對眩暈類疾病的認(rèn)識2006.5.22

對眩暈類疾病的認(rèn)識北京醫(yī)院眩暈中心徐進(jìn)國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀眩暈是臨床上突出的疑難病癥對眩暈類疾病認(rèn)識不足和模糊眩暈患者就診方向不明分散到多個學(xué)科

發(fā)展趨勢前庭平衡功能評定系統(tǒng)完善前庭康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)成熟人體平衡參數(shù)成為一項(xiàng)生理指標(biāo)前庭功能檢查技術(shù)不斷提高ENG→VNGVEMPVATPSG2003年1月11日國內(nèi)首家眩暈中心成立中華耳鼻咽喉頭頸外科網(wǎng)眩暈頻道2005年11月9日開通舉辦國家級繼續(xù)教育2005年4月15-21日眩暈的定義眩暈是一種運(yùn)動錯覺，感到自己的身體旋轉(zhuǎn)或翻倒，外界環(huán)境則循相反的方向運(yùn)動，不能保持身體平衡。輕度的眩暈可能僅有幌動及前景模糊的感覺表現(xiàn)：平衡功能障礙眼球震顫自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眩暈vertigo/暈厥snescope/頭暈dizzness眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的5%占老年門診81~91%生活在家中的老人50~60%有眩暈癥絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥發(fā)熱頭痛眩暈臨床常見主訴

約占內(nèi)科門診患者5%

占耳鼻咽喉科患者15%占老年門診患者

81-91%眩暈的病因前庭疾患神經(jīng)系統(tǒng)精神因素運(yùn)動病顱腦外傷本體感覺障礙衰老性因素其他等各種原因眩暈的危害由眩暈引起的骨折、顱腦外傷等繼發(fā)損傷及嚴(yán)重眩暈所致的生活不能自理給個人及社會造成的危害不容低估。據(jù)美國報(bào)告，每年500~800萬病人因眩暈就診，有1250萬65歲以上人患有頭暈或平衡障礙，75歲以上群體中就診的首位原因是眩暈；由眩暈和平衡障礙導(dǎo)致的跌倒外傷每年造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)202億美元前庭系統(tǒng)本體感覺視覺平衡三聯(lián)

前庭系統(tǒng)的構(gòu)成橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞外周性眩暈的發(fā)生機(jī)理眩暈的感覺來自大腦皮層，是大腦有關(guān)中樞接受前庭系統(tǒng)傳入的信號后產(chǎn)生的運(yùn)動錯覺。前庭系統(tǒng)不論受生理性或病理性刺激，如雙側(cè)傳入信號不相稱，就可能感到眩暈。由于外周前庭系統(tǒng)受刺激引起的眩暈稱外周性眩暈（peripheralvertigo）。外周性眩暈發(fā)作時(shí)可伴發(fā)眼震及自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。外周性眩暈的特點(diǎn)及鑒別真性眩暈發(fā)作多較快，達(dá)到高潮后逐漸緩解平衡紊亂多伴自主神經(jīng)癥狀畏強(qiáng)聲和強(qiáng)光的刺激，頭部活動引起癥狀加重持續(xù)時(shí)間多不長反復(fù)發(fā)作，兩次發(fā)作之間應(yīng)有明確的緩解期眼震特點(diǎn)可伴發(fā)耳鳴和/或感音性聽力損失無意識喪失，不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征如何正確分析前庭功能？雙側(cè)前庭功能反應(yīng)減弱出現(xiàn)率：單側(cè)前庭功能反應(yīng)減弱占25%（雙側(cè)對比）雙側(cè)前庭功能反應(yīng)減弱僅占3%判定標(biāo)準(zhǔn)：Rwarm+Lwarm+Rcool+Lcool＜/＝12?/sec臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定感、振動幻視結(jié)果分析不易辨認(rèn)：減弱的眼震反應(yīng)時(shí)常被眼的隨機(jī)運(yùn)動或偽跡混淆假陽性結(jié)果：可由于灌注不足、病人警覺差或中樞神經(jīng)受鎮(zhèn)靜藥物的抑制等因素產(chǎn)生，需仔細(xì)分析辨別方法

