顱腦損傷的護(hù)理

顱腦損傷病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目的能分析顱腦損傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。說(shuō)出的顱腦損傷病人臨床體現(xiàn)及處理原則。掌握顱腦損傷病人并發(fā)癥的觀察。一頭皮損傷頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷頭皮分五層：皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下骨膜層皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 部位皮下組織層 帽狀腱膜下層 顱骨骨膜下層范圍 小 大，可超出骨縫 限于顱骨范圍質(zhì)地周圍硬中心軟 軟 稍硬 波動(dòng)感 有 有 有 原因 產(chǎn)傷碰傷切線暴力 骨折

三種頭皮血腫的鑒別一般較小的頭皮血腫，無(wú)需特殊處理，經(jīng)過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同步局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無(wú)效，血腫不消或繼續(xù)增大時(shí)，可切開清除血腫并止血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。

治療二、頭皮裂傷

頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時(shí)伴有皮膚挫傷或缺損，因?yàn)轭^皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，雖然傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至所以發(fā)生休克。急救時(shí)可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等措施修復(fù)。對(duì)傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。三、頭皮撕脫傷

多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。急救時(shí)，用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同步將撕脫的頭皮用無(wú)菌紗布包好備用，爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。后來(lái)可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。

顱骨骨折顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質(zhì)、大小和顱骨構(gòu)造兩方面的原因。顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為4∶1。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。線性骨折：

可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或?yàn)橐惶幍亩喟l(fā)骨折線交錯(cuò)形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。頭顱X線攝片能夠確診。單純的線形骨折不必尤其治療，但對(duì)骨折線經(jīng)過硬腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。

顱蓋骨折

凹陷骨折：

骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床體現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進(jìn)而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折能夠觸知，但確診常有賴于X線攝片檢驗(yàn)。

治療

原則是手術(shù)復(fù)位。

手術(shù)指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng)手術(shù)，反之則無(wú)需手術(shù)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以預(yù)防骨折整復(fù)時(shí)大出血。乳突區(qū)

鼻漏或

耳漏顱中窩ⅠⅡ眶周球結(jié)膜下熊貓眼癥兔眼癥

鼻漏顱前窩腦神經(jīng)

瘀斑

部位

腦脊液漏

少見乳突部，咽后壁

無(wú)顱后窩

ⅦⅧ三種顱底骨折的比較治療：

此類骨折多數(shù)無(wú)需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。連續(xù)四面以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腦脊液瘺修補(bǔ)，封閉瘺口。對(duì)碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)清除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需予以抗生素治療。

顱骨損傷、腦脊液漏的護(hù)理

一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三防止：1.防止大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.防止從鼻腔插管3.防止用摒氣排便四禁：1.禁嚴(yán)深堵塞2.禁沖洗 3.禁滴藥4.禁腰椎穿刺

腦損傷

絕大多數(shù)顱腦損傷不是單一的損傷機(jī)理造成的。而經(jīng)常是由幾種機(jī)理和許多原因共同作用的成果。這些機(jī)理和原因，在開放性顱腦損傷時(shí)的情況也是一樣。病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指?jìng)罅⒓窗l(fā)生的病理性損害，涉及腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)的病理變化，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫

腦震蕩

病理腦組織無(wú)肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下能夠觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)變化如點(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無(wú)異常，故一般覺得腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀構(gòu)造損害所致臨床體現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)，體現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般不超出半小時(shí)。（2）逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)初乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，（3）傷后短時(shí)間內(nèi)體現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、多種生理反射遲鈍或消失。今后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長(zhǎng)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)一般無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成份化驗(yàn)正常。腦挫裂傷

（1）意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，連續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng)，短者數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)周，數(shù)月，有的連續(xù)昏迷至死或植物生存。

（2）顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化；血壓一般正?；蚱?，脈搏正?；蚣泳o，呼吸正?；蚣贝?。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提醒有可能合并顱內(nèi)血腫造成腦疝的征象。如出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等。（3）相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語(yǔ)，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征；如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要體現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。

硬腦膜外血腫

以急性型最多見，約占85％，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％）或顱骨局部臨時(shí)變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可在大腦半球的一側(cè)或兩側(cè)，或在小腦幕上下同步發(fā)生，或與其他類型血腫同步存在。出血起源為硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷.所以血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。伴隨血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破某些小血管，出血越來(lái)越多，成果形成更大血腫。

硬腦膜下血腫

血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見的一類。約占閉合性腦損傷的5～6％，顱內(nèi)血腫的50～60％，其中20％為兩側(cè)性，多發(fā)性占30％。按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分三種類型：急性硬腦膜下血腫

臨床體現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。病人傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重，常無(wú)經(jīng)典的中間清醒期或只體現(xiàn)意識(shí)短暫好轉(zhuǎn)，繼而迅速惡化，一般體現(xiàn)為連續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。因?yàn)椴∏檫M(jìn)展迅速，多不久出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，不久對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)。亞急性硬腦膜下血腫：其形成機(jī)理與急性型相同，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。

臨床體現(xiàn)癥狀與急性相同，唯臨床進(jìn)展相對(duì)較慢，常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或原有體征加重，甚至出現(xiàn)腦疝。此類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。

慢性硬腦膜下血腫：此類血腫來(lái)自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致，而由腦表面其他小靜脈或小動(dòng)脈破裂出血少見。其發(fā)病機(jī)理尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般覺得因?yàn)槌鲅徛?，故在傷后較長(zhǎng)時(shí)間才形成血腫。

腦內(nèi)血腫

出血均來(lái)自腦挫裂傷灶，血腫部位多數(shù)與腦挫裂傷好發(fā)部位一致，少數(shù)發(fā)生在凹陷骨折處。一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部，腦表無(wú)明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。病例簡(jiǎn)介患者，男，40歲診療：腦挫裂傷、右側(cè)硬膜外/下血腫、多發(fā)胸椎棘突骨折、右脛腓骨中下段粉碎性骨折“車禍致全身多發(fā)傷7小時(shí)余”于4月6日收治入ICU，曾于2023年行心臟瓣膜置換術(shù)。體查：

患者煩躁、亂語(yǔ)，不能對(duì)答，GCS11分，枕部、左側(cè)頂部頭皮血腫，HR92次/分，R22次/分，Spo299%BP130/85mmHg，T36.5℃，左側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射存在，腹軟，顏面多處皮膚擦傷，右下肢腫脹、瘀血，托具外固定。護(hù)理診療潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓癥軀體移動(dòng)障礙舒適的變化疼痛護(hù)理措施1、生命體征的觀察：意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防呼吸道感染。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，早期可采用腸外營(yíng)養(yǎng)，無(wú)消化道出血時(shí)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4、并發(fā)癥的預(yù)防：觀察右下肢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，保持功能位。定時(shí)幫助患者翻身，按摩受壓部位。5、消除腦水腫，預(yù)防顱內(nèi)壓增高和腦疝：床頭抬高15-30°，遵醫(yī)囑予脫水，防止患者躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱等原因