肌肉骨骼康復(fù)學(xué)

肌肉骨骼康復(fù)學(xué)；是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，它研究肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙的原因、評(píng)定與治療的方法以及傷殘預(yù)防等問(wèn)題，并運(yùn)用物理療法、作業(yè)療法、假肢和矯形器技術(shù)以及職業(yè)訓(xùn)練等手段，改善或代償肌肉骨骼系統(tǒng)的功能，使患者能夠回歸家庭和社會(huì)。肌肉骨骼康復(fù)學(xué)特點(diǎn)；一)早期康復(fù)(二)與骨科相互滲透(三)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)(四)以小組方式工作(五)與其它學(xué)科的關(guān)系肌肉骨骼康復(fù)學(xué)康復(fù)評(píng)定；（一）肌肉骨骼康復(fù)學(xué)評(píng)定的目的；1檢查、判斷患者功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、程度；2確定尚存的代償能力和功能恢復(fù)潛力；3估計(jì)功能障礙的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后；4確定康復(fù)目標(biāo)；5制定出可行的康復(fù)治療措施；6判定康復(fù)治療效果；7決定康復(fù)治療后患者回歸及去向。二肌肉骨骼康復(fù)學(xué)評(píng)定過(guò)程；1初期評(píng)定2中期評(píng)定3后期評(píng)定(三)肌肉骨骼康復(fù)學(xué)評(píng)定的基本內(nèi)容；1軀體功能評(píng)定2日常生活活動(dòng)能力評(píng)估3神經(jīng)肌肉的電生理學(xué)檢查4生活質(zhì)量評(píng)定5職業(yè)能力評(píng)估(四肌肉骨骼康復(fù)學(xué)康復(fù)評(píng)定的特點(diǎn)；1評(píng)估的重點(diǎn)2廣泛使用量表進(jìn)行評(píng)估3重視專(zhuān)項(xiàng)的綜合評(píng)估4分析性檢查與綜合性評(píng)估相結(jié)合二肌肉骨骼康復(fù)學(xué)康復(fù)治療；(一)物理療法(二)作業(yè)療法(三)輔助器具的應(yīng)用(四)康復(fù)護(hù)理(五)心理療法(六)中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)療法(七)就業(yè)咨詢及職前訓(xùn)練三肌肉骨骼康復(fù)學(xué)常見(jiàn)傷病及康復(fù)治療層次；（一）肌肉骨骼康復(fù)學(xué)常見(jiàn)傷??；1創(chuàng)傷2疾病3退行性變4先天性畸形（二）康復(fù)治療層次；1．急性期患者預(yù)防繼發(fā)性殘疾的康復(fù)處理2．住院恢復(fù)期患者康復(fù)鍛煉3.殘疾患者、慢性病者及老年病者住院積極康復(fù)治療4．門(mén)診康復(fù)治療5．社區(qū)康復(fù)治療第二章、上肢創(chuàng)傷康復(fù)；第一節(jié)，肩部骨折與脫位；肩關(guān)節(jié)；是人體關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)范圍最大和最靈活的關(guān)節(jié)，上肢又是人在社會(huì)生活之中活動(dòng)最多的器官，因此極易受到外界傷害，導(dǎo)致骨折或脫位。最常見(jiàn)的為1鎖骨骨折和2肩鎖關(guān)節(jié)脫位、3肩關(guān)節(jié)脫位。（一）鎖骨骨折；鎖骨是人類(lèi)胚胎時(shí)期第一塊發(fā)生骨化的骨，鎖骨為一個(gè)S形的長(zhǎng)管狀骨，中外1/3交接部位相對(duì)較細(xì)，易發(fā)生骨折，內(nèi)測(cè)端與胸骨柄構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)，其功能是參與上肢活動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)的正常位置，防止肩關(guān)節(jié)向胸壁傾斜，保護(hù)臂叢神經(jīng)與鎖骨下血管。鎖骨骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折之一，常為間接暴力所致，一般為側(cè)方摔倒，而成年人多為斜行或粉碎性骨折，好發(fā)部位在鎖骨中段最為常見(jiàn)。鎖骨骨折的分類(lèi)；1．鎖骨骨折根據(jù)損傷病理與預(yù)后的不同，可分為三型：①I(mǎi)型：骨折無(wú)移位，喙鎖韌帶完整；②Ⅱ型：骨折有移位，喙鎖韌帶損傷，遠(yuǎn)骨折端受上肢重力的牽引向下移位，并隨上肢與肩胛骨的活動(dòng)而活動(dòng)，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合；③Ⅲ型：鎖骨外端關(guān)節(jié)面的骨折，易漏診，常導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2鎖骨骨折按骨折部位分為外1／3骨折、中1／3骨折和內(nèi)1／3骨折。其中內(nèi)1／3骨折最為多見(jiàn)，骨折可分為橫形、斜形和粉碎形。（二）肩鎖關(guān)節(jié)脫位；肩鎖關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，由鎖骨外端與肩峰構(gòu)成。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由3部分裝置維持；1關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶，控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向上的穩(wěn)定性2前方三角肌及斜方肌的腱性附著部分3由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶，控制肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向上的穩(wěn)定性。肩鎖關(guān)節(jié)臨床根據(jù)損傷程度分為三型：一型，外傷僅造成肩鎖關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶的拉傷。二型，造成關(guān)節(jié)囊及韌帶的破裂，肩鎖關(guān)節(jié)呈“半脫位”狀態(tài)；三型，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)明顯分離為“真性脫位”。肩關(guān)節(jié)脫位；使肩關(guān)節(jié)具有全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的功能，肩關(guān)節(jié)脫位是全身關(guān)節(jié)脫位中最多見(jiàn)著，肩關(guān)節(jié)的脫位好發(fā)于青壯年，以運(yùn)動(dòng)性損傷為主，常常因?yàn)榈?，特別是向后跌倒，前脫位是最為常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)脫位類(lèi)型。（二）肩部骨折與脫位臨床特點(diǎn)；(一)鎖骨骨折特點(diǎn)：1.有明顯的外傷處2.鎖骨處可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、局部隆起或畸形，3用手可觸及骨折端或骨擦感及骨擦音，4局部壓痛明顯，上肢不能上舉或后伸。特別要注意骨折移位嚴(yán)重的病人，要檢查其上肢血管的搏動(dòng)及神經(jīng)的感覺(jué)等情況，防止和并損傷的遺漏檢查。（二）肩鎖關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn)：1.有外傷史。2.局部有腫脹、隆起處壓痛明顯，用力按壓有彈性感覺(jué)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線拍片可見(jiàn)鎖骨外端向上移位，但輕度脫位則顯示不明顯，需做健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)X線片做對(duì)比檢查。(三)肩關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn)：1.脫位前有明顯的外傷史。出現(xiàn)“方肩畸形”，用手觸之肩關(guān)節(jié)處有空虛感，局部疼痛、腫脹，肩關(guān)節(jié)不敢活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能障礙，X線照片能明確診斷。三肩部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定；(一)一般性檢查(二)測(cè)量；用無(wú)彈性的皮尺，選擇兩側(cè)上肢相同固定點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比測(cè)量，以肌腹最隆起處做測(cè)點(diǎn)為最佳，(三)肌力評(píng)定；1.手法肌力檢查2.器械檢查；在肌力超過(guò)3級(jí)以上時(shí)，可用器械進(jìn)行評(píng)定(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查四肩部骨折與脫位康復(fù)治療；(一)肩關(guān)節(jié)脫位康復(fù)治療：早期囑其手指、腕、肘的伸屈功能訓(xùn)練，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。3天以后，在上述訓(xùn)練下，去除冷療，局部可進(jìn)行：（1）超短波治療，（2）超聲波治療，第3周，可主動(dòng)進(jìn)行肩的前后、內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，動(dòng)幅要輕柔，慢速、不能用力過(guò)猛。第4～6周，去除固定物后：肩關(guān)節(jié)是一個(gè)非常靈活的關(guān)節(jié)，能夠進(jìn)行許多方向的活動(dòng)。（1）肩關(guān)節(jié)的前后、內(nèi)外擺動(dòng)，主動(dòng)肩外展、后伸及內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，輔助抗阻力及被動(dòng)的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。（2）體操棒，高吊滑輪、啞鈴等器械應(yīng)用，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌肉肌力。（3）肩梯、肋木的功能練習(xí)。（4）墻拉力器或橡皮帶訓(xùn)練，（5）有活動(dòng)范圍受限的肩關(guān)節(jié)可用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。應(yīng)該注意：在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用前，對(duì)肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織進(jìn)行熱療，超聲波治療及能使關(guān)節(jié)周?chē)M織松弛局部血液循環(huán)加快的技術(shù)手段，防止“硬掰”，造成再損傷。（二）鎖骨骨折康復(fù)治療：傷后1～3周，肩部固定，主要進(jìn)行肘、腕、售的屈伸及前臂的內(nèi)外旋功能練習(xí)，可逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，如果未行內(nèi)固定術(shù)，可用電療法治療。傷后3日內(nèi)，局部用冷療，4日以后可用。（1）超短波治療，（2）超聲波治療，如果有金屬固定物（鋼針、鋼板），應(yīng)慎用電療法治療。（3）紅外線光治療，（4）磁療。4～6周，可進(jìn)行肩部的全方位主動(dòng)功能練習(xí)，配合一些器械進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸增加抗阻力訓(xùn)練。8周以后，增加訓(xùn)練的強(qiáng)度，應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（同肩關(guān)節(jié)脫位），改善關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的關(guān)節(jié)囊的緊張度，恢復(fù)其柔韌性、伸張度、恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。(三)肩鎖關(guān)節(jié)脫位康復(fù)治療：如果不做手術(shù)的修復(fù)，早期制動(dòng)是關(guān)鍵第二節(jié)肱骨干骨折；在肱骨外髁頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間發(fā)生的骨折，稱(chēng)為肱骨干骨折，肱骨干骨折較為常見(jiàn)的骨折，常見(jiàn)的有粉碎性骨折，橫行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性與橫行骨折也稱(chēng)“不穩(wěn)定性骨折”。肱骨干骨折的分型主要為AO分型；A型骨折：簡(jiǎn)單骨折；A1型為簡(jiǎn)單螺旋骨折；A2型為簡(jiǎn)單斜行骨折；A3型是簡(jiǎn)單橫斷骨折。B型骨折：合并一附加的骨折塊：楔形或蝶形骨折塊；B1型指螺旋楔型骨折；B2是彎曲楔型骨折；B3是粉碎楔型骨折。C型骨折：復(fù)雜骨折，如復(fù)雜螺旋骨折、雙骨折或粉碎骨折；C1是螺旋形復(fù)雜骨折；C2是多段復(fù)雜骨折；C3是不規(guī)則復(fù)雜骨折。二肱骨干骨折臨床特點(diǎn)；立刻出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚淤血癍、畸形、上肢活動(dòng)障礙，如果伴有橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)“垂指、垂腕”征，腕關(guān)節(jié)、各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，特別是虎口區(qū)感覺(jué)減退或消失。三肱骨干骨折康復(fù)評(píng)定；傷后3周以內(nèi)，肩關(guān)節(jié)不會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的活動(dòng)障礙，肌肉萎縮不明顯，肌力可達(dá)Ⅳ級(jí)，肩部固定4～6周，肩關(guān)節(jié)可發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙，肌力下降，肌肉萎縮明顯，常累及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨折累及橈神經(jīng)，傷后即可出現(xiàn)“垂腕、垂指”征及手背部橈側(cè)半皮膚感覺(jué)異?；蛳?。1.肌電圖檢查，可明確診斷損傷的部位和程度。2.檢查局部皮膚是否正常，有無(wú)破潰、竇道畸形、是否腫脹、壓痛，有無(wú)異?；顒?dòng)。3.用軟尺測(cè)量，上臂、前臂肌肉的周徑(與健側(cè)對(duì)比測(cè)量更好）。