肌筋膜觸發(fā)點的診斷和鑒別診斷

第六章肌筋膜觸發(fā)點的診斷與治療肌筋膜疼痛綜合征是由肌筋膜觸發(fā)點引起的一個臨床上常見的肌肉疼痛問題根據(jù)臨床觀察和科學研究的證實，肌筋膜觸發(fā)點的存在已被廣泛的接受。證明1.對P的按壓會再次引起和加重病人經(jīng)常疼痛部位的疼痛。消除(更恰當?shù)姆椒?，使失活P可以緩解任何不舒服的癥狀.2對不同病人的每個肌肉的P進行按壓可以引出相類似的牽涉痛.3對P高強度的刺激(包括深度按摩和針可以抑制疼痛.4在區(qū)域針刺微小的位點(疼痛感受器,即敏感的位點或是局部抽搐反應位點)可以減輕疼痛和牽涉痛,而且R可以用肌電圖描記記錄出..如果在針刺P時可以引出局部抽搐反應,那麼立即消除P疼痛是可以.6所有的s都位于終板區(qū)域內(nèi),而且P區(qū)域上的終板噪音比正常的肌肉組織上的更多地被記錄到.7電子顯微鏡和超聲波研究提供了形態(tài)學證據(jù)即P上(域。P的 是不是自發(fā)性疼痛）可以變成由病理病變繼發(fā)的活動的（壓痛和自發(fā)性疼痛。在對病理因素的P制失。P永失是從一動轉(zhuǎn)在。疼征在的s變的s傷,病,或是骨骼肌神經(jīng)損傷（例如損傷，扭傷，創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)炎，或是椎體椎間盤病變。通過對肌筋膜觸發(fā)點的病因?qū)W病理解剖學和病理生理機制的認識盡管這些認識還需要進一步探索和研究但是，根據(jù)臨床的觀察和治療研究以及對臨床治療有效性調(diào)查我們還是可以把許多臨床現(xiàn)有的以疼痛為主體較為混淆病癥和綜合癥常可以歸類到肌筋膜疼痛觸發(fā)點綜合癥或肌筋膜疼痛觸發(fā)點的理念中去從大的方面講例如纖維性肌痛纖維組織炎或肌炎肌風濕病肌筋膜炎或肌束膜炎、科，。，枕上1肢和胸背部牽涉痛為癥狀的綜合癥）絕大對數(shù)是因為頸部肌肉和關(guān)節(jié)周圍肌的疼痛觸發(fā)點形成所膜相、肌肌；急、痛實統(tǒng)肌。頭而且所有股部骨骼肌的肌筋膜觸發(fā)點都在膝關(guān)節(jié)處有不同程度不同部位的牽涉痛跟痛癥的跟部疼痛是墌方肌肌筋膜觸發(fā)點的強烈牽涉痛第一跖趾關(guān)節(jié)炎的疼痛是踇屈短肌和踇屈展肌肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛等等對肌筋膜觸發(fā)點的基礎認識和臨床觀察和治療的研究，以及大量的臨床實例，使許多過去需要做手術(shù)的病癥，只需要通過非手術(shù)的維創(chuàng)療法就可以得到緩解和治愈其實是病患者的福音但是還決定于一個醫(yī)師以什么態(tài)度和什么樣思維方式去認識和對待事實、技術(shù)發(fā)展和病人需求。從辯證唯物主義哲學的觀點來看，臨床醫(yī)學家首先發(fā)現(xiàn)了痛性結(jié)節(jié)和肌肉束狀痙攣（緊張帶）這個事實也就是說很多與運動系統(tǒng)疼痛有關(guān)的疾病或綜合征均有這個痛性結(jié)節(jié)和緊張帶以及一系列與疼痛伴隨的不同表現(xiàn)和體征然后通過摸索和嘗試不同方式后發(fā)現(xiàn)某一治療可以更好地解除和除去這個痛性結(jié)節(jié)和松弛緊張帶，同時可以緩解疼痛和消除了與這個疼痛伴隨的癥狀和體診斷和治療。因此，成功地治療肌筋膜觸發(fā)點（）疼痛首先重要的一點是找出所有引起疼痛的s。止s2復活所以能否有效的治療肌筋膜觸發(fā)點的疼痛明確地診斷是否是肌筋膜觸發(fā)點綜合癥和準確地找到關(guān)鍵的觸發(fā)點位置是有效的治療觸發(fā)點疼痛的關(guān)鍵點而且對肌筋膜觸發(fā)點綜合癥的治療被。前一章我們講述了什么叫肌筋膜觸發(fā)點，也對觸發(fā)點的復合體有了深刻的認識，以及觸發(fā)點的病因?qū)W和病理有了一定了解接下來要了解是對肌筋膜觸發(fā)點的診斷和治療在這個方面最主要是怎樣去找到受累肌的肌筋膜觸發(fā)點。對產(chǎn)生疼痛的s活的s，定s次的s的觸發(fā)點再者要對主要的和次生的s的s進，復膜。點，，，在。一，，MRI和B超下有肌束增厚的影像，和肌電圖檢測可見觸發(fā)點處有自發(fā)電位。對這些癥狀和體征的認識和理解有助于準確的診斷和治療。．1疼痛和牽涉痛大多數(shù)情況下在發(fā)生肌筋膜觸發(fā)點前，患者多多少少都會有軀體某部肌肉的創(chuàng)傷、急性過牽、過數(shù)3肌筋膜觸發(fā)點都變?yōu)槁院蜕婕暗皆S多骨骼肌變得需要更花費圖1.大。 腦力的診斷和更多花費時間的治療觸發(fā)點疼痛的特征是有明顯受發(fā)組，但只會引起疼痛觸發(fā)點的局部疼痛（圖1。