乳房疾病教案

第三單元乳腺疾病2015-07-21相關(guān)專業(yè)知識(shí)-普外科1、乳房檢查-視診（1）受檢者姿勢(shì)：患者坐位，面對(duì)光線。（2）乳腺外形：是否對(duì)稱、發(fā)育情況、異常表現(xiàn)（局部隆起、下陷、乳腺輪廓異常及有無(wú)副乳腺）。（3）乳腺皮膚情況：顏色、有無(wú)粘連、凹陷（酒窩征）、水腫（毛囊處形成許多點(diǎn)狀小孔——橘皮征）、發(fā)紅或破潰。（4）乳頭：部位、大小、有無(wú)內(nèi)陷、裂口、潰破、溢液。（5）腋窩、鎖骨上下是否膨滿（有無(wú)腫大淋巴結(jié)）。

2、乳房檢查-乳房觸診先健側(cè)，后患側(cè)；

順序：乳房外上、外下、內(nèi)下、中央各區(qū)；

記錄：腫塊部位、大小、表面情況、質(zhì)地、邊界及活動(dòng)度、與皮膚有無(wú)粘連、與筋膜、胸肌是否固定。

3、乳房檢查-腋窩淋巴結(jié)檢查檢查腋窩淋巴結(jié)方法：（以左側(cè)為例）

面對(duì)病人，將其左上肢放松置于檢查者左前臂上，以右手指掌面輕按揉、滑動(dòng)檢查腋頂、胸大肌旁。腋窩后壁肩胛下群淋巴結(jié)要自背后檢查。

記錄：腫大淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度及其活動(dòng)性。腋窩淋巴結(jié)分組

為中央組、胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組。4、乳房檢查-乳頭溢液的檢查量、色澤、是否清亮，有無(wú)血性溢液——提示為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳癌。

注意！血性溢液——首先不考慮癌！5、乳房檢查-常用的乳房特殊檢查方法1.物理檢查——乳腺紅外線掃描、B超、乳腺液晶熱圖像。2.X線（1）乳腺鉬靶：惡性表現(xiàn)——不規(guī)則或呈分葉的高密度影，有鈣化點(diǎn)小而密集，邊緣有毛刺，鄰近皮膚凹陷，還可顯示腋窩淋巴結(jié)情況。（2）乳腺干板靜電攝影：具有邊緣效應(yīng)，能顯示乳腺結(jié)構(gòu)及腋窩淋巴結(jié)情況。3.病理檢查

乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查；

乳腺腫物細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；

乳腺腫物切除組織學(xué)檢查。

6、乳腺纖維腺瘤-臨床特點(diǎn)多發(fā)于20～25歲（體內(nèi)雌激素水平過(guò)高、過(guò)度刺激可誘發(fā)）。

單發(fā)，無(wú)自覺(jué)癥狀。

觸診：腫物質(zhì)地韌、光滑、邊界清楚、活動(dòng)度大。

7、乳腺纖維腺瘤-處理手術(shù):連同周圍部分正常腺體一并完整切除。

8、急性乳腺炎-病因產(chǎn)后哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦為多。

1.全身抗感染能力下降。

2.乳汁淤積：乳頭發(fā)育不良或乳管不通暢引起。

3.細(xì)菌侵入

金黃色葡萄球菌感染。乳頭皮膚因乳兒吸吮而破裂，病菌乘機(jī)而入。

9、急性乳腺炎-臨床表現(xiàn)

1.早期——乳房局部疼痛、硬塊、皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，全身乏力、發(fā)熱。

2.中期——疼痛呈搏動(dòng)性，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、寒戰(zhàn)、高熱、脈率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

