肺血栓栓塞癥的診斷與治療課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療1肺血栓栓塞癥的診斷與治療1名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別2名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,P流行病學(xué)情況發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬英國(guó)：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第1位3流行病學(xué)情況發(fā)病率3流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。4流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況4流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%5流行病學(xué)情況臨床治療情況分析516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷但也有6%找不到易患因素。6靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：6靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。7靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起7靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z原?。ò兹　LE）、血液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)8靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。8病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死少見9病理與病理生理PTE的血栓來源9對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死10對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響10

神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭11神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響反射機(jī)制11

神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。12神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響體液因素12對(duì)肺及呼吸功能的影響肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。影響氧合與二氧化碳排除13對(duì)肺及呼吸功能的影響肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目癥狀

——非特異性

呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等15癥狀——非特異性呼吸困難/氣促/勞力性氣促15體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征16體征呼吸/肺部體征16心血管體征

心動(dòng)過速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征17心血管體征心動(dòng)過速17肺栓塞的轉(zhuǎn)歸

肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。

18肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞肺栓塞的吸收時(shí)間作者吸收時(shí)間

1周內(nèi)2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月內(nèi)）19肺栓塞的吸收時(shí)間作者吸收時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

低氧血癥低碳酸血癥

P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響20動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y20

肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg

>50%<50mmHg

一組CPA確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%>80mmHg13%21肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg2

一組43例CPA證實(shí)者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。

Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

22一組43例CPA證實(shí)者14%PaO2≥85mmHg22心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化23心電圖SⅠQⅢTⅢ征23胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大24胸部X線平片異常率約占84%。24超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。25超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破超聲心動(dòng)圖

右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張26超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低26血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。27血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查28核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%29通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率

存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:275330肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率 肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動(dòng)脈造影

例數(shù)確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計(jì)75525131肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動(dòng)脈造影是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題

通氣掃描本身并無診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。

32是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題32螺旋CT、電子束CT

敏感性70-100%，特異性76-100%

可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低

---

直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。

---

間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全33螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性肺動(dòng)脈造影

敏感性98%，特異性95-98%

主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲34肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。MRI核素靜脈造影35DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感肺栓塞的臨床分型

大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱36肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或急性PTE的治療

一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用37急性PTE的治療一般處理37溶栓治療

優(yōu)點(diǎn)：

1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；

2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；

3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；

4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：

大面積PTE及次大面積PTE；無肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

38溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：38

溶栓時(shí)機(jī)掌握：

6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，時(shí)間窗擴(kuò)展到14天，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。

溶栓并發(fā)癥：

出血39溶栓時(shí)機(jī)掌握：39

溶栓禁忌癥

絕對(duì)禁忌:活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌:

----2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺

----1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

----2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)----10天內(nèi)的胃腸道出血，

----15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷----難于控制的重度高血壓

----近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇

----血小板計(jì)數(shù)低于10萬

----妊娠----細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，

----嚴(yán)重肝腎功能不全----出血性疾病

----糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變40溶栓禁忌癥

絕對(duì)禁忌:活動(dòng)性內(nèi)出血，近期溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrtPA：50mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：2～4h監(jiān)測(cè)PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。41溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）抗凝治療

目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓42抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)42肝素的應(yīng)用方法

負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注

維持量：18IU/kg/h

劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行

目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5~2.5倍正常值

副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板43肝素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/k以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 下次APTT監(jiān)測(cè)時(shí)間（h）治療前基礎(chǔ)APTT80IU/kg靜推，18IU/kg/h靜滴 4－6APTT<35s 80IU/kg靜推，加4IU/kg/h靜滴 6APTT35-45s 40IU/kg靜推，加2IU/kg/h靜滴 6APTT46-70s 無需調(diào)整劑量 6APTT71-99s 減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s 停藥1h，減3IU/kg/h靜滴 644以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法APTT UFH與LMWHs作用與并發(fā)出血比較

例數(shù)DVT復(fù)發(fā)或PE發(fā)生出血UFH2196.9%5%LMWHs2132.8%0.5%45UFH與LMWHs作用與并發(fā)出血比較常用低分子肝素

商品名平均分子量（D）抗Xa:Ⅱa半衰期（h）肝素150001:10.5~1達(dá)肝素鈉Fragmin50002:12~3那屈肝素鈉Fraxiparin45003.2:12.5~3依諾肝素鈉Clexane45002.7:13~4.5舍托肝素鈉Sandoparin60002:12~3亨扎肝素鈉Logiparin45001.9:11~1.5瑞肝素鈉Clivarin39005:146常用低分子肝素商品名華法林

使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口

初始劑量：3－5mg/d

治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0

監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每4周測(cè)1次INR。

抗凝時(shí)間：3－6個(gè)月

副作用：出血47華法林使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口47介入治療

導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管（2）手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管（3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管（4）肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)（尚未應(yīng)用于臨床）

指征：具血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性大塊肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓無效者。48介入治療導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)48

肺動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)

目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。指征：（1）抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者；（2）復(fù)發(fā)PE可能致命者。注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。僅根據(jù)有持續(xù)DVT傾向，不是放置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥。49肺動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)49放置濾器與否的并發(fā)癥

有無腔靜脈濾器有（n=200）無（n=200）肺栓塞（12天）1.1%4.8%復(fù)發(fā)性DVT

（2年）20.8%11.6%[Decousas:NewEngJMed1998,338(7):409]Arnold強(qiáng)調(diào)不加選擇地應(yīng)用濾器合并高的并發(fā)癥和病死率，放濾器必需要有嚴(yán)格指征50放置濾器與否的并發(fā)癥69例安置濾器的并發(fā)癥

并發(fā)癥%立即與技術(shù)有關(guān)位置不當(dāng)7.2

血腫7.2

感染4.3

空氣栓塞1.4

與技術(shù)無關(guān)下肢水腫13.0

靜脈壞死4.3

致死性肺栓塞4.3晚期IVC血栓形成9.0

移位3.4

靜脈淤積后遺癥27.05169例安置濾器的并發(fā)癥臨床診治路徑--病史采集肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群是否存在下列情況

----活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出

----2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不