大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)一塊肌肉有多個不同位置肌筋膜觸發(fā)點基礎研究發(fā)現(xiàn)這些觸發(fā)點就在肌肉的運動終板位置此處不但有運動神經(jīng)元的末梢而且其周圍還有豐富的感覺受體另外不同位置的觸發(fā)點都有它們自已特征性的牽涉痛部位。這一點幫助了臨床醫(yī)師利用這一特征來診斷或確定肌筋膜觸發(fā)點的位置。一般來講骨骼肌的壓痛點并非都是需要強化治療的只有在病人已經(jīng)感到該肌有疼痛和牽涉到覺第x被。觸。，常，會一這繼。筋4膜觸發(fā)點?？梢砸痤i源性的眩暈只要對這些肌的肌筋膜觸發(fā)點進行針刺就可以有效的治療這種眩暈有如許多頸部肌肉觸發(fā)點可以造成頭昏以及腦血管供血不足這些骨骼肌常見的是胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸夾肌、斜角肌。其實，肌筋膜觸發(fā)點的眾多臨床特點來自于各肌不同的牽涉痛，骨骼肌的每個不同位置觸發(fā)點都有自己本身牽涉痛特征這些不同肌和不同位置的觸發(fā)點的牽涉痛特征基本上來自大量的臨床觀察和經(jīng)驗而且不同個體也許還會有很多的不同變異另一種情況是觸發(fā)點的脊髓整合引起的遠處牽涉痛。發(fā)圖2.。 會其，發(fā)聯(lián)發(fā)圖2大位圍臨膜醫(yī)，以致造成無效的錯位治療。通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)觸發(fā)點常常被原發(fā)觸發(fā)點的牽涉痛所掩蓋所以作為參與觸發(fā)點疼痛治療的臨床醫(yī)師在查找觸發(fā)點時多加注意因為他們都是活動的觸發(fā)點如果有對活動觸發(fā)點的治療都會影響治療效果或需要多次治療表一中將顯示一些臨床常見的與原發(fā)（關(guān)鍵）觸發(fā)點關(guān)聯(lián)的觸發(fā)點（衛(wèi)星觸發(fā)點表1)。5表1.常見的易于臨床表達及認證活動觸發(fā)點關(guān)鍵觸發(fā)點 衛(wèi)星觸發(fā)點頭夾肌 顳肌、半脊肌胸鎖乳突肌 顳肌咀嚼肌、二腹肌上斜方肌 顳肌、咀嚼肌、頭夾肌、半脊、肩胛提肌、菱形肌斜角肌 三角肌、橈側(cè)腕伸肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌崗上肌 三角肌、橈側(cè)腕伸肌崗下肌 肱二頭肌胸小肌 橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、第一背側(cè)骨間肌背闊肌 肱三頭肌、尺側(cè)腕屈肌下后劇肌 肱三頭肌、背闊肌、伸指總、尺側(cè)腕伸肌、尺側(cè)腕屈肌多裂肌 臀肌、腘繩肌、脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸肌腰方肌 臀肌犁狀肌 腘繩肌腘繩肌 腓骨長肌、腓腸肌臀小肌 股直肌、股外側(cè)肌脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸肌頸骨前肌 腓骨長、短肌、踇和趾短伸肌、2點6許多偏頭痛和牙痛都是因為頭頸部骨骼圖3.大。 肌的肌筋膜觸發(fā)點所引起其實是這些觸發(fā)點的牽涉痛位置傳統(tǒng)常認為這些疼痛認為枕大經(jīng)多這些其實與頸部和頭部肌肉的肌筋膜觸發(fā)點有關(guān)而非神經(jīng)枝桿的受壓上斜方肌在頸角處的肌筋膜觸發(fā)點可以引起太陽穴處和耳后部的疼痛；胸鎖乳突肌的觸發(fā)點常常有牽涉痛在額部；夾肌和頸夾肌的觸發(fā)點的牽涉痛在頭頂且與胸鎖乳突肌觸發(fā)點一起是引起頸性眩暈的主要觸發(fā)下肌觸發(fā)點的牽涉痛在枕部不同顳肌部位的觸發(fā)點引起不同部位的牙痛咀嚼肌和面部的各肌觸發(fā)點構(gòu)成了面部不同部位的牽涉至帶上圖3還頸。下肌也常造成橈側(cè)手指麻木和上肢橈側(cè)的牽涉痛的元兇而后上鋸肌卻是引起尺側(cè)手指麻木和上肢尺側(cè)牽涉痛的禍首如果所有上述的這些肌肉都一起發(fā)病那么病人的臨床表現(xiàn)會很復雜病人不但會有嚴重的疼痛而且會并發(fā)各種癥狀和體征，如：眩暈、頭昏、偏頭痛、局部怕冷、易疲倦、睡眠干擾、無力、皮膚過敏和灼熱感，脊。肌。的忽。、3點7第三腰椎橫突綜合癥被認為是第三腰椎橫突過長以致造成對腰神經(jīng)的壓迫從而產(chǎn)生了一系列不煉圖4.。三腰椎橫突綜合癥的根本原因是腰方肌的肌筋膜觸發(fā)點活化后引起的一系列疼痛綜合癥逐步地通過功能擴散一連串地依次激發(fā)臀大肌犁狀肌腘繩肌小腿三頭肌的肌筋膜觸發(fā)點活化形成傳統(tǒng)認為的坐骨神經(jīng)疼痛因此對觸發(fā)點的病灶治療才能有效地治療此類疼痛。臀中、小肌肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛可以沿大腿外側(cè)向下一直延伸到外踝處（圖4，并感覺到大腿部外側(cè)發(fā)冷等癥狀容易被誤診未腰椎間盤突出癥以致被錯誤的手術(shù)治療而且腰椎間椎腰療，治，可消。