4.手法肌力檢查三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌。5.關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，用量角器側(cè)肩關(guān)節(jié)、前屈、后伸、外展、內(nèi)收的活動(dòng)度及上臂的內(nèi)、外旋（內(nèi)旋80°、外旋90°），肘關(guān)節(jié)的伸、屈度（伸0°、屈150°）。四、肱骨干骨折康復(fù)治療；骨折經(jīng)鋼板或髓內(nèi)針等內(nèi)固定手術(shù)后，1周內(nèi)主要是休息、制動(dòng)，有利于組織的修復(fù)，可以進(jìn)行手指的屈伸指練習(xí)；腕關(guān)節(jié)的背伸、屈曲練習(xí)；上臂前臂肌群的等長(zhǎng)收縮練習(xí)；局部可做紅外線或紫外線光療，使局部血液循環(huán)加快起到消炎、消腫、促進(jìn)切口愈合的作用。術(shù)后1周可以開(kāi)始上肢肌群的主動(dòng)等張練習(xí)。2～3周，站立位，主動(dòng)聳肩練習(xí)10～20次，肩關(guān)節(jié)放松自然下垂，10次為1組，持續(xù)30秒；做胸上肌、背闊肌群收縮練習(xí)；三角肌保護(hù)性的無(wú)阻力收縮練習(xí)，持續(xù)時(shí)間及次數(shù)由治療師自行掌握，以無(wú)疼痛為限。3～4周以后，除肌力仍稍弱后，整個(gè)患肢的功能即可接近于完全康復(fù)。4～6周，在上述練習(xí)的基礎(chǔ)上，增加肩、肘、腕的抗阻力練習(xí)，加強(qiáng)前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練。6～8周，患側(cè)上肢自然，以肩關(guān)節(jié)為軸心，做主動(dòng)全旋練習(xí)，借助肋木，高吊、滑輪、墻拉力器，橡皮帶、體操棒等器械進(jìn)行功能練習(xí)。未經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定；2周后可做手、腕的伸屈主動(dòng)練習(xí)，配合作業(yè)治療，增強(qiáng)手肌的靈活性。4～6周以后，做三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌的無(wú)阻力自主活動(dòng)練習(xí)，手、腕可做抗阻力練習(xí)；8～12周，進(jìn)行全方位的上肢肌力功能訓(xùn)練，由于制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，往往易發(fā)生肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙，雖經(jīng)康復(fù)治療，肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常時(shí)間也相對(duì)要長(zhǎng)。合并有橈神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷的病人禁忌浸蠟治療，防止?fàn)C傷。第三節(jié)肘部骨折與脫位；（一)肱骨髁上骨折，肘部骨折最常見(jiàn)的是肱骨髁上骨折，即肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。(二)肘關(guān)節(jié)脫位；肘關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的脫位之一，肘關(guān)節(jié)是由肱骨下端，橈骨小頭和尺骨鷹嘴組成，肘關(guān)節(jié)脫位一般有前脫位及后脫位兩種，以后脫位最常見(jiàn)。二、肘部骨折與脫位臨床特點(diǎn)；(一)肱骨髁上骨折臨床特點(diǎn)：常有局部外傷或患兒跌倒外傷病史，肘部疼痛、腫脹、皮膚瘀癍或張力性水泡，肘部向后突成半屈位，局部壓痛明顯，手觸之有骨擦音及骨折端，嚴(yán)重的屈曲型骨折，折端可能穿透皮膚，外磨形成開(kāi)放性骨折。(二)肘關(guān)節(jié)脫位臨床特點(diǎn)：１.有手著地跌到的外傷史。２.肘關(guān)節(jié)處于半伸位不敢運(yùn)動(dòng)，患處腫脹。３.局部觸痛明顯，肘后空虛，有凹陷。４.肘后三角關(guān)系完全破壞。５.X線片可了解脫位的情況。

三、肘部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定；(一)肱骨髁上骨折康復(fù)評(píng)定：合并有正中神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)拇外展功能障礙，大魚(yú)際肌肉萎縮，掌側(cè)拇、食、中指腹及環(huán)指橈側(cè)半皮膚感覺(jué)異?；蛳У劝Y狀。(二)肘關(guān)節(jié)脫位康復(fù)評(píng)定；肘關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)在臨床復(fù)位和固定，局部可以有腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，有復(fù)位前后的X線片。四、肘部骨折與脫位康復(fù)治療；(一)肱骨髁上骨折康復(fù)治療：骨折經(jīng)手法復(fù)位外固定或手術(shù)內(nèi)固定后１周，要注意肘關(guān)節(jié)的固定（外固定要確實(shí)，但一定要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況，手指的顏色及感覺(jué))和制動(dòng)。局部可行蠟療盤(pán)蠟法，紫外線光治療，未做內(nèi)固定可做超短波治療，以促進(jìn)消炎，切口愈合，消除水腫的作用。２～４周（１）肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收功能練習(xí)，以主動(dòng)為主，輔以部分抗阻訓(xùn)練。（２）肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)；（３）手、腕的伸、展、抗阻練習(xí)和旋前園肌、旋后肌的抗阻練習(xí)。（４）輔以物理及光治療和作業(yè)治療。４～８周手術(shù)內(nèi)固定及小兒骨折可去除外固定，除繼續(xù)上述功能訓(xùn)練外，主要進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)訓(xùn)練，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。８～１２周（1）可行患肢的全方位功能訓(xùn)練，輔助吊輪、墻拉力器、肋木，肩腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、橡皮帶等器械進(jìn)行練習(xí)。(二)肘關(guān)節(jié)脫位康復(fù)治療：經(jīng)過(guò)復(fù)位的肘關(guān)節(jié)因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)囊及周?chē)M織的損傷，愈后很難恢復(fù)到正常范圍，康復(fù)治療特別重要。2～3周肩、腕、手的抗阻力練習(xí)；肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)；繼續(xù)輔助物理因子治療，可以作業(yè)治療，，提高日常生活能力。3～6周（去除外固定后）（1）肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練。（2）前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí)及上述的抗阻力練習(xí)。（3）輔助吊輪、墻拉力器、橡皮帶等器械進(jìn)行功能訓(xùn)練。（4）物理因子治療。（5）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用，手法要輕柔，力量過(guò)大的強(qiáng)制性伸肘會(huì)導(dǎo)致周?chē)M織出血滲出，嚴(yán)重可發(fā)生骨化性肌炎，造成肘關(guān)節(jié)不可逆的強(qiáng)直性改變。（6）合并有神經(jīng)損傷可行神經(jīng)肌肉電刺激及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。失神經(jīng)支配的肌肉做被動(dòng)牽伸訓(xùn)練第四節(jié)；前臂骨折；前臂由尺骨、橈骨共同組成支架，連接肱骨及腕骨，有較好的旋轉(zhuǎn)功能，腕和手的伸、屈肌肉，肌腱均在前臂。一旦骨折，往往造成部分或全部收的功能喪失，尤其是尺橈骨雙骨折，骨折常發(fā)生在不同平面上，在肌肉的牽拉下，折端移位明顯，手法復(fù)位十分困難。（一）尺橈骨干雙骨折；由于直接暴力、間接暴力及扭轉(zhuǎn)暴力從而導(dǎo)致尺、橈骨同時(shí)骨折在前臂骨折中較為常見(jiàn)。（二）橈骨遠(yuǎn)端骨折；橈骨遠(yuǎn)端骨折可分為五型：I型：關(guān)節(jié)外干骺端的折彎骨折。Ⅱ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Ⅲ型：是由于壓縮性損傷所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端嵌插。Ⅳ型：是橈腕關(guān)節(jié)骨折-脫位并有韌帶附著處的撕脫骨折。V型：是由于多個(gè)力和高速造成的廣泛損傷。二、前臂骨折臨床特點(diǎn)；(一)尺橈骨干雙骨折臨床特點(diǎn)：尺橈骨干雙骨折可因直接暴力或間接暴力所致，青少年多見(jiàn)。傷后前臂腫脹、疼痛，活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重的前臂畸形，局部壓痛，可觸及骨擦感及骨折端，拍X線片可以明確骨折的部位、類(lèi)型及移位的程度。(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床特點(diǎn)；橈骨遠(yuǎn)端骨折，多因跌倒時(shí)手撐地所致，直接暴力也可發(fā)生。折端常發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)松質(zhì)骨內(nèi)，也稱(chēng)Colles骨折，多發(fā)于中老年，女性多于男性。三、前臂骨折康復(fù)評(píng)定；(一)尺橈骨干雙骨折康復(fù)評(píng)定１.已經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生手法復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定處理。２.請(qǐng)患者提示傷后及復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后的Ｘ線片。３.局部皮膚是否紅腫，皮膚瘀斑有無(wú)破潰及畸形。４.測(cè)量肌肉周徑，測(cè)定肌力等級(jí)。５.肩、肘、腕、手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量。６.有神經(jīng)損傷應(yīng)做相關(guān)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的檢測(cè)。(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)評(píng)定：評(píng)定同尺橈骨干雙骨折，著重在腕關(guān)節(jié)的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能評(píng)定。四、前臂骨折康復(fù)治療；(一)尺橈骨干雙骨折康復(fù)治療：手法復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后1周內(nèi)，以制動(dòng)為主，特別手法復(fù)位的要經(jīng)常檢查，外固定情況防止松動(dòng)，導(dǎo)致畸形愈合。2～3周；肩關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收功能練習(xí)，肘關(guān)節(jié)及腕手關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)，（手法復(fù)位的功能練習(xí)可適當(dāng)延后進(jìn)行）前臂的旋內(nèi)、旋外練習(xí)，要輕柔進(jìn)行。4～6周；增加肩關(guān)節(jié)和腕、手關(guān)節(jié)的抗阻力訓(xùn)練，自主的前臂內(nèi)外旋功能練習(xí)，內(nèi)固定手術(shù)的可去外固定物，通過(guò)器械進(jìn)行訓(xùn)練，行作業(yè)治療，增加日常生活能力訓(xùn)練。7～9周；去除外固定后進(jìn)行肩、肘、腕、手關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，著重訓(xùn)練前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練，可借助器械和抗阻力訓(xùn)練，增加作業(yè)治療，提高日常生活能力，有肩、肘、腕、手功能障礙（外地轉(zhuǎn)診未經(jīng)過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練的）可做具體關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療和作業(yè)治療，輔助物理因子治療。(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)治療；1.橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)治療，1周內(nèi)（手法復(fù)位或術(shù)后）2～4周；增加肩肘關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練，手指伸、屈功能練習(xí)，局部物理因子治療。4～6周；去除外固定，增加肩、肘關(guān)節(jié)抗阻力練習(xí)，開(kāi)始做腕關(guān)節(jié)的屈伸功能練習(xí)，局部蠟療、光、電治療和作業(yè)治療。6～8周；除上述治療外，增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，并逐漸增加抗阻力訓(xùn)練。有嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)功能障礙的需行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。2.橈骨遠(yuǎn)端骨折不同類(lèi)型的康復(fù)治療；關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)，有學(xué)者還提出只分兩型：骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。（1）穩(wěn)定骨折可不使用外固定架，應(yīng)用夾板保護(hù)4～6周以便腫脹消失。（2）不穩(wěn)定骨折需要使用外固定架，手術(shù)后即可向穩(wěn)定骨折一樣，開(kāi)始手指活動(dòng)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，根據(jù)術(shù)后的照相結(jié)果，可以在術(shù)后5～7周取出外固定架，之后開(kāi)始主動(dòng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。