老年骨科并發(fā)內(nèi)科系統(tǒng)疾病調(diào)查分析

老年骨科并發(fā)內(nèi)科系統(tǒng)疾病調(diào)查分析

隨著我國(guó)人口老齡化和醫(yī)療水平的不斷提高，需要進(jìn)行手術(shù)治療的老年骨科患者逐年增多。這類患者圍術(shù)期心腦血管意外發(fā)生率高，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)大。盡早手術(shù)，可減少長(zhǎng)期制動(dòng)和臥床引起的下肢深靜脈血栓和肺不張、肺感染，并且術(shù)后疼痛的緩解還有利于避免心腦血管意外等不良事件的發(fā)生。但是老年患者合并的內(nèi)科疾病是拖延手術(shù)盡早實(shí)施的主要因素，而且這些內(nèi)科疾病還大大增加老年骨科患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本文將對(duì)老年骨科患者并存內(nèi)科系統(tǒng)疾病的規(guī)律進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象是我院2010年4月～2011年7月收治的404例老年骨科患者，調(diào)查其合并內(nèi)科疾病，報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

2010年4月～2011年7月，對(duì)404例因骨折或骨科疾病需行手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行調(diào)查，男166例，女238例;平均年齡74±4歲。其中骨盆及髖部手術(shù)病例共252人占%，下肢骨折病例共94人占%，上肢骨折病例共17人占%，脊柱手術(shù)病例有20人占%，其他骨科疾病21例占%。

方法

確診內(nèi)科系統(tǒng)并存疾病:通過(guò)詢問(wèn)病史，不同時(shí)間多次測(cè)量血壓確診高血壓病;通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，并行心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診確定患冠心病;通過(guò)詢問(wèn)病史，多次測(cè)量空腹血糖和餐后血糖，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診確定患糖尿病;通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查、頭顱CT、頭顱核磁共振，并行神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診確定患腦血管意外;通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查、血?dú)夥治觥⑿仄?、胸部CT檢查，并且行呼吸內(nèi)科會(huì)診確定有慢支、慢性阻塞性肺疾病。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用

采用統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，先計(jì)算出高血壓病，冠心病，糖尿病，腦血管意外疾病，慢支、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率。四格表卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)高齡、性別、高血壓病是否為合并冠心病、糖尿病、腦血管意外疾病的影響因素。P＜為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

例骨科入院手術(shù)患者，合并高血壓病，冠心病，糖尿病，腦血管意外疾病，慢支、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率分別為:%、%、%、%和%。

高齡患者合并冠心病、腦血管意外疾病幾率較高;老年女性合并冠心病和糖尿病的比例高于男性。

3討論

隨著平均壽命的延長(zhǎng)、麻醉的安全性增加以及微創(chuàng)外科技術(shù)的運(yùn)用，越來(lái)越多的老年患者可以接受外科手術(shù)。在65歲及以上年齡的老年患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后主要受四個(gè)因素影響:年齡;患者的生理狀況和合并癥;是急診還是擇期手術(shù);外科手術(shù)的類型［1］。

試驗(yàn)中主要調(diào)查患者的年齡、生理狀況和合并癥情況。早期研究表明，麻醉并發(fā)癥與年齡有關(guān)。外科死亡率也隨著年齡增長(zhǎng)而增高。另外在預(yù)測(cè)圍術(shù)期嚴(yán)重不良事件中，年齡是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，實(shí)驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)得出高齡患者年齡≥75歲合并冠心病、腦血管意外病史幾率明顯升高。

