之一

135（4）其它能抑制糖原和脂肪的分解，還能抑制中樞的β受體，使外周交感張力降低

1362．內在擬交感活性有些β受體阻斷劑與β受體結合后，除能阻斷受體外，尚對β受體具有微弱的激動作用，稱為內在擬交感活性當然，這種作用微弱，一般被其β受體阻斷作用所掩蓋

1373．膜穩(wěn)定作用

β型抗腎上腺素藥具有局部麻醉作用和奎尼丁樣作用，這兩種作用都是由其降低細胞膜對離子的通透性所致，故稱為膜穩(wěn)定作用4．抗血小板聚集作用，降低眼內壓。與減少房水的形成有關138臨床應用：1．心律失常2．心絞痛

3．高血壓4．其它用于甲狀腺機能亢進及甲狀腺中毒危象139不良反應：1.一般不良反應如惡心、嘔吐、輕度腹泄，在停藥后可以消除2.偶然見到過敏反應，包括皮疹、血小板減少等，一旦出現(xiàn)應立即停藥3.嚴重的可以有急性心功能不全，有時可以突然出現(xiàn)；由于增加呼吸道阻力，可以誘發(fā)支氣管哮喘

140禁忌癥：心功能不全竇性心動過緩重度房室傳導阻滯和支氣管哮喘等慎用于心肌梗塞的患者

141第三十一章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物抗喘藥、鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥概論喘息、咳嗽、咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，三者往往同時并存，互為因果。抗喘藥、鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥在呼吸系統(tǒng)的對癥治療上，有比較重要的作用

142喘息、咳嗽、咳痰三者之間也有密切的關系如：呼吸道積痰---咳嗽---阻塞---喘息----繼發(fā)感染---加重癥狀故祛痰可以緩解咳喘143支氣管痙攣

喘息---呼吸道阻力---肺膨脹刺激牽張感受器咳喘

粘膜水腫---管腔閉塞---排痰困難故平喘也有利于止咳和排痰144第一節(jié)平喘藥Antiasthmaticdrugs對于單純性的支氣管哮喘，及時應用抗喘藥制止哮喘發(fā)作，有重要意義

145支氣管哮喘是一種過敏性疾病，是一種速發(fā)型變態(tài)反應（I型）過敏體質→抗原吸入→致敏→再吸入→抗原與肺部肥大細胞上抗體結合→肥大細胞顆?！尫牛ńM胺、5－羥色胺、慢反應物質、LTs,PG、PAF）→支氣管平滑肌痙攣，粘膜水腫，腺體分泌增加→氣管狹窄、阻力增加→呼吸困難

146

目前認為哮喘的發(fā)生與β受體功能的下降和α受體功能的亢進有關在平滑肌細胞膜上和肥大細胞膜上均有腺苷酸環(huán)化酶，其內的cAMP水平受交感N的調節(jié)147β受體興奮→腺苷環(huán)化酶＋→cAMP↑（平滑肌松弛、抑制肥大細胞釋放）α受體興奮→腺苷環(huán)化酶－→cAMP↓148（一）擬腎上腺素藥1．Adr（1）興奮β和α受體β2+→cAMP↑→抑制Ca2＋進入平滑肌內，松弛平滑肌，抑制肥大細胞α＋→粘膜血管收縮，減少水腫→改善通氣cAMP↓綜合起來β＋>α+（2）主要用于哮喘急性發(fā)癥S.C1492．麻黃堿Ephedrine特點：（1）擴張支氣管作用弱，但溫和、持久，p.o有效（2）用于輕癥和預防發(fā)作1503．Isop特點：（1）為β受體激動劑，對β1和β2受體沒有選擇性，作用較強，吸入給藥，維持時間較短（2）反復用藥易產生耐藥性，主要用于抑制發(fā)作151（3）副作用較多，如R↑、心悸、肌震顫etc多見，嚴重時可以產生心率失常乃至心室顫動，造成猝死另外，還可能導致對內源性的交感介質敏感性下降，可突然發(fā)作支氣管嚴重痙攣1524．β2受體興奮藥舒喘靈（沙丁胺醇）Salbutamol特點：（1）主要作用于β2受體，擴張支氣管，平喘，β1的興奮性較低，療效與Isop相似，但心臟作用遠遠小于Isop（2）可以吸入給藥，制止發(fā)作，維持3-4小時；也可口服預防和減少發(fā)作，可以維持數(shù)小時153克綸特羅

