從溫清并用論治潰瘍性結腸炎

從溫清并用論治潰瘍性結腸炎

潰瘍性胃炎主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘膜膿血便、急性腹痛和大便重建，以腸粘膜慢性炎癥和潰瘍形成為病理特征的炎癥腸病。本病治愈難度大,愈后易復發(fā),并與結腸癌關系密切。臨床以慢性復發(fā)型和慢性持續(xù)型較為常見。歸屬祖國醫(yī)學“休息痢”與“久痢”范疇。本病病程長,病情發(fā)展大致經歷3個階段。初起多因外感六淫,濕熱邪毒,客于腸胃;或飲食不潔,恣食厚味,或飲食自倍,傷于脾胃;或七情內傷,肝失疏泄,橫犯脾土,以致釀濕生熱,壅滯腸間。故而痢之初起,緣于邪氣(濕熱為主)客于腸道,與其氣血相搏結,腸間脂膜血絡敗傷,化腐可為膿血。病情如未能及時控制,則進一步發(fā)展,濕困傷氣,熱邪耗陰,而致氣陰兩虛,于是出現(xiàn)氣陰兩虛與濕熱共存的證候。脾為陽土,喜燥惡濕,濕困則脾陽不振,瀉痢日久,則氣虛及陽,陰損及陽,出現(xiàn)脾陽不足。病勢纏綿,反復不愈,下及于腎,則出現(xiàn)脾腎兩虛,最后導致脾腎陽虛。由此可見,慢性病急性發(fā)作期常表現(xiàn)為本虛標實、寒熱錯雜之證,且多為上熱下寒。本虛為脾氣虛、氣陰兩虛、脾陽虛、脾腎陽虛;標實主要是指濕熱壅滯;下寒之證多見腸鳴腹脹,腹部畏寒喜溫,遇涼或飲冷加重,得溫熨則舒,甚則有四末不溫、腰膝冷痛等表現(xiàn);中、上焦多熱邪偏盛,常表現(xiàn)為納少泛嘔、口干而苦、黏液膿血便、大便不爽、里急后重、肛門灼熱等癥。故而“寒者溫之,熱者清之”是為常法,治當以溫清并用,寒熱同調。半夏瀉心湯、連理湯、烏梅丸、溫脾湯四方皆為寒熱同調之方,均可溫清并用治療本虛標實、寒熱錯雜之證。然因脾(胃)肝腎生理特點不同,寒熱虛實側重面不一,四方治療重點各有差異?，F(xiàn)將四方遣方用藥特點及其針對的本病病機詳加以分析比較。1治瀉心湯,調和現(xiàn)實半夏瀉心湯出自《傷寒論》,由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗七味藥物組成,方中半夏味辛苦之入胃為主,辛開散結,苦降止嘔,燥濕和胃;干姜辛溫散寒;黃芩、黃連苦寒泄熱燥濕;人參、大棗甘溫益氣,健脾補虛;甘草補中氣并調和諸藥。全方寒熱并用,辛苦并進,補瀉兼施,共成和胃開結、健脾除濕、平調寒熱之劑。本方原是張仲景為小柴胡湯證誤下致“心下痞”而設置,為治痞主方。由于本方具有調和脾胃、降逆除痞作用,故臨床凡因邪熱留戀、脾胃不和、升降失調所致之痞證以及胃脘痛、呃逆、嘔吐、反胃、腹瀉、失眠等證候均可使用。根據(jù)半夏瀉心湯的組方特點,也可用來治療脾虛邪陷、寒熱互結、升降失調之下痢,并以下痢腸鳴、心下痞滿、干嘔而煩、苔薄膩微黃、脈弦滑為辨證要點。而潰瘍性結腸炎發(fā)展至一定階段可表現(xiàn)為這一證候。因此,我們常用此方治療潰瘍性結腸炎。潰瘍性結腸炎反復發(fā)作,日久不愈,濕熱未凈,則中氣受損,脾陽不振;脾胃運化無力,再生食滯濕盛,蘊而化熱。