醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度（四篇）

第8頁(yè)共8頁(yè)醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評(píng)制度?根據(jù)衛(wèi)生?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》及?內(nèi)蒙古自?治區(qū)《醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)》、《?內(nèi)蒙古自?治區(qū)二級(jí)?醫(yī)綜合醫(yī)?院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)實(shí)施細(xì)?則》等要?求規(guī)范，?切實(shí)加強(qiáng)?和落實(shí)我?院醫(yī)院感?染管理工?作，結(jié)合?我院實(shí)際?情況分別?制定了臨?床科室、?醫(yī)技科室?等醫(yī)院感?質(zhì)量考核?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評(píng)方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評(píng)?為日?？?評(píng)、月考?評(píng)和季度?考評(píng)；醫(yī)?院感染管?理科隨時(shí)?進(jìn)行日常?考評(píng)；綜?合考評(píng)每?月一次；?院部組織?的季度考?評(píng)有院長(zhǎng)?、護(hù)理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評(píng)應(yīng)?及時(shí)做好?考核記錄?，科室負(fù)?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評(píng)?分指標(biāo)、?扣分理由?、實(shí)行_?___分?制。每個(gè)?科室滿分?是___?_分，減?去扣分后?所得分就?是科室的?實(shí)際得分?。二、?考評(píng)內(nèi)容?：1、?認(rèn)真貫徹?落實(shí)醫(yī)院?感染管理?相關(guān)法律?法規(guī)。?2、科室?院感管理?組織制度?建設(shè)及落?實(shí)。3?、科室院?感管理各?項(xiàng)流程的?制訂及措?施的落實(shí)?。4、?檢查臨床?科室醫(yī)院?感染發(fā)病?率及上報(bào)?與登記情?況、住院?病人監(jiān)控?及醫(yī)院感?染調(diào)查表?填寫質(zhì)量?；5、?定期不定?期檢查病?區(qū)無(wú)菌技?術(shù)規(guī)范、?消毒隔離?制度的落?實(shí)工作。?重點(diǎn)檢查?高?？剖?如手術(shù)室?、產(chǎn)科、?母嬰同室?、內(nèi)鏡室?、血透室?、檢驗(yàn)科?、供應(yīng)室?、治療室?等；6?、每月檢?查一次性?無(wú)菌醫(yī)療?用品和消?毒藥械的?管理；?7、定期?或不定期?檢查監(jiān)控?小組的活?動(dòng)情況。?如消毒滅?菌效果、?消毒滅菌?劑、環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)監(jiān)?測(cè)情況。?8、每?月參與藥?事委員會(huì)?檢查臨床?科室抗菌?藥物的合?理使用情?況并進(jìn)行?分析反饋?。9、?每月檢查?醫(yī)療廢物?分類收集?、運(yùn)送、?貯存工作?。10?、隨時(shí)或?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?手依從性?執(zhí)行情況?。11?、定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)防?護(hù)措施的?落實(shí)情況?；職業(yè)暴?露后的上?報(bào)的登記?等情況。?12、?定期檢查?耐藥菌的?監(jiān)測(cè)及常?見(jiàn)耐藥菌?隔離措施?的執(zhí)行情?況。三?、檢查結(jié)?果與反饋?：1、?對(duì)于檢查?時(shí)存在的?問(wèn)題采用?口頭反饋?和書面反?饋的方法?；2、?對(duì)存在的?問(wèn)題提出?整改建議?，并限期?整改、科?室對(duì)反饋?的問(wèn)題應(yīng)?有書面的?整改措施?。3、?根據(jù)科室?的整改措?施和整改?時(shí)限，定?期復(fù)查，?如沒(méi)有整?改或整改?不符合要?求的報(bào)分?管院長(zhǎng)。?四、相?關(guān)職能部?門把對(duì)臨?床醫(yī)院感?染管理工?作的檢查?考核情況?，納入醫(yī)?療質(zhì)量管?理及年終?綜合目標(biāo)?考核范疇?。醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?與考評(píng)制?度（二）?一、醫(yī)?院感染質(zhì)?量實(shí)行院?感委員會(huì)?、職能部?門、科室?三級(jí)控制?和管理。?二、醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?，負(fù)責(zé)全?院醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理目標(biāo)及?各項(xiàng)質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)制定?并對(duì)全院?各有關(guān)部?門醫(yī)院感?染質(zhì)量實(shí)?施控制與?管理，每?年與科室?簽訂醫(yī)院?感染管理?目標(biāo)責(zé)任?書。三?、院感辦?按規(guī)范要?求進(jìn)行全?院醫(yī)院感?染監(jiān)測(cè)工?作，做好?監(jiān)測(cè)結(jié)果?反饋與質(zhì)?量改進(jìn)工?作；每月?參與醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部___?_的醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制檢查?，不定期?