結(jié)，師。觸圖4那多來鎮(zhèn)痛但是這類病人治療后需要至少一個月或更長時間的避免大劑量運動傳統(tǒng)中的跟痛癥總是8認為與跟骨骨刺的力學改變有關(guān)治療中以切除跟骨骨刺為主但是很多臨床骨科醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)只有一半的手術(shù)病人有效那些沒有跟骨骨刺的跟痛病人過去常通過痛點激素封閉但也表現(xiàn)得只有開始得效果而總是復發(fā)觸發(fā)點觀念的臨床醫(yī)師認為跟痛癥的發(fā)生是因為跖腱膜和跖肌的肌筋膜觸發(fā)點所致而且常常關(guān)聯(lián)腓腸肌的腘下肌筋膜觸發(fā)點跟痛只是這些觸發(fā)點的牽涉痛位置臨床通過針刺加康復療法治療這些觸發(fā)點常?？梢匀〉幂^高的治愈療效同樣傳統(tǒng)把第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛認為是第一跖趾關(guān)節(jié)炎所致，其實就是踇短屈肌和踇展肌肌筋膜觸發(fā)點，針刺效果可以是極佳。踝關(guān)節(jié)疼痛，而且無紅腫現(xiàn)象和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)的情況下也常是因遠處骨骼肌肌筋膜觸發(fā)點造成的。、4交感神經(jīng)癥狀他。肌、摸末。l和Simons認為這些現(xiàn)象或者癥狀是因為能量危機時，從微血管內(nèi)釋放的神經(jīng)血管反應物質(zhì)使局部的自主神經(jīng)致敏而引起交感神經(jīng)癥狀特別在頸部肌的肌筋膜觸發(fā)點的交感神經(jīng)致敏可以造成頸部血管壁的緊張收縮而引起頭暈和頭昏的癥狀甚至腦血感。、5穴疼圖5.。是肌膜觸發(fā)與其它織結(jié)構(gòu)啊是穴的特是有區(qū)的傳統(tǒng)觀認“啊是穴了肌觸點下9觸發(fā)點)、肌腱觸發(fā)點()、韌帶觸發(fā)點)、等等；當然，任何一種組織結(jié)構(gòu)都可以眠；不觸；癥圖5點而。、6位為，而被認為是有效或穴位扎入準確。在準確的扎入觸發(fā)點時，患者如果感到酸漲感，也被認為所針刺的位置也比較準確但最準確的觸發(fā)點位置必須能夠引出局部的顫搐現(xiàn)象這一點與針灸穴位不完全以致但是如果針刺觸發(fā)點患者能有酸漲“得氣感覺其仍有一定的治療效果。同時觸發(fā)點的針刺療法和針灸的針刺療法均治療肌肉疼痛或者機體疼痛就使人們聯(lián)想是否肌筋膜觸發(fā)點與經(jīng)絡穴位是一致的而且是否中國先人們建立經(jīng)絡針灸穴位是基于肌肉疼痛的觸發(fā)點位置英國一位喜愛和善用針灸的學者在死體和活體將經(jīng)絡穴位與各肌的肌筋膜觸發(fā)點進行對比研究，其結(jié)論是僅有30％的經(jīng)絡穴位與肌筋膜觸發(fā)點位置相同，而其它的卻位置各異。這份研究所提供的信息表明骨骼肌肌筋膜觸發(fā)點不以經(jīng)絡走行配穴而是以每塊骨骼肌觸發(fā)點發(fā)生規(guī)律以及牽涉痛規(guī)律來查找的按照Simens和洪章仁教授的研究骨骼肌肌筋膜觸發(fā)點位置就在運動神經(jīng)與肌肉連接的終板處因此一個對肌筋膜觸發(fā)點治療感興趣的臨床醫(yī)師不能以經(jīng)絡穴位當作為肌筋膜觸發(fā)點診斷位置。1、7 其它特點患有頸肩部肌肉肌筋膜觸發(fā)點的患者會感到他們不能穿緊身衣和較重的衣服此時他們會感到非常不適和非常疲倦最值得注意的是此類患者的睡眠障礙現(xiàn)象此類患者多數(shù)無法入睡一旦入10上電。，有，樞。、據(jù)。療些MRIB的這實一個有經(jīng)驗的臨床醫(yī)學利用現(xiàn)有的主觀診斷依據(jù)足以較明確的診斷肌筋膜觸發(fā)點和找到觸發(fā)點的位置所在。也就是通過大量的臨床實踐l和Simens提出了臨床上對筋膜觸發(fā)疼痛的診斷依據(jù)下面是前常用診斷條：①病史然發(fā)作的肉過用跟隨肌過用發(fā)的一個暫時期的疼痛反復和慢性過用的肌病。②。同。。⑤。（。11⑦局部交感現(xiàn)象。圖(MG)上可錄到觸發(fā)點處的自發(fā)性電位MRI和B超影像可見受累肌增厚。⑧需。尋找骨骼肌疼痛觸發(fā)點時可以從疼痛的分布位置以及因為疼痛而引起的運動受限來觀察找出s的位置；也可以通過牽涉痛反過來查找疼痛觸發(fā)點的位置，因為很多病人常告知臨床醫(yī)生他們或她們的疼痛只是牽涉痛的位圖6.大。 置而不是觸發(fā)點的位置如幾乎所有的膝關(guān)節(jié)疼痛偏頭痛和頭昏眩暈的病人都會主述膝頭的癥狀而不會告訴醫(yī)師們他們或她們有股部或頸部肌肉的疼痛此時只有通過臨床醫(yī)師根據(jù)不同肌觸發(fā)點的牽涉痛特點，細檢查和正確的判斷來找到來自那塊肌的觸發(fā)點，也就是找到病灶的所在位置，這樣才能提高觸發(fā)點治療的療效。