Clenbuterol

強效β2受體興奮劑，松弛平滑肌作用為沙丁胺醇的100倍。特布他林

Terbutaline作用與沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射

154（二）茶堿Theophylline1．氨茶堿Aminophylline（1）作用與原理①腺苷導致哮喘患者支氣管平滑肌痙攣，茶堿能阻斷腺苷受體

②加強β激動劑的療效

155（2）制劑

氨茶堿是茶堿與乙二胺的混合物，含茶堿80％，乙二胺也有輕微的擴支作用，但主要為助溶作用156（3）作用和應用①平喘作用，肯定，可p.o，是最常用的平喘藥，可用于中度、重度發(fā)作乃至哮喘持續(xù)狀態(tài)②強心和利尿作用，可直接作用于心臟，增加心肌收縮力和輸出量，同時也利尿，可用于急性腎功能衰竭157（4）不良反應和注意：①有中樞興奮作用②靜脈注射過快可強烈興奮心臟而有頭暈、心悸、心律失?；駼P↓，嚴重時煩躁不安，乃至發(fā)生驚厥③局部st.較大，口服可致惡心、嘔吐，飯后服用可減輕，im可致紅腫，疼痛，已少用

1582．喘定為中性，胃腸st.少，作用和應用與氨茶堿相似，心臟興奮作用也小

1593．膽茶堿Chlolineaminophylline為茶堿與膽堿的復鹽，作用與氨茶堿相似，st.性小，胃腸吸收快，很少引起嘔吐

160（三）M膽堿受體阻斷藥M-receptorantagonist異丙基阿托品

Ipratropine異丙基阿托品能阻斷ACh的M樣作用其氣霧劑有強大的擴支作用，與Isop相似，但副作用較小，且沒有明顯的耐受性，可用于哮喘和慢支炎

161（四）過敏物質釋放抑制藥

Inhibitorsofmediatorrelease色甘酸二鈉Cromolynsodium1．藥理作用色甘酸二鈉又名Intal（咽泰）能顯著地抑制速發(fā)型過敏反應，保護肥大細胞，使其在受到抗原攻擊時，不致放出組胺，LTs、PG和5－羥色胺等

162其原理可能是提高細胞內的cAMP的水平（濃度）

1632．應用A.主要用于外因性支氣管哮喘的預防，對已經發(fā)作的哮喘無效，作用緩慢，一般要數(shù)日才能有效B.也可以用于其它的過敏性疾病Forexample:過敏性鼻炎，潰瘍性結腸炎，及其它胃腸道過敏性疾病164（五）腎上腺皮質激素類Glucocorticoids，GCs1．作用①抑制過敏，抗炎癥反應②提高β受體的敏感性，增加β受體激動藥對腺苷環(huán)化酶的作用，提高細胞內cAMP的濃度

1652．應用A.一般只用于嚴重的哮喘，慢性嚴重的哮喘不宜用此藥B.常用的抑制藥有倍氯米松，氟尼縮松等，可以霧化吸入

166第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥Antitussives鎮(zhèn)咳藥既可以作用于CNS，抑制延腦咳嗽中樞，也可以作用于外周，抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經f的Neverendings167（一）可待因Codeine1．Codeine抑制咳嗽CNS，止咳作用迅速而強大，并有鎮(zhèn)痛作用2．主要用于其它止咳藥無效的劇烈干咳，咳嗽伴胸痛著尤為有效3．連續(xù)使用有成癮性，要控制使用，多痰者忌用168（二）噴托維林（咳必清）Pentoxyverine1．直接作用于咳嗽中樞，強度為Codeine的1/3，且有外周抗膽堿能作用2．抑制呼吸道感受器，擴張支氣管，增加肺部通氣量3．對支氣管傳Neverendings和感受器有局麻作用，多用于呼吸道炎癥的咳嗽。因有抗膽堿的作用，故青光眼慎用169、（三）右美沙芬Dextromethorphan

