后發(fā)性白內(nèi)障(繼發(fā)性白內(nèi)障,繼發(fā)性內(nèi)障)

后發(fā)性白內(nèi)障（繼發(fā)性白內(nèi)障，繼發(fā)性內(nèi)障）【病因】（一）發(fā)病原因白內(nèi)障摘除術(shù)時(shí)晶狀體囊、上皮細(xì)胞或晶狀體纖維的殘留。（二）發(fā)病機(jī)制正常晶狀體上皮細(xì)胞僅分布在晶狀體前囊膜下至赤道及赤道弓部。是由單層柱狀細(xì)胞組成，這些細(xì)胞被分成前中心帶（與晶狀體前囊相對(duì)應(yīng)）和晶狀體赤道弓（E細(xì)胞）2個(gè)生物帶。前者由單層扁平柱狀細(xì)胞組成，這些無有絲分裂活性的上皮細(xì)胞處于靜止期，其原形細(xì)胞（A細(xì)胞）受刺激而增殖形成纖維組織，即所謂假纖維化;而后者是后囊膜混濁發(fā)生的最重要區(qū)域，在這個(gè)區(qū)域的細(xì)胞分化增殖的非?；钴S，新晶狀體纖維也由此不斷地產(chǎn)生。臨床上，大多數(shù)PCO病例是由于白內(nèi)障術(shù)后囊袋內(nèi)殘留或新生的上皮細(xì)胞增殖而引起，尤其是新生的上皮細(xì)胞起了更大作用。其外觀形似珍珠或纖維組織，或2種形態(tài)的結(jié)合，前者即所謂Elschnig珍珠（Elschnig'spearls）。前部上皮細(xì)胞由于其原始型細(xì)胞的纖維化，是PCO纖維形成的原因之一。盡管赤道部上皮細(xì)胞腫脹形成囊泡狀，但最終仍可纖維化。當(dāng)因纖維化而使后囊膜完全混濁，即形成后發(fā)性膜性白內(nèi)障或被稱作繼發(fā)性白內(nèi)障（secondarycataract）。如伴有皮質(zhì)殘留，且為前后囊膜不全包繞，則吸收較為困難，加之出血、滲出等附加過程，構(gòu)成了更為復(fù)雜的機(jī)化膜組織。這種膜組織，由于厚而致密，嚴(yán)重影響視力。有時(shí)機(jī)化膜組織與周圍虹膜廣泛粘連，使瞳孔嚴(yán)重偏位或閉鎖，引起繼發(fā)性青光眼。在有些病例，可以在膜組織內(nèi)生長有大量的新生血管，幾乎使再次手術(shù)成為不可能。在另一些病例，由于殘留皮質(zhì)較多，特別是周邊部位，加之E細(xì)胞大量增殖，終于在靠近赤道部形成一環(huán)形隆起，而瞳孔區(qū)不受累及，這一環(huán)形隆起被稱為梅氏環(huán)(Soemmerringring)。梅氏環(huán)可以保持長期穩(wěn)定，瞳孔區(qū)后囊膜也會(huì)保持透明狀態(tài)，一般不會(huì)影響視力;如果梅氏環(huán)破裂，所釋放的物質(zhì)進(jìn)入前房，則可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)后發(fā)障的進(jìn)程，此時(shí)必須手術(shù)將其清除。如果有效防止Soemmering環(huán)的形成，可大大降低PCO的發(fā)生率?！景Y狀】.晶狀體囊的殘余成功的囊外摘除術(shù)，術(shù)后只有少許前囊殘留在虹膜后面的周邊部，在瞳孔區(qū)，在虹膜與玻璃狀體之間有晶狀體后囊，細(xì)致如紗，薄而透明，呈一蠅翅狀的薄膜。此膜非常透明，用裂隙燈顯微鏡檢查可以看見其后面的玻璃狀體前膜以及玻璃體結(jié)構(gòu)。這種情況下往往能保持很好的視力。晶狀體囊有時(shí)發(fā)生皺襞，也常有彩色反光出現(xiàn)。有時(shí)，殘存晶狀體囊的厚度和堅(jiān)硬度不一致，有的地方囊膜薄而透明或微混濁，有的地方較厚，發(fā)白而堅(jiān)實(shí)，囊增厚或堅(jiān)實(shí)的地方常是由于囊下上皮的增生。囊下增生的上皮甚至可以將后囊全部遮蓋，繞過撕脫的前囊邊緣而將前囊遮住。與上皮增生的同時(shí)，也有晶狀體囊的增生。前囊上皮細(xì)胞覆蓋后囊，如上皮細(xì)胞增殖活躍，后囊變?yōu)榛鞚?，影響視力。如前囊附著于后囊，裂隙燈檢查呈膜狀，透明，但可有少許皺紋。前囊上皮夾于前后囊之間。前后囊之間有一分隔。若上皮增殖明顯可以出現(xiàn)混濁。.晶狀體上皮與皮質(zhì)的再生(1)Elschnig珠：晶狀體外傷或白內(nèi)障囊外摘出后，皮質(zhì)吸收而囊仍存在。