在觸發(fā)點觸診時檢查者可以通過手指交叉觸診以觸壓肌肉的每一個部似揉面的方法按壓進行感覺和觀察。許多作者建議用水平觸診的方法對任何一塊肌肉的表面進行觸診檢查和夾持觸診，盡可能用手指抓拿肌肉的方法對肌肉的兩面都進行接觸（6。但是，使用后一方法的問題會出現(xiàn)對正常的肌肉的過度擠壓然后會使該肌肉變得十分脆弱因此我們建議檢查者最好用水平觸診的方法來檢查肌肉，這樣可以避免因?qū)∪鈾z查時造成肌肉的損傷。在進行這個檢查操作的時候，檢查者的手指最好的壓力要有一定力度，大約4公斤左右，不然話無法引出活動或是潛在的肌筋膜觸發(fā)點的局“跳動反應或稱為局部肌肉顫搐反應這個局部的抽搐反應會用肉眼看出或是通過檢查的手指感覺出來通常淺層肌肉的局部顫搐反應可以用肉眼看到也可以用手來感覺出也能被手感覺出。一般來說，s被忽略的最常見的原因是觸診手法太輕。通過用觸壓計檢查證12實了這個力被需要的重要性。當觸診表淺肌肉臨床醫(yī)師會觸到與P在小的0－15秒鐘的時候也可能會再次引起病人自發(fā)性感覺疼痛通常認為作為了確定P活多P等人認為這種壓力導致的疼痛不僅局限于活動的s，而且在潛在的觸發(fā)點處也可以觀察到。但是，實際中對這種操作方法應該盡量避免，因為在任何其它明顯的引起疼痛而無序排列的情況下，有“跳動特征反應的s，當P，。盡管目前都承認所提到P，在這樣的情況下國際肌痛學會最近參與指導了一個大規(guī)模多中心的研究以調(diào)整這個令人遺憾的狀態(tài)其研究結(jié)果有待于有更多對肌筋膜觸發(fā)點有興趣人加入研究如果診斷或找到的觸發(fā)點非常準確還可以在針刺治療做驗證活動的觸發(fā)點可以因針刺而引出局部顫搐反應而非活動的或位置不準確就不能引出局部顫搐反應。頸部肌肉疼痛稍微重一點的病人可以出現(xiàn)頭昏總感覺自己不清醒整天昏昏沉沉無精打采。大量的臨床實踐已經(jīng)證實大多數(shù)頸部肌肉的肌筋膜觸發(fā)點都是這種情況的罪魁禍首，特別是枕下述管心理疾?。ㄈ绻∪擞薪箲]癥狀的話；然后常被給予控制癥狀的藥物，而藥物產(chǎn)生的副作用代替了如:體氏位13訴所。，可疲情會由于睡眠障礙患者神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌以及免疫系統(tǒng)的平衡被打亂，得。，要、診，。療，的疼痛藥物治療和神經(jīng)阻滯以及局部封閉療法只是一種臨時鎮(zhèn)痛的指標方法，僅僅是把疼痛感覺終止而病灶仍存這就好像發(fā)現(xiàn)小偷正在吹哨子的防御警察的哨子被別人搶去小偷仍逍遙法外一位。3、1 則、、1傷格14檢查中要仔細找準觸發(fā)點所在位置如軟組織損傷是引起觸發(fā)點活化的最常見原因之一可以通過仔細的臨床評估以確定一旦肌肉上有活化的觸發(fā)點應該按肌節(jié)方向在神經(jīng)根分布的附近排列，則在軀干周圍的這些觸發(fā)點活化很可能是由這個神經(jīng)根疾病直接引起或與它相關(guān)當關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)活化的觸發(fā)點時，很可能是由于該關(guān)節(jié)的扭傷、滑膜炎、關(guān)節(jié)炎引起或與這些有關(guān)。如果這個觸發(fā)點的癥狀在肌肉抗阻力收縮時加重這個觸發(fā)點的活化很可能是該肌肉的肌腱損傷或肌腱的末梢疾患所致如果在一些小關(guān)節(jié)平面發(fā)生損傷則相關(guān)的觸發(fā)點在該關(guān)節(jié)受壓或牽張時癥狀會加重。軟組織損傷時引起的肌筋膜觸發(fā)點活化，常是機體在瞬間受傷的一種保護機制。但是，這種保護機制如果不能被及時恢復，就會造成骨骼肌的功能失調(diào)，反而影響受傷組織的修復。治療潛在性病理病變——肌筋膜疼痛最重要的階段過P變的s的s，肌上P和P經(jīng)。P疼痛可以通過抑制關(guān)節(jié)面疼痛被控制，制P有除P以起P，頸4頸5間的關(guān)節(jié)面會引出同側(cè)菱形肌上P疼痛，但是用針具刺激菱形肌上P頸4頸5功的s對潛在的病理病變的治療是治療s在許多病例中，活的s。的s如果潛在的病理病變被恰當?shù)刂委?，那麼殘留的P的 s病）。起P被是P活P況15下滅活s對療活s方活s。的s重的P的s。別P的關(guān)鍵點：當一個MTrP變得非?；钴S（應激性過度，其它潛在的存在于過度應激MTrP的牽涉帶上的MTrPs會被激活。這些最新的MTrPs的研究現(xiàn)稱是TPs衛(wèi)星是Ms的生是P關(guān)點。③療:對動的TPs應優(yōu)療(非療理治療)是性同病治療。④和點:在性段,活的Ms是創(chuàng)傷性病變的防御機制有關(guān)的。在大部分病例中，MTrPs引起的疼痛只發(fā)生在所包含的攣縮的肌肉中。