1.是臨床上應用最廣的鎮(zhèn)咳藥物之一

2.起效快，作用可與可待因相比，但無依賴性和賴受性3.亦有外周抗膽堿作用170（四）退咳1．有較強的局麻作用，可增加肺通量。抑制牽張感受器和感覺NeverEndings2．不抑制呼吸3．對干咳、陳咳的效果好，也可用于支氣管鏡、喉鏡檢查或支氣管造影前預防咳嗽171第三節(jié)祛痰藥（一）祛痰藥1．氨化胺為惡心性祛痰藥，刺激胃粘膜，反射性地增加支氣管的分泌而祛痰，但作用小，常合并用藥過量可致酸中毒，肝、腎功能不全，潰瘍病患者慎用1722．遠志、桔梗含皂甙，能刺激胃粘膜反射性地引起痰液分泌增加，祛痰作用強遠志能興奮子宮平滑肌，孕婦忌用，多用桔梗、遠志尚有鎮(zhèn)靜作用，可用于焦慮、失眠173（二）粘痰溶解藥

N－乙酰半胱氨酸能降低粘痰和濃痰的粘滯度，適用于大量粘痰阻塞氣道的緊急情況，進行氣管內滴入，可迅速使痰液變稀,便于排出同時要準備好吸痰器也可以口服給藥哮喘慎用174

中樞興奮藥Centralstimulants一、概述1．定義Centralstimulants

是一類能提高CNS機能活動的藥物，它主要用于搶救因藥物中毒或危重疾病特別是肺心病等所至的呼吸衰竭1752．分類主要是以藥物作用部位的不同而分類。（1）

主要作用于大腦皮層的藥物，如Caffeine,etc.（2）

主要興奮延腦呼吸中樞的藥物,如Nikethamide（orCaramine）etc.（3）

主要作用于脊髓的藥物如Strgchnine1763．應用Centralstimulants注意事項（1）Centralstimulants的作用時間常常較短暫，故搶救時需反復用藥。由于有效量和中毒量相距很近，為慎重起見，常常用幾種藥交替使用

177（2）搶救鎮(zhèn)靜催眠藥中毒引起呼吸衰竭的病人，不應以Centralstimulants為主，而應以人工呼吸、給氧、輸液和針刺etc.為主要治療措施178呼吸肌麻痹所至外周性呼吸抑制Centralstimulants無效對循環(huán)衰竭心跳驟停發(fā)生的呼吸功能不全Centralstimulants效果不理想或無效

179（3）Centralstimulants的分類是相對的，隨著劑量的增加，其興奮的范圍逐漸加大，過量時能引起CNS廣泛而強烈的興奮而致驚厥

180二、主要興奮大腦皮層的藥物咖啡因

Caffeine

Caffeine，又叫咖啡堿，為咖啡豆和茶葉中的主要生物堿，茶葉中還有茶堿，它們的作用不一樣

Caffeine

中樞作用較強，臨床常用作Centralstimulants，而茶堿則因松弛平滑肌作用明顯而主要作為平喘藥

181（一）藥理作用Caffeine的作用隨著劑量的不一樣而有不同，它對大腦皮層有選擇性的興奮作用1．小劑量能興奮大腦皮層，睡意消失，疲勞減輕，思維敏捷，工作效率提高1822．較大劑量興奮（直接）延腦呼吸中樞和血管運動中樞，呼吸加深加快，血壓升高，這種作用在呼吸抑制時尤為明顯3．中毒劑量能興奮脊髓，可導致驚厥1834．可以直接興奮心臟，擴張血管（冠狀A、腎A、Vetc），但這種作用往往為較強的中樞作用所掩蓋，沒有治療意義。另外，還可以舒張支氣管平滑肌，利尿及刺激胃酸分泌184（二）臨床應用1．主要用于對抗呼吸抑制和中樞抑制，以及糾正其它藥物引起的嗜睡2．配伍應用配伍解熱鎮(zhèn)痛藥治療一般性頭痛配伍麥角胺治療偏頭痛這些作用可能與收縮腦部血管有關185（三）不良反應及注意1．少見、偶見較大劑量時出現(xiàn)激動、興奮不安、心悸、頭痛等，中毒時可致驚厥2．乳嬰高熱，因易發(fā)生驚厥，故不要選用含有Caffeine的解熱復方作退熱用

