糖尿病伴有酮癥酸中毒

糖尿病伴有酮癥酸中毒教學(xué)查房查房人：***指導(dǎo)老師：***目錄CONTENTS病例簡介糖尿病酮癥酸中毒有關(guān)知識治療措施護(hù)理診療與措施健康宣傳教育12345病例簡介第一部分病例簡介患者女38歲床號：9床住院號：202325586主訴：體重下降兩月，口干多飲半月現(xiàn)病史：患者兩月前開始出現(xiàn)體重下降，共下降約3kg，未注重。半月前開始出現(xiàn)口干多飲，8.6日在小區(qū)查靜脈空腹血糖14.2mmol/L，8.9日就診我院門診，查尿常規(guī)提醒葡萄糖+++，酮體++，擬“糖尿病酮癥”收住入院。前幾天有鼻塞流涕癥狀，自行口服不詳“感冒藥”后好轉(zhuǎn)，今日感覺乏力、頭昏、活動后心慌胸悶氣短。飲食可，近期睡眠欠佳，大小便如常。?？茩z驗輔助檢驗神情、慢性面容、步入病房查體：T:36.5℃P:60次/分R:20次/分BP:150/86mmHgBMI:23.33kg/m2遺傳史：母親患糖尿病爸爸患胰腺癌尿常規(guī)：葡萄糖+++酮體++（8.9日22：16轉(zhuǎn)為陰性）血清：8.9日13：42CO2：16.5（正常值：22-30mmol/L）8.9日22：16CO2:17.7（正常值：22-30mmol/L）K:3.68（正常值：3.50-5.30mmol/L）甘油三酯：4.66（正常值：0.40-1.53mmol/L）極低密度脂蛋白：0.93（正常值：0-0.77mmol/L）葡萄糖：11.11（正常值：3.89-6.11mmol/L）動脈血氣分析：PCO2(測定值)：24.6（正常值：35-45mmol/L）PCO2(修正后)：25.8（正常值：35-46mmol/L）HCO3-:15.9（正常值：21.4-27.3mmol/L）TCO2:16.7（正常值：24-32mmol/L）肝膽胰脾彩超：脂肪肝心臟彩超：左室舒張功能減退胸部CT：兩側(cè)胸腔少許積液診療治療糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒病重、心電監(jiān)護(hù)，記24h出入量（8.9日執(zhí)行，8.10日終止恢復(fù)一級護(hù)理）低脂糖尿病飲食皮下胰島素泵治療8.9日20.36氯化鉀緩釋片1g口服st口服藥：二甲雙胍0.5g口服Tid胰激肽原酶腸溶片240IU口服Tid非諾貝特緩釋膠囊250mg口服QN輸液：500mlNS靜滴st

500mlGNS+15mlKcl靜滴st

500mlGNS+胰島素針20U靜滴st

500mlGNS+胰島素針8U+15mlKcl靜滴st

500mlGNS+胰島素針20U靜滴st500mlGNS+15mlKcl靜滴st連續(xù)補液糖尿病酮癥酸中毒有關(guān)知識第二部分糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指糖尿病患者在多種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不合適升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理變化的征候群，系內(nèi)科常見急癥之一。概念發(fā)病機(jī)制1.胰島素絕對缺乏2.胰島素相對缺乏:拮抗胰島素的激素兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇

