糖尿病酮癥酸中毒病區(qū)護(hù)理查房課件

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種,以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征多見(jiàn)于I型糖尿病病人(T1DM)。糖尿病酮癥酸中毒病區(qū)護(hù)理查房糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種,以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征多見(jiàn)于I型糖尿病病人(T1DM)。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】1.誘因(1)感染:是最常見(jiàn)最主要的誘因,特別是型糖尿病病人,常伴有嚴(yán)重的全身感染,如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。(2)各種應(yīng)激因素:急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。糖尿病酮癥酸中毒1.誘因(3)飲食不當(dāng)、胃腸疾患:尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時(shí),常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。(4)胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。(5)拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多:如大量使用糖皮質(zhì)激素胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。氛圍――周圍的氣氛和情調(diào)。一般來(lái)說(shuō)，能讓人感覺(jué)，能引起人的各種不同情感。就課堂教學(xué)來(lái)說(shuō)，對(duì)于教學(xué)“氛圍”的關(guān)注，大致可以看作“吃好”基礎(chǔ)上的“吃飽”，頗類似于“倉(cāng)廩實(shí)而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱”。原因很簡(jiǎn)單：做教師的，如果連課堂教學(xué)最基本的常規(guī)性質(zhì)的東西都還不能較好地把握，大體是沒(méi)有余力去關(guān)注“氛圍”的。然而，另一方面，我們時(shí)常有機(jī)會(huì)在公開(kāi)場(chǎng)合展示的教學(xué)，或者教學(xué)競(jìng)賽的現(xiàn)場(chǎng)，看到一些令人賞心悅目的課例，不僅學(xué)生積極參與教學(xué)活動(dòng)，還能讓觀摩教學(xué)的老師受到感染，其中，很重要的因素，就是教學(xué)過(guò)程中，始終能讓人感受到與教學(xué)主題水乳交融的氛圍。怎么營(yíng)造氛圍？這，還真不是一個(gè)可以一言以蔽之的話題。若干年前，洛川東路小學(xué)朱莉華老師的茶藝課《芬芳幽香說(shuō)花茶》參加上海市中小學(xué)拓展型課程教學(xué)評(píng)比，獲得了排名很靠前、結(jié)果非常理想的成績(jī)。反饋回來(lái)的信息說(shuō)，評(píng)委被感動(dòng)了，評(píng)委感受到了濃郁的茶文化。顯然，貫穿于朱老師教學(xué)過(guò)程始終的茶文化氛圍，成為獲得評(píng)委認(rèn)可的重要因素。筆者不禁自問(wèn)：我們刻意營(yíng)造氛圍了么？寫到這里，不免感覺(jué)筆拙詞窮。茶藝課特定的課堂教學(xué)氣氛，師生互動(dòng)中讓人受到感染的那種情調(diào)，坦率說(shuō)，還真不太容易用文字描述出來(lái)。筆者只能將朱莉華老師教學(xué)過(guò)程中一些有助于教學(xué)氛圍營(yíng)造的做法概要介紹如下――1.