《傷寒論翼》制方治法探析

《傷寒論翼》制方治法探析

清朝醫(yī)生柯云伯在《傷寒方劑學(xué)》中首先提出了方法，將六經(jīng)理論與方劑、證、病機(jī)相結(jié)合，解釋方劑的意義，進(jìn)行類比分析，形成了《仲景方劑論體系》。它明確反對(duì)“經(jīng)典方劑”，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?？马嵅J(rèn)為,要想把《傷寒論》的理論運(yùn)用于臨床,最實(shí)際的就在于以方類證,弄清楚仲景辨證用方的規(guī)律,不必孜孜于考訂仲景舊論的編次。如何掌握前人遺留下來(lái)行之有效方劑,關(guān)鍵在于領(lǐng)會(huì)用方規(guī)律——制方大法。1處方的辯證法原則的體現(xiàn)柯韻伯在《傷寒論翼》中專題論述了制方大法,成功地將《內(nèi)經(jīng)》治法理論和仲景方劑互相印證。1.1合歸并以他藥柯氏云:“仲景之方,因證而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見(jiàn)此證便與此方。”體現(xiàn)了方劑辨證的原則,是仲景之活法?！秱摗返姆絼┡湮閲?yán)謹(jǐn),法審于方,方有主證,許多方證是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐驗(yàn)證,具有一定的規(guī)范性,每個(gè)方劑都有相互的證候,只要有此證,便可用此湯方,往往取得滿意的療效。如本是此證,卻用彼方,則非但無(wú)效,有時(shí)還會(huì)遺患無(wú)窮。“桂枝下咽,陽(yáng)盛則斃;承氣入胃,陰盛以亡”,皆是柯氏臨床實(shí)踐的總結(jié)。合是證而用是方,不必拘于日數(shù),也不必拘于誤治及用何種方法誤治。如《傷寒論》第46條:“太陽(yáng)病,脈浮緊,無(wú)汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當(dāng)發(fā)其汗……麻黃湯主之?！蓖飧胁‰m然已經(jīng)八九天了,但只要表證仍在,就仍可以用麻黃湯發(fā)汗。如第149條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)于柴胡湯。”原來(lái)是柴胡湯證,誤下以后,病機(jī)仍未發(fā)生變化,那么仍然可以用柴胡湯和解。又如第63條誤汗后出現(xiàn)了“汗出而喘,無(wú)大熱”,第162條誤下后出現(xiàn)了“汗出而喘,無(wú)大熱”,雖然誤治的手段不同,但誤治后出現(xiàn)了同樣的麻杏石甘湯證,就都可以用麻杏石甘湯進(jìn)行治療。1.2“陽(yáng)明”病外證或熱汗證,是“則犯”柯韻伯認(rèn)為:太陽(yáng)行于身之后,陽(yáng)明行于身之前,所受到的風(fēng)寒之邪,都不在營(yíng)衛(wèi)之表。太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)有虛有實(shí),陽(yáng)明營(yíng)衛(wèi)也有虛有實(shí),虛證用桂枝,實(shí)證用麻黃,這是仲景“治表之寶局”。同時(shí)批評(píng)了后世醫(yī)家“妄以方分經(jīng)絡(luò),非陽(yáng)明不敢用二方,即太陽(yáng)亦棄之久矣?！薄秱摗?88條提出了陽(yáng)明病初感外邪的見(jiàn)證。陽(yáng)明病外證的特點(diǎn)是不惡寒、反惡熱。