型糖尿病酮癥酸中毒患者查房

型糖尿病酮癥酸中毒患者查房了解1型糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)分析1型糖尿病酮癥酸中毒的病例掌握1型糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好1型糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護(hù)理查房目：2020/11/1421型糖尿病定義

原名胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生在兒童和青少年，也可發(fā)生于各種年齡。起病比較急劇，體內(nèi)胰島素絕對(duì)不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效，否則將危及生命。酮癥酸中毒定義

是糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥，由于胰島不足升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿失衡，以高血糖、高血酮和代謝酸中毒為主要表現(xiàn)臨床綜合征。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā)。2020/11/143酮體是脂肪分解后產(chǎn)生物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：2020/11/144

當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽(yáng)性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體代償能力時(shí)，血PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒。2020/11/1451.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀2020/11/146

4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.

5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。

6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。

2020/11/147病例1病史：患者黃天月，女，17歲。因頭痛、胸痛2天，腹痛2小時(shí)入院。既往發(fā)現(xiàn)并診斷糖尿病5年，院外自行胰島素泵治療，每天基礎(chǔ)量為23U，近10余天患者自行停用胰島素治療。10歲時(shí)因急性闌尾炎行手術(shù)治療，入院時(shí)神志清楚，呼吸急促，雙肺呼吸音稍粗，測(cè)快速血糖為21.96。

2查體：T：35.0℃，P：108次/分，R26次/分，BP：128/89mmHg。腹平坦，全腹壓痛，腹肌稍緊張，右下腹可見(jiàn)7×1CM陳舊性手術(shù)瘢痕。3輔助檢查尿常規(guī)：尿糖：（++++)尿酮體：（++)尿蛋白：（++)血?dú)夥治觯篜H6.934治療：遵醫(yī)囑予降糖、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、監(jiān)測(cè)血糖血酮體變化等對(duì)癥治療。2020/11/148原則：輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。搶救要點(diǎn)2020/11/149是搶救酮癥酸中毒首要關(guān)鍵措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)。如無(wú)心力衰竭，輸液速度開(kāi)始宜較快，可在2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時(shí)尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時(shí)可輸入1000~2000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。對(duì)年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。1.輸液：2020/11/1410既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)各種危險(xiǎn)。2.小劑量胰島素療法：2020/11/1411

最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，也可應(yīng)用胰島素輸注泵CSⅡ連續(xù)皮下輸注。開(kāi)始時(shí)成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，每1小時(shí)或2小時(shí)測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整；如血糖平均每小時(shí)下降3.9-5.6mmol/L，可維持原低速。

如血糖無(wú)肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。

如血糖下降過(guò)快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時(shí)血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無(wú)需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗(yàn)橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。

當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時(shí)，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖及胰島素為2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過(guò)渡到平時(shí)治療。2020/11/1412一般在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液同時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：2020/11/1413護(hù)理診斷

1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)及酮癥酸中毒有關(guān)；

2.發(fā)熱可能及肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)；

3.急性尿潴留可能及神經(jīng)源性膀胱有關(guān)；

4.自理缺陷(全部)及意識(shí)障礙有關(guān)；

5.知識(shí)缺乏(飲食、疾病、用藥等)及信息來(lái)源受限有關(guān)。2020/11/14146.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，及進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)。8.活動(dòng)無(wú)耐力及下列因素有關(guān)：臥床時(shí)間長(zhǎng)，身體虛弱。9.記憶障礙及腦組織損傷有關(guān)。2020/11/1415

1.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每0.5～2小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次，2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎發(fā)生。

3.胃擴(kuò)張者插胃管。

4.尿潴留者插導(dǎo)尿管。

5.另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過(guò)急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓及腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液病人，晚上睡覺(jué)前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護(hù)理措施2020/11/1416

1.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：及酮癥酸中毒有關(guān)；

1)將患者安置在安靜病室休息,吸氧,專人守護(hù).2)迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰

島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜

脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)每小時(shí)測(cè)血糖、每?jī)尚r(shí)測(cè)血酮體、電解質(zhì)1次，每3-4小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評(píng)估病情變化。5）測(cè)定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6）評(píng)估意識(shí)變化及有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。7）每2小時(shí)翻身拍背1次，每4小時(shí)放尿1次并定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。酮癥酸中毒病人常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及措施2020/11/14172.尿潴留

1．個(gè)體處于膀胱不能完全排空狀態(tài)。2．診斷依據(jù)膀胱膨脹、膀胱脹滿、無(wú)尿排出。3．原因及促發(fā)因素：①糖尿病微血管病變引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和變性，進(jìn)而又造成神經(jīng)損害；②糖尿病代謝和生化異常，神經(jīng)蛋白合成和軸漿運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，神經(jīng)肌醇代謝紊亂，造成神經(jīng)損害；③晚期糖尿病患者有營(yíng)養(yǎng)障礙和維生素缺乏，可誘發(fā)神經(jīng)病變發(fā)生；④神經(jīng)病變?cè)斐膳拍蚍瓷涔δ芤种?，無(wú)感覺(jué)性神經(jīng)源性膀胱，引起尿潴留。4．護(hù)理目標(biāo)：①患者尿潴留在10分鐘內(nèi)解除；②患者在2～4周內(nèi)恢復(fù)排尿功能；③患者住院期間，泌尿系統(tǒng)感染得到有效控制，不再發(fā)生尿潴留。2020/11/14185、護(hù)理措施1)無(wú)菌導(dǎo)尿，暫時(shí)保留尿管。2)遵醫(yī)囑給予每天用0.02%呋喃西啉沖洗膀胱1~2次,給予尿道口護(hù)理1~2次,嚴(yán)格無(wú)菌操作。協(xié)助翻身時(shí),避免拖拉尿管,防止脫出。3)每日進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針、環(huán)行，每次15分鐘，每天2次；每隔4小時(shí)放尿1次。4)評(píng)估患者排尿量、顏色、膀胱排尿功能恢復(fù)情況。5)患者意識(shí)清醒后，指導(dǎo)患者配合功能訓(xùn)練，做好心理護(hù)理，解釋功能訓(xùn)練對(duì)康復(fù)重要性。2020/11/14193.體溫過(guò)高：及呼吸道、泌尿系感染有關(guān)1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物排出。3）觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次4）加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔清潔5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理及時(shí)更換汗?jié)褚挛锉３制つw清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡發(fā)生。

