應(yīng)知應(yīng)會(huì)公共部分

應(yīng)知應(yīng)會(huì)公共部分學(xué)習(xí)2017年2月7號(hào)1234

醫(yī)療質(zhì)量輸血相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院感染臨床部分內(nèi)容CompanyLogo院領(lǐng)導(dǎo)行政查房方式、時(shí)間和基本內(nèi)容是什么院領(lǐng)導(dǎo)行政查房實(shí)行明查與暗查相結(jié)合的方式正、副院長(zhǎng)至少每月主持一次行政查房重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況聽取患者和臨床科室人員的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決CompanyLogo賴祖亮@小木蟲科室質(zhì)量與安全管理小組的成員有哪些？各有什么職責(zé)？科主任護(hù)士長(zhǎng)高年資醫(yī)師科主任主管藥師藥師臨床：藥劑：CompanyLogo123醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)有哪些？醫(yī)院及本科室的指標(biāo)，如平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、抗生素使用率、抗生素使用強(qiáng)度、藥占比、（病床使用率、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日、危重患者搶救成功率、甲級(jí)病案率、臨床路徑的入組率、完成率、治愈好轉(zhuǎn)率等醫(yī)院下發(fā)指標(biāo)）科室自行收集數(shù)據(jù)：非計(jì)劃再次手術(shù)率；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、急診科的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)有兩部分組成：一是根據(jù)質(zhì)量管理部每月考核的質(zhì)控指標(biāo)，二是二甲標(biāo)準(zhǔn)要求的需要定期統(tǒng)計(jì)、分析、改進(jìn)的內(nèi)容均列為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，科主任要熟悉掌握和定期分析持續(xù)改進(jìn)。CompanyLogo我院對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者有何規(guī)定制度在同一科室連續(xù)住院時(shí)間超過30天的患者，由診治科室負(fù)責(zé)在患者住滿30天后的48小時(shí)填寫《住院超過30天患者上報(bào)表》由科主任（或副主任）簽字確認(rèn)后上報(bào)質(zhì)控科同時(shí)書寫階段小結(jié)和重點(diǎn)大查房記錄CompanyLogo首次病程記錄要在入院后8小時(shí)完成病歷質(zhì)量控制的主要核心點(diǎn)有哪些入院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄等要在24小時(shí)完成首次主治醫(yī)師查房記錄要在入院48小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄要在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成要做好三方手術(shù)安全核查要做好患者授權(quán)委托書與知情同意書；術(shù)者術(shù)前要查看病人，術(shù)后3天內(nèi)也要查看病人

CompanyLogo1）甲級(jí)病歷率90％以上，無丙級(jí)病歷（2）病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%（3）病歷無拷貝（4）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%（5）知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整合格率100%（6）手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)，完整合格率100%（7）醫(yī)囑、處方合格率95%(8)出院小結(jié)規(guī)范100％按二甲評(píng)審要求，病歷質(zhì)量監(jiān)控方面要達(dá)到哪方面要求

CompanyLogo按二甲評(píng)審要求，病歷質(zhì)量監(jiān)控方面要達(dá)到哪方面要求（9）病程記錄及三級(jí)查房記錄及時(shí)、規(guī)范，對(duì)化驗(yàn)檢查結(jié)果要有分析記錄，三級(jí)查房體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生分析，診斷思路和水平，單項(xiàng)否決缺陷為010）手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率及項(xiàng)目填寫完整率100%CompanyLogo衛(wèi)計(jì)委對(duì)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括哪幾方面

住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)重返率死亡率

安全指標(biāo)CompanyLogo住院醫(yī)療質(zhì)量方面的指標(biāo)

住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)