陽(yáng)明初得之,亦有發(fā)熱而惡寒者,此陽(yáng)明初惹外邪,經(jīng)氣被遏,陽(yáng)氣郁而不伸所致。其惡寒程度較輕,且時(shí)間短暫,很快就會(huì)因邪熱內(nèi)熾而現(xiàn)身熱汗自出、不惡寒、反惡熱之陽(yáng)明本證?？率险f(shuō):“本經(jīng)受病之初,其惡寒雖與太陽(yáng)同,而無(wú)頭項(xiàng)強(qiáng)痛可辨,即發(fā)熱汗出,亦同太陽(yáng)桂枝證,但不惡寒反惡熱之病情,是陽(yáng)明一經(jīng)之樞紐。”對(duì)本條惡寒的性質(zhì)所辨甚妥。事實(shí)也是如此,太陽(yáng)病篇的數(shù)方都與太陽(yáng)病無(wú)關(guān),即使治太陽(yáng)表證的主方,也不局限于太陽(yáng)病,如麻黃湯除用于太陽(yáng)風(fēng)寒表實(shí)證以外,對(duì)于風(fēng)寒束肺、肺失宣降的氣喘,風(fēng)寒外傷經(jīng)脈、營(yíng)衛(wèi)郁滯的周身關(guān)節(jié)疼痛,雖然沒(méi)有表證,用之都有療效。桂枝湯的運(yùn)用范圍很廣,凡屬于營(yíng)衛(wèi)障礙或脾胃失調(diào)而致的病證,都可使用。方劑辨證的“證”,不是指孤立的、個(gè)別的癥狀,也不是指毫不相涉的幾個(gè)癥狀湊合,而是指在一定病理作用下互相聯(lián)系的若干癥狀的有機(jī)組合。通過(guò)方劑的整體作用調(diào)節(jié)機(jī)體,消除疾病。1.3抓住病機(jī),培訓(xùn)用藥柯氏云:“仲景制方,不拘病之命名,惟求證之精當(dāng),知其機(jī),得其情……隨手拈來(lái),無(wú)不活法?！币蚨渌尾∽C“只有表里、寒熱、虛實(shí)之不同,并無(wú)傷寒、中風(fēng)、雜病之分別。”謹(jǐn)守病機(jī),才能左右逢源,觸類旁通,不必執(zhí)方以治病,同時(shí)批評(píng)了某些醫(yī)家的錯(cuò)誤傾向:“不審仲景此方主何等證,又不察仲景何證用何等藥,只在中風(fēng)傷寒二證中較量,青龍白虎命名上敷衍,將仲景活方活法為死方死法矣?！辈C(jī)是證的高度概括,只有抓住了病機(jī),“證”才是被透徹理解了的整體。凡臨床見(jiàn)證與所論的內(nèi)容相同,即用其方;如果見(jiàn)證不同,病因病機(jī)相同,亦可用之。如桂枝湯是治表虛證的主方,但如抓住營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)的病機(jī),亦可治療下利、縮陽(yáng)、皮膚瘙癢。柯氏重視方與證、證與機(jī)的聯(lián)系,每方之首,心定本方之主證,并說(shuō)明其病機(jī)所在。如論述小青龍湯,則認(rèn)為:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而渴,或利、或噎、或小便不利少腹痛、或喘者,用此發(fā)汗利水,……此因心氣不足,汗出不徹,故寒熱不能而心下有水氣?！?方為主,諸方所具體柯韻伯在臨床實(shí)踐中體會(huì)到:“仲景方精而不雜,其中以六方為主,諸方從而加減矣”(《傷寒論翼·制方大法》)。以法統(tǒng)方,深明制方大法,有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。2.1從方法學(xué)角度分析其治療功效六方為主,子方加減,對(duì)臨床指導(dǎo)意義較大?？率显谥品酱蠓ㄖ辛信e六方為例,是說(shuō)明病證有常變,治法有主次,而方劑和合間亦有進(jìn)退損益之妙?？率现赋?