第三章、手外傷康復(fù)；第一節(jié)；手部肌腱損傷；概述；肌腱外包繞滑膜鞘，手部肌腱包括指屈肌腱和指伸肌腱。手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。對(duì)應(yīng)指屈肌腱共12條，其中腕屈肌腱3條，指屈肌腱8條，拇屈肌腱1條。手部指伸肌腱共8條，通常分為兩組，橈測(cè)組和尺側(cè)組。橈測(cè)組與拇指運(yùn)動(dòng)有關(guān)，有1條拇長(zhǎng)和1條拇短伸肌腱，尺側(cè)組與第2～5指的指伸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，包括4條指伸肌腱，1條食指固有伸肌腱和1條小指固有伸肌腱。（二）手部肌腱損傷臨床特點(diǎn)；指屈肌腱將前臂屈肌與指骨聯(lián)系起來(lái)，其功能是屈指。指屈肌腱分淺深二類(lèi)：指淺屈?。‵DS）止于中節(jié)指骨,功能為屈近端指間（PIP）關(guān)節(jié)；指深屈?。‵DP）止于未節(jié)指骨,屈遠(yuǎn)端指間（DIP）關(guān)節(jié)。肌腱是相應(yīng)肌肉的組成部分，本身不具有收縮能力，但能傳導(dǎo)肌腹收縮產(chǎn)生的力，牽拉指骨使之產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。呼吸訓(xùn)練：具有促進(jìn)格局呼吸、減少呼吸頻率、提高呼吸效率、協(xié)調(diào)呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)、減少呼吸及輔助呼吸肌耗氧量、改善氣促癥狀的作用。進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的目的是使患者建立生理性呼吸模式，恢復(fù)有效的腹式呼吸。臨床特點(diǎn)：（一）：手指屈肌腱臨床特點(diǎn)：1指屈肌腱分區(qū)：（1）指屈肌腱分區(qū)特點(diǎn)：指屈肌腱從前臂肌肉-肌腱連接處，經(jīng)過(guò)前臂、腕管，手掌和手指纖維鞘管，至其止點(diǎn)處，依其本身和周?chē)M織的解剖關(guān)系，分為五區(qū)，肌腱損傷修復(fù)及功能恢復(fù)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)每個(gè)區(qū)域特征，進(jìn)行適當(dāng)處理。I區(qū)（深肌腱抵上區(qū)）：從中節(jié)指骨中部支指深屈肌腱止點(diǎn)的一段，此段肌腱有腱鞘包繞，但只有一條指深屈肌腱。II區(qū)（腱鞘區(qū)）：指纖維鞘管起始部至指淺屈肌的附著處至中節(jié)指骨中部，3條肌腱被包于硬韌而狹長(zhǎng)的纖維鞘管內(nèi)。極其與管壁粘連或肌腱相互粘連。III區(qū)（手掌區(qū)）：從碗掌梗韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣到肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。IV區(qū)（腕掌區(qū)）：有9條肌腱及正中神經(jīng)通過(guò)。V區(qū)（前臂區(qū)）：由肌腱起點(diǎn)至肌支持帶近側(cè)緣的一段，（碗管近端即前臂下1/3處）。（2）拇長(zhǎng)屈肌腱分區(qū)特點(diǎn)：拇長(zhǎng)屈肌是屈拇指的重要肌肉，其腱的解剖關(guān)系與其他屈指肌腱有所不同，因此單獨(dú)劃分，分為五區(qū)。I區(qū)：由拇指近節(jié)指骨中部至拇長(zhǎng)屈肌腱止點(diǎn)，即指區(qū)。此區(qū)肌腱只有滑膜鞘而無(wú)纖維鞘管。II區(qū)：從掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)指骨中段，即掌指關(guān)節(jié)區(qū)。此區(qū)肌腱位于拇指纖維鞘管內(nèi)。III區(qū)：拇長(zhǎng)屈肌腱鞘近側(cè)緣至屈肌支持帶遠(yuǎn)端緣，此段通行魚(yú)際肌肉中，又稱(chēng)魚(yú)際區(qū)，且肌腱包在滑膜鞘內(nèi)。IV區(qū)：居腕管內(nèi)，肌腱單獨(dú)包在一個(gè)滑膜囊內(nèi)，其尺側(cè)有正中神經(jīng)和指屈肌腱。V區(qū)：從肌腱起點(diǎn)至屈肌支持帶近緣，即腕區(qū)，腱外被有腱周組織。2指屈肌腱斷裂臨床診斷：（1）由于指深屈肌腱止于第2～5指的末節(jié)指骨底，當(dāng)固定患指中節(jié)時(shí)，不能屈遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP），應(yīng)考慮指深屈肌腱斷裂。（2）由于指淺屈肌腱止于第2～5指的中節(jié)指骨，若固定其他指于伸直位，患指不能屈近端指間關(guān)節(jié)（PIP），應(yīng)考慮指淺屈肌腱斷裂。（3）若用上述兩種方法檢查，指間關(guān)節(jié)均不能屈，但掌指關(guān)節(jié)（MP）仍能屈曲，則可能是指深，淺屈肌腱均斷裂。（4）若固定近節(jié)拇指，遠(yuǎn)節(jié)拇指不能屈曲，可能為拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂。（二）手指伸肌腱臨床特點(diǎn)：手部伸肌包括指總伸肌，腕伸肌，骨間肌，蚓狀肌及各肌腱在指背構(gòu)成的腱膜。指伸動(dòng)作的完成并非由哪塊肌肉單獨(dú)收縮而為之，而是一組肌肉的協(xié)同作用。1指伸肌腱分區(qū)特點(diǎn)：指伸肌腱從前臂背側(cè)到手指末節(jié)背側(cè)，均行走于皮下，僅腕部一段肌腱位于纖維鞘和滑膜鞘內(nèi)。根據(jù)Verdan分法，將指伸肌腱分為8個(gè)區(qū)，拇指分為5個(gè)區(qū)，其中奇數(shù)區(qū)于關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對(duì)應(yīng)，從遠(yuǎn)至近依次為：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)區(qū)（EI），中節(jié)指骨區(qū)（EII），近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)（EIII），近節(jié)指骨區(qū)（EIV），掌指關(guān)節(jié)區(qū)（EV），掌骨區(qū)（EVI），腕區(qū)（EVII）前臂區(qū)（EVIII）。2指伸肌腱斷裂臨床診斷：臨床上如手指和手掌部的單條伸肌腱損傷，通常不會(huì)導(dǎo)致伸指功能的完全障礙，但手指區(qū)域的指伸肌腱損傷有特征性的表現(xiàn)。如果指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂或者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動(dòng)伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)（MP）和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。如果在手背伸肌擴(kuò)張部（腱帽）斷裂，包括側(cè)束完全斷裂，則損傷部位以下的所有關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)均喪失，如在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)斷裂，側(cè)束及其相連的橫纖維使兩個(gè)指間關(guān)節(jié)仍能伸展，而掌指關(guān)節(jié)則不能完全伸直，如只有一指的伸肌腱斷裂，因聯(lián)合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。如拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，當(dāng)固定掌指關(guān)節(jié)時(shí)，指間關(guān)節(jié)不能伸直。三、手部肌腱損傷康復(fù)評(píng)定：（一）手指屈肌腱康復(fù)評(píng)定：1.Litter法：主動(dòng)屈曲患指，測(cè)量掌指關(guān)節(jié)（MP），近端指間關(guān)節(jié)（PIP），遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）活動(dòng)范圍的總和，將其結(jié)果進(jìn)行比較。正常值：MP90度，PIP80度～90度，DIP70度～90度。手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)范圍：大于220度。2.指關(guān)節(jié)活動(dòng)角度測(cè)量。3.手指總主動(dòng)活動(dòng)范圍測(cè)量法（TAM）。（1）公式表示：總主動(dòng)活動(dòng)范圍=總主動(dòng)屈曲角度之和?總主動(dòng)伸直受限角度之和。（2）評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)：1）優(yōu)：TAM>220°為屈伸活動(dòng)正常。2）良：TAM200度～220度為健側(cè)75%以上。3）中：TAM180度～200為健側(cè)50%以上。4）差：TAM<180度為健側(cè)50%以下。5）極差：其結(jié)果不如術(shù)前。（二）手指伸肌腱康復(fù)評(píng)定：1指關(guān)節(jié)活動(dòng)角度測(cè)量2。指總體主動(dòng)活動(dòng)（TAM）和總體被動(dòng)活動(dòng)（TPM）測(cè)量法。（三）評(píng)定注意事項(xiàng)。1測(cè)量指關(guān)節(jié)角度時(shí)腕關(guān)節(jié)應(yīng)在功能位，否則影響評(píng)定結(jié)果。2正常使用角度測(cè)量器，通常是測(cè)量指關(guān)節(jié)背側(cè)的角度，如手指腫脹關(guān)節(jié)畸形，可做指關(guān)節(jié)軸線測(cè)量。3肌腱修復(fù)后的功能評(píng)定要力求方法簡(jiǎn)便準(zhǔn)確，仔細(xì)測(cè)量每一個(gè)指關(guān)節(jié)主，被動(dòng)活動(dòng)。四、手部肌腱損傷康復(fù)治療：（一）手部肌腱損傷術(shù)后康復(fù)原則：1藥物治療2物理治療3康復(fù)訓(xùn)練4矯形器應(yīng)用。（二）指屈肌腱康復(fù)治療：指屈肌腱損傷修復(fù)后的粘連是影響手功能的重要因素，術(shù)后第1周粘連形成，第2～3周粘連更加致密。1.指屈肌腱康復(fù)計(jì)劃康復(fù)治療：（1）物理療法：促進(jìn)傷口愈合，控制水腫和瘢痕。術(shù)后第2天～2周，選用超短波，無(wú)熱量。術(shù)后3～4周，選用超聲波和水療。（2）動(dòng)力矯形器：術(shù)后當(dāng)天戴上動(dòng)力矯形器，使腕關(guān)節(jié)屈曲30度～45度，掌指關(guān)節(jié)屈45度～65度，指間關(guān)節(jié)完全伸直。（3）訓(xùn)練方案：1）術(shù)后第1周，患者戴動(dòng)力矯形器以被動(dòng)屈曲，主動(dòng)伸直練習(xí)為主，每小時(shí)完成5個(gè)屈伸動(dòng)作。2）術(shù)后2～3周：1開(kāi)始下屬練習(xí)前，先完成前面的練習(xí)，每個(gè)關(guān)節(jié)屈伸5次；2治療師為患者提供雙關(guān)節(jié)的充分伸展練習(xí)，逐步增加指屈肌腱活動(dòng)范圍。3）術(shù)后4到5周：滑動(dòng)練習(xí)，1單獨(dú)指淺屈肌腱的練習(xí)，維持MP關(guān)節(jié)伸直位，固定PIP關(guān)節(jié)的近端，囑患者主動(dòng)屈伸PIP關(guān)節(jié)，同時(shí)保持DIP關(guān)節(jié)伸直位。2單獨(dú)指深屈肌腱的練習(xí)，維持MP、PIP關(guān)節(jié)伸直位，固定的DIP關(guān)節(jié)的近端，囑患者主動(dòng)屈曲DIP關(guān)節(jié)。3勾拳練習(xí)，PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)MP關(guān)節(jié)伸直，保持指淺屈肌腱和指深屈肌腱的最大活動(dòng)范圍。4）抗阻練習(xí)，術(shù)后6~8周，繼續(xù)控制水腫和瘢痕護(hù)理，增加主動(dòng)肌鍵滑行，調(diào)節(jié)前臂背側(cè)矯形器，腕關(guān)節(jié)中立位，MP和MP關(guān)節(jié)置于可能的最大背伸位。5）術(shù)后9~16周，運(yùn)用橡皮筋手指練習(xí)器，強(qiáng)化患者抗阻力指屈練習(xí)。2.影響患者早期活動(dòng)的因素：一是修復(fù)部位的最大抗張強(qiáng)度，尤其是術(shù)后第5天~2周，此階段肌腱處于軟化狀態(tài)，抗張力明顯下降，并且水腫產(chǎn)生的粘彈性力對(duì)屈指也產(chǎn)生限制性影響。其二是預(yù)防斷裂肌腱間隙形成的修復(fù)技能，即精湛手外科技術(shù)是獲得滿意結(jié)果的必要條件。3.影響早期活動(dòng)效果的因素：需要患者密切配合及矯形器定期調(diào)節(jié)。（三）指伸肌腱康復(fù)治療：康復(fù)治療前，治療師應(yīng)向手外科醫(yī)生，了解肌腱修復(fù)質(zhì)量，肌腱長(zhǎng)度變化，組織完整性，鄰近組織狀況及可能改變的治療方案的其他病理情況。伸肌腱修復(fù)術(shù)后掌側(cè)矯形器使腕關(guān)節(jié)背伸30°~40°位，掌指關(guān)節(jié)0°位，同時(shí)用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)，掌指矯形器可以防止MP關(guān)節(jié)屈曲。1單純指伸肌腱損傷后的康復(fù)。食指和小指固有伸肌腱簡(jiǎn)單損傷只需使修復(fù)部位控動(dòng)，但指總伸肌腱某部分損傷一定要考慮聯(lián)合建。如果食指固有伸肌腱和指總伸肌腱同時(shí)受損，修復(fù)后，使食指伸直，在活動(dòng)階段通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使中環(huán)小指完全屈曲，能實(shí)現(xiàn)兩肌腱差異性滑動(dòng)。2復(fù)雜指伸肌腱損傷后的康復(fù)。指伸肌腱在V,VI,VII區(qū)和拇IV,V區(qū)損傷修復(fù)術(shù)后，即可使用矯形器，為使修復(fù)部位放松以及預(yù)防伸肌腱延遲愈合。指間關(guān)節(jié)0°休息位能預(yù)防伸肌腱延遲愈合。3指伸肌腱康復(fù)計(jì)劃康復(fù)治療。（1）I和II區(qū)損傷：術(shù)后1-5周，用矯形器固定DIP關(guān)節(jié)于伸展位，活動(dòng)PIP關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6-8周，取下矯形器，開(kāi)始DIP關(guān)節(jié)輕柔無(wú)阻力的屈曲練習(xí)，練習(xí)過(guò)后矯形器固定。術(shù)后9-12周，間斷卸去矯形器，開(kāi)始輕柔握拳等功能練習(xí)，并進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。