3.后期——局部膿腫形成，穿刺可抽出膿液，膿腫可自行破潰，亦可穿入乳管，自乳頭排出膿液。有時(shí)可形成乳腺后膿腫。

10、急性乳腺炎-治療

1.非手術(shù)——預(yù)防重于治療。

暫停哺乳，保持乳管通暢，局部濕熱敷。全身抗感染。炎癥中后期應(yīng)用炒麥芽、乙烯雌酚或溴隱亭終止哺乳。中醫(yī)。

2.手術(shù)治療——腫形成后及時(shí)切開(kāi)引流。

兩點(diǎn)注意：

輪輻方向放射狀切開(kāi)；

乳腺多間隔膿腫——在膿腔最低處或另做切口對(duì)口引流。

11、乳腺囊性增生癥-概述常見(jiàn)于30～50歲。

病理：乳管及腺泡周圍的纖維組織增生，乳管上皮乳頭樣增生，伴乳管囊性擴(kuò)張或周圍囊腫形成。

12、乳腺囊性增生癥-臨床特點(diǎn)乳房間斷性脹疼和乳房腫塊。

脹疼——多在月經(jīng)前和月經(jīng)期癥狀加重；

腫塊——多發(fā)性，大小、質(zhì)地可不均一，與周圍組織不粘連，有時(shí)伴漿液性或血性乳頭溢液——像癌！

13、乳腺囊性增生癥-治療1.定期行乳房檢查，月經(jīng)結(jié)束后1周左右為最佳檢查時(shí)間。對(duì)癥治療。中醫(yī)治療。

2.如不能除外乳癌，可行切除活檢。

14、乳腺癌-概述

40～60歲絕經(jīng)期前后婦女。

病因：雌激素的作用、遺傳因素、生育、哺乳等。

全身性疾病，需綜合治療。

15、乳腺癌-臨床表現(xiàn)1.早期

無(wú)癥狀的單發(fā)腫塊，腫塊好發(fā)于乳房外上象限，質(zhì)地堅(jiān)硬，欠光滑，邊界不清，活動(dòng)度差。

微小癌——<1cm——難以觸及，多因鉬靶或B超檢查而發(fā)現(xiàn)。

2.中期

腫塊逐漸增大，可出現(xiàn)局部皮膚凹陷（酒窩征），乳頭內(nèi)陷或偏向癌腫方向，腋窩淋巴結(jié)可腫大。

酒窩征——侵犯乳房懸韌帶（cooper韌帶）

3.進(jìn)展期

癌腫細(xì)胞侵入皮下和皮內(nèi)淋巴管引起皮膚水腫——橘皮樣變。

腫物固定，有的破潰。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大或粘連成團(tuán)。

橘皮征——侵入皮下和皮內(nèi)淋巴管4.晚期

乳房大片皮膚出現(xiàn)堅(jiān)硬結(jié)節(jié)并融合成鎧甲狀，破潰腫物惡臭、出血、菜花樣翻出。可出現(xiàn)上肢水腫，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移灶。

5.特殊形式的乳癌

炎性乳癌、濕疹樣癌（Paget?。?/p>

16、乳腺癌-炎性乳腺癌

發(fā)展迅速、惡性程度高、預(yù)后差。

早期皮膚呈炎癥樣改變，迅速擴(kuò)展至乳房大部，導(dǎo)致整個(gè)乳房增大、紅腫、充血、水腫、發(fā)熱，但一般無(wú)疼痛。質(zhì)硬而無(wú)明顯腫塊，常累及對(duì)側(cè)。17、乳腺癌-乳頭濕疹樣乳腺癌

乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget?。簮盒猿潭鹊?，進(jìn)展緩慢。

初為乳頭瘙癢、燒灼感，有脫屑；之后乳頭乳暈皮膚粗糙糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍。單側(cè)最常見(jiàn)，若出現(xiàn)雙側(cè)病變，傾向于考慮為濕疹或接觸性皮炎。

18、乳腺癌-臨床分期法

1.TNM分期——根據(jù)《外科學(xué)》七版完善

T原發(fā)腫瘤

Tis原位癌（非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及未查到乳腺腫塊的乳頭濕疹樣癌）

T0未查出原發(fā)癌瘤

T1癌瘤最大徑≤2cm

T2癌瘤最大徑>2cm，≤5cm

T3癌瘤最大徑>5cm

T4癌瘤無(wú)論大小直接侵犯皮膚及胸壁，炎性乳腺癌亦屬之。

N區(qū)域淋巴結(jié)

N0癌瘤同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)

N1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可推動(dòng)。

N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合或與周圍組織粘連。

N3：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)及同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

19、乳腺癌-TNM分期簡(jiǎn)化應(yīng)試版

Tis原位癌+濕疹樣癌

T1：≤2cm

T2：2-5cm

T3：＞5cm

T4：侵犯皮膚及胸壁+炎性乳癌N1：可推動(dòng)。

N2：不可推動(dòng)。

N3：出了腋窩。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20、乳腺癌-臨床分期（記憶方法）

0期TisN0M0

I期TlN0M0

Ⅱ期T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0

Ⅲ期T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0

Ⅳ期Ml任何TN

21、乳腺癌-病理學(xué)分類1.非浸潤(rùn)性癌——導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌。

2.浸潤(rùn)性癌——包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、黏液腺癌、髓樣癌、乳頭狀癌、管狀癌、腺樣囊性癌、分泌性癌、大汗腺癌、伴有化生的癌和少見(jiàn)癌。22、乳腺癌-診斷與鑒別診斷