除非MTrP疼痛變得難以忍受，那麼在急性期活的MTrPs不能被滅活。對急性的主要病變進行物理治療應該被當急性的病變被充分治療后創(chuàng)傷導致活動的MTrPs不需任何直接的治療就會消失。然而，萬一疼痛變得無法忍受的時候，在急性期對MTrPs的滅活還是必須的。⑤輕度的MTrPs和重度的MTrPs有序的MTrP的滅活可以應用于控制由于復雜的區(qū)域性疼痛綜合征引起的嚴重的MTrP疼痛。在這些病例中，潛在的病理病變因為嚴重的疼痛和痛覺異常而不能對s低s樣許s。是s常s受的s應。點:其中一個最有效的控制MTrP疼痛的方法是深位重度16的按摩。這個方法易被用于表淺的MTrPs,而不是深位的MTrPs。深位的TrPs要通過拉伸,或者其它的方法，如:超聲波,激光,穴位按壓,針灸或是局部注射來治療.永存的因素:永存的因素指那些引起活的MTrPs長存或加重MTP疼的素治療Mrs的方法當這因就被免糾或去除對人指和家鍛療之前都應該向病人解釋清楚。自我保護方法和家庭鍛煉例如:拉伸，局部按摩，局部熱療和治療性的方法都應該給病人或是其家庭成員講述。手法治療是肌筋膜疼痛治療的一個重要的方法,而且已經(jīng)被許多作者敘述過.以緩解肌筋膜疼痛為目的的傳統(tǒng)的手法治“噴霧和拉伸（或是拉伸且間歇用冷敷法最初是由Simons等提出的。危對P和處P床除P行除P疼痛上的意義卻是在脊柱推拿術(shù)治療方法后早已被載入了文獻這樣推拿治療的有效性就被全世界廣泛接收了有可能關(guān)節(jié)面痛覺感受傳導途徑和MTrP痛覺傳導途徑在脊髓后角處有聯(lián)系，這和脊髓后角上不同的MTrP回路”之間的聯(lián)系相類似。如果這真的存在，那麼按摩治療的有效性和通過脊髓后角反射機制的MTrP注射相類似對關(guān)節(jié)面痛覺感受（關(guān)節(jié)面觸發(fā)點的高強度刺激會導致強烈的脊髓反射以抑制脊髓后角上“MTrP回路”的惡性循環(huán)。但是，治療的有效性是暫時的（同MTrP注射類似，除非潛在的病理病變被恰當?shù)刂委熞灿衅渌氖址ㄖ委煹姆椒ū徊煌淖髡咧v述過但是他們中的大部分人都沒有充分的科學依據(jù)“隨意收縮和放松”的許多療法已經(jīng)被推薦用來治療MTrP。由MTrPs引起的肌肉僵硬和緊張在最大限度地隨意收縮后會減輕很多等距后放松也是很有效的病人被要求在緊張的肌肉被放松然后拉伸后，收縮其所含肌肉最大限度的10％到25％。這個方法可以通過控制呼吸和指導眼睛運動來加強。17自的s者。認烈縮(練)會使肌腱和它的插入位點（肌腱末端，運動的關(guān)節(jié)韌帶，環(huán)繞的滑囊或是運動關(guān)節(jié)本身的退行性變組織進一步損傷過重的訓練會引起肌肉的疲勞和痙攣如果肌肉痙攣一速的肌肉收縮也比緩慢的活動更易引起肌肉痙攣。拉長肌肉收縮不僅使其所含的軟組織發(fā)生細微損失，而且還會引起肌肉痙攣和局部循環(huán)的破壞。物理治療的方法對肌筋膜疼痛的緩解使很有效的盡管熱療在控制肌筋膜疼痛方面不是很有,但是它卻是一種治療軟組織病變的重要方,因為它可以改善局部的循環(huán)系統(tǒng)以促進愈合的過程.所以一般提倡在治療前和后使用熱療并結(jié)合手法治療具有療效性的超聲波可以直接給MTrPs提供額外的機械能.電療也常用于控制疼痛。暫時疼痛的去除，神經(jīng)刺激（如經(jīng)皮電刺激）是很有效的對MTrP的治療肌肉刺激被推崇因為由電刺激引起的肌肉收縮和按摩的位點相似對MTrPs進行電療的有效性已經(jīng)被記入文獻激光治療可以有效地緩解肌筋膜疼痛但是激光治療的機制尚不清楚它被認為是一種無需用(無痛)的針灸治療方法一束激光的電磁能量穿透和刺激MTrP的方式同干針的療法相似。Snyder-Mackler等研究認為在激光治療后的皮膚抵抗增強以及感應介導的有效性。其它的物理治療方法也可用于MTrP的治療。但是，它們確實能治療的有效性還沒有s通據(jù)療.但是,要則.麼s括P解前,定P及P位點R點)出.動(維)”發(fā)s出s位18或似為P烈斷PFischer建議在進行觸發(fā)點注射時浸潤.他也開了一新技注射阻滯感行。Chu等更進一步調(diào)整了針刺的技術(shù)在治療時增加了電刺激并重命名為獲得性肌肉電抽搐。這同針灸的點針相似Baldry也發(fā)明了一種淺表干針的新的方法，采用把針刺入淺表部位（而不是肌肉組織Goddard等研究表明這個淺表的干（假針灸治療在緩解疼痛方面與肌內(nèi)針（傳統(tǒng)針灸）有相似的效果。在最近的文章觀點中CummingsandWhite最近觀點認為MTrP針刺看起來是一種有效的治療方法但是他們的23篇論文中都沒有實驗充分證明或是設計以檢測針刺有可以緩解肌筋膜疼痛的有效性。肉毒桿菌毒素A可以阻斷運動神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放，進而緩解MTrP區(qū)域的緊張帶。