麻醉指標(biāo)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)CompanyLogo科室重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)內(nèi)科系統(tǒng)①內(nèi)一科：急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓?。ǔ扇耍⑾莱鲅o并發(fā)癥）、急性胰腺炎②內(nèi)二科：敗血癥（成人）、肝細(xì)胞癌③內(nèi)三科：腦出血、腦梗死、惡性腫瘤維持性化療、惡性腫瘤術(shù)后化療④內(nèi)五科：細(xì)菌性肺炎（成人）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥、腎衰竭CompanyLogo外科系統(tǒng)①外一科：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、急性胰腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、累及身體多個(gè)部位的損傷、惡性腫瘤術(shù)后化療、肝細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌③外三科：前列腺增生、累及身體多個(gè)部位的損傷、惡性腫瘤術(shù)后化療、肺癌、食道癌②外二科：創(chuàng)傷性顱腦損傷、累及身體多個(gè)部位的損傷④婦產(chǎn)科：宮頸癌科室重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)CompanyLogo住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容總例數(shù)死亡例數(shù)兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)平均住院日與平均費(fèi)用CompanyLogo住院患者重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)平均住院日與平均費(fèi)用CompanyLogo輸血相關(guān)法律法規(guī)

《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》CompanyLogo輸血相關(guān)制度包括的內(nèi)容（l）輸血標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接制度；（2）臨床輸血查對(duì)制度（3）血液及血液制品使用管理制度（4）輸血前告知制度（5）臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、報(bào)批制度（6）臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度7）輸血治療病程記錄及輸血文案管理制度8）輸血前檢測(cè)管理制度CompanyLogo包括輸血傳播疾?。ɑ蚋腥拘暂斞獓?yán)重危害）、輸血不良反應(yīng)（或非感染性輸血嚴(yán)重危害）及血制品的誤輸?shù)容斞獓?yán)重危害（SeriousHazardsofTransfusion,SHOT）的定義是什么CompanyLogo嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)包括哪些l）急性溶血性輸血不良反應(yīng)2）嚴(yán)重過敏性輸血不良反應(yīng)3）細(xì)菌污染性輸血不良反應(yīng)4）輸血感染性疾病CompanyLogo臨床科室為什么不能自行存放血液及血制品（1）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第三十一條明確規(guī)定：取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血血液成分有各自最合適的保存條件，一旦離開了正確的貯存條件，血液制品即有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)當(dāng)血液離開冰箱，只需30分鐘即可使一單位血液的溫度上升到10℃。如血液在8℃以上時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)使保存液中的葡萄糖液消耗速度過快，導(dǎo)致溶血，也可使被污染的細(xì)菌繁殖增快CompanyLogo

臨床輸血分級(jí)管理對(duì)輸血的申請(qǐng)、審核有何要求1）備血量少于800毫升（或少于4單位紅細(xì)胞）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，并由上級(jí)醫(yī)師審批同一患者一天2）備血量在800毫升至1600毫升（或4單位到8單位紅細(xì)胞）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后，由科室主任核準(zhǔn)審批3）備血量到達(dá)或超過1600毫升（或8單位紅細(xì)胞）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，同時(shí)填寫《臨床大量用血審批表》，科室主任審核后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批4）搶救用血的申請(qǐng)不受以上條款限制，但應(yīng)當(dāng)在用血24小時(shí)內(nèi)按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)CompanyLogo2023/9/292201傳染病02醫(yī)療廢物03手衛(wèi)生04感染暴發(fā)05制度及重點(diǎn)項(xiàng)目院感知識(shí)CompanyLogo醫(yī)院感染的定義與報(bào)告要求（l）指病人在住院期間獲得的感染，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生感染的病人。無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。手術(shù)切口部位無植入物者在術(shù)后30天發(fā)生的感染、有植入物者在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染算醫(yī)院感染。（2）報(bào)告要求：經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過中聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)直接填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)。CompanyLogo醫(yī)院感染管理體系組成機(jī)構(gòu)l）醫(yī)院感染管理委員會(huì)2）醫(yī)院感染管理科3）病區(qū)醫(yī)院感染管理小組CompanyLogo2023/9/2925傳染病種類及上報(bào)時(shí)限CompanyLogo艾滋病的傳播途徑