（2）III和IV區(qū)損傷：術(shù)后1-5周，用矯形器，固定PIP關(guān)節(jié)與伸展為活動(dòng)DIP關(guān)節(jié)。術(shù)后6-8周，取下矯形器，MP關(guān)節(jié)伸展位，無(wú)阻力屈伸PIP關(guān)節(jié)，不練習(xí)時(shí)矯形器固定。術(shù)后9-10周，增加主動(dòng)屈伸練習(xí)，開(kāi)始使用柔和動(dòng)力矯形器以被動(dòng)屈曲PIP關(guān)節(jié)。術(shù)后11-12周，用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及矯形器等方法恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（3）V和VI區(qū)損傷：1）矯形器。靜態(tài)掌側(cè)前臂矯形器，0-6周內(nèi)矯形器全時(shí)間佩戴，6-8周夜間佩戴，八周后停止使用。2）活動(dòng)：術(shù)后0-21天，由治療室進(jìn)行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)件固定，即掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲40°時(shí)，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)完全伸直。術(shù)后3周，如果患者可以從60°屈曲位伸直到0°，可以停止定位保持練習(xí)。術(shù)后四周，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)腱固定，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)中立位的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)聯(lián)合分級(jí)屈曲，指總伸肌滑動(dòng)和手指外展，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)伸直位的肌腱滑動(dòng)。術(shù)后五周，開(kāi)始各指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲。術(shù)后六周，開(kāi)始掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的分級(jí)聯(lián)合屈曲，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋前的分級(jí)激勵(lì)練習(xí)。3）功能活動(dòng)。術(shù)后0-6周，在矯形器保護(hù)下進(jìn)行輕度日常生活活動(dòng)。術(shù)后6-8周，進(jìn)行靜態(tài)抓握練習(xí)。不用矯形器保護(hù)的輕度日常生活活動(dòng)。除非掌指關(guān)節(jié)伸肌受限，如果受限，矯形器要使用到第八周。術(shù)后8-12周，進(jìn)行動(dòng)態(tài)抓握練習(xí)不用矯形器進(jìn)行中等日常生活活動(dòng)。術(shù)后12周，恢復(fù)無(wú)限制參與全部日常生活活動(dòng)。（4）VII和VIII損傷。1）矯形器：靜態(tài)掌側(cè)前臂矯形器腕關(guān)節(jié)伸直40°，掌指關(guān)節(jié)屈曲30°，除練習(xí)外應(yīng)持續(xù)佩戴。2）活動(dòng)。3）功能性活動(dòng)。4）拇指伸肌腱康復(fù)計(jì)劃。（四）手指肌腱黏連松解術(shù)后康復(fù)。1術(shù)后第一階段炎癥期（第一周）（1）控制水腫。（2）減輕疼痛。（3）促進(jìn)傷口愈合。（4）矯形器。（5）達(dá)到或維持術(shù)中獲得的AROM/PROM。2術(shù)后第二階段纖維形成期（2~3周）（1）瘢痕護(hù)理。（2）矯形器。（3）肌腱滑動(dòng)練習(xí)。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)。（5）開(kāi)始靈巧性練習(xí)和功能活動(dòng)。3術(shù)后第三階段瘢痕成熟期（4~10周）。第二節(jié)手部骨折與脫位。一概述：手骨折的發(fā)生率較高，以手指近端指間關(guān)節(jié)（PIP）脫位最多見(jiàn)?？祻?fù)治療常用方法有物理治療和作業(yè)治療，物理治療可以有效的控制感染消腫，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，軟化瘢痕，作業(yè)治療是以恢復(fù)手精細(xì)功能為目標(biāo)的治療性鍛煉。二手部骨折與脫位臨床特點(diǎn)：手休息位：手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)下的一種半握拳姿勢(shì)，即腕關(guān)節(jié)背伸10°~15°，伴有輕度尺寸偏斜。拇指輕度外展，指尖接近或觸及食指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其他各自的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)呈半屈位，食指曲度較小，越像小指越大。手功能位：手處于能最大限度發(fā)揮其功能的姿勢(shì)。（一）腕部骨折臨床特點(diǎn)：1舟骨骨折：屬第二個(gè)常見(jiàn)骨折部位，手背伸位損傷常引起腕舟骨骨折。腕關(guān)節(jié)腫脹，鼻煙窩部明顯，壓痛活動(dòng)受限。2月骨骨折：常引起月骨缺血性壞死。腫脹，僵硬和疼痛是骨折最常見(jiàn)并發(fā)癥。（二）掌骨骨折臨床特點(diǎn)：由于握拳沖擊等直接暴力引起，第2-5掌骨底骨折過(guò)。骨折后一般無(wú)明顯移位。骨折多向背側(cè)成角，骨折片向背側(cè)成角。（三）指骨骨折臨床特點(diǎn)：1近節(jié)趾骨折：易使近節(jié)指骨向掌側(cè)成角。2中節(jié)指骨折：骨折如發(fā)生于指淺屈肌腱止點(diǎn)的近側(cè)，向背側(cè)成角，手指宜固定于伸展位，屈肌止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)，向掌側(cè)成角，關(guān)節(jié)固定于屈曲位4-6周。3末節(jié)指骨骨折：伸肌腱撕脫骨折時(shí)，呈錘狀指畸形。三、手部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定：（一）肌力評(píng)定：通常進(jìn)行上肢肌力評(píng)定，但損傷或手術(shù)早期不宜檢查肌力。1握力評(píng)定：主要反映屈肌肌力，正常值約為體重的50%。握力指數(shù)＝健手握力（kg）/體重（kg）x100%。2捏力評(píng)定。3徒手肌力評(píng)定。（二）肌萎縮評(píng)定。（三）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定。（四）神經(jīng)損傷評(píng)定。（五）x線片。（六）手功能評(píng)定：1jrbsen手功能評(píng)定2手靈巧性評(píng)定。四、手部骨折與脫位康復(fù)治療：（一）手部骨折與脫位骨折康復(fù)方法：1骨折固定期（早期）：持續(xù)腫脹是骨折后致殘的主要原因，早期康復(fù)治療重點(diǎn)是，消除腫脹，控制疼痛。（1）抬高肢體。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3）物理療法：1）超短波2）紫外線3）磁療4）超聲波5）石蠟療法6）水療7）按摩。2骨折愈合期（后期）：治療目的是消除殘存的腫脹，軟化和牽伸纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力及訓(xùn)練肌肉的靈活度。（1）物理治療：蠟療紅外線，短波，碘離子導(dǎo)入軟化瘢痕，松解粘連。（2）按摩：繼熱療后進(jìn)行。（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：1）助力運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3）肌力和耐力練習(xí)4）矯形器和矯形器的應(yīng)用5）作業(yè)療法。（二）手部骨折與脫位骨折康復(fù)治療：手骨折整復(fù)后的康復(fù)治療一般分為兩個(gè)階段。骨折整復(fù)固定期，和骨折臨床愈合期。手骨折后臨床最常見(jiàn)并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬。早期康復(fù)的重點(diǎn)是控制水腫和疼痛。第三節(jié)手部神經(jīng)損傷：二手部神經(jīng)損傷臨床特點(diǎn)：（二）手部神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：周?chē)窠?jīng)干包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，感覺(jué)神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。臨床上表現(xiàn)為手部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能三方面的障礙。包括，1手部主動(dòng)活動(dòng)消失，肌肉癱瘓，肌力，肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形外觀2自主區(qū)麻木，痛，溫，觸兩點(diǎn)分辨覺(jué)等感覺(jué)消失或減退3皮膚干燥，出汗減少或無(wú)汗4失神經(jīng)支配時(shí)間長(zhǎng)者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。（三）手部神經(jīng)損傷臨床檢查：1感覺(jué)神經(jīng)損傷后的檢查：可作為臨床診斷依據(jù)。正中神經(jīng)局限于食、中指末節(jié)皮膚。尺神經(jīng)局限于小指。橈神經(jīng)局限于虎口被測(cè)一小塊區(qū)域。2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的檢查：（1）正中神經(jīng)檢查：“猿手”畸形。（2）尺神經(jīng)檢查：“爪形手”。（3）橈神經(jīng)檢查：“垂腕”畸形。3神經(jīng)電生理檢查。4影像學(xué)檢查：（1）X線片（2）MRI（3）脊髓造影（4）周?chē)窠?jīng)B超檢查。（四）手部神經(jīng)損傷臨床診斷：對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)每根神經(jīng)每塊肌肉進(jìn)行全面檢查后，按以下步驟進(jìn)行診斷。1判斷有無(wú)臂叢所2確定損傷部位3根，干，束，支損傷定位診斷4根性損傷時(shí)節(jié)前與節(jié)后損傷鑒別。三、手部神經(jīng)損傷康復(fù)評(píng)定：手部神經(jīng)的功能評(píng)定一般包括交感神經(jīng)功能評(píng)定，感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)定，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定，和綜合功能評(píng)定。四、手部神經(jīng)損傷康復(fù)治療：手神經(jīng)損傷后，主要表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙，和自主神經(jīng)功能障礙。手術(shù)修復(fù)是功能康復(fù)的必要前提。康復(fù)治療適用于不需要手術(shù)的周?chē)窠?jīng)損傷，暫時(shí)不宜早期手術(shù)的周?chē)窠?jīng)損傷及神經(jīng)修復(fù)后的病人，主要有三方面的作用：1促進(jìn)周?chē)窠?jīng)軸突再生，更快更好地長(zhǎng)至合適的終末器官2神經(jīng)再生尚未恢復(fù)對(duì)終末器官的神經(jīng)再支配之前，對(duì)癱瘓肢體的處理極為重要。3一旦再生軸突與同性質(zhì)的靶器官重建突觸聯(lián)系，就為神經(jīng)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（一）手部神經(jīng)損傷常用治療方法：1物理因子療法2運(yùn)動(dòng)療法：（1）按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（2）傳遞沖動(dòng)訓(xùn)練（3）肌力訓(xùn)練（4）感覺(jué)訓(xùn)練（5）肌電生物反饋。3作業(yè)療法。4矯形器應(yīng)用。5協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。6心理治療。7日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。（二）手神經(jīng)損傷康復(fù)：1感覺(jué)神經(jīng)損傷后的康復(fù)。（1）基本原理。（2）手的感覺(jué)恢復(fù)順序：其恢復(fù)順序是，痛覺(jué)、溫覺(jué)。30HZ振動(dòng)覺(jué)、移動(dòng)性觸覺(jué)，恒定性觸覺(jué)。256HZ振動(dòng)覺(jué)、辨別覺(jué)。（3）訓(xùn)練方法，首先要求患者在手上畫(huà)出感覺(jué)缺失區(qū)域，訓(xùn)練前進(jìn)行感覺(jué)評(píng)定，當(dāng)保護(hù)覺(jué)恢復(fù)時(shí)，感覺(jué)訓(xùn)練程序即可開(kāi)始，感覺(jué)訓(xùn)練后的評(píng)定，每月1次訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)過(guò)多，每日3次，每次10-15分鐘為宜。（4）定位覺(jué)訓(xùn)練：治療是在安靜的環(huán)境里訓(xùn)練患者。方法：用30HZ音叉讓患者知道什么時(shí)候和在什么部位開(kāi)始的移動(dòng)性觸覺(jué)。（5）辨別覺(jué)訓(xùn)練。2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的康復(fù)：術(shù)后3周內(nèi)總石膏固定，3周后佩戴矯形器，4~5周繼續(xù)佩戴矯形器，6周后間斷佩戴矯形器，肌力訓(xùn)練同前，12周后肌肉進(jìn)行抗阻力練習(xí)。神經(jīng)損傷后在6~12周內(nèi)經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90％患者可見(jiàn)神經(jīng)恢復(fù)，若不能恢復(fù)則應(yīng)采用肌腱轉(zhuǎn)移代替麻痹肌肉。3交感神經(jīng)損傷后的康復(fù)。（三）神經(jīng)，肌腱移位術(shù)后的康復(fù)。第四節(jié)、手部多發(fā)病：二手部多發(fā)病臨床特點(diǎn)：1刃器傷的臨床表現(xiàn)2壓砸傷的臨床表現(xiàn)3碾軋傷的臨床表現(xiàn)。三手部多發(fā)病康復(fù)評(píng)定：一，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定二肌力評(píng)定三感覺(jué)評(píng)定四手功能評(píng)定五日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。