2020/11/14204、有并發(fā)低血糖危險(xiǎn)：及持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)

1）密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡(jiǎn)便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入速度，血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。2020/11/14214.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：及營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)護(hù)理措施：患者通過(guò)持續(xù)靜滴小劑量胰島素治療，血糖已下降，患者神志轉(zhuǎn)清楚后，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機(jī)體需要量加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)衣服和襪子，保護(hù)皮膚完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。2020/11/14225.潛在并發(fā)癥——血栓栓塞

護(hù)理措施：臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進(jìn)行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。意識(shí)清醒后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。密切觀察肢端顏色，皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評(píng)估患者有無(wú)頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即配合醫(yī)生應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物或擴(kuò)血管藥物，對(duì)腦血栓形成患者，做好搶救及護(hù)理，并做好介入溶栓治療準(zhǔn)備。2020/11/1423護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)以上治療護(hù)理措施，可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題有：①體液過(guò)多；②體溫過(guò)高；③尿潴留；④呼吸型態(tài)改變(深大呼吸)；⑤有感染危險(xiǎn)；⑥有皮膚完整性受損危險(xiǎn)；⑦無(wú)血栓栓塞、腦水腫發(fā)生。2020/11/1424依據(jù)本病幾個(gè)常見(jiàn)誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：1、糖尿病患者要謹(jǐn)慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒2、合理飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖發(fā)生。3、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī)。健康宣教2020/11/14254、平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)。6、按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢測(cè)尿酮體是否陽(yáng)性，有無(wú)糖尿病酮癥發(fā)生，以便及時(shí)得到治療。7、如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵(lì)病人增強(qiáng)抗病信心，從被動(dòng)治療變主動(dòng)治療。2020/11/14262020/11/1427糖尿病綜合管理“五駕馬車”教育是核心監(jiān)測(cè)是保障飲食是基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)是手段藥物是武器達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2020/11/1428信號(hào)系統(tǒng)-協(xié)助食物選擇信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)基于交通法規(guī)設(shè)計(jì):紅燈食物(應(yīng)該少吃食物)富含飽和脂肪食物糖類(精致碳水化合物)高血糖指數(shù)食物低纖維膳食

黃燈食物

(應(yīng)該適選擇食物)高血糖指數(shù)食物低纖維膳食

綠燈食物(健康食物選擇)低血糖指數(shù)食物高纖維食物低脂食物KapurKetal20042020/11/1429中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育及管理學(xué)組編譯.及糖尿病一起生活——您和家人必備生活指南（第一版）.將餐盤想象成由三部分組成，分別放置蔬菜、主食和肉類，體積比例約為2:1:1肉類（蛋白質(zhì)）主食(碳水化合物)蔬菜建議正餐食物比例2020/11/1430123確定每日飲食總熱量計(jì)算每日所需食物交換份合理分配一日三餐每日飲食“3步曲”飲食計(jì)劃制定方法”2020/11/1431包括谷類、薯類和雜豆，是日常膳食中能量

主要來(lái)源，每天應(yīng)該吃250～400克選擇多樣化，粗細(xì)搭配，適量選擇全谷類制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”這種說(shuō)法是錯(cuò)誤！下面食物淀粉含量較高，可以用來(lái)代替主食中國(guó)居民膳食指南（2011年版）谷物類是能量主要來(lái)源2020/11/1432蔬菜中含有豐富維生素和膳食纖維，且多數(shù)碳水化合物含量較低每天蔬菜攝入量要達(dá)到300～500克要限制炒菜用油量，一般每人每天25毫升中國(guó)居民膳食指南（2011年版）保證蔬菜攝入2020/11/1433血糖控制比較理想空腹血糖＜7.8mmol/L餐后血糖＜10.0mmol/L糖化血紅蛋白＜7.5%病情穩(wěn)定（不經(jīng)常出現(xiàn)高血糖或低血糖情況）王杰,等.[J]解放軍健康.2009.1:35誤區(qū)提醒：水果不能立刻在餐后吃，否則會(huì)使血糖水平更高吃水果前提條件吃水果最佳時(shí)間：兩餐之間糖友如何吃水果？2020/11/1434盡量選擇脂肪含量低瘦畜肉或禽肉，魚(yú)類能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，可適當(dāng)多吃一些；動(dòng)物內(nèi)臟含膽固醇較高，不宜過(guò)多食用；建議每天吃半個(gè)至1個(gè)雞蛋；乳類宜選擇無(wú)糖、低脂乳制