冰水試驗(yàn)（TheIceWaterCaloricTest）俯臥位重復(fù)灌注，眼震方向相反旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（溫度刺激相當(dāng)于低頻旋轉(zhuǎn)刺激）思考如果冰水試驗(yàn)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)均無眼震反應(yīng)，是否可以判斷為雙側(cè)前庭功能反應(yīng)減弱或喪失？半規(guī)管功能水平半規(guī)管功能

（溫度和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）

垂直半規(guī)管功能耳石器官功能圓囊、橢圓囊功能

（前庭肌源性誘發(fā)電位，VEMP）

迷路功能眩暈病人的處理

盡快判定病人是否需要急診處理與治療鑒別引起癥狀的損害部位是在中樞還是在外周，是器質(zhì)性病變還是功能性紊亂識別引發(fā)癥狀的特殊病理在完善檢查的過程中控制癥狀的發(fā)作病史詢問鑒別眩暈的感受（眩暈、頭暈、暈厥、旋轉(zhuǎn)感、漂浮感、嗜睡、視覺障礙、不平衡感、意識模糊、思維遲緩等）外周性眩暈的特點(diǎn)（向病變的相反側(cè)旋轉(zhuǎn)、伴隨惡心/嘔吐/出汗、耳聾等）位置性眩暈可發(fā)生在外周、中樞和原發(fā)耳石器官外周性損害眩暈癥狀較重，中青年代償快，如在半規(guī)管，則呈旋轉(zhuǎn)感；如在耳石器官，則呈上下不穩(wěn)或不平衡感隱匿的發(fā)作加上模糊的主訴常為中樞性與壓力有關(guān)的眩暈包括中樞性的Arnold-Chiari畸形和外周性的外淋巴漏等輔助檢查的合理應(yīng)用詳細(xì)的病史和完整的臨床檢查是診斷的關(guān)鍵一些恰當(dāng)?shù)臋z查是確診的重要手段梅尼埃病純音測聽+重振試驗(yàn)耳蝸電圖+甘油試驗(yàn)耳聲發(fā)射(TEOAE+DPOAE)TEOAE+甘油試驗(yàn)—主頻范圍改變（正常人1.0~1.6；梅尼埃病0.8~1.1kHz）DPOAE+甘油試驗(yàn)—DP閾值、DPI/o功能純音聽閾55dB以上DPOAE可引出腦供血不足(后循環(huán)缺血)

頸部血管彩超—椎動脈壁硬化、附壁血栓、動脈內(nèi)徑磁共振血管成像（MRA）—椎動脈狹窄，顯示整體形態(tài)經(jīng)顱多普勒（TCD）—血液的動力學(xué)變化腦干誘發(fā)電位（ABR）—神經(jīng)傳導(dǎo)上的變化（高頻刺激率）頸部按摩或復(fù)位后（1天內(nèi)）引發(fā)的急性眩暈發(fā)作

行血管檢查可見椎動脈異常（堵塞、狹窄或血流緩慢）ENG檢查可見中樞異常跡象CT/MRI內(nèi)淋巴積水蝸神經(jīng)缺損前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大迷路裂（上半規(guī)管裂）多發(fā)性硬化腦白質(zhì)脫髓鞘橋小腦腳/顱內(nèi)腫瘤腦干或小腦部位血管栓塞外周性眩暈處理原則

病因明確，則根據(jù)病因選擇合適的治療急性期止暈及止吐，糾正水與電解質(zhì)失衡緩解期的治療以爭取恢復(fù)位聽功能和防止眩暈復(fù)發(fā)為主病毒和耳毒性藥物引起前庭系統(tǒng)不可逆的損傷，則在急性期過后及早施行康復(fù)治療眩暈的外科治療

內(nèi)耳給藥方法（新的有效途徑）：微導(dǎo)管灌注眩暈手術(shù)：1、經(jīng)乳突迷路切除術(shù)遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水（同側(cè)）聽力損失嚴(yán)重的梅尼埃病2、半規(guī)管堵塞術(shù)管石復(fù)位無效的BP