186派醋甲酯Mthylphenidate（精神振奮藥）Mthylphenidate又稱為Ritalin特點：1．作用溫和，興奮精神的作用較強，還能消除憂郁癥狀，對呼吸中樞作用弱，大劑量也能致驚厥1872．能對抗巴比妥類、水合氯醛或蘿芙木類生物堿類藥物過量所致的中樞抑制和其它原因引起的呼吸抑制3．是兒童運動綜合征的輔助藥物

1884．治療小兒遺尿癥5．不良反應少，偶見失眠、心悸、焦慮等，大劑量時可BP↑并有眩暈、頭痛等，癲癇、高血壓患者禁用

189三、主要興奮延腦呼吸中樞的藥物尼可剎米NikethamideNikethamide又稱Coramine，為人工合成藥190（一）藥理作用及臨床應用1．主要是直接刺激、興奮延腦呼吸中樞，并通過刺激頸動脈體和主動脈體化感器反射性地興奮呼吸中樞，呼吸抑制時作用更加明顯，使呼吸加深加快，并能提高呼吸中樞對二氧化碳的敏感性2．安全范圍大，毒性小，作用短暫1913．主要用于各種原因引起的呼吸抑制，對肺心病引起的呼吸衰竭以及嗎啡所致的呼吸衰竭效果較好，而對巴比妥類所致的效果較差（二）不良反應少，大劑量時可致高血壓、心悸、心率失常、震顫等也可致驚厥

192回蘇靈Dimefline特點：1．直接興奮呼吸中樞，降低二氧化碳分壓，提高A血氧含量（飽和度），效力大于Nikethamide2．治療各種傳染病和藥物中毒所致的呼吸抑制或中樞呼吸衰竭，尤其對肺性腦病低二氧化碳分壓而有較好的蘇醒作用3．過量易致驚厥193山梗茶堿又名Lobeline是從山梗菜中提得的生物堿特點：1．刺激頸動脈體和主動脈體化感器，反射性的興奮呼吸中樞2．安全范圍大，作用時間短暫（數(shù)分鐘），不易中毒1944．劑量較大可致心動過緩，傳導阻滯，過量則可致心動過速3．主要用于小兒，如新生兒窒息，小兒感染性疾病引起的呼衰及一氧化碳中毒195四、主要興奮脊髓的藥物士的寧（Strychnine）

能選擇性作用于脊髓，使其興奮，但因毒性大，適應癥少，幾乎沒有臨床應用的價值

196第十五章鎮(zhèn)靜催眠藥Selativesandhypnotice

鎮(zhèn)靜催眠藥屬于CNS抑制藥能夠抑制CNS并能引起類似生理性睡眠的藥物，稱為催眠藥對CNS有輕度抑制作用，使興奮、躁動的患者安靜下來的藥物稱為鎮(zhèn)靜藥

197

小劑量的催眠藥具有鎮(zhèn)靜作用，也可作為鎮(zhèn)靜藥使用，故鎮(zhèn)靜藥和催眠藥合稱為鎮(zhèn)靜催眠藥

198

鎮(zhèn)靜催眠藥有兩大類：一、巴比妥類二、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥的作用與劑量有關，隨著劑量的增加，逐漸出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、嗜睡、抗驚厥和麻醉作用，但苯二氮卓類沒有麻醉作用199

第一節(jié)苯二氮卓類Benzodiazepine臨床常用的苯二氮卓類藥物有20多種，結構是相似的，主要的作用有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、肌肉松弛和安定作用，不同的藥物其作用的側重點不同200臨床常用的藥物有：地西泮diazepam（安定）氟西泮flurazepam（氟安定）氯二氮卓類chlordiazepoxide奧沙西伴oxazepam三唑侖triazolam

……201藥理作用：1.抗焦慮作用小劑量的苯二氮卓類藥物就有顯著的抗焦慮作用，顯著改善患者的緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀臨床上主要用于治療焦慮癥，常用地西泮和氯氮卓2022.鎮(zhèn)靜催眠作用苯二氮卓類能使動物的攻擊、咬斗行為馴服，對人則有溫和的鎮(zhèn)靜催眠作用目前已經取代了傳統(tǒng)的巴比妥類藥物在臨床的鎮(zhèn)靜催眠應用203

