低分子肝素預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床效果

低分子肝素預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床效果

下肢靜脈是一種常見(jiàn)的血管外科疾病。近年來(lái),大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)+腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張逐漸普及,該技術(shù)具有臨床療效確切、創(chuàng)傷小及復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn),但是下肢靜脈曲張術(shù)后合并下肢深靜脈血栓形成時(shí)有報(bào)道。由于下肢深靜脈血栓有脫落導(dǎo)致肺栓塞甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn),臨床醫(yī)生必須高度重視,應(yīng)做到提前預(yù)防。因此,筆者開(kāi)展了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探討了低分子肝素預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1手術(shù)及術(shù)前準(zhǔn)備選取2011年1月至2013年12月期間于筆者所在醫(yī)院行下肢靜脈曲張手術(shù)的513例患者為研究對(duì)象。所有患者均表現(xiàn)為下肢靜脈曲張,按照國(guó)際靜脈聯(lián)盟修訂后的臨床(clinical)-病因(etiology)-解剖(anatomy)-病理生理(pathophysiology)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),即CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分級(jí)為2~6級(jí)。術(shù)前均經(jīng)下肢血管彩超檢查確定深靜脈通暢,無(wú)深靜脈血栓形成,無(wú)重度深靜脈瓣膜功能不全。既往均無(wú)下肢血管手術(shù)病史及硬化劑注射史,無(wú)全身其他無(wú)法耐受手術(shù)的疾病。排除術(shù)前檢查提示肝功能異常者、有使用低分子肝素后發(fā)生血小板減少病史者及對(duì)低分子肝素過(guò)敏者。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū),手術(shù)均由同一手術(shù)專業(yè)組醫(yī)生完成,盲法為單盲。513例患者中,男289例,女224例;年齡29~78歲、(55.6±5.8)歲;體質(zhì)量56~102kg、(70.7±10.3)kg;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.4~27.2kg/m2、(24.7±1.6)kg/m2;2級(jí)116例,3級(jí)136例,4級(jí)148例,5級(jí)60例,6級(jí)53例。將患者隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表法)分為2組:低分子肝素組238例,對(duì)照組275例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、BMI及臨床分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。1.2低分子激素組患者均在硬膜外麻醉下接受了大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)+腔內(nèi)激光閉合術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)后不采用任何抗凝藥物;低分子肝素組患者從術(shù)后第1天開(kāi)始,于腹部皮下注射低分子肝素鈣注射液(萬(wàn)脈舒,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910),1次/d,連續(xù)4d,注射劑量均為4100U/d。停用低分子肝素的條件:非手術(shù)部位皮膚黏膜出現(xiàn)出血表現(xiàn),血小板降低并低于100×109/L,肝功能指標(biāo)異常。1.3下肢超聲檢查于術(shù)后第1天觀察包扎敷料有無(wú)出血表現(xiàn);于術(shù)后第3天打開(kāi)彈力繃帶換藥,并觀察切口出血或皮下血腫情況。若有軟組織張力增高等深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn),立即行下肢彩超檢查以明確診斷;若無(wú)深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn),于術(shù)后第5天查彩超檢查以了解患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況,并復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)以了解患者有無(wú)肝腎功能受損和(或)血小板減少。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,比較采用Z檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。1.5組患者術(shù)后并發(fā)癥比較低分子肝素組發(fā)生浸透敷料的出血14例(5.9%),切口出血或皮下血腫25例(10.5%),血小板減少1例(0.4%),肝功能異常2例(0.8%),無(wú)深靜脈血栓形成發(fā)生;對(duì)照組發(fā)生浸透敷料的出血19例(6.9%),切口出血或皮下血腫27例(9.8%),肝功能異常2例(0.7%),深靜脈血栓形成7例(2.5%),無(wú)血小板減少發(fā)生。2組均無(wú)腎功能異常、截癱及圍手術(shù)期死亡發(fā)生。2組患者浸透敷料的出血、切口出血或皮下血腫、血小板減少及肝功能異常發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但低分子肝素組深靜脈血栓形成的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后獲訪487例,隨訪時(shí)間為4~12個(gè)月,平均10個(gè)月。其中低分子肝素組獲訪225例,對(duì)照組獲訪262例。獲訪患者隨訪期間死于車禍傷1例(對(duì)照組),發(fā)生下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)9例(低分子肝素組4例,對(duì)照組5例),隱神經(jīng)損傷11例(低分子肝素組5例,對(duì)照組6例),無(wú)遠(yuǎn)期下肢深靜脈血栓形成病例。2組患者的下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率和隱神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2低分子激素對(duì)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果下肢深靜脈血栓在外科手術(shù)后較為常見(jiàn),其主要原因在于圍手術(shù)期下肢靜脈血流緩慢以及機(jī)體的高凝狀態(tài)。下肢深靜脈血栓脫落后可導(dǎo)致肺梗塞,甚至危及生命。近年來(lái),腔內(nèi)激光閉合術(shù)逐漸得到普及推廣,該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、治療徹底,與傳統(tǒng)手術(shù)治療方式相結(jié)合可降低復(fù)發(fā)率,但是其在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成,不僅對(duì)治療效果產(chǎn)生影響,還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),甚至危及生命。因此,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生具有重要的臨床意義。低分子肝素是一種抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥,臨床常用于預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)血栓形成,但是由于擔(dān)心術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生,臨床上對(duì)是否將其用于預(yù)防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成還存在一定的爭(zhēng)議。對(duì)于下肢靜脈曲張術(shù)后是否應(yīng)使用低分子肝素抗凝,也存在爭(zhēng)議。因此,本研究結(jié)果有助于解決爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示,低分子肝素組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率低于對(duì)照組;2組患者的切口出血或皮下血腫、血小板減少及肝功能異常發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且2組患者的下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率和隱神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示低分子肝素對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成具有良好的預(yù)防效果,而且較安全。但需要強(qiáng)調(diào)的是,臨床工作中不能完全依賴低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,應(yīng)囑患者盡早下地行走。另外,鑒于曾有關(guān)于術(shù)前就開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素、術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫病例的報(bào)道,筆者不建議于靜脈曲張手術(shù)前及手術(shù)當(dāng)天就開(kāi)始