生長激素等)分泌增多什么是酮體?當(dāng)機(jī)體脂肪分解時產(chǎn)生酮體丙酮乙酰乙酸β一羥丁酸較強的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)貯備堿酸性糖尿病酮癥酸中毒病因是DKA的主要誘因，常見的涉及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染，且以冬春季發(fā)病率較高。急性感染又可是DKA的合并癥，與DKA互為因果，形成惡性循環(huán)。急性感染如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。尤其是1型糖尿病患者停用或降低胰島素治療劑量，?？梢餌KA。近年來，有些患者輕信并無確切療效的治療手段或“藥物”，放棄了科學(xué)的公認(rèn)的正規(guī)治療方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰島素，更易誘發(fā)DKA。治療不當(dāng)如飲食過量、過甜（含糖過多）或不足，酗酒，或嘔吐、腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發(fā)DKA。飲食失控和（或）胃腸道疾病諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。因為應(yīng)激造成的升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增長，加之飲食失調(diào)，均易誘發(fā)酮癥酸中毒。應(yīng)激反應(yīng)糖尿病酮癥酸中毒臨床體現(xiàn)輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒。有輕、中度酸中毒者可列為中度。重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很輕易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。DKA代償期，患者體現(xiàn)為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕。隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)患者尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱，易誤診為急腹癥。胃腸道癥狀又稱Kussmaul呼吸，體現(xiàn)為呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致。當(dāng)血pH＜7.2時可出現(xiàn)；當(dāng)血pH＜7.0時則可發(fā)生呼吸中樞受克制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。酸中毒大呼吸和酮臭味中、重度DKA患者常有脫水癥狀和體征。高血糖造成大量滲透性利尿，酸中毒時大量排出細(xì)胞外液中的Na，使脫水呈進(jìn)水性加重。當(dāng)脫水量達(dá)體重的5%時，患者可有脫水征，如皮膚干燥、缺乏彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅。如脫水量超出體重的15%時，則可有循環(huán)衰竭，癥狀涉及心率加緊、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。脫水和（或）休克早期體現(xiàn)為精神不振、頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，多種反射由遲鈍甚而消失，終至進(jìn)入昏迷。嚴(yán)重脫水、血漿滲透壓增高、腦細(xì)胞脫水及缺氧等對腦組織功能均產(chǎn)生不良影響。意識障礙治療措施第三部分急救原則補液立即補充胰島素糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)消除誘因處理并發(fā)癥補液輸液要盡早進(jìn)行一般用生理鹽水如無心力衰竭2小時內(nèi)輸入1000~2023ml第一種二十四小時輸液總量4000~5000ml嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml如有休克和低血壓，應(yīng)加輸膠體對年老和心臟病患者，應(yīng)注意輸液速度及量，預(yù)防發(fā)生肺水腫清醒患者應(yīng)鼓勵多飲水。胰島素治療小劑量胰島素

生理鹽水加胰島素(另開一路)