此類藥物對REM的抑制、影響較小，避免多數(shù)鎮(zhèn)靜催眠藥因縮短REM睡眠時間而致停藥困難的缺點，停藥后的代償性反跳較輕，停藥困難較小，是其突出的優(yōu)點2043.抗驚厥作用、抗顛癇作用苯二氮卓類均有抗驚厥作用?？梢詫苟喾N原因所致的驚厥，如破傷風、子癇、小兒高熱驚厥、藥物中毒性驚厥等地西泮靜脈給藥是目前治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥2054.中樞性肌肉松弛作用此類藥物有骨骼肌松弛作用，作用部位是在中樞，故又稱為中樞性肌松作用常用于中樞性疾病所致的肌強直和局部病變引起的肌痙攣206作用機制：研究已經證明，在人和動物的腦類有能與地西泮特異結合的，高親和力的苯二氮卓受體(BZ-R)。它的分布和中樞抑制性遞質r－氨基丁酸（GABA）的GABAA受體的分布是一致的207GABAA受體和苯二氮卓受體(BZ-R)是一個復合體，由α2β2四個亞基組成β亞基上有GABA位點，構成Cl－通道。當GABA與GABAA結合時，Cl－通道開放，Cl－內流，使神經元超極化，產生抑制效應208

α亞基上有苯二氮桌類受體(BZ-R)，其與苯二氮桌類結合時，能促進GABA與GABAA受體結合，使Cl通道開放的頻率增加，使更多的Cl-內流，神經元超極化209體內過程：以地西泮為例地西泮為長效苯二氮卓類藥物，p.o易于吸收，1小時能達血藥高峰脂溶性很高，血漿蛋白結合率很高，達99％，靜脈給藥迅速進入腦組織，隨后大量分布到脂肪組織，故靜脈給藥作用快而短210T1/236－60小時，主要在肝內代謝代謝產物：去甲地西泮，去甲羥地西泮仍有藥理活性，且T1/2很長，60－200小時最后與葡萄糖醋酸結合排出體外211不良反應：苯二氮卓類的安全性比巴比妥類大得多，毒性低，用藥比較安全，一般超過治療量10倍以上只有嗜睡、乏力的現(xiàn)象，且對循環(huán)、呼吸沒有明顯的影響212主要的不良反應是：嗜睡、乏力但長期使用，可致成癮另外，iv速度過快，易致呼吸抑制和BP↓，故iv當慢213第二節(jié)巴比妥類Barbituraters巴比妥類藥物是巴比妥酸的衍生物巴比妥酸本身并無催眠作用，為了得到催眠作用，第5位碳上的個兩氫必經被其它的基團取代，多數(shù)取代基為開鏈烴基214

該類藥物對CNS抑制作用的強度在一定限度內隨第五位碳原子側鏈的加長而加強，同時其在體內的穩(wěn)定性減低，而作用時間也縮短，若引入苯基（如苯巴比妥），不但具有催眠作用，而且有選擇性的抗驚厥作用215

如二位碳原子上的氧被硫取代，則作用更快，作用時間更短，成為靜脈麻醉藥常用的藥物有苯巴比妥、戊巴比妥、硫噴妥鈉等216藥理作用：巴比妥類藥物對CNS是全面的抑制作用，與劑量有關。隨著劑量的增加，逐漸出現(xiàn)：鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用中毒時，可致呼吸麻痹，致死217作用機制：①增強CNSGABA能神經元的功能增加GABA介導的Cl－內流增加細胞的超極化與苯二氮卓類不同的是此類藥物延長Cl－通道的開放時間，引起超極化

218②高濃度時，可以抑制Ca2＋依賴性動作電位抑制Ca2＋依賴性遞質釋放并且出現(xiàn)擬GABA效應219臨床應用：1．鎮(zhèn)靜催眠已很少用2．抗驚厥抗癲癇苯巴比妥可以用于小兒高熱驚厥、癲癇的治療3．靜脈誘導麻醉硫噴妥鈉，作全麻前的誘導麻醉不良反應：眩暈、困倦、成癮性220第三節(jié)其它鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛作用和用途：1．催眠15min發(fā)生作用，快而確實，是一個安全、有效的催眠藥引起的睡眠更近似于生理性睡眠，沒有停藥反應2212．抗驚厥可用于高熱驚厥、破傷風及癲癇的驚厥，給藥途徑一般為灌腸222