一些作者已經(jīng)證實用肉毒素A進行MTrP注射可以有效地控制MTrP的疼痛一項動物研究中在注射過肉毒桿菌毒素A的觸發(fā)點處按壓仍能記錄到終板雜音終板雜音的發(fā)生率與肌筋膜疼痛的程度有關(guān)但是從最近的雙目失明隨機的交叉步態(tài)中可以發(fā)現(xiàn)使用肉毒桿菌毒素A組和使用0.5％的布比卡因組在治療MTrPs時沒有區(qū)別意義即在比較基本疼痛的去除功能滿足的條件或是治療的成本（注射成本除外）方面。所以，用肉毒桿菌毒素A注射治療MTrP不是很有效。仍需進一步的研究闡明。肌筋膜疼痛綜合征是由活動的MTrPs本的s很。、、2點徹些控，促?，F(xiàn)置。：常19膜。明攣，（1）（2（3）自主收縮、松療（4）其他療法（二理療：（1）熱療（）電（3）激光4）微波（5）超聲6）1）針灸療法（2（3）5運用法以藥。上面述但發(fā)法都況整的建議治下。①：首明些主原因活在觸點叫的者觸確會疼下。：而治。：用主不得同。。于。發(fā)。。了點提。是。20治療期間要盡量避免感冒，因治療期間的感冒會延遲或者影響治療效果。3、2 針刺治療針刺被認為是一種常用的方便的安全的和有效的療法比較適合各類臨床醫(yī)師用于治療運動系統(tǒng)疼痛或觸發(fā)點疼痛本章會重點介紹對肌筋膜觸發(fā)點治療的各種針刺方法的技術(shù)無論什么樣的用針方法都屬于針刺的范疇。、、1歷史回顧對于針刺方法所公認的歷史和起源地都還是很值得我們中國人所驕傲的。最早的有用針的記載來自漢驀的帛書，距今有近4000多年歷。在元前7世紀國內(nèi)醫(yī)生SunSsuMo描為-h是我們現(xiàn)在提到的所謂的。用針具刺入身體進行治療最早起源于中國然后經(jīng)過很長時間的實踐證明然后傳到日本于17世紀傳到歐洲原因是由于荷蘭的一個內(nèi)科醫(yī)生mne寫了一本講述他在荷蘭東印度公司作為一個醫(yī)療工作人員任職時觀察到的關(guān)于這種形式的治療方法的書但在西方與他的同一時期的人認為這種形式的治療方法是值得懷疑的尤其作為文藝復興時期的解剖學家，如Vesalius，到19世紀早期在法國意大利和英國才出現(xiàn)一定的有影響力的推薦針灸用途的書籍時一些歐洲人才開始對針灸感興趣在英國有一個倫敦醫(yī)療師J.M.Churchill寫了兩本關(guān)于針久治優(yōu)點的第一本出版于1821，第二于1828年出版。通過閱讀Churchill的書，可以看他限制己治在被稱作風痛的患上也就是天我稱作的筋膜疼綜合征他用一帶凸緣針具進強烈的針灸激，他針刺入層的肌上最大痛點然留針5－6分鐘。盡管Churchill方，在19世紀末期只被限制在一些中心機構(gòu)使用SirWilliamOsler在他作牛津大學Regius教授時在1921針從3到4寸長（普通打的帶蓋的針具，要消毒）21刺入坐位時疼痛的腰部肌肉并在5到10鐘后拔。通過的描述像hrhll樣明確指在們的s。管r。在19世紀時都被稱作肌肉的風濕痛，到20世紀初又被叫做維組織炎這有兩方的原因一是乏對灸作原的理和對肉疼無排列病理理研的忽。到1930年，ThomasLewis先生他手onKlrn通驗者觀究通對健康的自愿受試者的各種肌肉作了傷害性刺激以引起疼痛來進行觀察研究。Klen隨后了他稱之為患有肌痛的病人相類似的疼痛。Klen觀察到，通過持續(xù)地按壓肌肉最大壓痛點，這種無序的排列引起自發(fā)性疼痛會再次出現(xiàn)但是經(jīng)過注射1%的普魯卡（奴佛卡因會減輕疼痛。其，tl從1940就她畢生研究房子一個課題上，即肌筋膜疼痛和肌筋膜觸發(fā)點（s，而且指出每一個肌肉都有它具體特殊的P。l在P像Kn那對P持。，引用n缺在1950內(nèi)科生AndersSola和她的工作伙伴決定看看摻雜生理鹽水注射是否能滅活s。aandKuitert連續(xù)在100病人身上實驗然得出結(jié)認為用普通生理鹽加上麻醉注射沒有負面影，而且療效性相同。SolaandWilliams后接連在1000病身上驗證明了它有效管些研結(jié)鼓舞心回顧來仍清可見但針比生鹽注射療效沒有麼更一研究發(fā)展直到1980當Fst射卡理鹽到s地22發(fā)現(xiàn)相對于進行局部麻醉的只有57%的病疼消這組有76％的病人的疼都得到消除。這使他得出結(jié)“這個研究提出了一個新問題，即局部麻醉注射肌肉能減輕疼痛的機制是因為它對觸發(fā)點的作用能到達只有進行針刺才能達到相同的療效”這個結(jié)論中的疑問在多年前就已經(jīng)得到了解決。Bourne對用糖皮質(zhì)激素和局麻藥混合物注射和只進行局麻藥注射到s，的。。發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素和局麻藥混合物相對于僅僅用局麻藥注射的優(yōu)點只在于糖皮質(zhì)激素和局麻藥混合物有很多不明確的神經(jīng)有效刺激。而再次對組織進行糖皮質(zhì)激素注射還會破壞這些對神經(jīng)的有效刺激，從而使治療失敗。