胰島素劑量:0.05~0.1u/kg/h或(1~10u/h)胰島素治療注意事項血糖迅速、穩(wěn)定下降而不發(fā)生低血糖為準(zhǔn)則。血糖下降幅度超出治療前血糖水平30%，繼續(xù)按原劑量滴注;血糖下降幅度不不小于治療前血糖水平30%,胰島素劑量加倍。2.治療過程中，每1~2h查血糖、電解質(zhì)、尿糖、尿酮等。胰島素治療注意事項3.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右改輸葡萄糖液加胰島素。理由:(1)可預(yù)防低血糖的發(fā)生;(2)預(yù)防血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇變化;(3)有利于克制脂肪的進(jìn)一步分解和酮體的生成;(4)胰島素和葡萄糖同步滴注有利于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復(fù)。胰島素治療注意事項4.可根據(jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖:胰島素之比，一般為2~4:1(即每2~4g葡萄糖+1u胰島素)。5.當(dāng)血糖下降至11.1mmol/L左右、尿酮消失、病人能進(jìn)食,改為皮下注射胰島素。糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡鉀應(yīng)及時補充(病人幾乎都有不同程度缺鉀)堿盡量不補血pH<6.9，CO2CP<4.5~6.7mmol/L，并有深大呼吸時，予以小劑量補堿治療補堿后應(yīng)及時復(fù)查血氣分析糾正酸中毒補堿過早、過多、過濃的不良后果:*迅速補堿后，血pH升高，CSFpH仍低,已發(fā)生腦水腫*補堿過多過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，造成組織缺氧*迅速補堿后，已引起低鈣血癥*必如pH<7.1，HCO3-<5mmol/L,可考慮輸?shù)葷B碳酸氫鈉，5%NaHC0384ml,注射用水加至200m1=1.25%NaHCO3*不宜輸乳酸鈉溶液防治誘因和并發(fā)癥注意預(yù)防和治療休克、感染、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等護(hù)理診療與措施第四部分主要護(hù)理診療與措施電解質(zhì)紊亂:與血糖升高、酮體增高有關(guān)。（8.913：42）護(hù)理措施:1.嚴(yán)格統(tǒng)計二十四小時出入量，定時統(tǒng)計尿液的量及顏色，見尿補鉀。2.遵醫(yī)囑用藥，及時糾正電解質(zhì)紊亂。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血生化常規(guī)，定時化驗?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑予以口服補達(dá)秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。護(hù)理評價:電解質(zhì)平衡，血糖下降，酮體轉(zhuǎn)陰。（8.922：16）主要護(hù)理診療與措施低效型呼吸形態(tài)(深大呼吸):與酮癥酸中毒有關(guān);（8.9）護(hù)理措施:1)將患者安頓在平靜臥室，臥床休息吸氧，專人守護(hù).2)迅速建立靜脈通路，雙管補液。3)統(tǒng)計尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。4)評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的體現(xiàn)。護(hù)理評價:呼吸平穩(wěn)。（8.10）主要護(hù)理診療與措施活動無耐力:與嚴(yán)重代謝障礙、蛋白質(zhì)分解增長有關(guān)。（8.9）護(hù)理措施:(1)下床活動一定要有人攙扶，預(yù)防體位性低血壓。(2)發(fā)明一種良好的進(jìn)食環(huán)境，確保食物的色、香、味，以增進(jìn)病人的食欲。對病人及家眷講解保持充分?jǐn)z入量的主要性，鼓勵病人多進(jìn)食。予以高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食。(3)遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)藥物應(yīng)用。護(hù)理評價:可獨自下床活動，活動耐力增長。（8.10）主要護(hù)理診療與措施知識缺乏:缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理的知識。（8.9）護(hù)理措施:1、了解患者對糖尿病了解情況。2、提供一種平靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。3、選擇圖文并茂的宣傳手冊。4、講解糖尿病有關(guān)知識。護(hù)理評價:對糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識有一定的了解。（8.10）焦急:緊張疾病預(yù)后有關(guān)（8.9）護(hù)理措施:1.予以患者心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2.家眷多撫慰、鼓勵患者。護(hù)理評價:焦急情緒緩解。（8.10）主要護(hù)理診療與措施主要護(hù)理診療與措施有并發(fā)低血糖的危險:與連續(xù)靜滴胰島素有關(guān)（8.9）護(hù)理措施:1)、親密觀察病情注意血糖監(jiān)測，尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)合適增長監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)覺病情變化。2)、酮癥酸中毒者需連續(xù)小劑量靜滴一般胰島素。3)、為預(yù)防發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖并加入一般胰島素(按每3-4g葡萄糖加lu胰島素計算)。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強巡視，注意問詢有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)覺及早處理。護(hù)理評價:血糖穩(wěn)定下降至9.8mmol/L。（8.914：30）主要護(hù)理診療與措施有墜床跌倒的風(fēng)險：與疾病引起雙下肢無力有關(guān)（8.9）護(hù)理措施:1.一覽表與床頭掛“預(yù)防跌倒”與“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識。2.病歷上有統(tǒng)計，提醒患者有跌倒的危險性。3.每班評估患者的認(rèn)知、感覺及活動能力。4.向患者交代如需要幫助，可使用呼喊儀求援;確?；颊吣軌螂S手觸到呼叫器。5.病床高度要適中，床、椅的輪子要固定，床兩邊要加床欄。6.指導(dǎo)患者選擇合適的鞋子:購置合腳的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋內(nèi)不要墊太厚的鞋墊，以免影響腳底感覺。護(hù)理評價:雙下肢無力感消失，可自主下床活動。（8.10）健康宣傳教育第五部分健康宣傳教育1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖防止感受風(fēng)寒外邪的侵襲，預(yù)防感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進(jìn)行輕體力活動鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。尤其是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。健康宣傳教育3、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。4、保持良好情緒，指導(dǎo)家眷配合患者調(diào)整情緒，預(yù)防精神刺激及情緒劇烈波動。5、按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。6、如