茶藝教室的特定環(huán)境，讓人進(jìn)入規(guī)定情境常常被人說(shuō)起的“孟母三遷”故事，堪稱“環(huán)境影響人”的典型。朱老師的教學(xué)在學(xué)校茶藝教室里進(jìn)行，富有中國(guó)傳統(tǒng)建筑風(fēng)格的裝飾，陳列在教室四周的各類與茶相關(guān)的圖片、書(shū)籍、器具，方便學(xué)生認(rèn)識(shí)茶、沖泡的茶荷、聞香碟、茶葉、水壺、蓋碗杯、玻璃杯、茶巾、托盤……一句話，學(xué)生來(lái)到茶藝教室，置身其間，目力所及，立刻就能感受到濃郁的茶文化氣息。這讓筆者想到了音樂(lè)、美術(shù)、自然等學(xué)科的專用教室，好好布置，都是有助于氛圍營(yíng)造的規(guī)定情景??！2.茶沖泡的專業(yè)操作，讓人體驗(yàn)“藝”的境界“為什么要用有蓋的蓋碗杯來(lái)沖泡花茶呢？”“朱老師請(qǐng)我們班里的茶藝隊(duì)員來(lái)為大家演示茉莉花茶的沖泡?！辈杷囮?duì)員優(yōu)雅的姿態(tài)、熟練的沖泡技藝，讓人觀察到了“茶藝”何以被稱作“藝”的直觀形象；普普通通的小孩子，在《茉莉花》的背景音樂(lè)聲中，一招一式，溫杯、置茶、潤(rùn)茶、沖泡、悶茶、品嘗，很投入地浸潤(rùn)在這樣一個(gè)“藝”的氛圍之中，怎能不讓人有諸多感慨？這讓筆者想到了音樂(lè)、美術(shù)、體育等依賴專業(yè)器具支持的學(xué)科，按照要求操作起來(lái)，特定的氣氛就有了。3.茶文化的傳說(shuō)故事，讓人感受“茶”的精彩“你們知道茉莉花茶的來(lái)歷嗎？這里有一個(gè)感人的傳說(shuō)。”朱老師用配樂(lè)錄音故事結(jié)合PPT課件連續(xù)放映十幾幅連環(huán)圖片的方式，讓學(xué)生知道了一個(gè)感人、曲折、助人、報(bào)恩的傳說(shuō)故事。“聽(tīng)了這個(gè)故事，你覺(jué)得故事中的主人公陳古秋是一個(gè)怎樣的人？”顯然，直觀豐富的畫面形象、生動(dòng)悅耳的配樂(lè)故事，不僅感動(dòng)了學(xué)生，也讓評(píng)委受到了感染。這又讓筆者想到了音樂(lè)、美術(shù)、體育、自然等學(xué)科，都不缺乏與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)又令人感動(dòng)的名人軼事啊！……――或問(wèn)：做到了這一些，就能營(yíng)造出期望的課堂教學(xué)氛圍了么？――答曰：做好了這一些，一定能營(yíng)造出期望的課堂教學(xué)氛圍。這種“好”，一定還同時(shí)包含著巧妙的教學(xué)構(gòu)思、嫻熟的教學(xué)組織、出色的語(yǔ)言風(fēng)格等要素，一句話，就是能夠吸引學(xué)生的多個(gè)感覺(jué)器官以積極的狀態(tài)來(lái)感受特定的課堂氣氛。比如上述朱莉華老師的教學(xué)，我們大體上可以說(shuō)：茶藝專用教室具有民族風(fēng)格的環(huán)境，至少可以作用于人的視覺(jué)；溫杯、置茶、沖泡、品嘗等操作過(guò)程，可以使人的觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)直接產(chǎn)生反應(yīng)；輕盈活潑、婉轉(zhuǎn)流暢的《茉莉花》音樂(lè)的渲染，可以讓學(xué)生在參與活動(dòng)的過(guò)程中，使聽(tīng)覺(jué)有美的享受；曲折感人的傳說(shuō)故事，更是能讓人產(chǎn)生豐富的聯(lián)想……在這樣一個(gè)教學(xué)環(huán)境中，學(xué)生置身其間，耳濡目染，感同身受，引起情感共鳴，也許就是自然而然的事情了。這，就是讓環(huán)境來(lái)影響人、來(lái)支持教學(xué)?。哪撤N意義上說(shuō)，課堂教學(xué)，就是教師主導(dǎo)下創(chuàng)造的一個(gè)讓學(xué)生學(xué)習(xí)的環(huán)境。忽然想到了“近朱者赤，近墨者黑”之類的成語(yǔ)。