對(duì)全院各?科室、各?部門有關(guān)?預(yù)防和控?制醫(yī)院感?染的規(guī)章?制度和落?實(shí)情況進(jìn)?行監(jiān)督、?檢查、指?導(dǎo)，做好?醫(yī)院感染?的環(huán)節(jié)控?制，并將?每月檢查?結(jié)果形成?文字材料?反饋到各?科室；對(duì)?醫(yī)院感染?質(zhì)量缺陷?實(shí)施跟蹤?監(jiān)控，實(shí)?現(xiàn)質(zhì)量的?持續(xù)改進(jìn)?。四、?醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部將?醫(yī)院感染?管理作為?醫(yī)療質(zhì)量?管理的重?要內(nèi)容，?督促醫(yī)護(hù)?人員執(zhí)行?相關(guān)工作?制度，將?醫(yī)院感染?管理的相?關(guān)要求納?入考核評(píng)?分體系，?制定質(zhì)量?管理標(biāo)準(zhǔn)?（中醫(yī)院?感染控制?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?），每月?按照標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)各科進(jìn)?行考評(píng)，?院感考核?評(píng)分分值?醫(yī)務(wù)科占?醫(yī)療質(zhì)量?控制總分?的___?_%，護(hù)?理部占護(hù)?理質(zhì)量控?制總分的?____?%。五?、手術(shù)室?建立醫(yī)院?感染管理?小組，由?科主任、?護(hù)士長(zhǎng)及?本科兼職?監(jiān)控醫(yī)師?、護(hù)士組?成，科主?任作為科?室醫(yī)院感?染管理第?一責(zé)任人?，要確實(shí)?履行職責(zé)?，將醫(yī)院?感染管理?作為科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理的核?心內(nèi)容，?常抓不懈?。科室感?染管理小?組按照質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?本科院感?質(zhì)量實(shí)施?全面控制?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)工作中?存在的問(wèn)?題與不足?，對(duì)出現(xiàn)?的質(zhì)量缺?陷進(jìn)行分?析，制定?改進(jìn)措施?。檢查有?登記、記?錄并及時(shí)?反饋。?六、醫(yī)院?感染質(zhì)量?檢查考評(píng)?結(jié)果作為?科室進(jìn)一?步質(zhì)量改?進(jìn)的參考?及各科室?綜合考評(píng)?的重要條?件，同時(shí)?也將作為?職能部門?負(fù)責(zé)人和?各科主任?、護(hù)士長(zhǎng)?考評(píng)的重?要條件。?以上的?“醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制與考評(píng)?制度”是?感染辦根?據(jù)上級(jí)要?求擬定。?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制與?考評(píng)制度?（三）?根據(jù)衛(wèi)生?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》的?要求，為?切實(shí)加強(qiáng)?和落實(shí)我?院醫(yī)院感?染管理工?作，感染?管理科根?據(jù)《內(nèi)蒙?古三級(jí)醫(yī)?院醫(yī)院感?染管理評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)》?的要求，?結(jié)合我院?實(shí)際情況?，分別制?定了內(nèi)科?、外科、?手術(shù)室、?輸液廳、?供應(yīng)室、?婦產(chǎn)科、?產(chǎn)房、感?染性疾病?門診、內(nèi)?鏡室、耳?鼻喉等室?院感質(zhì)量?考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)。?一、考評(píng)?方法：?1、醫(yī)院?感染管理?考評(píng)為日??？荚u(píng)、?月考評(píng)和?季度考評(píng)?；醫(yī)院感?染管理辦?公室隨時(shí)?進(jìn)行日常?考評(píng)；綜?合考評(píng)每?月一次；?院部組織?的季度考?評(píng)有院長(zhǎng)?、護(hù)理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評(píng)應(yīng)?及時(shí)做好?考核記錄?，科室負(fù)?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評(píng)?分指標(biāo)、?扣分理由?、實(shí)行_?___分?制。每?個(gè)科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實(shí)際得?分。二?、考評(píng)內(nèi)?容：1?、認(rèn)真貫?徹落實(shí)醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理組織制?度建設(shè)及?落實(shí)。?3、科室?院感管理?各項(xiàng)流程?的制訂及?措施的落?實(shí)。4?、檢查臨?床科室醫(yī)?院感染發(fā)?病率及上?報(bào)與登記?情況、住?院病人監(jiān)?控及醫(yī)院?感染調(diào)查?表填寫質(zhì)?量；5?、定期不?定期檢查?病區(qū)無(wú)菌?技術(shù)規(guī)范?、消毒隔?離制度的?落實(shí)工作?。重點(diǎn)檢?查高危科?室如手術(shù)?室、產(chǎn)科?、母嬰同?室、內(nèi)鏡?室、檢驗(yàn)?科、供應(yīng)?室、治療?室等；?6、每月?檢查一次?性無(wú)菌醫(yī)?療用品和?消毒藥械?的管理；?7、定?期或不定?期檢查監(jiān)?控小組的?活動(dòng)情況?：如消毒?滅菌效果?、消毒滅?菌劑、環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)?