中暑教學查房張婷婷

中暑教學查房合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科張婷婷病史介紹12床方軒，男性，60歲8月3日16：30因"發(fā)熱一天伴意識不清2小時"入院，在急診科測體溫42℃，急診頭顱CT未見腦出血，擬“中暑”收住我科.入科時T:40℃,R:23次/分,P:120次/分,SPO2:90%，BP:116/60mmHg。神志淺昏迷，雙側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。血氣分析示PH7.382PCO227mmHgPO280mmHg,予面罩吸氧8L/min，入科后遵醫(yī)囑予冰毯、冰帽應用，冰鹽水灌腸、予冰鹽水500ml分次胃注；予抑酸、營養(yǎng)神經、促醒防止腦水腫及抽搐等治療。病史介紹8月4日患者體溫恢復正常，神志轉清8月5日化驗室報患者定粉酶566U/h，考慮為熱射病常見并發(fā)癥，遵醫(yī)囑予生長抑素靜脈泵入8月7日患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予轉入高壓氧科繼續(xù)治療定義

中暑(heatillness）是指高溫，高濕環(huán)境中發(fā)生體溫調節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質丟失過量為主要表現的急性熱損傷性疾病。病因一、環(huán)境因素

高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃，濕度＞60％，通風不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動二、機體因素

凡可致機體熱負荷增加或散熱機能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：①產熱增加；②熱適應差；③散熱障礙三、誘因年老、體弱、營養(yǎng)不良、肥胖、心血管病等病因及誘因發(fā)病機制一、體溫調節(jié)（產熱與散熱的調節(jié)）二、高溫對人體各系統(tǒng)的影響發(fā)病機制一、體溫調節(jié)1、人體產熱（1）基礎代謝產熱50-60kcal/(h.m2)（2）劇烈運動產熱600-900kcal/(h.m2)2、人體散熱輻射是散熱最好途徑。氣溫15－25℃時，輻射散熱約占60％，散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時，輻射散熱降至零。傳導與對流通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質分子離開，而較冷的物質分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復進行。水傳導較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。發(fā)病機制高溫對人體各系統(tǒng)的影響

(1)中樞神經系統(tǒng)：高溫對神經系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準確性和協調性差，待體溫增高到一定程度神經系統(tǒng)功能失控，出現譫妄、狂躁，最后深度昏迷。

高溫對人體各系統(tǒng)的影響(2)心血管系統(tǒng)；由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。高溫對人體各系統(tǒng)的影響(3)呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(4)水、電解質代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.3～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。高溫對人體各系統(tǒng)的影響(5)泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現肌紅蛋白尿，可導致急性腎功能衰竭。重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據《職業(yè)性中暑診斷標準》（CB11508－89），將中暑分為以下3級：分級

臨床表現患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時間后，出現口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時患者體溫多為正?；蚵云?。

先兆中暑輕度中暑先兆中暑加重，出現早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數、血壓偏低、心率加快。體溫在38℃以上。（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病重癥中暑重度中暑重度中暑機制

1、熱痙攣

失鹽＞失水，引起熱痙攣。

2、熱衰竭

血容量不足，周圍循環(huán)衰竭

3、熱射病

體溫調節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內熱進一步蓄積，體溫驟升，引起熱射病。實驗證明，體溫＞42℃時蛋白質可變性，體溫＞50℃時，數min后所有細胞均死亡。重度中暑臨床表現

前驅癥狀

高溫環(huán)境中，出現大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?。重度中暑臨床表現熱痙攣大量出汗后出現肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)3分鐘后緩解。肌痙攣以經常活動的四肢及腹部等肌肉為多見。多見于在高溫環(huán)境從事體力勞動而有大量出汗的年熱衰竭常發(fā)生在老年人及未能熱適應者，起病較急，表現為多汗，眩暈，嘔吐等?？捎忻黠@的脫水征，心動過速，直立性低血壓，體溫可輕度升高，無明顯中樞神經系統(tǒng)損害表現。重度中暑臨床表現熱射病典型的臨床表現為高熱、無汗和意識障礙。前驅癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減少。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。繼而體溫迅速增高達41℃以上，出現嗜睡、淡忘和昏迷嚴重者出現休克、心衰、肺水腫、腦水腫、DIC等。實驗室檢查

熱痙攣常見實驗室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭實驗室檢查有血細胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質血癥或肝功能異常。實驗室檢查

熱射病

實驗室檢查可發(fā)現高鉀、高鈣、血液濃縮，白細胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮等增高，心電圖可呈現各種心律失常和S—T段壓低、T波改變等不同程度心肌損害。治療

一、現場救護二、院內救護現場急救1、出現中暑前驅癥狀時，應立即將患者撤離高溫環(huán)境，移至陰涼通風處平臥。2、松解或者脫去患者衣服，用冷水擦拭全身，直至T<38℃。用扇子或電風扇、空調幫助降溫3、口服含鹽清涼飲料或者淡鹽水條件允許可以靜滴5%GNS500-1000ml4、保持呼吸道通暢，5、對疑為重癥中暑者，應立即轉送醫(yī)院。院內救護一、降溫治療1、物理降溫（1）環(huán)境降溫：將患者安置在2