第十六章

抗癲癇藥及抗驚厥藥第一節(jié)

抗癲癇藥癲癇是一種中樞神經系統(tǒng)的常見疾病，主要表現(xiàn)為突發(fā)性的、短暫的運動感覺功能或精神異?；颊咴诎l(fā)作時有腦電圖的異常223以前將癲癇分為四種類型：1.大發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)2.小發(fā)作3.精神運動性發(fā)作4.局限性發(fā)作目前這種方法在臨床已不再應用224世界癲癇同盟將癲癇分成21類（一）部分型發(fā)作單純型發(fā)作、局灶性的，放電在局部，意識不受影響復雜型發(fā)作聶葉性發(fā)作，有意識225（二）全身型發(fā)作放電是全腦性的，突然意識喪失，強直驚攣，連續(xù)發(fā)作，即為癲癇持續(xù)狀態(tài)小發(fā)作腦電波有特征性改變不典型小發(fā)作可以是意識清醒的只強直性發(fā)作只陣攣性發(fā)作（三）不分型發(fā)作嬰兒發(fā)作226

癲癇的發(fā)作主要是由于患者腦內的局部病灶中的大量神經元突然同時去極化，出現(xiàn)高頻率、同步化、爆發(fā)式放電，并向周圍正常腦組織擴散，致腦組織廣泛興奮，從而出現(xiàn)癲癇發(fā)作

227對癲癇的治療主要靠長期服用抗癲癇藥控制狀態(tài)如正規(guī)治療，50%左右患者可以完全控制，25%患者可以明顯改善癥狀228常用抗癲癇藥分類1.乙內酰胺類苯妥類鈉2.巴比妥類苯巴比妥，去氧苯比妥3.琥珀酰亞胺類乙琥胺4.苯二氫苯類5.其它類丙戊酸鈉酰胺咪嗪229一、苯妥因鈉sudiumphenytoin，dilantin體內過程：血漿濃度低于10μg/ml時，屬一級動力學消除，血漿t1/2約—24hr血漿濃度高于10μg/ml時，轉為零極動力學消除，血漿t1/2延長230若在此基礎上再增加劑量，則可使血漿濃度顯著提高而中毒血藥濃度個體差異大，有條件者應監(jiān)測血藥濃度、劑量要個體化231藥理作用及臨床應用：1.抗癲癇作用苯妥英鈉可以對抗癲癇模型最大電休克特有的強直性驚厥相。也能對抗治療精分癥患者電體克所致的強直性驚厥對大發(fā)作的療效最好，常用作大發(fā)作和局限性發(fā)作的首選藥對小發(fā)作無效

232作用機理：不能抑制癲灶異常放電，但可阻止異常放電向正常組織擴散1.抑制Na通道，抑制鈉離子內流，這是其主要機制2.阻斷電壓依賴性的鈣離子通道，阻止Ca內流

2333.大劑量時，延遲K外流，延長不應期，穩(wěn)定細胞膜，降低其興奮性4.增強GABA的功能，使Cl-內流增加而出現(xiàn)超極化5.選擇性地阻斷強直后增強作用（PTP）234苯妥英鈉的作用有應用依賴性，放電越強，作用越強，對高頻異常放電的神經元的鈉離子通道阻滯作用明顯2352.治療外周神經痛對三叉神經痛效果好，對舌咽神經痛和坐骨神經痛也有一定療效3.抗心律失常作用236不良反應：1.胃腸道反應2.牙齦增生3.神經系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.過敏反應6.骨骼系統(tǒng)7.女性多毛及男性乳房增大等237二、苯巴比妥phenobabital，luminal作用特點：1.起效快、療效好、毒性低2.對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)療效較好，對精神運動性發(fā)作有一定療效，大發(fā)作差不作大發(fā)作首選藥3.抗癲癲作用與增強腦內GABA功能有關238去氧苯比妥（撲癲酮）primidone作用特點：1.原型及代謝物均有抗癲癇作用，作用時間較長2.作用機理與苯妥因鈉相似3.對大發(fā)作及局限性發(fā)作療效較好，精神運動性發(fā)作也有效。主要用于苯巴比妥和苯妥英鈉不能控制的大發(fā)作239三、乙琥胺ethosuximide是小發(fā)作的首選藥240四、苯二氧桌類benzodiazepine，BZ1.安定靜脈給藥是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，且顯效快，安全范圍大2.長期服用可產生耐受性，多數(shù)增加劑量仍有效3.久用者停藥可加劇癲癇發(fā)作，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)241五、其它類丙戊酸鈉sodiumvalproate藥理作用及應用：對各種類型癲癇都有一定療效對大發(fā)作的療效不如苯妥英鈉和苯巴比妥,對后兩者無效者仍然有效