血液傳播性傳播

母嬰傳播

CompanyLogoDiagram我院監(jiān)測(cè)的常見經(jīng)血傳播疾病

梅毒

HCV

HBVHIV

CompanyLogo何謂醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在工作中，被病人的血液、體液、污染了破損的皮膚或粘膜，或被用于病人的銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況職業(yè)暴露后處理措施（擠血、沖水、消毒、報(bào)告、檢測(cè)）在傷口近心端輕擠壓→流動(dòng)水沖洗→碘伏或75%酒毒→報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)和感控科→填表→檢測(cè)→預(yù)防用藥→隨訪CompanyLogo醫(yī)療廢物5類感染性廢物損傷性廢物病理性廢物化學(xué)性廢物藥物性廢物CompanyLogo醫(yī)療廢物分類收集要求l）分類收集、運(yùn)送2）普通病人的醫(yī)療廢物用單層黃色廢物袋裝，傳染病人的醫(yī)療廢物及生活垃圾用雙層黃色袋裝3）損傷性廢物放于利器盒內(nèi)4）轉(zhuǎn)運(yùn)錢，包裝袋或盒口必須密封5）包裝外注明單位、科室、收集日期CompanyLogo何謂手衛(wèi)生？定義手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱（1）洗手：用洗手液和流動(dòng)水洗手過程。（2）衛(wèi)生手消毒：用速干手消毒劑揉搓雙手的過程。（3）外科手消毒：手術(shù)前用洗手液和流動(dòng)水洗手、手臂，再用手消毒劑揉搓雙手、手臂清除手部暫居菌的過程。CompanyLogo洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。外科手消毒原則（l）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。CompanyLogo手衛(wèi)生指征是什么（l）兩前：接觸患者和操作前；（2）三后：接觸患者后，接觸患者體液后，接觸患者圍環(huán)境后。正確的洗手方法分哪些步驟濕手→取洗手液→揉搓（內(nèi)、外、夾、弓、大、立，六步不少于15秒）→沖洗→干手CompanyLogo何謂醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似暴發(fā)（l）醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。CompanyLogo發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)處理流程臨床科室（或檢驗(yàn)科）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)→報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科（上班時(shí)間報(bào)5823009，非上班時(shí)間報(bào)院總值5812147）→醫(yī)院感染管理科現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估后報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)→主管領(lǐng)導(dǎo)組織院內(nèi)專家進(jìn)一步核實(shí)暴發(fā)→報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門→配合流行病學(xué)調(diào)查→同時(shí)隔離病人→積極治患者，落實(shí)消毒隔離控制措施→分析調(diào)查資料→寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。CompanyLogo什么叫隔離？不同傳播途徑的隔離標(biāo)志有哪些？隔離是采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。CompanyLogo制度及重點(diǎn)項(xiàng)目何謂多重耐藥菌？主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應(yīng)采取什么隔離措施？主要通過接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施：①單間或同種病原菌者一間隔離。限制探視。②手衛(wèi)生。③戴手套、可能污染時(shí)穿隔離衣。④病人物品專用，共用物品使用后須消毒。⑤每天環(huán)境消毒。⑥去其他部門檢查，應(yīng)向接受方說明接觸隔離措施。⑦醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物在病房?jī)?nèi)密封再運(yùn)出。⑧解除隔離：治愈或連續(xù)兩次（間隔24小時(shí)）培養(yǎng)均未查出該病菌。CompanyLogo本院目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌①M(fèi)RSA：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌②VRE：耐萬古霉素腸球菌③耐碳青霉烯類抗生素4個(gè)：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌④多重耐藥的4個(gè)：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌CompanyLogo多重耐藥菌感染病例的個(gè)案追蹤流程：在感控科查看記錄→到細(xì)菌室查看多重耐藥菌登記本→查看檢驗(yàn)科危急值報(bào)告記錄→查看臨床科室接收危急值記錄是否與檢驗(yàn)科吻合→看長(zhǎng)期醫(yī)囑是否下達(dá)“接隔離”和病歷是否有記錄→檢查隔離標(biāo)識(shí)和消毒隔離措施執(zhí)行情況→提問主管醫(yī)生（本科常見多重耐菌是哪幾個(gè)、該病人的治療）、主管護(hù)士（如何執(zhí)行消毒隔離措施）、保潔員（消毒液的配制）和病人相關(guān)知識(shí)。CompanyLogo醫(yī)療部分內(nèi)容l）布類包裝的滅菌包有效期為7天，無紡布、紙塑、硬質(zhì)容器包裝的滅菌包有效期為6個(gè)月（2）無菌持物鉗干筒更換時(shí)間為4小時(shí)（3）小瓶裝茂康碘、皮膚消毒液?jiǎn)⒎庥行跒?天。大于100ml的手消毒液等（含醇類）啟封有效期為30天，碘伏或碘酒等（非含醇類）啟封有效期為60天4）抽出的無菌藥液（含配制的封管液）有效期為2小時(shí)。各種溶媒啟封有效期為24小時(shí)。治療盤輔盤時(shí)間有效期為4小時(shí)。棉簽、紗布或棉球等打開包裝后未被污染者有效期為24小時(shí)5）醫(yī)療廢物在科室內(nèi)暫存時(shí)間不超過2天6）一般區(qū)域使用含氯消毒液濃度為500mg/L，針對(duì)污染嚴(yán)重、傳染病區(qū)域使用含氯消毒液濃度為1000mg/L應(yīng)知道的一些相關(guān)數(shù)字CompanyLogo