四手部多發(fā)病康復(fù)治療：多發(fā)傷引起手部致殘的原因中，最主要的是軟組織滲液、腫脹，機(jī)化所致的嚴(yán)重纖維化，使手部出現(xiàn)嚴(yán)重僵硬或稱(chēng)凍結(jié)手。多發(fā)傷術(shù)后的康復(fù)治療大致可分為三個(gè)階段，即早期中期后期。1早期康復(fù)分為兩期：第一期，術(shù)后致肌腱等軟組織愈合時(shí)間3-4周。（1）主要目的，保證修復(fù)術(shù)后血液循環(huán)暢通，減少水腫，預(yù)防感染，保持患肢各關(guān)節(jié)的功能位預(yù)防并發(fā)癥。（2）方法：抬高患肢，紅外線治療，向心性按摩等消腫，對(duì)沒(méi)被固定的關(guān)節(jié)，逐漸增加活動(dòng)范圍和次數(shù)。第二期軟組織愈合至骨愈合期及術(shù)后3-4周至3~4個(gè)月。（1）主要目的，防止手部關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌腱黏連和肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（2）方法，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)沒(méi)被固定的關(guān)節(jié)，牽拉關(guān)節(jié)周?chē)睦w維組織，牽拉吻合后的肌腱，以防止關(guān)節(jié)黏連攣縮僵直，恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度。2中期康復(fù)。（1）主要目的：促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力等機(jī)體基本功能的恢復(fù)，以及機(jī)體日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。（2）方法，早期主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，使關(guān)節(jié)達(dá)到最大的屈曲和伸展。以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。3后期康復(fù)：后期進(jìn)行矯形手術(shù)前后的功能鍛煉。4心理治療。5矯形器應(yīng)用。第四章、下肢創(chuàng)傷康復(fù)（只考選擇）；第一節(jié)；髖部骨折與脫位；一、概述；包括髖關(guān)節(jié)部位的骨折與脫位。股骨頸骨折比較常見(jiàn)。與身體其他部位骨折相比，一是肱骨頭的血液供應(yīng)比較特殊，其次是患者年齡多數(shù)偏大，第三是肱骨頸部位承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，且患者常常合并有骨質(zhì)疏松。二、髖關(guān)節(jié)骨折與脫位臨床特點(diǎn)；(一)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位臨床表現(xiàn)及診斷；傷后髖部疼痛，不能站立，肢體活動(dòng)困難，患肢呈內(nèi)收、外旋短縮畸形，伴有腹股溝中點(diǎn)處壓痛，下肢縱向叩擊痛，Ｘ線片，CT檢查及圖像三維重建。(二)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位臨床處理；⒈股骨頸骨折臨床處理，股骨頸骨折中大部分為錯(cuò)位型，復(fù)位和內(nèi)固定是治療錯(cuò)位型股骨頸骨折的基本原則。復(fù)位通常采用McElVenny法,多數(shù)骨折皆可達(dá)到滿意的復(fù)位，可以作為首選。閉合復(fù)位失敗或需要同時(shí)植骨者采用切開(kāi)復(fù)位。內(nèi)固定方法多用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定和多針(或釘)內(nèi)固定。無(wú)錯(cuò)位骨折采用臥床休息輔以患肢牽引。2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床處理；多用Richards壓縮螺絲釘內(nèi)固定和髓內(nèi)固定。重建釘。Gamma釘。3.股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子骨折；4.股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床處理；轉(zhuǎn)子下骨折一般指小轉(zhuǎn)子下緣以下5cm范圍內(nèi)的骨折。通常可選用釘-板或髓內(nèi)固定。髓內(nèi)固定形式有各種類(lèi)型的交鎖髓內(nèi)針。5.髖關(guān)節(jié)脫位臨床處理；髖關(guān)節(jié)脫位一般可分為三種類(lèi)型：后脫位、前脫位及中心脫位。后脫位是髖關(guān)節(jié)脫位中最常見(jiàn)的類(lèi)型。單純脫位以急癥閉合復(fù)位為原則。合并有骨折時(shí)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。三、髖關(guān)節(jié)骨折與脫位康復(fù)評(píng)定；1骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，有無(wú)延遲愈合或不愈合，有無(wú)假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無(wú)感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎2關(guān)節(jié)活動(dòng)度3肌力4肢體長(zhǎng)度及周徑5感覺(jué)功能6ADL能力。四、髖關(guān)節(jié)骨折與脫位康復(fù)治療；(一)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位康復(fù)治療的目標(biāo)；1.屈髖>90°，外展>30°2.肌力達(dá)4+級(jí)3.穩(wěn)定的無(wú)輔助下步行20～30min4.上2～3層樓梯(二)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位術(shù)前訓(xùn)練；1.病人入院后首先向他們宣傳功能鍛煉的意義，使其充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。2.進(jìn)行患肢牽引的同時(shí)教患者做臥位保健操，盡量活動(dòng)健康肢體。3.指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉配合雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)4.體位指導(dǎo)，告訴病人患肢置于外展10°～15°中立位，使踝關(guān)節(jié)保持在90°背伸位，注意保護(hù)足跟部。5.非手術(shù)治療一般需持續(xù)牽引8周或8周以上，手術(shù)治療術(shù)前通常也需牽引1～2周。(三)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位術(shù)后康復(fù)程序；1.股骨頸骨折(1)若是牽引病人①利用床上吊環(huán)，屈曲健膝關(guān)節(jié)，用健足蹬床，保持患肢在牽引下抬高臀部運(yùn)動(dòng)。②利用床上吊環(huán)抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。(2)內(nèi)固定術(shù)后患肢穿丁字型矯形鞋，以防止患肢旋轉(zhuǎn)①長(zhǎng)型沙袋固定于患側(cè)下肢兩側(cè)②可用外展夾板或者枕頭放在兩腿之間③如果傷口周?chē)[嚴(yán)重可行髖周冷敷(3)術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行肺部深呼吸和咳嗽練習(xí)①患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)②足趾伸、屈及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)③健側(cè)下肢和雙上肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)(4)術(shù)后第2天，重復(fù)第1天內(nèi)容。鼓勵(lì)患者?；贾?、踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。①可用CPM做髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉②進(jìn)行抬高臀部運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)③開(kāi)始定時(shí)給患者行按摩。(5)術(shù)后第3～5天:繼續(xù)第2天動(dòng)作。①仰臥位主動(dòng)屈、伸髖膝②0°～30°膝關(guān)節(jié)等張伸直練習(xí)③忌屈髖>90°④繼續(xù)橋式運(yùn)動(dòng)⑤懸吊髖外展位髖內(nèi)收肌及外展肌的等長(zhǎng)收縮⑥坐位水平移動(dòng):向患側(cè)移動(dòng)時(shí)先患肢外展，再手及健足支撐移動(dòng)臀部向患側(cè)(6)術(shù)后第6～7天①外展訓(xùn)練，由被動(dòng)-助力-完全主動(dòng)②屈髖、屈膝訓(xùn)練，注意身體直立，屈髖<90°，不可內(nèi)旋③髖后伸訓(xùn)練，注意身體直立，不可內(nèi)旋，末端保持10s(7)術(shù)后第2周：助行器步行訓(xùn)練:鼓勵(lì)患者使用助行器，不負(fù)重行走，宜采用漸進(jìn)式，早期不易久站，下肢使用彈力繃帶包扎。①內(nèi)固定患者若扶雙拐，則采用四點(diǎn)步訓(xùn)練，可足尖點(diǎn)地步行。②情況良好者可單拐三點(diǎn)步訓(xùn)練和上、下樓梯訓(xùn)練③使用穿襪器及拾物器的訓(xùn)練，給予家庭環(huán)境改造的建議。(8)2周后改為主動(dòng)活動(dòng)為主，活動(dòng)范圍逐漸增大，術(shù)后4周時(shí)接近正常活動(dòng)范圍①床上坐起②繼續(xù)增加髖與膝的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)③繼續(xù)肌力及步行練習(xí)④ADL訓(xùn)練⑤輔助具使用(9)術(shù)后1個(gè)月①1個(gè)月后繼續(xù)訓(xùn)練髖外展②做到三不：不充分負(fù)重、不盤(pán)腿、不內(nèi)收腿③待X線攝片顯示骨折已愈合，無(wú)股骨頭壞死，方可棄杖行走④3個(gè)月～半年后視骨折愈合情況，從雙杖而后用單杖作部分負(fù)重的步行訓(xùn)練，至大部分負(fù)重行走⑤髖內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋⑥4周后開(kāi)始練習(xí)屈髖，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周?chē)×﹀憻?、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練。⑦第6周進(jìn)行漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)，做雙小腿下垂坐姿練習(xí)。(10)3個(gè)月后逐漸負(fù)重①內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)②股四頭肌抗阻力練習(xí)③恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)的練習(xí)④增加下蹲站起訓(xùn)練，馬步練習(xí)⑤本體感覺(jué)和功率自行車(chē)的訓(xùn)練(11)心理指導(dǎo)①把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐②以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)(12)注意事項(xiàng)①不要坐低椅、沙發(fā)及低的馬桶，睡覺(jué)時(shí)應(yīng)采用仰臥姿勢(shì)，患肢外展位，避免側(cè)臥，坐位時(shí)，不要雙腿或雙足交叉。②日常生活中的健康教育：不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)或勞損性高的運(yùn)動(dòng)若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅腫、疼痛現(xiàn)象，應(yīng)主動(dòng)求診。2.髖部其他骨折；（1）髖部其他骨折的康復(fù)方案可參照股骨頸骨折的康復(fù)方案進(jìn)行（2）患肢負(fù)重根據(jù)內(nèi)固定的種類(lèi)、骨折愈合情況從部分負(fù)重至完全負(fù)重（3）總的來(lái)說(shuō)，負(fù)重時(shí)間比股骨頸骨折要早第二節(jié)股骨干骨折；一、概述；股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的部分。股骨是人體最長(zhǎng)最粗的管狀骨。股骨的強(qiáng)度大，可承受較大的應(yīng)力。二、肱骨干骨折臨床特點(diǎn)；(一)肱骨干骨折臨床表現(xiàn)與診斷；1.全身表現(xiàn)股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量較大。閉合性骨折估計(jì)出血約在1000～1500ml開(kāi)放性骨折更多。2.局部表現(xiàn)；疼痛，局部腫脹，成角畸形，異常活動(dòng)，肢體功能受限，縱向叩擊痛，骨擦音，3.X線表現(xiàn)；正、側(cè)位X線片。Ｘ線片包括股骨的全長(zhǎng)及上下髖膝關(guān)節(jié)。4.診斷；受傷史，臨床表現(xiàn)，X線5.分類(lèi)；開(kāi)放性骨折，閉合性骨折，穩(wěn)定型骨折：橫形、嵌入型、不全骨折屬于穩(wěn)定骨折。不穩(wěn)定型骨折(二)肱骨干骨折臨床處理；1.股骨干骨折(1)手術(shù)治療①髓內(nèi)釘內(nèi)固定：髓內(nèi)固定在股骨骨折的治療中占有重要地位。適用于股骨上、中1/3短斜型與橫斷型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陳舊性骨折，骨折延遲不愈合或不連接等情況。長(zhǎng)斜型與螺旋型骨折則不宜采用髓內(nèi)釘固定。②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。③加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折。(2)非手術(shù)治療對(duì)于成人股骨干骨折，不建議采用非手術(shù)治療。2.股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位(1)可先切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，然后手法整復(fù)復(fù)位。