筆者以為，課堂教學(xué)對(duì)“氛圍”的關(guān)注，是立足于將具體的教學(xué)實(shí)踐放在整個(gè)教育“育人”的大系統(tǒng)中來(lái)認(rèn)識(shí)，是對(duì)教學(xué)行為“育人”目標(biāo)的關(guān)注，是希望讓整個(gè)課堂教學(xué)時(shí)間都成為促進(jìn)學(xué)生成長(zhǎng)的積極因素，是對(duì)課堂教學(xué)的“精致”“藝術(shù)”的追求。最后的結(jié)束語(yǔ)是：“氛圍”話題被提出來(lái)了，或許不覺(jué)新鮮，但還是希望引起更多同行的注意。（上海市閘北區(qū)教師進(jìn)修學(xué)院200070）中國(guó)是名副其實(shí)的詩(shī)歌的國(guó)度，中國(guó)古典詩(shī)詞言簡(jiǎn)意賅，將意境美、音韻美、哲理美融于一體，詩(shī)情畫意中飽含著豐沛的情感，有著其他文體所不具備的審美功能。作為一名語(yǔ)文老師，怎樣上好古典詩(shī)歌，引導(dǎo)學(xué)生領(lǐng)略博大精深的中華文化的精髓，繼承和發(fā)揚(yáng)我們祖國(guó)文化的精粹，是值得我們認(rèn)真考慮的一個(gè)問(wèn)題。在此筆者談?wù)勛约旱囊恍┛捶āＲ?、倡?dǎo)自主誦讀領(lǐng)會(huì)，尊重學(xué)生個(gè)性化理解有一句名言說(shuō)“一千個(gè)讀者就有一千個(gè)哈姆雷特”，揭示了文學(xué)藝術(shù)的欣賞過(guò)程中，對(duì)相同的欣賞對(duì)象，不同的個(gè)體存在不同的審美差異。新課程標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)生“能感受形象，品味語(yǔ)言，領(lǐng)悟作品的豐富內(nèi)涵，體會(huì)其藝術(shù)表現(xiàn)力，有自己的情感體驗(yàn)和思考”。這就要求老師尊重學(xué)生獨(dú)特的審美與情感體驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生自主誦讀，結(jié)合生活經(jīng)驗(yàn)理解詩(shī)詞，注重品味、感受、領(lǐng)悟和思考。誦讀對(duì)學(xué)生理解感悟詩(shī)詞非常重要，沒(méi)有觸及心靈的深處閱讀，獨(dú)特深刻的領(lǐng)悟便無(wú)從談起。這也是從古至今學(xué)生學(xué)習(xí)詩(shī)詞的一個(gè)前提。只有“在誦讀中感受和體驗(yàn)作品的意境和形象，得到精神陶冶和審美愉悅”，才能獲得個(gè)性化的體驗(yàn)與理解。因此，不論是課堂上還是早自習(xí)，我們都要讓學(xué)生放聲誦讀，培養(yǎng)他們對(duì)詩(shī)歌的理解和感悟。二、詩(shī)意講解不條分縷析，防止破壞詩(shī)歌的整體美著名詩(shī)人舒婷聽(tīng)完一個(gè)語(yǔ)文老師講解她的《致橡樹(shù)》后說(shuō)，他的講解“像一把手術(shù)刀，把我的詩(shī)弄得支離破碎”，“把‘我’剁成肉醬，包成了各種各樣的餃子，喂給了學(xué)生”。詩(shī)人為什么會(huì)這樣說(shuō)這位講課的老師呢？因?yàn)槔蠋煹闹v解，將詩(shī)人并沒(méi)有太多考慮的內(nèi)容都條分縷析出來(lái)了，將詩(shī)人一氣呵成的完美整體進(jìn)行了肢解，弄得支離破碎。古代詩(shī)詞和現(xiàn)代詩(shī)歌一樣，也沒(méi)有必要在詞句和技法上過(guò)分糾纏。詩(shī)歌講究語(yǔ)言精美凝練，注重內(nèi)容的高度集中和整體的音韻美，這些完美的組合最終構(gòu)成了詩(shī)歌的整體美感，如果過(guò)分注重詞句及構(gòu)思，反而會(huì)破壞詩(shī)歌本身的整體美。三、要詳講作者身世背景，有助于詩(shī)歌內(nèi)容的理解要想讓學(xué)生掌握鑒賞古詩(shī)詞的內(nèi)容，首先要學(xué)會(huì)“知人論世”。每當(dāng)我們給學(xué)生講授新課時(shí)，總會(huì)讓學(xué)生談?wù)勛髡叩那闆r，哪個(gè)朝代的人，寫這篇文章的時(shí)代背景如何？這就是“知人論世”。只有了解“其人其事”，才能更好地理解詩(shī)詞的內(nèi)容和作者表達(dá)的感情。