介入呼吸病學(xué)科技術(shù)進(jìn)展

介入呼吸病學(xué)科技術(shù)進(jìn)展

解放軍535醫(yī)院李芝晃提綱1、光學(xué)、電子學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和同位素技術(shù)的不斷發(fā)展；２、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)在各學(xué)科中廣泛應(yīng)用３、氣道作為體內(nèi)一個(gè)半開放的復(fù)雜的腔道器官，支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡有了廣闊的應(yīng)用前景和良好的發(fā)展前景。纖維支氣管鏡

在肺部感染性疾病中應(yīng)用耐藥菌株產(chǎn)生和傳播醫(yī)院內(nèi)感染明顯增多病原譜復(fù)雜化多樣化臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥困難病原學(xué)診斷尤顯重要概述氣道炎癥：呼吸系統(tǒng)一個(gè)開放性系統(tǒng)上呼吸道有大量細(xì)菌定植肺感染致病菌在口咽寄生普通咯痰標(biāo)本極易受污染氣道的結(jié)構(gòu)AirwaysurfacellquidH2OH2OPulmonaryBloodvesselBronchialBloodvesselLunglymphaticAlveolarwallsOuter(adventitial)layerSmoothmuscleInnerlayer氣道炎癥炎癥細(xì)胞數(shù)量增多粘膜水腫支氣管高反應(yīng)性氣道分泌增多上皮損傷AdaptedfromBousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.炎癥呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素氣道重塑(一)保護(hù)性標(biāo)本刷1979年Wimberley TelescopingPluggedCatheter，TPC protectedspecimenbrush,PSB

特異性 60~100% 敏感性 70~100%診斷3、適應(yīng)癥（1）免疫缺陷病人的肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

難治性或延遲吸收的肺炎懷疑有厭氧菌感染可能性診斷5、評價(jià)(1)PSB是目前公認(rèn)并被廣泛使用的防污染采樣方式明顯提高下呼吸道感染病原診斷的陽性率和準(zhǔn)確性診斷5、評價(jià)(1)PSB是目前公認(rèn)并被廣泛使用的防污染采樣方式明顯提高下呼吸道感染病原診斷的陽性率和準(zhǔn)確性診斷評價(jià)(2)一次性使用，成本過高導(dǎo)管外徑較粗有一定假陽性率采樣部位局限，有假陰性率采樣量少(0.01-0.001ml/刷)診斷(二)其它防染污毛刷采樣技術(shù)診斷單套管保護(hù)刷診斷診斷雙塞保護(hù)法診斷(三)支氣管肺泡灌洗診斷1.方法細(xì)胞計(jì)數(shù)分類檢查噬菌細(xì)胞灌洗液培養(yǎng)特殊染色免疫熒光技術(shù)1991年Meduri保護(hù)性支氣管肺泡灌洗技術(shù)（Protectedbronchoalveolarlavage,PBAL）診斷操作方法診斷充氣前充氣后診斷2.判斷標(biāo)準(zhǔn)寄生蟲感染卡氏肺孢蟲：敏感性85％-90％真菌性肺炎組織胞漿菌、隱球菌、曲霉菌、念珠菌病毒性肺炎巨細(xì)胞病毒：敏感性96％，特異性100%診斷細(xì)菌性肺炎常規(guī)計(jì)數(shù)和分類噬菌細(xì)胞（ICs）

非呼吸道常居菌如結(jié)核分支桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌培養(yǎng)陽性時(shí)可確診診斷3.評價(jià)BAL取材范圍廣，標(biāo)本量大對肺實(shí)質(zhì)炎癥BAL優(yōu)于PSB安全性好，僅做BAL更安全最佳選擇：先PSB后BAL診斷結(jié)論1、PSB和BAL診斷細(xì)菌性院內(nèi)肺炎是可信的。2、先前應(yīng)用抗生素會降低PSB診斷正確性，但對BAL－CFU或BAL－IC影響較小。3、在已用過抗生素的NP中推薦使用BAL。診斷爭議限制抗生素的應(yīng)用縮短機(jī)械通氣時(shí)間,住ICU時(shí)間改善VAP的預(yù)后,降低死亡率診斷吸入后第二天吸入后第七天診斷診斷診斷血－支氣管肺屏障組織包裹、膿液的理化性質(zhì)呼吸道解剖結(jié)構(gòu)及功能改變體質(zhì)衰竭，無力排痰治療直視下吸引分泌物支氣管沖洗或BAL

