呼吸機(jī)的基本知識(shí)

呼吸機(jī)的根本知識(shí)呼吸生理知識(shí)呼吸氣道的建立呼吸機(jī)的管路連接呼吸機(jī)的呼吸模式呼吸機(jī)的重要參數(shù)呼吸機(jī)報(bào)警第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸過(guò)程的根本環(huán)節(jié)：

血液循環(huán)

肺

組織細(xì)胞

O2

O2

CO2

CO2

呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中運(yùn)輸組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧化

外呼吸

內(nèi)呼吸第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。一、肺通氣的原理1肺通氣的動(dòng)力呼吸肌的舒-縮活動(dòng)是肺通氣的原動(dòng)力胸膜腔負(fù)壓使肺保持?jǐn)U張狀態(tài)

第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。吸氣呼氣肺內(nèi)壓胸內(nèi)壓-4cmH2O7cmH2O第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。(二)肺通氣的阻力肺泡彈性纖維回拉力占總阻力70%彈性阻力外表張力〔吸引作用〕氣道阻力占總阻力非彈性阻力慣性阻力30%粘滯阻力第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺彈性阻力來(lái)源：

肺組織彈性纖維回縮力(占1/3)

液-氣界面外表張力(占2/3)第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺泡外表活性物質(zhì)

〔pulmonarysurfactant〕來(lái)源*：肺泡II型細(xì)胞分泌主要成分：二棕櫚酰卵磷脂〔DPL/DPPC〕作用*：降低肺泡外表張力生理意義*：維持肺泡容積的相對(duì)穩(wěn)定防止肺泡破裂或萎縮防止液體在肺泡積聚防止肺水腫的發(fā)生降低吸氣阻力，減少吸氣作功防止呼吸窘迫綜合征發(fā)生第一節(jié)肺通氣第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。2.非彈性阻力(1)慣性阻力:(2)粘滯阻力:(3)氣道阻力:來(lái)自氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子之間和氣體分子與氣道壁之間的摩擦;占非彈性阻力的80%~90%。

第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。二、肺通氣功能指標(biāo)

(一)肺容量和肺通氣量

靜態(tài)肺容量(反映靜態(tài)或不考慮時(shí)間因素情況下肺功能的極限):

潮氣量(Vr,400-500mL)：平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣體量。

補(bǔ)吸氣量(IRV,1500-2000mL)：平靜吸氣末，再用力吸氣所能吸入的最大氣體量。

深吸氣量(IC)：平靜呼氣末，用力吸氣所能吸入的最大氣體量。

補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣末，再用力呼氣所能呼入的最大氣體量。

肺活量(VC)

–指最大吸氣后,再用力呼氣所能呼出的最大氣體量(男3500女2500mL)VC=Vr+IRV+ERV

第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。殘氣量(RV)：補(bǔ)呼氣末仍然殘留在肺內(nèi)不能呼出的氣體量。功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣末存留在肺內(nèi)未能呼出的氣體量。肺總?cè)萘?TLC)：用力做最大吸氣后肺內(nèi)的氣體量。動(dòng)態(tài)肺容量(反映肺內(nèi)氣流情況):●用力肺活量(FVC)：用力吸氣到肺總量位置后，用力以最快的速度呼氣所能呼出的最大氣體量?！裼昧魵饬?FEV)–第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。(二)肺通氣量和肺泡通氣量每分肺通氣量定義:每分鐘吸入或呼出的氣體總量(根底狀態(tài)下測(cè)定)。每分通氣量=潮氣量×呼吸頻率=500ml×12次/min=6L/min

第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。解剖無(wú)效腔：鼻→終末細(xì)支氣管肺泡無(wú)效腔：血流在肺分布不均引起生理無(wú)效腔第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺泡通氣量

=(潮氣量－無(wú)效腔氣量)×呼吸頻率=(500-150)×12=4.2L/min

第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)

一、呼吸中樞１．根本節(jié)律中樞－延髓２．呼吸調(diào)整中樞－腦橋上部３．呼吸隨意控制－高位腦第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。二、呼吸的反射調(diào)節(jié)?化學(xué)感受性反射(A血Po2/Pco2/H+):--中樞化學(xué)感受器位于延髓腹外側(cè)(腦脊液中)外周化學(xué)感受器位于頸A體和主A體(A血PO2/PCO2)?肺牽張反射(Hering-Breuer黑伯反射):--因肺的擴(kuò)張/萎陷→吸氣抑制/興奮(迷走N)--感受器位于大氣道平滑肌中的牽張感受器?防御性呼吸反射:--包括咳嗽反射/噴嚏反射等去除異物病菌

第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。三、肺通氣動(dòng)力直接動(dòng)力：肺與外界的壓力差原動(dòng)力：呼吸肌收縮舒張產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng)肺通氣第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。吸氣過(guò)程：膈肌、肋間外肌收縮→胸腔擴(kuò)大→肺容積擴(kuò)大→肺內(nèi)壓降低→氣體進(jìn)入肺呼氣過(guò)程：膈肌、肋間外肌舒張→胸廓和肺彈性回位→胸腔縮小→肺容積減小→肺內(nèi)壓增加→氣體出肺肺通氣

