影像學(xué)引導(dǎo)下射頻消融課件

影像學(xué)引導(dǎo)下肝惡性腫瘤射頻消融治療

福建省泉州市光前醫(yī)院化療科2014.12當(dāng)前腫瘤治療熱點(diǎn)微創(chuàng)治療免疫治療靶向治療

療效確切，損傷小尚在研究費(fèi)用昂貴

腹腔鏡手術(shù)TACE

射頻消融......1.射頻消融的特性及原理2.射頻消融的影像引導(dǎo)手段3.影響射頻消融后生存期的主要因素4.射頻消融的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥5.小結(jié)射頻消融1.射頻消融的特性及原理2.射頻消融的影像引導(dǎo)手段3.影響射頻消融后生存期的主要因素4.射頻消融的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥5.小結(jié)射頻消融射頻消融射頻消融（RFA)具體技術(shù)原理B超、CT、MRI引導(dǎo)經(jīng)皮、腔鏡、術(shù)中射頻發(fā)生器460千赫茲的交流電腫瘤組織中的離子產(chǎn)生高頻振蕩，離子間摩擦生熱溫度可達(dá)100℃以上腫瘤正常組織急性熱凝固凝固性壞死圖1：兔肝消融灶大體病理。病灶由內(nèi)向外分為氣化、炭化、凝固、出血充血4區(qū)。白箭指示氣化空洞和黑色的炭化區(qū)。動物課題圖2：兔肝消融灶光學(xué)顯微鏡病理檢查。HE染色，X400。肝臟炭化區(qū)（白箭）與凝固區(qū)分界明顯。圖3：兔肝消融灶光學(xué)顯微鏡病理檢查。HE染色，X400。見肝組織胞漿空泡形成（白箭）。圖4：兔肝消融灶光學(xué)顯微鏡病理檢查。HE染色，X400。肝組織結(jié)構(gòu)疏松，肝細(xì)胞索斷裂、肝細(xì)胞解離（白箭）。圖5：兔肝消融灶光學(xué)顯微鏡病理檢查。HE染色，×400。白箭示“幽靈紅細(xì)胞”，紅細(xì)胞內(nèi)未見血紅素，紅細(xì)胞形態(tài)呈同心圓狀。圖6：兔肝激光消融灶電子顯微鏡病理檢查。X12000。線粒體空化、腫脹，嵴變短或消失（短黑箭）；核膜增厚（長黑箭）。圖7：兔肝激光消融灶電子顯微鏡病理檢查。×12000。線粒體空化、腫脹，嵴變短或消失（短黑箭）；核膜增厚（長白箭）。

動物實(shí)驗(yàn)的其他意義還在于提示射頻后療效評估并非以普通的RESICT標(biāo)準(zhǔn)(如CR、PR)，因?yàn)椋?.射頻灶為凝固性壞死而非縮小(所以以腫瘤直徑評估并不適宜)。2.外層的充血水腫區(qū)有時可能使影像學(xué)上出現(xiàn)射頻灶周圍均勻的環(huán)形弱強(qiáng)化，這并非殘留或復(fù)發(fā)。1.射頻消融的特性及原理2.射頻消融的影像引導(dǎo)手段3.影響射頻消融后生存期的主要因素4.射頻消融的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥5.小結(jié)射頻消融經(jīng)皮射頻消融的影像引導(dǎo)手段

MR----------------療效評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”超聲--------------最常用手段CT-----------------也經(jīng)常使用

影像引導(dǎo)設(shè)備—MRI

優(yōu)勢：更好的評估療效，無電離輻射(射線損傷)，組織分辨力高，任意方位成像，清晰顯示消融灶范圍。劣勢：不能實(shí)時引導(dǎo)穿刺，費(fèi)用較高，肥胖等患者難以手術(shù)。因MR機(jī)器孔徑普遍較小，可能要“扶針進(jìn)、扶針出”。男性，74歲，胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移T1WI序列上消融灶呈明顯高信號，邊界清晰，原病灶在T1WI上信號低于周圍消融灶。

T2WI序列消融灶呈低信號，周圍可見薄層高信號環(huán)繞.男性，47歲，原發(fā)性肝細(xì)胞癌完整消融影像引導(dǎo)設(shè)備—超聲

優(yōu)勢：實(shí)時顯示，易于觀察，彩超可了解腫瘤血供情況對腫瘤滅活效果做出評判，費(fèi)用較低。劣勢：消融時產(chǎn)生的微氣泡可能影響對深部的觀察。金屬電極形成偽影，影響觀察電極與病灶關(guān)系及術(shù)中、術(shù)后消融灶情況。超聲影像引導(dǎo)設(shè)備—CT

優(yōu)勢：射頻針顯示清楚，能精確定位。劣勢：組織分辨率低，不能實(shí)時觀察穿刺路徑，不能任意方位成像，術(shù)中不能實(shí)時觀察消融效果。CT與超聲一樣，只能粗略估計消融灶范圍。