(2)髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗，或合并髖臼、股骨頭骨折，或股骨干骨折為開(kāi)放性，或合并有神經(jīng)血管的損傷，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，也可考慮兩者同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。三、肱骨干骨折康復(fù)評(píng)定；1.骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，有無(wú)延遲愈合或不愈合，有無(wú)假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無(wú)感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度3.肌力4.肢體長(zhǎng)度及周徑5.感覺(jué)功能6.ADL能力。四、肱骨干骨折康復(fù)治療；(一)股骨干骨折的康復(fù)；1.外傷炎癥期康復(fù)治療；外傷后3周之內(nèi)(1)運(yùn)動(dòng)療法在麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行。患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，髕骨的被動(dòng)活動(dòng)，向心性手法按摩，術(shù)后次日開(kāi)始行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，主要是股四頭肌，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)：主動(dòng)伸屈膝練習(xí)，術(shù)后１～２天CPM訓(xùn)練，健肢、軀干應(yīng)盡可能維持其活動(dòng)，(2)物理因子治療；溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療（如蠟療）輻射熱療（如紅外線、光?。┏滩ǒ煼ê偷皖l磁場(chǎng)療法。直流電鈣、磷離子導(dǎo)入療法。超聲波療法。2.骨痂形成期康復(fù)治療；一般骨折的骨痂形成期約在傷后3～10周(1)運(yùn)動(dòng)療法，恢復(fù)ROM訓(xùn)練，增加患肢肌力的訓(xùn)練(2)物理因子療法；基本同外傷炎癥期，重點(diǎn)在于防治瘢痕形成及組織粘連，配合水療及應(yīng)用矯形器。(3)作業(yè)療法；適當(dāng)?shù)腁DL訓(xùn)練，提高患者的生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練站立和肢體負(fù)重為主：患肢從負(fù)重1/4開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到1/2負(fù)重、3/4負(fù)重、全負(fù)重。3.骨痂成熟期康復(fù)治療；最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌肉收縮力量，提高患者日常生活活動(dòng)能力，工作能力，(1)運(yùn)動(dòng)療法；重點(diǎn)是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，進(jìn)行肌力訓(xùn)練，患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的訓(xùn)練，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；患側(cè)的髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動(dòng)活動(dòng)。盡量牽伸攣縮、粘連的組織。髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動(dòng)。開(kāi)始進(jìn)行下蹲練習(xí)。②關(guān)節(jié)牽引；牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺(jué)，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜，熱療后進(jìn)行或牽引同時(shí)給予熱療效果更好③恢復(fù)肌力訓(xùn)練A.當(dāng)肌力為1級(jí)時(shí)（MMT），可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)等。在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行傳遞沖動(dòng)的訓(xùn)練。B.當(dāng)肌力為2～3級(jí)時(shí)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以助力運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)、水中運(yùn)動(dòng)等。C.當(dāng)肌力達(dá)4級(jí)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。(2)物理因子療法；①局部紫外線照射：促進(jìn)鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法；促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。③直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。④如合并周?chē)窠?jīng)損傷時(shí)，可應(yīng)用直流電，碘離子導(dǎo)入、中頻電療等療法。(3)作業(yè)療法；①可以進(jìn)行斜板站立練習(xí)②跨越障礙物練習(xí)③上下斜坡④上下樓梯(二)股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位的康復(fù)；1.在股骨干骨折沒(méi)有出現(xiàn)比較穩(wěn)定的骨痂前，非手術(shù)治療者，禁止做直腿抬高的練習(xí)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，可考慮做直腿抬高練習(xí)。如骨折愈合較慢，應(yīng)使髓內(nèi)釘動(dòng)力化,并適當(dāng)負(fù)重。2.由于股骨干骨折愈合的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患肢負(fù)重的時(shí)間要適當(dāng)推遲，3.術(shù)后早期開(kāi)始患肢的股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，第三節(jié)膝部骨折與脫位；一、概述；膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個(gè)關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運(yùn)動(dòng)，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有很小范圍的內(nèi)外翻的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車(chē)構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)是保護(hù)膝關(guān)節(jié)及其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要組織。二、膝部骨折臨床特點(diǎn)；(一)股骨髁部骨折臨床特點(diǎn)；包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折較為多見(jiàn)，且易引起腘動(dòng)脈的刺傷。股骨髁骨折包括股骨髁間骨折、內(nèi)髁或外髁骨折、內(nèi)外髁雙骨折及粉碎型骨折。1.引起股骨髁部骨折的常見(jiàn)原因；(1)直接暴力：來(lái)自橫向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折，(2)間接暴力：高處墜下時(shí)可引起髁上骨折，但此種暴力更易引起髁部骨折。2.臨床表現(xiàn)和診斷；膝部出現(xiàn)明顯腫脹，股骨髁部增寬，可見(jiàn)畸形，在做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，經(jīng)常可感到骨擦音，3.分型；①按部位一般將其分為四型:單髁骨折：指內(nèi)髁或外髁僅一側(cè)骨折者。雙髁骨折：指內(nèi)外髁同時(shí)骨折者。粉碎型：一般除股骨髁間骨折外，多伴有髁上或鄰近部位骨折。復(fù)雜型：指伴有血管神經(jīng)損傷的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能發(fā)生。②按AO分型法；分為A、B、C三型；A型為關(guān)節(jié)外骨折，可分為A1、A2、A3三個(gè)亞型。B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｂ1、Ｂ2、Ｂ3三個(gè)亞型。C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｃ1、Ｃ2、Ｃ3三個(gè)亞型。4.治療；無(wú)移位或復(fù)位后穩(wěn)定的A1型股骨髁部骨折可保守治療，包括石膏固定和骨牽引。復(fù)位后不穩(wěn)定者應(yīng)手術(shù)治療。A2、A3型骨折為不穩(wěn)定骨折，B、C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均手術(shù)治療。方法有①螺釘固定，②鋼板內(nèi)固定，③逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定。(二)髕骨骨折臨床特點(diǎn)；髕骨骨折的發(fā)生率約為1.05％，中壯年多見(jiàn)，占58．7％，50歲以上占35．5％，青少年很少發(fā)生。髕骨骨折可分為四個(gè)基本類(lèi)型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。髕骨骨折是膝部最常見(jiàn)的骨折。髕骨易受直接或間接暴力損傷。1.臨床表現(xiàn)與診斷；傷后膝部腫脹，疼痛，不能主動(dòng)伸膝，檢查:浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，通過(guò)病史、體檢以及X線片檢查，診斷無(wú)困難，攝X線片時(shí)應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位(外旋45°位、內(nèi)旋45°位)2.治療；(1)治療原則①盡可能保留髕骨②充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整③早期鍛煉股四頭?、茉诳赡軛l件下，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)(2)治療方法；①無(wú)移位的骨折；無(wú)論是何種類(lèi)型，如X線片未顯示移位，均可保守治療。單純使用長(zhǎng)腿前后石膏托即可獲得有效的固定，膝關(guān)節(jié)置于10°屈膝位。②有分離的橫行骨折；以手術(shù)修復(fù)為首選。A0張力帶縫合應(yīng)用較廣泛的是雙克氏針?shù)摻z環(huán)繞法，目前較常用。③有移位的粉碎骨折；先以雙半環(huán)髕骨周?chē)p合法縫合，在拉緊的過(guò)程中同時(shí)復(fù)位，邊收縮拉緊，邊平整復(fù)位。鎳鈦記憶合金內(nèi)聚髕器兼有復(fù)位與固定的作用。(三)脛骨髁骨折臨床特點(diǎn)；脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一。脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且波及負(fù)重關(guān)節(jié)面，常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。1.臨床表現(xiàn)和診斷；患膝疼痛。腫脹、淤斑。不能行走。體檢發(fā)現(xiàn)有張力性關(guān)節(jié)積血、局部畸形、有明顯的活動(dòng)受限。骨折部位常有明顯壓痛。X線片檢查：前后、側(cè)位Ｘ線片，CT片，ＭＲＩ。2.分型；Roberts分類(lèi)：無(wú)移位骨折、壓縮骨折及劈裂-壓縮骨折。AO將平臺(tái)骨折分為三大類(lèi)九型：A類(lèi)：關(guān)節(jié)外骨折；B類(lèi)：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C類(lèi)：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3.臨床處理；對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的處理的關(guān)鍵是恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，手術(shù)重建及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，閉合牽引下的手法整復(fù)和石膏固定，手術(shù)方式多采用AO鋼板加螺釘內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和經(jīng)皮穿刺固定，三、膝部骨折康復(fù)評(píng)定。四、膝部骨折康復(fù)治療。第四節(jié)；脛腓骨骨折；一、概述；脛腓骨骨折在全身長(zhǎng)骨骨折中發(fā)生率最高。約占人體骨折10%～13%。且多數(shù)為開(kāi)放性骨折,合并癥多。脛腓骨雙骨折最多見(jiàn),次為脛骨干骨折。多為直接暴力所致。脛骨是支持體重的主要骨骼。在中1/3和下1/3交接處骨折容易引起骨折延遲愈合。二、脛腓骨骨折臨床特點(diǎn)；(一)脛腓骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷；1.癥狀傷肢疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，出現(xiàn)畸形，2.體征；壓痛，局部異?；顒?dòng)，成角外旋畸形，檢查血管神經(jīng)、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，小腿軟組織的腫脹程度。3.影像學(xué)檢查；（1）常規(guī):小腿的正、側(cè)位X線攝片（2）包括相應(yīng)的膝、踝關(guān)節(jié)。(二)脛腓骨骨折臨床治療；1.骨折分型，穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型。2.臨床處理；治療目的：最大限度的恢復(fù)下肢的負(fù)重功能,保持脛骨的穩(wěn)定性,恢復(fù)其對(duì)位對(duì)線,消除旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形，避免成角、對(duì)位欠佳。冠狀面上向前成角畸形不應(yīng)超過(guò)5°，短縮畸形在1cm以內(nèi)。穩(wěn)定性骨折可非手術(shù)治療，選用帶鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板和外固定器。