“汗劑皆本桂枝,吐劑皆本梔豉,和劑皆本柴胡,寒劑皆本瀉心,溫劑皆本四逆,攻劑皆本承氣,混而數(shù)之,為一百十三方者,未之審也?！比绱藲w納,甚精要。汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)是治療八法,以法統(tǒng)方,提綱挈領(lǐng),為后人分析《傷寒論》方提供了不少方便,不僅在學(xué)習(xí)時(shí)容易理解,而且在臨床應(yīng)用時(shí)能左右逢源。仲景制方,不拘病之命名,惟求證之切當(dāng),每證必有主方,主方通過(guò)加減化生出很多方劑。如桂枝湯是治虛寒證的主方,其化裁而成的兼陽(yáng)虛的桂枝加附子湯,兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的桂枝加葛根湯,兼喘的桂枝加樸杏湯,兼營(yíng)氣不足的桂枝新加湯及桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、當(dāng)歸四逆湯、炙甘草湯等,主治功用雖不相同,但可以說(shuō)是桂枝湯的定法變通加減?！秱摗芬话僖皇?柯氏以六方總其綱,從其綱中分析其附方的加減出入,不失為一種研究方法,防止將“仲景活方活法為死方死法矣”!在一方的基礎(chǔ)上,注意體會(huì)加減出入的道理,對(duì)《傷寒論》類方的創(chuàng)立很有意義。柯氏制方用藥十分嚴(yán)謹(jǐn)、精當(dāng),針對(duì)病情,絲絲入扣;君、臣、佐、使配伍主次分明,悉有法度。每因一味藥增減或用量改變,方名和治療意義就有差異,并且通過(guò)方劑配伍,能夠相互制約、相互為用,更好地發(fā)揮其應(yīng)有功能,適應(yīng)比較復(fù)雜的病證。觀柯氏制方遣藥,正如名將用兵,法度謹(jǐn)嚴(yán),化裁通變。2.2以方類證,以全方取代柯氏之語(yǔ)意,六經(jīng)各有主治的方劑,其用法總以相同見(jiàn)證為依據(jù),而不為六經(jīng)所局限,體現(xiàn)了仲景用藥特點(diǎn)。例如:麻黃湯、桂枝湯為太陽(yáng)所設(shè),而陽(yáng)明之傷寒、中風(fēng)亦用之,真武湯為少陰水氣設(shè),而陽(yáng)明之小便不利者亦宜之,等等?？率吓辛恕昂笕苏摲讲徽撟C,故反以仲景方為難用”的錯(cuò)誤觀點(diǎn),在臨床實(shí)踐時(shí),只要見(jiàn)到病證相結(jié)合的,便可以使用適宜的方劑,或以全方取勝,或以加減奏功,“方各有經(jīng),而用不可拘,是仲景法也”?？率弦苑筋愖C,方不拘經(jīng)的觀點(diǎn)對(duì)研究仲景學(xué)說(shuō)有重要的貢獻(xiàn),這是他自成一家的主要原因。這種方法,對(duì)我們研究方劑來(lái)說(shuō)更具有現(xiàn)實(shí)的意義?？率险J(rèn)為:“四逆為太陰主方,而諸經(jīng)可以互用。在太陰本經(jīng),固本以逐邪也;用于少陰,溫土以制水也;用于厥陰,和土以生木也;用于太陽(yáng),益火以扶元陽(yáng)也;惟陽(yáng)明胃實(shí),少陽(yáng)相火,非所宜耳。”擴(kuò)大了方劑的運(yùn)用。3為成無(wú)己《實(shí)際治療》作“序”宋代林億等曾將《傷寒論》全書(shū)內(nèi)容概括為397法、122方。嚴(yán)器之在為成無(wú)己《注解傷寒論》作“序”時(shí),承襲397法之說(shuō),此后,喻嘉言、吳儀洛、陳修園等醫(yī)家對(duì)397法亦加以肯定。其實(shí),仲景書(shū)未言多少法,且即非全書(shū),更何從算起。