脾虛能生濕,濕盛可傷脾,二者常相互影響,互為因果。脾虛濕盛、運化無力,濕邪蘊結化熱,而致寒熱互結于中焦,脾胃不和,胃強脾弱,升降失調。此時,用半夏瀉心湯取其“苦寒能清熱除濕,辛通能開氣宣濁”之意以調和寒熱,脾胃同治甚為適宜。因此,在治療本病上,半夏瀉心湯偏重于中焦脾胃,適用于胃強脾弱、上熱下寒而濕濁不甚者。2治—溫中健脾清熱化濕之連理湯連理湯出自《證治要訣類方》,由理中湯加茯苓、黃連而成,也是一溫清并用、寒熱同調的方劑。方中人參、白術、茯苓、炙甘草性溫味甘平,入脾、胃經,益氣健脾、化濕止瀉;干姜辛熱,溫中散寒以助陽。五藥合用益氣健脾、溫中散寒,以補虛扶正。黃連苦寒清熱燥濕,入大腸經,清除腸中濕熱余邪。同時干姜、黃連并用,辛開苦降,寒熱同調,且干姜能防黃連苦寒傷陰,而黃連又可防干姜辛溫之助熱,從而達到既相互制約,又相互為用的目的。諸藥合用共成溫中健脾、清熱化濕之劑。因此,連理湯常用于治療脾胃虛寒而內有濕熱之久瀉便溏、大便不爽、腹痛里急、手足不溫、舌淡苔膩微黃、脈沉微數(shù)之證。我們也用此方治療潰瘍性結腸炎。潰瘍性結腸炎的病機特點是正虛邪戀,本虛標實,寒熱錯雜。正虛指脾氣虧虛,脾陽不足,運化失司;脾虛不運,濕濁內停,蘊久化熱,故而濕熱邪毒不凈,內伏腸間是為邪戀。正氣虧虛,無力驅邪外出,導致邪毒留連體內而不去。此時,病機以正虛為主,兼有標實。故而,治療上以健脾溫中、化濕止瀉為主,輔以清熱燥濕。而連理湯組方用藥正好針對這一病機特點以達寒熱同調、標本兼顧。連理湯與半夏瀉心湯方中均有人參、炙甘草、干姜、黃連,故治療點同在中焦,都針對脾虛濕勝的病機特點,溫清并用、寒熱同調,治以健脾除濕。所不同的是半夏瀉心湯中又有苦寒之黃芩與辛溫之半夏,二藥辛開苦降、寒熱并用,既加強了燥濕清熱的作用,又能和胃降逆、調暢氣機,從而使本方更具和中消痞之效。而連理湯中是加白術、茯苓,增強了健脾化濕的作用,使之重在補虛扶正,扶正以祛邪,而無和胃消痞之功。3治“大腸”—溫補清化柔肝澀腸之烏梅丸烏梅丸亦出自《傷寒雜病論》,由烏梅、黃連、黃柏、附子、干姜、細辛、川椒、肉桂、人參、當歸組成,是一集酸斂、辛溫、苦寒、甘緩藥于一體,寒熱并用,氣血同治之經典方。烏梅丸組方特點是融酸辛苦甘于一爐,以酸甘配合辛苦,順應了厥陰肝木之藏象特征。方中以烏梅為君,味酸性溫,入肝、脾、肺、大腸經,“化津液,固腸脫”,養(yǎng)肝陰柔肝體,澀腸止瀉。辛溫大熱之附子,入心、脾、腎經,助陽補火,中溫脾陽、下溫腎陽;干姜辛熱,入脾、胃經,溫中散寒;肉桂辛熱之品,入肝、脾、腎經,溫腎壯陽;細辛、川椒味辛而性溫,可溫臟散寒,助姜、附、桂以溫補脾腎,以上五藥合用,辛溫助陽,輕于溫補,重在散寒;黃連、黃柏苦寒沉降,皆入大腸經,清熱瀉火,燥濕解毒;上述兩組藥物相配,一寒一熱,辛開苦降,溫清并用,標本兼顧,共為臣藥。人參甘溫,入脾經,補脾益氣;當歸辛甘溫,入肝、脾經,養(yǎng)血活血,二藥與溫中藥相配,益氣溫中以溫補脾腎虛寒,養(yǎng)血通脈,調和陰陽,是為佐藥。全方寒熱并用、氣血雙補共奏清上溫下、補虛澀腸之功。此方是醫(yī)圣仲景治厥陰病蛔厥之主方?！