刺激增強(qiáng)咳嗽反射治療(一)沖洗、引流2001年2月22日治療治療2001年4月9日2001年3月7日經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用的藥物沒有刺激性和致敏性沒有局部毒性局部發(fā)揮作用而經(jīng)肺吸收少治療藥物的稀釋劑要求對肺無毒副作用不影響藥物的吸收和藥效對肺功能無影響量成人每次5－10ml，兒童酌減治療抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星妥布霉素、西梭米星治療

－內(nèi)酰胺類頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢他啶、特美汀羧芐西林、哌拉西林等抗真菌藥物氟康唑、咪康唑治療氣管內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物的副作用局部刺激反應(yīng)腎、耳毒性菌群失調(diào)誘導(dǎo)耐藥治療適應(yīng)癥嚴(yán)重肺部感染經(jīng)全身用藥療效不佳VAP痰液引流不佳吸入性肺炎結(jié)構(gòu)性肺疾病

（如支氣管擴(kuò)張癥、囊性肺纖維化、 纖毛不動綜合征、肺膿腫、肺囊腫等）藥物毒性大不能耐受全身用藥者治療

糖皮質(zhì)激素清除粘膜水腫阻斷炎性因子連鎖反應(yīng)地塞米松5~10mg/次治療沖洗引流PSBPBAL局部用藥FOB在肺部感染性疾病中應(yīng)用診斷治療急性肺不張主要是許多頸部或胸部手術(shù)患者的并發(fā)癥為急性肺不張，通過纖支鏡行支氣管-肺泡灌洗引流支氣管口的黏液痰栓有效清除，急性肺不張有良好的治療效果。高頻電、激光、微波、氬氣刀等在氣道良惡性氣道狹窄病變中的應(yīng)用

介入治療是目前局部治療中心性氣道腫瘤治療的重要舉措，利用高頻電，激光、微波在病灶的熱效應(yīng)，氬氣刀在局部形成的超低溫等物理作用可使中心氣道的占位或增生性肉芽組織壞死，迅速改善肺通氣。刷檢及經(jīng)支氣管鏡行支氣管-肺活檢

獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)標(biāo)本，通過經(jīng)纖支鏡支氣管-肺活檢結(jié)合針吸活檢術(shù)，顯著提高了可彎曲支氣管鏡的診斷率。肺泡蛋白沉積癥單肺或全肺肺泡灌洗目前仍然是肺泡蛋白沉積的最有效的治療方法之一高壓球囊擴(kuò)張和支架植入治療中心氣道狹窄性病變隨著各種新材料的出現(xiàn)，高壓球囊擴(kuò)張和網(wǎng)格、復(fù)膜支架植入治療中心氣道的各種氣道狹窄已成為治療的手段之一經(jīng)支氣管鏡取異物利用不同的異物鉗可取出氣道內(nèi)不慎墜入的各種異物，筆者先后取出多種骨性和金屬性異物均非常順利腔內(nèi)放化療治療中、晚期肺癌作為放、化療的一種補(bǔ)充手段。目前在中、晚期中心氣道的惡性腫瘤治療中，腔內(nèi)放、化療已成為一種重要的補(bǔ)充手段支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用主要有支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)鼻、氣管快速插管和氣管錐切后的機(jī)械通氣治療。床邊支氣管鏡吸引清除氣道內(nèi)的大量分泌物，及下呼吸道痰標(biāo)本采集等指導(dǎo)臨床抗感染治療光動力治療中、晚期肺癌應(yīng)用能在腫瘤組織中