3.1審斷張仲景的加減法柯氏認(rèn)為,397法不足為信,拘泥于固定的數(shù)目去理解《傷寒論》,對(duì)《傷寒論》的研究工作沒(méi)有什么實(shí)際意義。他在《傷寒論·自序》中說(shuō):“三百九十七法之方,既不見(jiàn)仲景之“序”文,又不見(jiàn)于叔和之序例,林氏(億)創(chuàng)于前,成氏、程氏和于后,其不足取信,王安道已辨之矣,而繼起者猶瑣瑣于數(shù)目,即絲毫不差,亦何補(bǔ)于古人,何功于后學(xué)哉?”持柯氏同見(jiàn)的學(xué)者尚有元代王履、錢天來(lái)等。張仲景在加減法方面有很深的造詣,所以仔細(xì)的審察張仲景的方劑,就可以知道隨證制立方劑的好處,理解張仲景的加減法,就知道用藥加減的精華。正如柯氏所說(shuō):“如腹中痛者,少陽(yáng)加芍藥,少陰加附子,太陰加人參。若心下悸者,少陰加桂枝,少陽(yáng)加茯苓。若渴者,少陽(yáng)加瓜蔞根、人參,太陽(yáng)加白術(shù)。加減中分陰陽(yáng)表里如此?！笨率险J(rèn)為仲景書(shū)法中有法,方外有方,何得以三百九十七法、一百一十三方耶?如“小青龍?jiān)O(shè)或然七證,加減法內(nèi),即備五方,小柴胡設(shè)或然五證,即加減七方。要知仲景有主治之方,如桂枝、麻黃等方是也;有方外之方,如桂枝湯加附子、加大黃是也;有方內(nèi)之方,如青龍、真武輩之有加減是也?！笨率现鲝垺搬t(yī)不執(zhí)方”,不能死守成方,先賢嘗有“執(zhí)成方怡今病,古今之大患也,猶如拆東墻補(bǔ)西壁,不經(jīng)大匠之手”之喻。柯氏法中有法,方外有方之說(shuō),理亦若是。3.2以小異所見(jiàn)之偶方《內(nèi)經(jīng)》從病情輕重,病位上下,病勢(shì)緩急,藥味奇偶作為制方依據(jù),創(chuàng)大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)等名稱。后人引申意義,定名為“七方”?？率险J(rèn)為:“仲景更窮其病之變幻,而盡其精微?！崩?發(fā)表攻里,是驅(qū)逐邪氣的大法,而發(fā)表攻里的方劑,有大有小,有緩有急。大青龍、大陷胸、大承氣、大柴胡等屬大方,而小青龍、小陷胸、小承氣、小柴胡等則是小方。麻黃湯、大承氣湯汗、下之急方,桂枝湯、小承氣湯汗、下之緩方。奇偶之法,有麻黃桂枝各半之偶方,有桂枝二麻黃一湯之奇方,如甘草湯;病勢(shì)較繁者用偶方,如桔梗湯,所謂“奇之不去則偶之”是也。更有君一臣二、君二臣三之奇,君二臣四、君二臣六之偶。若復(fù)方是二方或數(shù)方相合之謂,如大青龍湯。今以麻桂各半為偶,桂二麻一為奇,其復(fù)方亦與上述小異。柯氏剖析,理明義深。仲景處方不但用藥精簡(jiǎn),其配伍也有一定的法度?？率现赋?“后人妄謂仲景方治表而不及里,曷不藥性一思之”,并舉麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯、小青龍湯四方為例。柯氏說(shuō):“營(yíng)衛(wèi)行于表,而發(fā)源于心肺,故太陽(yáng)病則營(yíng)衛(wèi)病,營(yíng)衛(wèi)病則心肺病。心病則惡寒,肺病則發(fā)熱;心病則煩,肺病則喘。桂枝祛寒,芍藥止煩,麻黃散熱,杏仁除喘。所以和營(yíng)者,正所以寧心也;所以調(diào)衛(wèi)者,正所以保肺也。麻黃湯、桂枝湯二方,便是調(diào)和內(nèi)外、表里兩解之劑矣,如大青龍用石膏以祛煩躁,小青龍用五味、干姜以除咳嗽,皆于表劑中即兼治里,后人妄謂仲景方治表而及里,