評(píng)估老年患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)首先要認(rèn)清老年人的生理學(xué)改變:第一，衰老是各個(gè)器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備進(jìn)行性喪失的過(guò)程。第二，出現(xiàn)變化的程度和時(shí)間因人而異，差異也很大。在絕大多數(shù)老年人中，衰老的生理代償功能是完全的，只有在生理處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，如鍛煉、患病以及圍術(shù)期，生理儲(chǔ)備功能受限才表現(xiàn)出來(lái)。其中大腦的儲(chǔ)備功能下降表現(xiàn)為日?；顒?dòng)減少、對(duì)麻醉藥物的敏感性增加、圍術(shù)期譫妄危險(xiǎn)以及術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。在404例骨科入院手術(shù)患者中%有腦血管意外病史。

衰老的心臟可發(fā)生形態(tài)改變，如心肌細(xì)胞數(shù)量減少、左心室壁肥厚、傳導(dǎo)纖維的密度和竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量都減少。在功能上，這些改變使心臟收縮力降低、心肌僵硬增加、心室充盈壓增加以及對(duì)β-腎上腺素能遞質(zhì)的敏感性降低［1］。實(shí)驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)得出1/3老年骨科患者合并冠心病，老年冠心病患者因組織對(duì)缺氧的耐受能力差、應(yīng)激能力差，且常伴有一些其他的疾病，使得在術(shù)前醫(yī)務(wù)人員需詳細(xì)了解患者的病況，并根據(jù)患者的病況給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式與麻醉方式。

血管的僵硬度也隨著年齡增加，特別是彈性蛋白和膠原蛋白斷裂導(dǎo)致血管壁基質(zhì)變化，使血管壁中膜和內(nèi)膜肥厚，形態(tài)學(xué)上可見(jiàn)彈性大血管直徑增大、僵硬度增加。在功能上，可觀察到平均動(dòng)脈壓升高和脈壓增高。本調(diào)查中404例患者近半數(shù)合并高血壓。老年高血壓病有如下特點(diǎn):單純收縮期高血壓患病率高、脈壓增大［2，3］;易發(fā)生體位性低血壓［4，5］;合并癥和并發(fā)癥多，高齡高血壓患者常合并糖尿病、高脂血癥、腎功能異常等。高血壓病是心腦血管意外的好發(fā)因素，術(shù)前控制血壓到理想范圍至關(guān)重要［6，7，8］。高血壓病在老年人群有較高的發(fā)生率，圍術(shù)期骨折疼痛引起的高血壓，入院后環(huán)境改變、緊張、睡眠質(zhì)量差都是引起血壓增高的因素。骨折引起的血液高凝狀態(tài)，血壓波動(dòng)，圍術(shù)期極易發(fā)生心腦血管意外。所以對(duì)待這類患者要仔細(xì)詢問(wèn)病史，既往服藥情況，請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，講究用藥的連續(xù)性與合理性，保證環(huán)境相對(duì)安靜，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，保證院內(nèi)睡眠質(zhì)量。曾有老年患者術(shù)前血壓控制較好，術(shù)前晚緊張睡眠質(zhì)量很差，入手術(shù)室收縮壓達(dá)到280mmHg的情況。所以控制血壓應(yīng)細(xì)致合理，從多方面考慮和解決問(wèn)題。

老年人呼吸肌、肺結(jié)構(gòu)、機(jī)械力學(xué)的改變使圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性降低，因此對(duì)缺氧、高碳酸血癥和機(jī)械應(yīng)激的通氣反應(yīng)也受到損傷。另外，苯二氮卓艸類、阿片類和吸入麻醉藥的呼吸抑制作用也更加明顯。這些變化使得老年人在麻醉及手術(shù)后對(duì)缺氧的保護(hù)性反應(yīng)下降［1］。實(shí)驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)得出%的老年骨科患者合并慢支、慢性阻塞性肺疾病，這類患者麻醉方式的選擇和預(yù)防圍術(shù)期肺部并發(fā)癥是要特別關(guān)注的。

總之對(duì)老年患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估必須把握兩個(gè)原則:第一，應(yīng)高度警惕衰老引起的常見(jiàn)疾病。其中心血管疾病、糖尿病和肺部并發(fā)癥是老年患者非心臟手術(shù)后