比如學(xué)習(xí)蘇軾的《赤壁賦》時(shí)，詳細(xì)講解蘇軾的生平及詩(shī)歌的背景，對(duì)理解作品的思想內(nèi)容都是至關(guān)重要的。讓學(xué)生知道蘇軾是北宋文壇領(lǐng)袖，是唐宋八大家之一。但因“烏臺(tái)詩(shī)案”多次被貶，在新舊兩黨的夾縫中生存。被貶期間文學(xué)創(chuàng)作成就非常突出。尤以前后《赤壁賦》《念奴嬌?赤壁懷古》《定風(fēng)波》最為著名。他雖然被貶，但他失落而不消沉，豁達(dá)樂(lè)觀地欣賞著大自然的美景。通過(guò)背景學(xué)生體會(huì)作者的心境，感悟作者在文本中蘊(yùn)含的情感就簡(jiǎn)單了。還要注意詩(shī)歌的標(biāo)題、詩(shī)前的小序、詩(shī)后的注解等暗示信息，這些內(nèi)容，有的提供了創(chuàng)作的時(shí)代背景，有的交代了創(chuàng)作動(dòng)機(jī)或創(chuàng)作經(jīng)過(guò)，有的則直接指向作者的情感基調(diào)。這對(duì)理解作品的思想內(nèi)容都是至關(guān)重要的。四、明確詩(shī)詞中意象的象征意義和典故的用意古典詩(shī)歌中的好多意象，都具有比較固定的象征意義，理解了這些意象的意義，再結(jié)合具體的詩(shī)作，主旨就不難理解了。比如松柏、梅花象征高尚的節(jié)操，牡丹象征富貴，菊花象征君子，柳象征送別、留戀等。比如學(xué)習(xí)《愛(ài)蓮說(shuō)》時(shí)，讓學(xué)生了解了“蓮”的含義，就能理解作者以蓮的形象比擬不慕名利、潔身自好的生活態(tài)度。以愛(ài)蓮之情來(lái)表達(dá)自己對(duì)追名逐利、趨炎附勢(shì)的惡濁世風(fēng)的鄙棄，在污濁的世間保持高潔的品格節(jié)操的追求。欣賞詩(shī)詞時(shí)，還要注意講解其中的“用典”，典故的使用可以使詩(shī)人表達(dá)的思想感情更加含蓄委婉。只有領(lǐng)會(huì)了典故，才能真正讀懂內(nèi)容。如學(xué)習(xí)《江城子?密州出獵》，上闋的“親射虎，看孫郎”運(yùn)用了孫權(quán)的典故，表達(dá)了作者蘇軾為報(bào)答百姓隨行出獵的厚意，決心親自射殺老虎，讓大家看看孫權(quán)當(dāng)年搏虎的雄姿，表現(xiàn)出作者壯志躊躇的英雄氣概。下闋的“持節(jié)云中，何日遣馮唐？”的用典，表達(dá)了自己強(qiáng)國(guó)抗敵的政治主張，抒發(fā)了渴望得到朝廷重用、報(bào)效國(guó)家的壯志豪情。如果不能領(lǐng)會(huì)這些典故，學(xué)生就會(huì)一頭霧水，不知所云。讀懂了它，就能領(lǐng)悟到用典的妙處?？傊?shī)歌的學(xué)習(xí)非常重要，教學(xué)中一定要注意方法，從而讓他們愉快輕松地領(lǐng)略到中華文化的精髓，使他們學(xué)有所獲。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒病區(qū)護(hù)理查房糖尿病酮癥酸中毒1糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】1.誘因(1)感染:是最常見(jiàn)最主要的誘因,特別是型糖尿病病人,常伴有嚴(yán)重的全身感染,如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。(2)各種應(yīng)激因素:急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。糖尿病酮癥酸中毒2糖尿病酮癥酸中毒1.誘因(3)飲食不當(dāng)、胃腸疾患:尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時(shí),常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。(4)胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。