診斷——臨床表現(xiàn)+體格檢查+輔助檢查。

鑒別診斷

（1）外傷性脂肪壞死：常發(fā)生在肥大的乳房。于挫傷后數(shù)月形成無(wú)痛的局限性硬塊，與皮膚粘連。

（2）乳房結(jié)核：寒性膿腫，潰破后發(fā)生竇道。

（3）乳房囊性增生?。憾鄠€(gè)大小不一、質(zhì)韌的結(jié)節(jié)，分散在兩側(cè)整個(gè)乳房。對(duì)局限在一側(cè)乳房外上象限的病變，要注意與乳癌鑒別。

24、乳腺癌-治療方法綜合治療——手術(shù)、化療、內(nèi)分泌、放療、生物治療。

25、乳腺癌-手術(shù)治療

早期乳腺癌——首選治療手段。

早期腫瘤且符合保乳手術(shù)條件——乳腺局部廣泛切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

乳腺癌改良根治術(shù)——普及術(shù)式。

如有胸肌侵犯——根治術(shù)。

擴(kuò)大根治術(shù)——已被淘汰。

局部進(jìn)展期——新輔助治療降期后獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。

晚期或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移——姑息切除，減少瘤負(fù)荷、改善生存質(zhì)量，為化療、內(nèi)分泌治療等提供條件。

26、乳腺癌-手術(shù)選擇手術(shù)方式切除范圍適應(yīng)證1）改良根治術(shù)保留胸肌，術(shù)后外觀

及上肢功能效果較好。I、II期。2）根治術(shù)整個(gè)乳房、胸大肌、

胸小肌及腋窩淋巴結(jié)、

鎖骨下淋巴結(jié)。0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期。3）擴(kuò)大根治術(shù)根治術(shù)+清除胸骨旁淋巴結(jié)（已淘汰）。4）全乳房切除術(shù)切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。原位癌、微小癌及年老體弱者。5）保留乳房的切除術(shù)完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃，切除腫塊周圍1的組織及胸大肌筋膜，確保切緣陰性（術(shù)中冰凍病理診斷）。I、Ⅱ期，且乳房有一定體積者。術(shù)后須輔以放、化療。26、乳腺癌-化療

CMF（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）、

CAF（環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶）、

TA（紫杉醇+阿霉素）、

NA（長(zhǎng)春瑞濱+阿霉素）。

27、乳腺癌-內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療——去勢(shì)治療：

手術(shù)切除或放射線照射卵巢；

藥物去勢(shì)——目前最常用他莫昔芬（三苯氧胺）和孕酮類，ER（+）患者術(shù)后連續(xù)服用5年他莫昔芬。

新一代藥物——來(lái)曲唑（弗隆）。

28、乳腺癌-分子靶向治療針對(duì)乳腺癌細(xì)胞表面HER-2分子的單克隆抗體——Herceptin（赫塞?。?。

實(shí)戰(zhàn)演習(xí)-1乳腺癌鉬靶X線的表現(xiàn)為

A.密度均勻的腫物，邊界較清晰、整齊

B.密度均勻的腫物，可見(jiàn)圓圈及小斑片狀鈣化

C.片狀或結(jié)節(jié)狀致密影，和周圍腺體組織密度類似

D.高密度影腫物，邊緣呈毛刺狀，可見(jiàn)小簇狀、沙礫樣鈣化

E.密度不均勻，邊界不清楚D實(shí)戰(zhàn)演習(xí)-2乳腺癌當(dāng)其皮內(nèi)、皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞時(shí)，其臨床表現(xiàn)是

A.乳頭凹陷

B.乳腺皮膚凹陷

C.乳腺皮膚呈“橘皮”樣變

D.乳腺皮膚紅腫

E.乳頭呈濕疹樣變C實(shí)戰(zhàn)演習(xí)-3下述哪項(xiàng)是乳腺癌出現(xiàn)表面皮膚凹陷的機(jī)制

A.癌腫侵入乳腺管使其收縮

B.癌細(xì)胞堵塞乳房皮下淋巴管

C.癌細(xì)胞浸潤(rùn)大片皮膚

D.癌腫侵犯Cooper韌帶使其收縮

E.以上都不是D實(shí)戰(zhàn)演習(xí)-4女，25歲，產(chǎn)后3周，左乳房脹痛，伴發(fā)熱。查左乳房?jī)?nèi)上象限壓痛，有波動(dòng)感。

（1）確診應(yīng)先做

A.B超B.CT檢查

C.乳腺穿刺D.細(xì)胞學(xué)檢查

E.以上都不是（2）乳腺膿腫確診后，最重要的治療是

A.全身應(yīng)用抗生素B.局部溫?zé)岱?/p>

C.沿乳管做放射狀切開(kāi)引流D.吸盡乳汁，停止哺乳E.局部應(yīng)用抗生素CC實(shí)戰(zhàn)演習(xí)-5急性乳腺炎最常見(jiàn)的致病菌是

A.溶血性鏈球菌

B.肺炎球菌

C.白色葡萄球菌