監(jiān)測(cè)情況?；醫(yī)院感?染管理手?冊(cè)的填寫?質(zhì)量；?8、第月?參與藥事?委員會(huì)檢?查臨床科?室抗菌藥?物的合理?使用情況?并進(jìn)行分?析反饋。?9、每?月檢查醫(yī)?療廢物分?類收集、?運(yùn)送、貯?存工作；?10、?隨時(shí)或定?期檢查醫(yī)?務(wù)人員手?依從性執(zhí)?行情況；?11、?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)防護(hù)?措施的落?實(shí)情況；?職業(yè)暴露?后的上報(bào)?的登記等?情況；?12、定?期檢查耐?藥菌的監(jiān)?測(cè)及常見(jiàn)?耐藥菌隔?離措施的?執(zhí)行情況?；13?、隨時(shí)提?問(wèn)醫(yī)院感?染應(yīng)知應(yīng)?會(huì)知識(shí)，?每半年檢?查一次科?內(nèi)培訓(xùn)制?度執(zhí)行情?況；三?、檢查結(jié)?果與反饋?1、對(duì)?于檢查時(shí)?存在的問(wèn)?題采用口?頭反饋和?書面反饋?的方法；?2、對(duì)?存在的問(wèn)?題提出整?改建議，?并限期整?改、科室?對(duì)反饋的?問(wèn)題應(yīng)有?書面的整?改措施。?3、根?據(jù)科室的?整改措施?和整改時(shí)?限，定期?復(fù)查，如?沒(méi)有整改?或整改不?符合要求?的報(bào)分管?院長(zhǎng)。?四、日常?檢查、季?度檢查、?上級(jí)組織?的檢查等?作為參數(shù)?，納入當(dāng)?月考評(píng)中?。其考評(píng)?結(jié)果報(bào)醫(yī)?院質(zhì)控小?組。五?、考評(píng)結(jié)?果納入醫(yī)?療質(zhì)量管?理：其分?值比：醫(yī)?療定為_(kāi)?___%?，護(hù)理定?為_(kāi)__?_%；?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評(píng)制度（?四）根?據(jù)___?_部《醫(yī)?院感染管?理辦法》?的要求，?為切實(shí)加?強(qiáng)和落實(shí)?我院醫(yī)院?感染管理?工作，感?染管理科?根據(jù)《_?___三?級(jí)醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)》的要?求，結(jié)合?我院實(shí)際?情況，分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評(píng)方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評(píng)?為日?？?評(píng)、月考?評(píng)和季度?考評(píng)；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時(shí)進(jìn)行?日?？荚u(píng)?；綜合考?評(píng)每月一?次；院部?____?的季度考?評(píng)有院長(zhǎng)?、護(hù)理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評(píng)應(yīng)?及時(shí)做好?考核記錄?，科室負(fù)?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評(píng)?分指標(biāo)、?扣分理由?、實(shí)行_?___分?制。每?個(gè)科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實(shí)際得?分。二?、考評(píng)內(nèi)?容：1?、認(rèn)真貫?徹落實(shí)醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實(shí)?。3、?科室院感?管理各項(xiàng)?流程的制?訂及措施?的落實(shí)。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報(bào)與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無(wú)菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實(shí)?工作。重?點(diǎn)檢查高??？剖胰?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗(yàn)科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無(wú)?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動(dòng)?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊(cè)的?填寫質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會(huì)檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進(jìn)?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類收?集、運(yùn)送?、貯存工?作；1?0、隨時(shí)?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護(hù)措施?的落實(shí)情?況；職業(yè)?暴露后的?上報(bào)的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測(cè)及?常見(jiàn)耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時(shí)提問(wèn)醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會(huì)知?識(shí)，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對(duì)于檢?查時(shí)存在?的問(wèn)題采?用口頭反?饋和書