242

對小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺對精神運動性發(fā)作的療效與酰胺咪嗪相似243作用機理：有以下幾個方面1.增強GABA功能A.抑制GABA降解系，增強谷氨酸脫酸活性，使GABA上升B.顯著抑制GABA再攝取C.從GABA受體水平增強GABA功能2.抑制電壓依賴性Na通道244不良反應：肝功損害，要定期查肝功能245酰胺咪嗪，亦稱卡馬西平carmazapine作用特點：1.對精神運動性發(fā)作，大發(fā)作療效好，對局限性及小發(fā)作療效差，代謝產物仍有作用2.對三叉神經痕療效比苯妥英鈉好，對舌咽神經痛亦有效3.可改善患者的某些精神癥狀，有抗躁狂作用246抗癲癇藥的臨床選用大發(fā)作：首先苯妥因鈉或苯巴比妥小發(fā)作：乙琥胺精神運動性發(fā)作：苯妥因鈉或加去氧苯比妥癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選地西泮(安定)靜脈給藥247第二節(jié)抗驚厥藥常用藥物有：巴比妥類，苯二氮卓類，水合氯醛等，硫酸鎂注射亦有抗驚厥作用248

第十八章

抗精神失常藥精神失常是由各種原因引起的精神活動障礙的一類疾病，以思維、情感和行為等精神活動障礙為主要特征，其中最常見的是精神分裂癥。80年代以來，我國流行病學調查提示重癥精神病的患病率7.1%，精分為5.9‰

249藥物分類：目前將抗精神失常藥物分為四類1.抗精神分裂癥藥2.抗躁狂癥藥3.抗抑郁藥4.抗焦慮藥250第一節(jié)抗精神病藥AntipsychoticDrugs

抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥，舊稱強安定藥（majortranguilizers），以表示與一般鎮(zhèn)靜催眠藥之不同除對精分有效外，對其它精神失常如躁狂抑郁癥的躁狂癥狀等都有療效251分類：目前將抗精神病藥分成四類：吩噻嗪類(phenothiazines)硫雜蒽類(thioxanthenes)丁酰苯類(butyrophenones)其它藥物252一、吩噻嗪類Phenothiazines化學結構：吩噻嗪類是一類由硫、氫兩個原子聯(lián)結兩個苯環(huán)的三環(huán)化合物，噻嗪環(huán)上的2位和10位上的氫（R2和R1）可用不同基團取代，而得到不同的化合物?？梢苑譃槿?二甲胺類、哌嗪類和哌啶類253

在吩噻嗪類中，以chlorpromazine

應用得最廣。是這類藥物的典型代表氯丙嗪（chlorpromazine）氯丙嗪又稱冬眠靈（wintermin）254體內過程：口服易吸收，4hr左右達血漿藥物濃度高峰，吸收不規(guī)則，個體差異很大吸收后主要與血漿旦白結合，約90%±。腦內血藥濃度較高，比血漿約高10倍左右255