個(gè)別上皮細(xì)胞增殖，呈圓或橢圓，透明、狀如氣球或肥皂泡;多則成叢，如葡萄或蛙卵，成堆出現(xiàn)。視力下降程度與泡的多少相關(guān)。Elschnig珠一般呈透明的空泡狀，有時(shí)微顯混濁，可以在手術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)，但大多數(shù)在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)。最初發(fā)生在撕脫的晶狀體囊的邊緣，以后也可以逐漸增加，甚至占滿瞳孔區(qū)，但也可自行消失。很多繼發(fā)性白內(nèi)障都可見到這種小球體。這種小球的生長是由于增殖的晶狀體上皮細(xì)胞，缺乏正常的晶狀體內(nèi)部的張力，不能形成細(xì)長的晶狀體纖維，從而堆積成球狀。(2)皮質(zhì)殘余和再生的皮質(zhì)：囊外摘除或外傷性白內(nèi)障摘除后，可能有殘余皮質(zhì)未被吸收，前囊與后囊已密切粘連，房水不能繼續(xù)與皮質(zhì)起作用，皮質(zhì)不能再被吸收。此時(shí)，混濁呈不規(guī)則的束狀或塊狀。同時(shí)前囊下的上皮也可能生成新的晶狀體纖維，但因發(fā)育不正常，故呈塊狀混濁。這些混濁的皮質(zhì)繼續(xù)退化，甚至可有鈣化或骨化。(3)Soemmering環(huán)：先天性白內(nèi)障，外傷性白內(nèi)障或老年性白內(nèi)障摘除時(shí)，囊的開口切在中央部，中央部的皮質(zhì)被取出或是以后被吸收，殘余和再生的皮質(zhì)位于周圍呈環(huán)狀。典型者見于先天性白內(nèi)障刺囊后，前囊劃破，其游離緣卷縮，貼于后囊，其間尚殘存晶狀體物質(zhì)，上皮增生，并再生出新的纖維。臨床上瞳孔區(qū)有一薄膜，透明，周邊為混濁的環(huán)，隱藏于虹膜之后，形如戒指，稱為Soemmering環(huán)。此環(huán)有時(shí)位置偏于中央部，有時(shí)成為不完全的環(huán)，或成為不規(guī)則的花蒂狀。裂隙燈檢查時(shí)常僅能發(fā)現(xiàn)瞳孔區(qū)透明的后囊膜而不能見到此環(huán)，極度散大瞳孔或通過部分虹膜切除術(shù)的孔洞才能看到。有時(shí)在外力作用時(shí)，Soemmering環(huán)可向前脫入前房，呈白色子宮帽外觀，常激發(fā)急性炎癥和青光眼。此環(huán)亦可向后脫位進(jìn)入玻璃體，一般無癥狀，可能自然吸收，偶爾漂浮于瞳孔區(qū)。(4)膽固醇結(jié)晶：繼發(fā)性白內(nèi)障常有膽固醇結(jié)晶沉著。結(jié)晶呈不規(guī)則的片狀或針狀，發(fā)生彩色光澤，結(jié)晶可成堆沉著或成層排列。(5)晶狀體碎屑：晶狀體碎屑呈白色顆粒狀，其體積較晶狀體上皮小球體為小，相當(dāng)于大的角膜后沉著物?？梢栽诤蟀l(fā)性白內(nèi)障的晶狀體囊以內(nèi)，也可以游離到前房，沉著在再生的膜上、角膜后面或虹膜前面。.色素在后發(fā)性白內(nèi)障上常見到粉末狀、星狀或不規(guī)則形狀的淺黃色或深棕色色素，這是由虹膜或睫狀體游離出來的。如有虹膜后粘連，則在后發(fā)性白內(nèi)障的膜上可有成片的深棕色色素。.出血和炎性滲出物眼內(nèi)手術(shù)后出血或虹膜睫狀體炎的滲出物，若與繼發(fā)性白內(nèi)障合并發(fā)生時(shí)，情況比較嚴(yán)重。特別是炎癥活動(dòng)時(shí)，可形成膜狀的機(jī)化物，其上常有增生的血管，預(yù)后不良。晶狀體后囊膜出現(xiàn)厚薄不均的相關(guān)組織和Elschnig,珍珠樣小體程度可因病變進(jìn)程式的不同而不同，視力下降程度與后囊膜混濁程度有關(guān)。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或眼外傷后，晶狀體后囊上的殘留皮質(zhì)或上皮細(xì)胞增生并發(fā)生混濁。.有相應(yīng)手術(shù)或外傷史。.表現(xiàn)為單純性后發(fā)性白內(nèi)障、Soemmering環(huán)、Elschnig珠、機(jī)化膜等幾種形式。.有時(shí)可有虹膜后粘連。.視力有不同程度的損害。.