開(kāi)放性骨折須徹底地清除全部異物和失活的軟組織及骨組織，早期關(guān)閉傷口，選擇合適的固定系統(tǒng)，合理應(yīng)用抗生素。三、脛腓骨骨折康復(fù)評(píng)定；1肢體長(zhǎng)度及周?chē)鷾y(cè)量2肌力評(píng)定3關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4步態(tài)分析5下肢功能評(píng)定6神經(jīng)功能評(píng)定7疼痛評(píng)定8平衡功能評(píng)定9ADL評(píng)定10骨折愈合情況。四、脛腓骨骨折康復(fù)治療；(一)一般治療(二)局部抗炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合1.紫外線，適用于開(kāi)放性損傷術(shù)后2.超短波，可用于深層組織的炎癥治療。3.經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法，起鎮(zhèn)痛作用并能防止廢用性肌萎縮。4.干擾電療，對(duì)疼痛、骨延遲愈合、廢用性肌萎縮均有較好的療效。(三)促進(jìn)骨折愈合、維持肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度；1.功能訓(xùn)練。傷后早期練習(xí)臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長(zhǎng)收縮。膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)。在傷后2周至骨折臨床愈合，未固定關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)外。石膏外固定者,利用自身重量進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。當(dāng)下肢肌力可支撐身體時(shí),可做蹲、起運(yùn)動(dòng)可扶椅子或床頭。跟骨連續(xù)牽引者,適當(dāng)配合進(jìn)行雙手支撐臀部抬起法進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或夾板固定,患者可早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外擺動(dòng)的活動(dòng)。方法是用力使踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈及伸，屈足趾，早期下地扶拐不負(fù)重行走。完全負(fù)重行走。一般穩(wěn)定性脛骨骨折患者，大多數(shù)是復(fù)位固定3周后持雙拐下地。4周改用單拐。5周棄拐。6周時(shí)解除外固定。2.超短波3.直流電刺激。(四)步態(tài)訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)從患肢不負(fù)重開(kāi)始訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到患肢部分負(fù)重，至全負(fù)重的情況下。(五)支具的使用；選用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折病人在骨痂形成期后開(kāi)始離床下地鍛煉均應(yīng)扶雙拐，進(jìn)行不負(fù)重或輕負(fù)重行走。(六)心理治療。五、脛腓骨骨折后遺癥；(一)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合；影響愈合的主要因素為骨折本身,次要因素為感染、過(guò)牽、腓骨完整、固定不可靠等。骨折不愈合的病人在臨床上常有小腿成角畸形、持重疼痛或不能持重、局部在應(yīng)力下疼痛等癥狀。(二)爪狀趾畸形；爪狀趾畸形也是脛骨愈合后造成病殘的原因之一。第五節(jié)，踝部骨折與脫位；一、概述；踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨性結(jié)構(gòu)和韌帶系統(tǒng)以及通過(guò)踝關(guān)節(jié)的肌肉的動(dòng)力作用共同完成。骨性的踝穴由三個(gè)結(jié)構(gòu)骨組成：腓骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端和距骨。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是屈伸運(yùn)動(dòng)。正常步態(tài)時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸10°左右，跖屈15～20°左右，約30°活動(dòng)范圍。使踝關(guān)節(jié)跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚(yú)肌。其次是脛后肌，屈踇長(zhǎng)肌和腓骨長(zhǎng)肌。踝關(guān)節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長(zhǎng)肌、伸拇長(zhǎng)肌和第三腓骨肌。二、踝部骨折與脫位臨床特點(diǎn)；(一)踝部骨折與脫位臨床表現(xiàn)與診斷；壓痛，功能障礙，局部腫痛。(二)踝部骨折與脫位臨床治療；1.A型踝關(guān)節(jié)骨折；外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線，骨折復(fù)位后可用鋼板固定。如外側(cè)損傷是附著有韌帶的撕脫骨折塊，可用螺絲釘或張力帶固定。2.B型踝關(guān)節(jié)骨折；外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短縮，復(fù)位后用鋼板螺釘固定。3.C型踝關(guān)節(jié)骨折；須開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定以重建踝穴穩(wěn)定。三、踝部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定；(一)評(píng)定內(nèi)容；1肢體長(zhǎng)度及周?chē)鷾y(cè)量2肌力評(píng)定3關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4步態(tài)分析5下肢功能評(píng)定6神經(jīng)功能評(píng)定7疼痛評(píng)定8平衡功能評(píng)定9ADL評(píng)定10骨折愈合情況。四、踝部骨折與脫位康復(fù)治療；(一)治療目的；恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動(dòng)提供充分的穩(wěn)定性。(二)治療方法；術(shù)后第1天，應(yīng)用矯形器，踝關(guān)節(jié)于90°位固定，鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)足趾。術(shù)后2～3天開(kāi)始患肢未被固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第1～2周，保持中立位。第3周開(kāi)始輕度非承重的主動(dòng)ROM訓(xùn)練，繼續(xù)用拐杖著地負(fù)重行走，踝部和足趾各方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第6周；（1）在步行套中，允許承重性行走2～4周。（2）每天拆下支具4～5次，以方便治療，開(kāi)始等長(zhǎng)肌力收縮練習(xí)：背屈、跖屈、外翻、內(nèi)翻。（3）開(kāi)始離心性肌力增強(qiáng)練習(xí)，通過(guò)橡皮束條的抵抗力訓(xùn)練。（4）開(kāi)始ROM的牽伸運(yùn)動(dòng)、跟腱的牽伸、跑步牽伸、傾斜板、腓骨肌腱的牽伸、跖屈牽伸。（5）如關(guān)節(jié)囊明顯僵硬和骨折穩(wěn)定，使用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)。（6）進(jìn)行本體感覺(jué)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)覺(jué)敏捷性練。（7）用毛巾做足尖爬行。（8）做閉鏈活動(dòng)。五、踝部骨折脫位的并發(fā)癥；1骨折不愈合，2畸形愈合，3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；1．原始損傷的嚴(yán)重程度2．距骨復(fù)位不良仍殘存有半脫位。第六節(jié)，足部骨折與脫位；一、概述；足部骨折的發(fā)生率約占全身骨折的10％左右。單足站立和雙足站立的平衡與穩(wěn)定。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。其中跗骨包括跟骨、距骨、足舟骨、楔骨和骰骨。足骨、韌帶和肌肉構(gòu)成了足弓的三要素。二、足部骨折與脫位臨床特點(diǎn)；(一)距骨骨折脫位臨床特點(diǎn)；距骨是唯一一塊無(wú)肌肉起止的骨骼，距骨頸部骨折后較易引起不愈合及距骨缺血性壞死。；距骨骨折時(shí)其主要臨床癥狀:踝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、壓痛點(diǎn)多局限于踝關(guān)節(jié)下方、下肢負(fù)重功能多有障礙。無(wú)移位的骨折或移位小于2mm的距骨中部穩(wěn)定骨折,一般采取限制患肢肢體活動(dòng)，石膏功能位固定6～10周。有移位的骨折,需切開(kāi)復(fù)位,行內(nèi)固定術(shù)。對(duì)粉碎性骨折或有缺血性壞死征象時(shí),考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。距骨脫位較少見(jiàn)，但易引起無(wú)菌性壞死，分距骨全脫位及距骨周?chē)撐?，距骨全脫位的治療是傷后及早地手法?fù)位，距骨周?chē)撐坏闹委熓鞘址◤?fù)位。(二)跟骨骨折臨床特點(diǎn)；跟骨骨折后主要是波及跟距關(guān)節(jié)引起負(fù)重力線異常。1.致傷原因；(1)垂直壓力(2)直接撞擊(3)肌肉拉力。2.臨床表現(xiàn)；(1)傷后足在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速腫脹。(2)皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰。(3)疼痛。(4)診斷依據(jù)外傷史及臨床癥狀，主要從Ｘ線平片(正位、側(cè)位及軸線位)加以確診。3.分型；關(guān)節(jié)外型骨折，關(guān)節(jié)型骨折。跟骨骨折的復(fù)位要求較高,要求恢復(fù)跟骨的固有形態(tài),波及跟距關(guān)節(jié)者,要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑性。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)足弓的高度和負(fù)重關(guān)系,使塌陷的后關(guān)節(jié)突解剖復(fù)位。(三)跖骨骨折臨床特點(diǎn)；造成骨折的主要原因?yàn)橹苯油饬?。傷后病人主訴前足背疼痛，并在負(fù)重時(shí)加重。1.視骨折的部位不同一般將其分為：(1)跖骨頭骨折：多因直接暴力所致，前方關(guān)節(jié)面同時(shí)受累，臨床上較為少見(jiàn)。(2)跖骨頸骨折：較前者為多，骨折后頭部易向跖側(cè)移位。(3)跖骨干骨折：亦多因外力撞擊或擠壓所致，多見(jiàn)，常多根跖骨同時(shí)發(fā)生。(4)跖骨基底部骨折：可因直接暴力或足部扭傷所致，尤其是第五跖骨基底部骨折，90％以上是由于足內(nèi)翻損傷時(shí)被腓骨短肌牽拉所引起。(5)跖骨行軍骨折：多見(jiàn)于第2及第3跖骨骨干處，以長(zhǎng)途行軍的軍人為多見(jiàn)，臨床主要表現(xiàn)為局部痛、壓痛、疲勞無(wú)力感及使繼續(xù)行軍受限等癥狀；X線平片2～3周后方出現(xiàn)骨折線，后期則有骨膜增生反應(yīng)改變。(四)趾骨骨折臨床特點(diǎn)；多為無(wú)移位的趾骨骨折,不需特別治療,休息2～3周,即可行走。(五)跖趾關(guān)節(jié)脫位；少見(jiàn),因直接暴力或從高處跳下所致,以第一跖趾關(guān)節(jié)常發(fā),治療以手法治療為主,短靴石膏固定4周左右。三、踝部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定；1肢體長(zhǎng)度及周?chē)鷾y(cè)量2肌力評(píng)定3關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4步態(tài)分析5下肢功能評(píng)定6神經(jīng)功能評(píng)定7疼痛評(píng)定8平衡功能評(píng)定9ADL評(píng)定10骨折愈合情況。四、踝部骨折與脫位康復(fù)治療；(一)一般治療(二)運(yùn)動(dòng)療法(三)矯形器(四)熱療第五章、脊柱和骨盆創(chuàng)傷康復(fù)；第一節(jié)；寰樞關(guān)節(jié)半脫位（填空）；概述；寰樞關(guān)節(jié)由寰椎下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面連接構(gòu)成。關(guān)節(jié)面近乎水平位，關(guān)節(jié)囊松弛，這種結(jié)構(gòu)有利于寰樞椎間最大限度的旋轉(zhuǎn)。寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床特點(diǎn)；（一）寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn)；1.多數(shù)患者有明確的外傷史，也有少數(shù)患者無(wú)明確的外傷史。2.癥狀：患者最常見(jiàn)的臨床癥狀表現(xiàn)為頸部疼痛，疼痛可波及到枕部或半側(cè)頭部；頭痛、眩暈嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐，部分患者有耳鳴、視物模糊等癥狀。3.體征：患者表現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭頸向一側(cè)傾斜，頸部活動(dòng)明顯受限，不能平臥。（二）寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床類(lèi)型；（1）寰椎前脫位多為寰椎橫韌帶斷裂或部分?jǐn)嗔?，?dǎo)致寰椎失穩(wěn)前移，齒狀突向后移。正常情況下，寰齒前間隙ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若達(dá)到4mm，則確診為前脫位。（2）寰椎側(cè)向脫位；若雙側(cè)的齒側(cè)間隙寬度差＞3mm時(shí)，可診斷寰樞關(guān)節(jié)側(cè)向脫位。（3）旋轉(zhuǎn)脫位；在臨床上較常見(jiàn)，可分為寰椎旋轉(zhuǎn)或樞椎旋轉(zhuǎn)。（4）寰椎垂直脫位表現(xiàn)為寰樞椎在垂直方向上的位置改變，此類(lèi)脫位在臨床上不常見(jiàn)。三、寰樞關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)評(píng)定；1.疼痛評(píng)定，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）2.頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定；患者常表現(xiàn)為頸部活動(dòng)受限，頭頸部呈現(xiàn)強(qiáng)迫體位，嚴(yán)重影響頸椎的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)定時(shí)主要測(cè)量患者寰枕關(guān)節(jié)和整個(gè)頸椎的活動(dòng)度。3.影像學(xué)評(píng)定；⑴X線片評(píng)定；如：寰齒前間隙（ADI）＞2mm，雙側(cè)的齒側(cè)間隙差＞3mm。⑵CT/MRI評(píng)定；四、寰樞關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療；1.頸椎牽引，用枕頜吊帶進(jìn)行坐位牽引，牽引時(shí)間為20min。治療作用；(1)解除頸部肌肉痙攣(2)恢復(fù)生理曲線和寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)(3)減輕局部的創(chuàng)傷性反應(yīng)。注意事項(xiàng)；對(duì)年齡偏大，尤其是伴有心腦血管疾病或其它頸椎間隙病變的患者，牽引時(shí)要小心謹(jǐn)慎，血壓控制穩(wěn)定后。從小重量(3kg左右)開(kāi)始，有不適感縮短治療時(shí)間，待患者適應(yīng)后逐漸增加重量(≤15kg)和延長(zhǎng)治療時(shí)間(≤30min)。2.手法復(fù)位；有助于矯正椎間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，緩解肌肉痙攣；但此種方法也具有一定的危險(xiǎn)性，需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行。3.頸托固定；行手法復(fù)位或頸椎牽引后，要用頸托加以固定。4.物理因子治療；物理因子治療包括中頻電刺激、脈沖磁、低周波、超短波等。治療作用：(1)鎮(zhèn)痛，(2)促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，有利于炎癥消散，(3)斷調(diào)波具有鍛煉骨骼肌，提高平滑肌張力的作用，(4)作用于神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)節(jié)段時(shí)可產(chǎn)生區(qū)域反射作用，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。5.等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練；訓(xùn)練方案：下頜稍內(nèi)收治療師掌根分別置于患者枕后方、痛側(cè)側(cè)后方及側(cè)方、健側(cè)側(cè)方，緩緩用力對(duì)抗，持續(xù)10s，其中最初及最后2s較緩慢的增加及降低張力，中間6s作持續(xù)的高強(qiáng)度等長(zhǎng)收縮，即治療師和患者相互用力的方向約45°。枕后部、痛側(cè)側(cè)后部及側(cè)方肌力訓(xùn)練各5～10次，健側(cè)側(cè)方肌力訓(xùn)練2～3次。6.局部阻滯；局部阻滯是直接把藥物用到病變點(diǎn)，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，在藥物治療的同時(shí)有利于肌肉放松。7.手術(shù)治療；（1）適應(yīng)癥（2）手術(shù)目的：復(fù)位、減壓、穩(wěn)定（3）術(shù)式的選擇：根據(jù)患者不同的脫位類(lèi)型可分別選擇寰樞椎融合、寰椎后弓切除、枕頸融合和齒突切除等手術(shù)治療。五、寰樞關(guān)節(jié)半脫位健康教育；（1）睡眠時(shí)枕頭高度要適中，保持頸椎的正常生理曲度，做頸椎“米”字保健操（2）避免長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作及快速轉(zhuǎn)頭等不良習(xí)慣（3）積極治療咽部炎癥等疾患（4）加強(qiáng)頸項(xiàng)肌肉功能的鍛煉（5）預(yù)防頸部外傷。第二節(jié)，脊柱損傷；概述；脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常見(jiàn)，損傷常見(jiàn)原因有交通事故、高空跌落、重物撞擊以及塌方事件等泥土，礦石掩埋。脊柱4個(gè)生理彎曲：頸曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后?？梢詫⒄麄€(gè)脊柱分成前中后三柱，前柱；前縱韌帶、椎體/椎間盤(pán)前2/3；中柱；椎體/椎間盤(pán)后1/3，后縱韌帶；后柱；關(guān)節(jié)囊，椎弓，黃韌帶，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，棘間韌帶，棘上韌帶；二、脊柱損傷臨床特點(diǎn)；脊柱損傷后主要表現(xiàn)為；局部疼痛，活動(dòng)受限，四肢功能障礙，大小便功能障礙，站立及翻身訓(xùn)練。檢查時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)病史、受傷方式、受傷時(shí)姿勢(shì)、上后搬運(yùn)轉(zhuǎn)移情況，以作出正確判斷。（一）臨床上常用檢查方法；1.X線檢查：目的是明確椎體骨折類(lèi)型2.CT檢查：是否移位。3.MRI檢查：了解脊柱和脊髓的改變。4.軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）：最主要目的是確定脊髓損傷的程度。完全損傷：一般表現(xiàn)為一條直線。不完全損傷潛伏期延長(zhǎng)及（或）波幅降低。（二）頸椎骨折分類(lèi)；按損傷部位不同分為頸椎骨折和胸腰骶骨折。頸椎骨折的分類(lèi)：①屈曲型損傷包括前方半脫位（過(guò)屈型扭傷）、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位、單純性楔形（壓縮性）骨折；②垂直壓縮所致?lián)p傷包括第一頸椎雙側(cè)前后弓骨折和爆破型骨折；③過(guò)伸損傷包括過(guò)伸性脫位和損傷性樞椎椎弓骨折；④不甚了解機(jī)制的骨折（如齒狀突骨折等）2胸腰椎骨折的分類(lèi)：①單純性楔形壓縮性骨折；②穩(wěn)定性爆破型骨折；③不穩(wěn)定性爆破型骨折；④Chance骨折；⑤屈曲-拉伸型損傷；⑥脊柱骨折-脫位；⑦單純性附件骨折。三、脊柱損傷康復(fù)評(píng)定；1脊柱活動(dòng)度評(píng)定2頸背腰部肌力評(píng)定3脊柱穩(wěn)定性評(píng)定4ADL評(píng)定。四、脊柱損傷康復(fù)治療；急性脊柱損傷合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷。（一）脊椎骨折的康復(fù)治療1.穩(wěn)定型脊椎骨折2.單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者3.爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者4.過(guò)伸損傷（二）胸腰椎骨折的康復(fù)治療；1單純壓縮性骨折的治療；（1）椎體壓縮不到1/5者，或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者可仰臥于硬板床上，囑患者三日后開(kāi)始進(jìn)行腰背肌鍛煉。2個(gè)月后骨折已基本愈合，第3個(gè)月內(nèi)可以下地稍許活動(dòng)，3個(gè)月后增加下地活動(dòng)時(shí)間。（2）椎體壓縮高度超過(guò)1/5，手法復(fù)位后即在此位置包過(guò)伸位石膏或支具背心，固定時(shí)間三個(gè)月。固定期間，加強(qiáng)腰背肌和四肢功能鍛煉。2爆破型骨折的治療；沒(méi)有神經(jīng)癥狀的爆破型骨折患者，采用雙踝懸吊法復(fù)位。3橫突骨折?？祻?fù)治療原則；1對(duì)單純椎體骨折無(wú)脊髓及周?chē)鷵p傷患者，采取非固定部位的（四肢、手部等）的主動(dòng)和抗阻力練習(xí)，以保持肢體正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力。2對(duì)伴周?chē)窠?jīng)（如頸、腰叢）損傷者，應(yīng)按周?chē)窠?jīng)損傷原則康復(fù)，3對(duì)伴有脊髓損傷者按脊髓損傷患者康復(fù)程序治療和功能鍛煉，同時(shí)給予物理因子治療和按摩。第三節(jié)，骨盆損傷；概述；骨盆骨折；多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。康復(fù)治療對(duì)骨盆骨折的意義；手術(shù)只是治療過(guò)程的一部分，沒(méi)有術(shù)后康復(fù)，想要恢復(fù)滿意的功能是很困難的?？祻?fù)治療開(kāi)展時(shí)機(jī)；手術(shù)治療結(jié)束后或在非手術(shù)治療期間（無(wú)手術(shù)指征者）。二、骨盆損傷臨床特點(diǎn)；骨折部位疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，盆腔臟器出血，尿道損傷，周?chē)窠?jīng)或脊神經(jīng)根損傷，由于骨折內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)制動(dòng)因素造成髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s。A穩(wěn)定，后環(huán)完整；A1后環(huán)完整，無(wú)名骨骨折（撕脫）；A2后環(huán)完整，無(wú)名骨骨折（直接暴力）；A3后環(huán)完整，骶尾骨部到S2的橫行骨折；B后環(huán)不完全破裂，部分穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)；B1外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，翻書(shū)樣損傷，單側(cè)；B2后環(huán)不完全破裂，單側(cè)，內(nèi)旋轉(zhuǎn)（外側(cè)壓力）；B3后環(huán)不完全破裂，雙側(cè)；C后環(huán)完全破裂，不穩(wěn)定；C1后環(huán)完全破裂，單側(cè)；C2雙側(cè)損傷，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè)垂直不穩(wěn)；C3雙側(cè)損傷，雙側(cè)完全不穩(wěn)。三、骨盆損傷康復(fù)評(píng)定；（一）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定；髖關(guān)節(jié)屈伸，內(nèi)收外展和內(nèi)旋外旋活動(dòng)。（二）髖關(guān)節(jié)周?chē)∪夤δ艿脑u(píng)定；1.髖關(guān)節(jié)周?chē)∪怏w積的評(píng)定2.髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饧×Φ脑u(píng)定。（三）下肢長(zhǎng)度測(cè)量；正常兩側(cè)誤差不到1厘米。（四）步態(tài)分析。四、骨盆損傷康復(fù)治療；（一）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，（1）關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍活動(dòng)（2）持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)2.主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)（1）懸吊練習(xí)（2）滑輪練習(xí)（3）器械練習(xí)3.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4.關(guān)節(jié)牽引5.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（二）髖關(guān)節(jié)周?chē)∪杭×τ?xùn)練；1.主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)；（1）徒手助力：（2）懸吊助力。2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.抗阻力運(yùn)動(dòng)（三）腹肌和腰背肌訓(xùn)練（四）平衡功能和步態(tài)訓(xùn)練1.異常步態(tài)和矯治（1）短腿步態(tài)（2）關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直步態(tài)（3）疼痛步態(tài)（4）肌無(wú)力步態(tài)2.行走前的訓(xùn)練方案（1）應(yīng)用各種活動(dòng)和技術(shù)（2）平衡杠內(nèi)訓(xùn)練：訓(xùn)練從坐到站，從站到坐的活動(dòng)以及訓(xùn)練站立平衡和體重轉(zhuǎn)移的各種活動(dòng)。（3）平衡杠內(nèi)動(dòng)態(tài)活動(dòng)（4）室內(nèi)活動(dòng)（5）室外活動(dòng)3.使用助行杖行走（1）手杖步行：兩點(diǎn)支持步行，兩點(diǎn)、一點(diǎn)交替步行。（2）腋杖步行：三點(diǎn)步、四點(diǎn)步、擺置步、擺過(guò)步（3）前臂杖：分為單杖和雙杖4.注意事項(xiàng)：患者分為患肢不負(fù)重、部分負(fù)重或完全負(fù)重，是否負(fù)重決定于手術(shù)過(guò)程、骨折、韌帶或肌腱的愈合情況。（五）骨盆骨折的康復(fù)步驟；骨盆骨折后(包括手術(shù)后)的康復(fù)步驟一般分為三個(gè)階段；1.早期：指?jìng)?周內(nèi)。康復(fù)訓(xùn)練的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，以利于消腫和固定，可配合光療，電療等物理療法。2.中期：指?jìng)?周至骨折的臨床愈合。逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，及時(shí)采取合理的物理治療并配合針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)。3.后期：此期康復(fù)治療的主要目的是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增強(qiáng)肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)正常。（六）骨盆骨折后（或骨折術(shù)后）常見(jiàn)并發(fā)癥；①神經(jīng)損傷的康復(fù)②壓瘡的康復(fù)③深靜脈血栓形成的康復(fù)④心肺功能的康復(fù)⑤胃腸道功能的康復(fù)⑥骨化性肌炎的康復(fù)。第六章，脊髓損傷；概述；脊髓損傷（SIC）定義：是由于脊髓受到外傷等因素的作用，引起受損平面或以下運(yùn)動(dòng)。感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。其中外傷是常見(jiàn)的原因；包括車(chē)禍，意外的暴力損傷，從高處跌落等。常常以男性多見(jiàn)，年齡在16~30之間。不同損傷類(lèi)型：屈曲型損傷、過(guò)伸型損傷、壓縮性損傷和旋轉(zhuǎn)性損