所以糖皮質(zhì)激素和局麻藥混合物對滅s用非類固醇類抗炎藥物的注射，類似封閉治療Drewes的在s。38名患者參與完成了這項研究。結(jié)果顯示兩者的療效相同，有8％的患者都取得了很好的療效。但是必須指出對肌肉注射類固醇的藥更易破壞肌纖維當注射到淺層組織時容易使皮膚退色當對淺層組織注射雙氯芬酸時會使皮膚組織壞死，因此，這兩種常規(guī)治療方法也是不可取的。由于肉毒桿菌毒素具有放松肌肉的功能和治療肌張力功能障礙的作用有些學者也嘗試將肉毒桿菌毒素A和B注射she這將6個了30％，e對12有86％而17％的人有中到重度的不良反應。但是，由于肉毒桿菌毒素會產(chǎn)生肌肉功能的損傷最終發(fā)展為肌肉萎縮，所以這種常規(guī)治療疼痛的方法也被不提倡。局麻藥注射s道入P（R，其應用的方法如今要做出一些必要的調(diào)整。最近，洪章仁教授發(fā)現(xiàn)當他對P出通23過這個顫搐反應他得出一個結(jié)論P會被除滅而個點大觸位（，要操技還。。師。出對s需，因此治療時間很關(guān)鍵，越早越好；也就是說，應該盡早地在疼痛持續(xù)機制尤其是脊髓后角神經(jīng)可塑性（致敏中心）得到研究發(fā)展之前就進行治療治療后還要考慮P。起P進，，。肉，；例如，Gerwin究臨狀功減癥葉缺，及缺癥者易骼上成肌膜發(fā)的筋疼合他經(jīng)何些病療失都起P的。3、2、2 針濕針（wetg和根據(jù)注射用藥物或藥水的不同可分為注射和穿刺兩種淺針的針只到皮膚內(nèi)或皮下組織內(nèi)注射也只在皮膚內(nèi)和皮下組織中這里所介紹的濕針技術(shù)是反復穿刺的濕針這是本書主要要介紹的技術(shù)稱為濕針技術(shù)但也會捎帶介紹其它濕針方法。3、2、2、1濕針技術(shù)24痛啡法，任安全非常適用于各類臨床醫(yī)師特別是骨科、康復科、神經(jīng)科、麻醉科、社區(qū)醫(yī)療、家庭診室、等科室。是通過針直接對觸發(fā)點反復的穿刺，并盡可能引出局部圖4.。肌肉顫搐，以滅活（破壞）疼痛觸發(fā)點的方式來到達治療目的在針刺期間患者如果酸漲痛難忍和不適，可以少量注入1％的利多卡因以減輕這種針刺不適感覺。濕針的準確性關(guān)鍵在于是否能準確的找到觸發(fā)點的位置，準確的找到觸發(fā)點的位置和準確的針刺觸發(fā)點以及引出盡量多的肌肉顫搐或跳動可以得到最好的治療效果所以在做針刺之前一定要做準確的診斷和找到準確的肌肉觸發(fā)點位置。這種針刺技術(shù)通常需要針長3cm－4cm、針直徑1mm個肌快這位準果上2－3滴1針25尖突進某些治療者未感覺的體內(nèi)危險地點這樣可以避免將麻醉藥滴進不該進入的地方如硬脊膜內(nèi)、血管內(nèi)、等。、、、1：的慶持3－6感針。血有2－3管以可。如有2－3。嚴醫(yī)，多。、、、提高針治療效注意疼使到，某26些營性物如多維素礦質(zhì)特是B1B6B2C。。、、、4觸發(fā)針刺和刺后的要求做的。1）確定針刺位置準確診斷原始或主要觸發(fā)點、以及衛(wèi)星觸發(fā)點和繼發(fā)觸發(fā)點的位置，了解各觸發(fā)點的牽涉痛范圍或通過牽涉痛反證找到觸發(fā)點的位置準確觸發(fā)點位置的指示可以從針刺是否能引出局部抽搐反應，如果能引出的抽搐反應越多，證明所形成的觸發(fā)點越大，治療效果越好。必需配合牽張鍛煉上面已經(jīng)提到過受累肌的牽張鍛煉可以拉伸因疼痛觸發(fā)點引起的肌肉痙攣，促進痙攣肌的恢復鞏固針刺療效和減少針刺后該肌疼痛觸發(fā)點的復發(fā)牽張鍛煉要領(lǐng)將在下面介紹。糾體勢姿缺常功性和構(gòu)缺兩前可通患我意糾局要醫(yī)以。失肌的習巧運再習一病較和重人針治后還要對失肌行動學鍛特是部干的練這肌練遵下的。是，具訓方不本的，此這不描。①活增失肌活減和低活肌活軀或柱要激和加層提和SET技以27用于這個方面。②提高患者對自我機體本身的感知的敏感性和反應性患者自我的本體感受在發(fā)生疼痛觸發(fā)點時也隨之形成敏感性和反應性降低提高局部的本體告知可以激活失活的骨骼肌在這個方面有一個原則，即：在不穩(wěn)定的環(huán)境下訓練和增強本體感受器的敏感性和反應性。③提高訓練技巧的針對性和反復訓練這里所指的是將運動訓練盡量限制只訓練受累肌這種有針對性的訓練可以更好更快的訓練受累肌肉降低過活動骨骼肌而且反復訓練使中樞加強對局部的活動或運動記憶。④進行漸進的抗阻力功能鍛煉當激活和本體感受的訓練已經(jīng)初見成效提高受累肌的力量就是主要的訓練。這需要一個漸進的，無痛的提高肌力的過程，但要與前面的原則一起共同進行。藥輔很患的痛發(fā)都于命代所的性質(zhì)乏引，后形成觸點易合維子因，予些質(zhì)充以少刺療療。刺點根們年肌膜觸點驗同獻的紹們結(jié)一些針技要，要可助學肌膜觸針進全有操。