T1/2約為6—9hr，但長期服藥的病人，停藥2—6周，尿中仍能檢出氯丙嗪肝是主要代謝器官，代謝產物眾多，約20多種，有的還具有活性，如7—羥氯丙嗪已被證明是有活性的代謝產物256藥理作用：氯丙嗪具有廣泛的藥理作用，涉及中樞神經、植物神經，心血管和內分泌系統(tǒng)等方面（一）對中樞神經系統(tǒng)的作用1.對精神活動和行為的影響可以表現(xiàn)為兩方面的作用257（1）安定作用對動物的作用對正常人作用一次口服氯丙嗪100mg，可出現(xiàn)安靜、感情淡漠，對周圍事件漠不關心猶如與外界隔著一層幕布一般。易于誘導入睡，但易被喚醒，醒后神智清楚258對精神病患者，可使躁狂癥狀消失這些作用表現(xiàn)，都和巴比妥粒鎮(zhèn)靜催眠藥不同，故為安定作用氯丙嗪的安定作用有耐受性，連續(xù)服藥后作用逐漸減弱259（2）抗精神病作用連續(xù)應用氯丙嗪以后，可出現(xiàn)抗精神病作用。能使精神病人的幻覺、妄想癥狀消失，理智恢復，生活自理氯丙嗪的抗精神病作用需連續(xù)用藥6周—6月才能充分顯現(xiàn)氯丙嗪的抗精神病作用沒有耐受性260

臨床上主要用于治療各種精神分裂癥，對急性患者療效較好，但并無根治作用，故必須長期服藥以維持療效，減少復發(fā)還可以用以治療其它精神病的興奮、緊張、妄想和躁狂癥狀

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氯丙嗪的抗精神病的作用原理尚未完全闡明關于精神分裂癥的病因眾說紛云，目前以多巴胺（DA）受體超敏學說（DA受體數(shù)目向上調節(jié)）受到普遍重視，并有許多證據支持此學說262（1）苯丙胺是一種能促進腦內DA釋放的藥物，濫用苯丙胺可以誘發(fā)和加劇精神分裂癥（2）減少腦內DA合成的藥物可以改善病情或加強吩噻嗪的抗精神病作用，如酪氨酸羥化酶抑制劑α—甲基酪氨酸263（3）未經治療的精分患者，如死后取腦中紋狀體，殼核或伏骯核進行受體結合試驗，可以發(fā)現(xiàn)患者的DA—R較正常人明顯增加（4）各種抗精神分裂癥藥在發(fā)揮療效時，可使患者的DA—R向下調節(jié)，精神活動恢復正常264多巴胺是一個重要的中樞遞質，參與許多生理活動，在腦內目前已知有四條DA通路:A.黑質一紋狀體主錐體外系運動功能B.中腦一邊緣葉C.中腦一皮層主精神、情緒和行為活動D.下丘腦垂體結節(jié)一漏斗通路主垂體前葉內分泌活動265目前認為氯丙嗪的抗精神病作用主要是由于阻斷了中腦-邊緣葉系統(tǒng)和中腦皮層道路中的DA2—R阻斷黑質一紋狀體道路中的DA受體則引起錐體外系反應2662.鎮(zhèn)吐作用氯丙嗪有強大的鎮(zhèn)吐作用主要是其能阻斷延腦第四腦寶的催吐化學感受區(qū)的D2受體（chemoreceptortriggerzone,CTZ），大劑量時亦能直接抑制嘔吐中樞267

實驗證明，小劑量的氯丙嗪能抑制去水嗎啡的催吐作用，大劑量的氯丙嗪可以抑制硫酸銅的催吐作用。但是對前庭刺激引起的嘔吐無效，原因不明

去水嗎啡是多巴胺受體的興奮劑，對抗去水嗎啡的嘔吐作用，說明鎮(zhèn)吐作用可能與阻斷多巴胺受體有關2683.對體溫調節(jié)的影響氯丙嗪能抑制丘腦下部的體溫調節(jié)中樞，使體溫調節(jié)功能減退，產熱過程抑制，散熱過程增強，結果可使恒溫動物不能保持恒定體溫，而隨環(huán)境溫度有所升降

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人的體溫調節(jié)功能較完善，在一般室溫條件下，氯丙嗪的影響較小，但如在物理降溫配合下，則可使體溫降至正常以下，在炎熱的環(huán)境中則有可能使體溫升高2704.加強中樞抑制藥的作用氯丙嗪能加強催眠藥，麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥等中樞抑制藥物的作用故而這些藥物與氯丙嗪合用時，必須適當減少劑量271（二)對植物神經系統(tǒng)的影響A.阻斷α1腎上腺素受體氯丙嗪酸明顯阻滯α1受體，使β受體的興奮性相對增加，可以翻轉腎上腺素的升壓作用還可以抑制血管運動中樞并直接擴張血管平滑，降低血壓，可反射性地引起心動過速大劑量應用時可至體位