基層醫(yī)生版高血壓的防治

楊春強(qiáng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院日照分院日照市東港區(qū)人民醫(yī)院高血壓的防治9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓分類原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)是以原因不明的血壓升高

為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可以不斷進(jìn)展造成血管和心臟功能、結(jié)構(gòu)的變化。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

一、流行病學(xué)二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)三、高血壓患者診斷性評(píng)估四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科我國(guó)

人群高血壓患病率及其變化趨勢(shì)50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢(shì)。2002年全國(guó)居民健康狀況調(diào)查資料顯示，18歲以上成年人高血壓發(fā)病率18.8%，以此預(yù)測(cè)我國(guó)現(xiàn)有高血壓病人超過2億。每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科我國(guó)人群高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)。鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病因遺傳因素：高血壓家族史

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病因高鈉、低鉀膳食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸超重和肥胖（血脂異常）：城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到25%-30%。飲酒；吸煙9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病因缺乏體力活動(dòng)精神緊張：腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病因年齡糖尿病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥藥物：口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。

吸毒！9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科我國(guó)高血壓患者的

知曉率、治療率和控制率

低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

一、流行病學(xué)

二、高血壓的危害三、高血壓患者診斷性評(píng)估四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓的危害血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓的危害腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬(wàn)，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬(wàn)，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

一、流行病學(xué)二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)

三、高血壓病的診斷四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓患者的診斷確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素。判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病史家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。早亡家族史！9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病史有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤；甲亢癥狀。藥物引起高血壓：口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科體格檢查----有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況

正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科實(shí)驗(yàn)室檢查推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科實(shí)驗(yàn)室檢查選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科血壓測(cè)量血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

診室血壓要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測(cè)量。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)。測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。首診測(cè)兩臂血壓！9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)

130/80mmHg,白天

135/85mmHg,夜間

120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值。10-20%----杓型；

10%----非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值

夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科家庭血壓高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為

135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2-3遍，取平均值；對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測(cè)量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測(cè)量血壓。※對(duì)于精神高度焦慮、房顫、頻發(fā)早搏的患者，不建議自測(cè)血壓。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科評(píng)估靶器官損害心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。胸部X線檢查，了解心臟輪廓、大動(dòng)脈及肺循環(huán)情況。超聲心動(dòng)圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。血管：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測(cè)心血管事件。脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、踝/臂血壓指數(shù)（ABI）。腎臟：腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。血清尿酸水平增高，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)可能也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。眼底：3級(jí)或4級(jí)高血壓眼底對(duì)判斷預(yù)后有價(jià)值。腦：頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

一、流行病學(xué)二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)三、高血壓患者診斷性評(píng)估

四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓分類與分層高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)。一般需要非同日測(cè)量2-3次來判斷血壓升高及其分級(jí)，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高。心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿??；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊摺?/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

120和

80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和

90

血壓水平分類和定義

※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓（mmHg）1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患·高血壓（1-3級(jí)）·男性

55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸高>10mol/L·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男

125,女

120g/m2·頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗贰⑿慕g痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)女性

124

mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%

影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀（大多無明顯癥狀）血壓出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)可有頭暈、頭痛、視力模糊、耳鳴、口干、疲勞、心慌、胸悶、腰痛、小便改變、鼻出血等。劑量過大、藥物選用不正確、不規(guī)律治療…9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

一、流行病學(xué)二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)三、高血壓患者診斷性評(píng)估四.高血壓分類與分層

五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

高血壓治療的基本原則

抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，綜合干預(yù)其危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患。定期測(cè)量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科治療目標(biāo)主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的150/90mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低，但DBP≮65-70mmHg；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的一般降至130/80mmHg以下,腦卒中后一般為<140/90mmHg。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)治療策略9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科生活方式干預(yù)

適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入，補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙、限制飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；

減輕精神壓力，保持心理平衡。

非藥物治療9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科降壓藥物應(yīng)用的基本原則

小劑量開始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科常用降壓藥物及其副作用9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、速尿、螺內(nèi)酯。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科利尿劑適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。常見副作用：（1）主要是電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低鈉血癥、低鎂血癥。（2）對(duì)血糖、血脂代謝的負(fù)性影響。（3）對(duì)尿酸代謝的負(fù)性影響：誘發(fā)或加重痛風(fēng)。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。常見副作用：（1）心跳減慢、心肌收縮無力、傳導(dǎo)阻滯。（2）誘發(fā)或加重支氣管哮喘。（3）全身無力，加重外周血管疾病。（4）對(duì)血糖、血脂代謝負(fù)性影響。（5）掩蓋低血糖、延緩糖原分解。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、地爾硫卓類和苯脘胺類代表藥物：硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米和地爾硫卓。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。常見副作用：心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生、腹脹便秘禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷酰基。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。常見副作用：干咳、血管神經(jīng)性水腫：腹痛、腹瀉，喉頭水腫窒息死亡、皮疹、味覺異常禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、副作用、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