當要治個的體需治自去總行之我然認為強診認肌觸點置使有的條一旦定位準確那么無菌操作也值得注意總是用一次注射器和針頭皮膚消毒要求患者皮膚要清潔用碘伏或安爾碘在觸發(fā)點位置的皮膚上用一定力涂搽為了避免帶消毒手套摸不清觸發(fā)點的緊張帶和結(jié)節(jié)治療者可以不帶消毒手套但必須清洗手部和手指治療者必須非常針刺部位的局部和層次的解剖避免過深穿刺到構(gòu)，不過4c，長針來要全如觸以到。，，以。28②由淺入深當治療師無法斷定肌筋膜觸發(fā)點的深淺時治療師應該試探性地先從淺層針刺然后再向深層針刺，碰到骨點提示小心深度。一引。時不合。，治消，跳。，。：造予－不。緊能，病在10－20年以上的，當繼發(fā)性的肌筋膜觸發(fā)點被滅活后，關(guān)鍵和原始觸發(fā)點會被逐漸暴露出來，提示治愈的曙光就在前面，應建議病人堅持治療。⑨適當?shù)睾蜕倭康貞面?zhèn)痛藥物作為濕針技術(shù)治療肌筋膜疼痛觸發(fā)點時原則上不用口服鎮(zhèn)痛藥29物；但是，對那些第一次承受針刺治療的患者，臨床觀察到有一部分患者針刺術(shù)后頭3天的疼痛反應較重，可以給予天的口服鎮(zhèn)痛劑。、、、2法任治藥些，（B12血些，接；觸。或。射:90年代早期，Byrn和他的工作伙伴發(fā)現(xiàn)對那些患有揮鞭樣損傷的病人的頸部和肩部的肩袖肌的s種?；蛞虼怂麄儗Σ∪诉M行了一項實驗來比較在皮下組織的P理。，，會。很，，筋的a痛覺感受器和皮下組織的這干（SDN于30后者除了刺痛沒有別的不舒服的感覺。3、2、3 術(shù)據(jù)發(fā)膜。、、、1法針(D)來師KrlLewit為第一強烈出使它。1979年他發(fā)表篇著名論，在這篇論文中，他述了他對241個病人利用干針對肌筋膜疼痛的患者進行治療的療效。他通過干針刺入被他稱為最大壓痛點，即：觸發(fā)點區(qū)域的疼痛結(jié)節(jié)或是現(xiàn)在被稱為s。，；法，。之師un得還把這種方法稱之為干針肌肉刺激法。陳醫(yī)師還對DDN的神經(jīng)生理機制進行了基礎研究。如前面所述，快速地對活化的P機械感受的興奮使大直徑的感覺傳導沖動傳入脊髓后角細胞。Chu假設這種感覺沖動有一個“門”可以阻止由P。Chu和Hong都認為引出的抽搐反應越多就會增強DDN的療，這因Chu還把稱為獲得性肌肉抽搐刺激（)。因此，DDN不僅是一個非常疼痛的治療方法，而且同樣易破壞周圍相鄰的結(jié)構(gòu)包括神經(jīng)和血管正如早期陳述的那樣治療后會有極高的酸痛發(fā)生率所以一些學深（N）DN把31它應用于那些需要進行強刺激的病例特別對那些患有潛在的神經(jīng)根病而導致嚴重的椎旁肌肉痙攣的患者可以用此方法在我們的經(jīng)驗中我們認為利用濕針療法可以避免因干針治療所造成的患者不適。、、、2法錢表針法常見的兩種方法，淺干針（簡稱淺針）和浮針。西方的淺針應該受到針灸的毫針的啟發(fā)浮針也許受到中國傳統(tǒng)醫(yī)學中埋線療法的啟發(fā)總之它們對肌筋膜觸發(fā)點的鎮(zhèn)痛有明顯的效果，特別是淺層骨骼肌的疼痛觸發(fā)點。①表淺的干針D：跟隨Lewit提倡深的法，在1970年后，人報淺首療觸疼了。1980年，到個角肌前肌P，，織的方法必須小心謹慎地進針快速刺入P。兒時間然后抽動針尖對幫助P處的精確壓痛點消失以及其手臂的自發(fā)性疼痛的消除是很有必要的。這種淺表的干針技術(shù)SDN）來被應于身其它部位s同。MaCdonald等通過對有腰部肌筋膜觸發(fā)點疼痛的病人用SDN射滅菌水的機制一樣，Bowsher認為用針刺皮膚和皮下組織來治療去除肌筋膜疼痛的有效性也是因為它刺激了A-delta神經(jīng)纖維所以減少由脊髓后角的腦啡肽能抑制中間神經(jīng)元釋放的阿片肽這些肽類物質(zhì)通過P的第四組感覺傳入神經(jīng)會抑制內(nèi)側(cè)脊髓后角向脊髓傳導來自痛覺感受器的信號就是說針刺的鎮(zhèn)痛作用也是以阿片肽為介導它可以通過內(nèi)啡肽的拮抗劑納洛酮的給藥而被消除。盡管如此也必須承認通過針刺無論釋放阿片肽多少以抑制肌筋膜疼痛它都不應該是通過強刺而量放因?qū)嵶C它常需很的就成地活P入了a成，會32感知這種持續(xù)的效應如Karavis指出的那樣是因為針具拔出時產(chǎn)生了不平衡電位的持續(xù)存在，造成損傷邊緣的鉀離子高度聚集以致產(chǎn)生了局部的電流勢能這個電流勢能可以在皮膚游離神經(jīng)末梢的激發(fā)器存在72入P組，a。既然談到了淺針刺可以鎮(zhèn)痛，那么觀察強烈的，中度的和輕微的針刺對鎮(zhèn)痛會有什么反應是有意思的事Mann認為病人對針灸會有強烈的中度或輕微的反應那么淺干針也應該有同樣的反應假如病人對干針的刺激反應強烈那么會容易出現(xiàn)肌筋膜疼痛病情的加重可能這可能由于針刺力度太過強烈造成的相反如果對于反應輕微的人要想使疼痛減輕則必須給予強刺激因為目前沒有辦法區(qū)分出病人到底屬于哪一種體質(zhì)所以只