冠脈介入治療與護(hù)理

冠心病介入診治與護(hù)理郭震2016-06-20

23冠心病的介入診斷及治療冠心病介入診治的護(hù)理冠心病簡(jiǎn)介

冠心病簡(jiǎn)介一、概述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。冠心病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報(bào)告，中國(guó)的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。二、發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)代謝不正常冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞三、危險(xiǎn)因素四、臨床表現(xiàn)隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型冠心病的介入診斷及治療冠心病的治療介入診斷：1.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG)2.

Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學(xué)界稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管內(nèi)超聲。操作方法：

將特制的心導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈穿刺后推送至主動(dòng)脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口，選擇性的將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈解剖及走形顯影的過程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無病變。無絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他適應(yīng)證禁忌癥CAG并發(fā)癥發(fā)生率只有0.2%~0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過敏

前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù)PTCA方法:穿刺后，放置動(dòng)脈鞘管，注入肝素，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，CAG確認(rèn)狹窄部位及程度，導(dǎo)引鋼絲置入病變遠(yuǎn)端，球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)至病變處，造影確認(rèn)位置無誤，迅速加壓擴(kuò)張球囊，再次造影了解擴(kuò)張效果，不滿意者可重復(fù)擴(kuò)張或其它治療冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(CASI)：

PTCA基礎(chǔ)上，是將金屬支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐血管壁，保持管腔內(nèi)血流通暢。預(yù)防和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動(dòng)脈血流通暢的一種方法。適應(yīng)癥（PTCA）冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，狹窄程度在80%以上冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長(zhǎng)度<15mm的無鈣化病變有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變

適應(yīng)癥(CASI)冠狀動(dòng)脈側(cè)支起始部或近端病變由PTCA治療引起的冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血管內(nèi)膜撕裂或彈性回縮病變血管直徑>2.0mm

禁忌癥(PTCA)冠狀動(dòng)脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤50%或單純痙攣者無側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變禁忌癥(CASI)

無絕對(duì)禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑≤2.0mm，血管嚴(yán)重屈曲，主要側(cè)支血管分叉部術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理完善檢查：指導(dǎo)協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)等；5、胸片、超聲心動(dòng)圖(彩超)、（必要時(shí)胃鏡）術(shù)前護(hù)理心理準(zhǔn)備：

術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)單過程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時(shí)間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證休息充分。術(shù)前護(hù)理穿刺部位選擇：1、穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對(duì)照2、擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗(yàn)：同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑患者連續(xù)伸曲5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療股動(dòng)脈穿刺者切口容易感染，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，心衰患者耐受較差。術(shù)前護(hù)理皮膚準(zhǔn)備：1、會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準(zhǔn)備用藥準(zhǔn)備：1、碘過敏試驗(yàn)（取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)，局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。）陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過敏陰性，造影時(shí)發(fā)生過敏，故造影時(shí)應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過敏藥物）2、根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進(jìn)行常規(guī)藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前30min~2h內(nèi)給予合適抗生素3、術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（負(fù)荷量，各300mg，常規(guī)量大于三天者不用給負(fù)荷量）直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當(dāng)天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇：左手入建立靜脈通路。配合訓(xùn)練：

在護(hù)理人員指導(dǎo)下，進(jìn)行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。飲食護(hù)理：術(shù)前不需禁食、水；術(shù)前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動(dòng)脈術(shù)后平臥引起腹脹、腹痛。

按時(shí)服藥用藥護(hù)理：術(shù)前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服），術(shù)前其他藥物常規(guī)服用患者準(zhǔn)備：術(shù)前患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，于患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術(shù)前30分鐘肌注地西泮其它：血壓、心電圖、脈搏等，常規(guī)備份，與術(shù)后對(duì)照衣著寬松舒適，術(shù)前排空膀胱，攜帶首飾者應(yīng)取下，告知患者貴重物品家屬應(yīng)隨身攜帶囑家屬術(shù)前備吸管，準(zhǔn)備1000~2000ml水，以備術(shù)后飲水排造影劑用術(shù)后護(hù)理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化一般行支架置入術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護(hù)24h，血壓不穩(wěn)定者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（15~30min測(cè)量1次），過高或過低及心率有異常變化時(shí)及時(shí)告知值班醫(yī)生立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查術(shù)后護(hù)理股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血6~8h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無滲血，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時(shí)了解有無栓塞和血腫的發(fā)生。24h后逐漸增加活動(dòng)量，起床、下蹲時(shí)動(dòng)作緩慢，不可突然或用力過度橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手腕制動(dòng)，橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)3~4次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無腫脹。

無特殊病情變化，活動(dòng)不受限制，穿衣時(shí)，從術(shù)側(cè)