可根據(jù)情況行YAG激光治療或手術(shù)治療?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】【治療】PCO的預(yù)防的原則可分為2個(gè)方面：即術(shù)中努力清除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞和皮質(zhì);如果有一些細(xì)胞殘留，在人工晶狀體光學(xué)區(qū)邊緣部創(chuàng)建一生理屏障以阻止自赤道部生長的細(xì)胞到達(dá)視軸?！緳z查】病理學(xué)檢查：繼發(fā)于截囊術(shù)、線狀摘除術(shù)或囊外摘除術(shù)后的白內(nèi)障、殘余的晶狀體纖維積水腫脹，形成大而圓的膀胱樣細(xì)胞，并可在其間出現(xiàn)液體、馬氏小球和透明樣團(tuán)塊，也可出現(xiàn)膽固醇或鈣質(zhì)等物沉積現(xiàn)象。赤道部上皮細(xì)胞常常顯著增殖，出現(xiàn)核分裂現(xiàn)象，可認(rèn)為系再生的表現(xiàn)，囊上皮增殖，甚至可以圍繞囊破裂的前面生長，增殖的上皮細(xì)胞中形成大空泡，稱為晶狀體上皮Elschnig珠。有時(shí)也可見囊樣上皮形成。當(dāng)有血液進(jìn)入囊內(nèi)時(shí)，可出現(xiàn)梭形細(xì)胞和纖維增殖，呈纖維組織形狀。當(dāng)虹膜色素顆粒從色素上皮分解出來時(shí)，晶狀體囊外可覆以色素。有時(shí)尚可見增殖的色素上皮細(xì)胞混雜在晶狀體細(xì)胞和晶狀體物質(zhì)內(nèi)。當(dāng)有炎癥改變時(shí)，多形核白細(xì)胞可進(jìn)入后發(fā)性白內(nèi)障內(nèi)，如睫狀膜形成后也常與后發(fā)性白內(nèi)障相連，并可進(jìn)入其內(nèi)。對(duì)手術(shù)效果存在疑慮或特殊要求，懷疑合并其他眼病的患者，要進(jìn)行相關(guān)的眼部特殊檢查。.角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查：觀察細(xì)胞密度(celldensity,CD)和六邊型細(xì)胞(Hexagocyte)的比例。角膜內(nèi)皮低于1000/mm2時(shí)，應(yīng)慎重考慮白內(nèi)障手術(shù)方式，以避免出現(xiàn)術(shù)后角膜失代償而影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。.視網(wǎng)膜視力檢查：把特定的圖像或視標(biāo)投射到視網(wǎng)膜上，無論屈光間質(zhì)是否混濁，直接檢查視網(wǎng)膜的視力，以了解患者手術(shù)后可能達(dá)到的最佳視力，是術(shù)前評(píng)價(jià)黃斑功能的一種重要檢查方法。.視野檢查：對(duì)于晶狀體混濁較輕，而具有一定視力的患者，進(jìn)行視野檢查可發(fā)現(xiàn)合并白內(nèi)障的其他疾病。如中心暗點(diǎn)要警惕黃斑病變的存在，生理盲點(diǎn)的擴(kuò)大及視野特征性的缺損要警惕青光眼及其他眼底病變的存在。由于白內(nèi)障也會(huì)引起視野的改變，因此要聯(lián)系裂隙燈觀察到的晶狀體混濁的部位而加以鑒別。.視網(wǎng)膜電流圖(ERG)檢查：目前有閃光、圖形和多焦3種ERG，可記錄視網(wǎng)膜的視錐細(xì)胞功能、視桿細(xì)胞功能和混合功能。閃光ERG反映了整個(gè)視網(wǎng)膜的功能。圖形ERG主要反映黃斑的功能。多焦ERG能同時(shí)記錄中央30°視野內(nèi)100多個(gè)視網(wǎng)膜位點(diǎn)上的ERG，有利于診斷和判斷術(shù)后視網(wǎng)膜的功能狀況。臨床上常應(yīng)用的是閃光ERG，如術(shù)前ERG正常或輕度降低，估計(jì)術(shù)后視力恢復(fù)較好，如果術(shù)前ERG明顯降低或記錄不到，估計(jì)術(shù)后的視力恢復(fù)不理想。.視覺誘發(fā)電位檢查(VEP)：VEP包括閃光VEP和圖形VEP，用于記錄從視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的神