平靜呼吸平靜呼吸時(shí)，吸氣是主動(dòng)過(guò)程，呼氣那么是被動(dòng)發(fā)生。第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。自主呼吸的換氣過(guò)程：主動(dòng)吸氣，被動(dòng)呼氣主動(dòng)吸氣被動(dòng)呼氣第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸過(guò)程呼氣肺內(nèi)壓＞大氣壓縮小肺臟吸氣肺內(nèi)壓＜大氣壓胸廓呼吸肌縮小收縮舒張擴(kuò)張擴(kuò)大第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。機(jī)械通氣的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿(mǎn)足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。禁忌癥1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌堵塞繼發(fā)的呼吸衰竭。第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開(kāi)插管。第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。喉罩圖片資料三代復(fù)用型喉罩：一次性喉罩第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。食道氣道盲插管

第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。

急救呼吸球和麻醉面罩第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。經(jīng)口氣管插管通過(guò)病人的口腔將導(dǎo)管經(jīng)咽和喉插入氣管內(nèi)。第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。經(jīng)氣道造口氣管切開(kāi)術(shù)是指在病人的氣管前壁切開(kāi)以輔助呼吸導(dǎo)管可以使空氣直接進(jìn)入氣管和肺內(nèi)，而不通過(guò)鼻腔、咽和喉。第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。環(huán)甲膜穿刺術(shù)PORTEX迷你氣切套管操作簡(jiǎn)便第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。使用呼吸機(jī)的根本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸模式呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)

控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):VolumeControl壓力控制方式(PCV):PressureControl自主呼吸方式：持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸

臨床應(yīng)用：病人根本沒(méi)有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時(shí)間呼吸頻率由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)可能不能滿(mǎn)足病人的通氣需求需檢查血?dú)庵笜?biāo)(Po2、Pco2)當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加可引起過(guò)度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗相比A/C模式，可減少過(guò)度通氣的發(fā)生缺點(diǎn)如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對(duì)病人的支持就會(huì)缺乏第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中可提供或不提供吸氣支持(PSV)第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)?？蓽p少呼吸作功潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。壓力通氣源

第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。容量=流速x時(shí)間容量流速時(shí)間第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。容量通氣源第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。同步觸發(fā)方式壓力觸發(fā)(Press.Trigger)流速觸發(fā)(FlowTrigger)第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度到達(dá)觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。壓力觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓

X

X第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。壓力觸發(fā)當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間〔吸氣閥翻開(kāi)時(shí)間+氣體從吸氣閥到插管時(shí)間〕如存在AUTO-PEEP,觸發(fā)較困難(須克服AUTO-PEEP)氣道漏氣時(shí)(如小兒無(wú)囊氣切、氣插)無(wú)法應(yīng)用BaselinePatienteffort

TriggerPressure第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在-2cmH2O圖中，前二次病人作功到達(dá)壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒(méi)有到達(dá)靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣-2cmH2O第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。流速觸發(fā)開(kāi)放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥翻開(kāi)呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流〔根底流速〕進(jìn)入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow無(wú)觸發(fā):吸入端流速=呼出端流速第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開(kāi)始當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人觸發(fā):吸入端流速-呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整1.確定機(jī)械通氣的通氣量,潮氣量一般為10ml/kg。2.確定所需的頻率〔f〕、和吸氣時(shí)間(IT)。3.確定FiO2：一般從0.3開(kāi)始，根據(jù)PaO2的變化漸增減。防止長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧通氣。第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。4.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原那么為從小漸增，到達(dá)最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。5.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。6.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。7.確定報(bào)警限不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書(shū)調(diào)節(jié)。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。人機(jī)對(duì)抗第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理

人機(jī)對(duì)抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗.第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。二.治療過(guò)程中的病情變化具體原因包括：1.機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來(lái)設(shè)定的MV和FiO2已不能滿(mǎn)足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。

三.患者以外的原因1.人工氣道被分泌物阻塞、此外氣管插管過(guò)深,進(jìn)入右側(cè)支氣管?；芈饭艿纼?nèi)積水過(guò)多、PEEP閥發(fā)生故障等2.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量缺乏，體內(nèi)CO2潴留。

第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。病人與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的原因病人吸氣作功與呼吸機(jī)觸發(fā)不協(xié)調(diào)吸氣流速與病人不相符潮氣量不恰當(dāng)機(jī)器的節(jié)律難與病人的呼吸相一致。第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。人機(jī)對(duì)抗的處理一.爭(zhēng)取患者積極合作對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭(zhēng)患者積極配合治療。二.逐漸過(guò)渡對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可采取簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù).逐漸過(guò)渡到機(jī)械通氣。

第五十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。三.排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開(kāi)放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對(duì)原因處理１．對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過(guò)適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來(lái)解決。第六十頁(yè)，共六十五頁(yè)。2.對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。5.對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行外表麻醉。第六十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。6.對(duì)于自主呼吸頻率過(guò)快、潮氣量過(guò)小的病人，應(yīng)用上述方法未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：〔1〕卡肌寧〔Atracurium〕:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時(shí)可以選用?！?〕潘可羅寧〔3〕萬(wàn)可松〔Vecuronium〕:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小。

第六十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?！?〕萬(wàn)可松〔Vecuronium〕:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較