受體阻滯劑

適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科分

類禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常,心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑痛風(fēng)妊娠袢利尿劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑體位性低血壓心力衰竭9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：2級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的人群。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方案β受體阻滯劑利尿劑ARBCCBACEI

受體阻滯劑9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑聯(lián)合治療方案推薦參考

9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科多藥聯(lián)合治療方案三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如

受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或

受體阻滯劑等?！?種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科常用降壓藥物的用法9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅

氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3緩釋片10-202控釋片30-601左旋氨氯地平1.25--51非洛地平緩釋片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3貝尼地平4-819/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科利尿藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高氫氯噻嗪*6.25-251吲噠帕胺0.625-2.51吲噠帕胺緩釋片1.51

袢利尿藥：血鉀減低呋噻米20-802保鉀利尿藥：血鉀增高氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗劑：血鉀增高，乳房發(fā)育螺內(nèi)酯伊普利同20-40５０－２００1-3１9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制比索洛爾2.5-101美托洛爾平片50-1002美托洛爾緩釋片47.5-1901阿替洛爾12.5-501-2普萘洛爾30-902-3倍他洛爾5-2019/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-51培哚普利4-81咪噠普利2.5-1019/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）氯沙坦25-1001纈沙坦80-1601厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奧美沙坦20-4019/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

-受體阻滯劑體位性低血壓多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2

中樞作用藥物利血平0.05-0.251鼻充血抑郁心動(dòng)過緩消化性潰瘍可樂定0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片0.251/周皮膚過敏甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調(diào)9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣腎功能不全±＋＋＋*﹣頸動(dòng)脈增厚＋±±﹣﹣心絞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性腦血管?。捞悄虿　溃扩伔款濐A(yù)防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂異常±＋＋--降壓藥物的選擇9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

調(diào)脂冶療

抗血小板治療

血糖控制

綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素

9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓患者隨診

目的密切監(jiān)測(cè)血壓及觀察療效；發(fā)現(xiàn)新發(fā)危險(xiǎn)因素和臨床疾患；監(jiān)測(cè)藥物的副作用；提高治療依從性。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科隨診間隔

低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個(gè)月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復(fù)雜病例，高?；颊哐獕何催_(dá)標(biāo)的，每2周至少隨訪一次；血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的，每1個(gè)月隨訪1次。經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險(xiǎn)因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個(gè)月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)目標(biāo)……9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科劑量的調(diào)整開始小劑量藥物，經(jīng)2-4周后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。對(duì)重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。減藥：高血壓患者一般須終身治療。出現(xiàn)低血壓？9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科開始抗高血壓藥物治療治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療1-3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用很高危及高危中危及低危1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4、更加積極認(rèn)真地改善生活方式1、改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療2、減少劑量，加用另一類藥物。1、每1個(gè)月隨診一次2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施1、每2-3個(gè)月隨診一次2、監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施

難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓不能根治，但可防、可治！控制血壓，抑制危險(xiǎn)因素和治療臨床疾病，可降低高血壓患者的住院率、致殘率和病死率！9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

一、流行病學(xué)二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)三、高血壓患者診斷性評(píng)估四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療

六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科老年高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科老年高血壓特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大血壓波動(dòng)大常見血壓晝夜節(jié)律異常白大衣高血壓增多假性高血壓增多9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科老年高血壓治療理想降壓藥物：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科老年高血壓患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)性升高（SBP≥180mmHg

）？！?。。。?！9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科兒童與青少年高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科兒童與青少年高血壓特點(diǎn)輕、中度血壓升高，以原發(fā)性高血壓為主，與肥胖密切相關(guān)，50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，占繼發(fā)性高血壓的80%左右。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科兒童與青少年高血壓治療非藥物治療：（1）控制體重，延緩BMI上升；（2）增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動(dòng)時(shí)間；（3）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（包括限鹽），建立健康飲食習(xí)慣。首選ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑(CCB)；二線利尿劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，限制用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科妊娠高血壓9/28/2023日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科妊娠高血壓特點(diǎn)妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。妊娠合并高血壓的患病率占孕婦的5-10％，其中70％是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30％在懷孕前即存在高血壓。妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。9/28/202