(5)拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多:如大量使用糖皮質(zhì)激素胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。糖尿病酮癥酸中毒3糖尿病酮癥酸中毒2.發(fā)病機(jī)理(1)糖代謝障礙:由于各種因素造成胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足的加重,周圍組織不能正常利用葡萄糖,使血糖增高,細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),造成機(jī)體失水、電解質(zhì)丟失和細(xì)胞內(nèi)脫水,循環(huán)血容量減少。糖尿病酮癥酸中毒4糖尿病酮癥酸中毒胰島素的嚴(yán)重不足,使蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加,氨基酸糖異生增多,葡萄糖不能進(jìn)入三羧酸循環(huán),加之胰島素反調(diào)節(jié)激素的增加,使肝臟糖原輸出增多,周圍組織對(duì)糖的利用減少,從而導(dǎo)致高血糖與高尿糖。糖尿病酮癥酸中毒5糖尿病酮癥酸中毒一般來(lái)說(shuō),血糖每升高5.6mmol/L,血漿滲透壓增加5.5mosm/L,血鈉下降2.7mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒6糖尿病酮癥酸中毒此時(shí),增高的血糖由腎小球?yàn)V過(guò)時(shí),可比正常的濾過(guò)率高出5—10倍,極大地超過(guò)了近端腎小管回吸收糖的能力,多余的糖便由腎臟排出,帶走大量的水分和電解質(zhì),這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降,機(jī)體處于脫水狀態(tài)糖尿病酮癥酸中毒7糖尿病酮癥酸中毒(2)脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成:胰島素缺乏嚴(yán)重時(shí),不僅影響糖代謝,還可抑制肌肉蛋白質(zhì)和脂肪的合成。由于胰島素缺乏,抑制脂肪酶的活動(dòng)作用減低,脂肪分解加速,游離脂肪酸迅速增加,酸性代謝產(chǎn)物和酮體生成加強(qiáng)加速,首先出現(xiàn)酮體體內(nèi)堆積導(dǎo)致酮癥,進(jìn)而酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)造成酮癥酸中毒,最終因中樞神經(jīng)受損而引起昏迷。糖尿病酮癥酸中毒8糖尿病酮癥酸中毒病情進(jìn)一步惡化將引起:①組織分解加速;②毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加,影響循環(huán)的正常灌注;③抑制組織的氧利用;④先出現(xiàn)代償性換氣過(guò)度,繼后pH值下降,當(dāng)pH<72時(shí),刺激呼吸中樞引起深快呼吸(Kussmau呼吸);pH<7.0時(shí),可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹糖尿病酮癥酸中毒9糖尿病酮癥酸中毒水、電解質(zhì)代謝紊亂、高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿作用,酸中毒則引起惡心、嘔吐、腹瀉以及深大呼吸,導(dǎo)致脫水和血容量不足,嚴(yán)重者出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭,進(jìn)而引起腎功能不全。另方面,酮體結(jié)合鉀、鈉等離子,促進(jìn)它們從尿中排泄。而且,代謝性酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外鉀、氫離子交換增加,使血鉀呈現(xiàn)假性增高。當(dāng)酸中毒糾正后,細(xì)胞外鉀又重新返回細(xì)胞內(nèi),造成低鉀血癥。糖尿病酮癥酸中毒10糖尿病酮癥酸中毒病區(qū)