主要醫(yī)療核心制度有哪些1.首診負(fù)責(zé)制2.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.疑難、危重病例討論制度4.危重病人搶救工作制度5.死亡病例討論制度6.術(shù)前討論制度7.分級(jí)護(hù)理制度8.查對(duì)制度

9.交接班制度10.臨床用血管理制度11.醫(yī)療會(huì)診管理制度12.病歷書寫與管理制度13.手術(shù)分級(jí)管理制度14.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度15.信息安全管理制度16.手術(shù)安全核查制度17.危及值報(bào)告制度18.抗菌藥物分級(jí)管理制度19.患者知情同意告知制度CompanyLogo患者知情同意是指什么？指患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。CompanyLogo保障患者合法權(quán)益相關(guān)管理制度、保護(hù)患者隱私制度患者知情同意告知制度、知情告知談話制度尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰制度、投訴責(zé)任管理制度等。我院有哪些保護(hù)患者合法權(quán)益的制度？TextTextTextTextCompanyLogo實(shí)施手術(shù)、麻醉使用貴重藥品特殊診療（如化療）或輸血使用血液制品高危診療操作使用耗材等什么情況下需展行書面知情同意手續(xù)CompanyLogo什么情況下可由患者的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)？不能完全行使民事行為能力的昏迷者、精神病患者、未成年人、殘疾人等；如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后可能造成患者不安，影響醫(yī)務(wù)人員診療工作的；患者不能理解或不愿了解各項(xiàng)診療措施。

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臨床醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬主要告知哪些內(nèi)容疾病診斷、可能的病因、具體病情及發(fā)展情況、需采取何種治療措施以及預(yù)期的治療結(jié)果、備用治療方案、治療成功的可能性、抗拒治療的可能后果等診療措施、診療方法的準(zhǔn)確性、有無副作用、檢查結(jié)果對(duì)診斷的必要性、作用等。

在治療過程中，患者可向主管醫(yī)師了解治療和處理的結(jié)果，對(duì)治療過程中的病情變化、各種意外情況，主管醫(yī)師要及時(shí)向患者或其授權(quán)委托人如實(shí)告知，同時(shí)簽署相應(yīng)的知情同意書或?qū)⒏嬷獌?nèi)容記錄在病歷手術(shù)的目的、方法、成功率、預(yù)期效果、術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