男，48歲，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移

膈頂病灶，最大徑1.5cm2個月后復(fù)查直腸癌肝轉(zhuǎn)移CT：術(shù)后消融灶呈低密度，邊界欠清MRI：顯示消融灶邊界清楚(T1WI呈高信號，T2WI呈混雜信號)目前省內(nèi)數(shù)家醫(yī)院在超聲或CT引導(dǎo)下射頻消融，然后在MRI下觀察是否充分消融、是否需要繼續(xù)消融。1.射頻消融的特性及原理2.射頻消融的影像引導(dǎo)手段3.影響射頻消融后生存期的主要因素4.射頻消融的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥5.小結(jié)射頻消融影響射頻消融后生存期的主要因素

資料來自福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科1.術(shù)前肝功能分級肝功能是影響射頻消融療效的主要因素之一。需高度重視患者的肝功能情況，術(shù)前采取積極的內(nèi)科治療，改善肝功能，減少治療后肝臟失代償?shù)陌l(fā)生與發(fā)展，延長生存期。

影響肝癌射頻消融后生存期的單因素分析

2.綜合治療

射頻消融+TACE

射頻消融+I125放射性粒子植入

射頻消融+內(nèi)支架置入術(shù)影響肝癌射頻消融后生存期的單因素分析

RFA+TACETACE+RFA聯(lián)合可互補(bǔ)不足提升肝癌治療效果原理：TACE:血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)增加，1個月左右可有腫瘤血管再通或異生血管建立----常導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。所以常需1個月進(jìn)行1次TACE。RFA：隨著腫瘤增大,消融不充分的可能性加大；而且病灶血流量較大也會導(dǎo)致消融范圍縮小。RFA+碘125放射性粒子鄰近血管、腸管、膽囊等部位病灶減少損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)動物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，對于單次射頻消融而言，3～5mm血管周圍50%存在活組織殘留，>5mm血管周圍100%活組織殘留，而<3mm血管周圍僅有11.7%存在熱沉效應(yīng)。所以血管旁病灶常需反復(fù)消融或綜合治療。

男，49歲，肝右葉癌，緊鄰肝右靜脈R-F+粒子植入術(shù)后14月腔內(nèi)導(dǎo)管RFA+內(nèi)支架置入術(shù)(粒子條)胃癌并門靜脈癌栓：門靜脈主干增寬，最寬約2.5cm，其內(nèi)見充盈缺損影腔內(nèi)導(dǎo)管RFA+內(nèi)支架置入術(shù)(粒子條)胃癌并門靜脈癌栓：門靜脈主干內(nèi)可見充盈缺損影，長約7.0cm腔內(nèi)導(dǎo)管RFA+內(nèi)支架置入術(shù)(粒子條)術(shù)前造影(血流逆流)術(shù)后造影(血流通暢)腔內(nèi)導(dǎo)管消融外覆粒子的支架置入腔內(nèi)導(dǎo)管RFA+內(nèi)支架置入術(shù)(粒子條)3周后CT所示門脈通暢，未見瘤栓3.腫瘤直徑目前認(rèn)為直徑小于3cm的肝癌，射頻消融治療的近期效果與手術(shù)切除相同。腫瘤大小是影響療效的顯著性因素。影響肝癌射頻消融后生存期的單因素分析

4.病灶數(shù)目

目前認(rèn)為病灶數(shù)目大于5個，整體療效欠佳。考慮病灶大于5個可能存在肝內(nèi)潛在播散轉(zhuǎn)移，射頻后出現(xiàn)新增病灶可能性大。影響肝癌射頻消融后生存期的單因素分析

5.病灶位置

對于大血管周圍的病灶，因?yàn)檠鲙ё邿崃繉?dǎo)致消融溫度難以達(dá)標(biāo)；而靠近心臟、胃腸道或膽囊等位置的病灶，因顧慮并發(fā)癥問題，常無法取得足夠的消融范圍。影響肝癌射頻消融后生存期的單因素分析

1.射頻消融的特性及原理2.射頻消融的影像引導(dǎo)手段3.影響射頻消融后生存期的主要因素4.射頻消融的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥5.小結(jié)射頻消融

單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3cm；肝功能分級ChildA或B，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；沒有脈管癌栓、鄰近器官侵犯；不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，射頻消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。

射頻消融適應(yīng)癥注釋對于那些大于5cm的腫瘤，射頻消融聯(lián)合其他抗腫瘤治療(TACE等)，絕大多數(shù)患者仍然有效；門脈分支癌栓仍可以考慮治療，其他有效的方法較少，射頻消融聯(lián)合其他微創(chuàng)治療仍為首選方案；不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，臨床證實(shí)射頻消融較其他治療療效顯著。射頻消融禁忌癥肝功能ChildC，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善；治療前1月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常,有嚴(yán)重出血傾向者；頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；活動性感染尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；第一肝門區(qū)腫瘤為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證。射頻消融常見并發(fā)癥射頻消融具有較高的安全性，死亡率為1％，并發(fā)癥發(fā)生率為12％。術(shù)中疼痛、惡心、心率下降及術(shù)后發(fā)熱、肝功能損傷較為常見。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2％，主要有肝膿腫(尤其膽囊術(shù)后或膽囊炎癥者)、心臟驟停、