秱摗?38條曰:“蛔厥者,烏梅丸主之,又主久痢?！惫识?后世常用其治療邪傳厥陰、寒熱錯雜之久瀉久痢。筆者用于治療潰瘍性結腸炎之脾腎陽虛、陰寒內盛而濕熱未清者。潰瘍性結腸炎反復發(fā)作,日久不愈則屬久痢。久痢則虛,正氣虛弱,脾陽不振,寒自內生,漸損及腎陽,致脾腎虛寒。脾虛不能運化水濕,腎虛不能蒸化水濕,水濕凝聚,聚濕生熱,濕熱壅滯腸間,則使久痢更難愈。因病而郁,或土虛木乘,而致肝失調暢,而氣機阻滯,傳導失司,日久成瘀。故久痢的病機是以脾腎虛寒為本,濕熱不凈為標,兼有肝郁氣滯血瘀。此正符合烏梅丸所治之證的病機特點。烏梅丸、半夏瀉心湯與連理湯,三方同用干姜、黃連、人參,寒熱并用、補瀉同施,同治寒熱虛實錯雜之瀉痢。然烏梅丸作用于肝脾腎,重在溫中散寒;半夏瀉心湯與連理湯作用于中焦脾胃,半夏瀉心湯重在和胃消痞,連理湯重在健脾化濕,三方各有側重。4從溫清聯(lián)用、攻補兼施以養(yǎng)胃養(yǎng)血在眾多古代醫(yī)藉中,溫脾湯方有多張,其組方各異,功用不同。本文所述溫脾湯見于《備急千金要方》卷十五“熱痢門”,原文為“治下久赤白連年不止,及霍亂,脾胃冷實不消,溫脾湯方:大黃四兩,人參、甘草、干姜各二兩,附子一枚大者?！逼浼宸ㄟ€要求“臨熟,下大黃”,即大黃后下,取其攻下的作用。從藥物組成來看,本方為一典型的“溫下”之劑。方中大黃量大,生用后下,攻下作用強,蕩滌瀉下而除濕熱積滯;附子辛溫大熱,壯脾腎之陽以散寒凝,二藥配伍,一寒一熱,相互制約,相互為用,通腑氣、蕩積滯,共為君藥。干姜辛熱,溫補脾陽,祛脾胃寒邪,助附子溫陽散寒,是為臣藥。脾陽虛弱,脾氣亦憊,故用甘溫之人參,補益脾氣;甘平之甘草,與人參相配,助其補脾益氣;與干姜、附子相伍,助其溫補脾腎,故人參、甘草用為佐藥。甘草能調藥和中,既能解附子之毒,又能緩姜、附辛烈之性和大黃苦寒之性,故又為使藥。諸藥相合,寒熱同調,溫清并用,攻補兼施,共奏溫補攻下之效。后世多用于痢疾中之冷積,但觀其藥物組成,本方寒熱并用,補瀉兼施,屬溫清之重劑,更適合于熱痢“下久赤白連年不止”,日久損傷脾陽之脾腎陽虛、濕熱積滯之證。故我們常用其治療日久不愈、膿血便不止的潰瘍性結腸炎重癥。久痢不愈,必損其陽,脾陽不足,漸及于腎,出現(xiàn)脾腎陽虛之證。然正氣已虛,無力驅邪外出,濕熱之邪內伏于大腸,熱在濕中如油入面,難解難分,導致濕熱邪毒瘀滯腸中,久留不下。此若單用溫補則積滯不去,如純用攻下,又恐更傷中陽,故必清泄?jié)駸岱e滯與溫補脾腎并用。因此,溫脾湯寒熱并用、攻補兼施的配伍特點恰可治療本病脾腎陽虛、濕熱積滯之證。正如徐大椿在《醫(yī)略六書·雜病論治》卷二十五中云:“濕熱下痢,痢久生寒,而陽氣虛衰,熱結不化,故腹痛痢下不止焉。炮附子補火崇土以扶陽,炮姜炭溫胃逐冷以化積,人參扶元氣,鼓舞胃氣,大黃蕩熱結,滌陳出積,炙草緩中以和脾胃也。水煎溫服,使寒消熱化,則腸胃清利,而腹痛無不止,下痢無不瘳矣。”與前三方相比,溫脾湯攻下祛邪力量大大增強,取苦寒峻藥大黃攻下積滯清泄?jié)駸?同時又附子、干姜同用溫陽補脾腎以扶助正氣