熱性驚厥的診斷與治療

熱性驚厥的診斷與治療

發(fā)熱性痙攣（fs或fs）是兒童常見疾病。發(fā)病率顯示出明顯的種族和地區(qū)差異：歐洲和北美為2%5%，日本為7%。西太平洋馬利亞群島則為11.4%,我國兒童的發(fā)病率約3.9%,男性略多于女性。這種地域差異是否與局部環(huán)境、感染因案及民族的不同有關(guān)目前尚不請楚。1熱性驚厥與驚厥伴發(fā)熱目前對FS的定義尚未完全統(tǒng)一,世界抗癲疒間協(xié)會(huì)(1993年)將熱性驚厥定義為:發(fā)病前沒有無熱驚厥且大于1個(gè)月的患兒出現(xiàn)的與熱性疾病相關(guān)的驚厥,排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和電解質(zhì)紊亂。熱性疾病是指病人體溫高于38.4℃,需注意的是有些患兒驚厥后才出現(xiàn)明顯的發(fā)熱。患兒神經(jīng)系統(tǒng)可以是正常的,也可以異常。關(guān)于定義爭議的焦點(diǎn)是首次發(fā)病年齡(1個(gè)月或3個(gè)月?)和體溫(38.4℃或38℃?),目前多數(shù)學(xué)者采用的定義是:首次發(fā)作年齡在3個(gè)月至5歲,體溫在38℃以上時(shí)突然出現(xiàn)驚厥,排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性和代謝性疾病,既往無熱驚厥史。FS一般分為2型:單純型FS(simplefebrileseizures,SFS)和復(fù)雜型FS(complexfebrileseizures,CFS)。單純型FS應(yīng)具有以下臨床特征①驚厥呈全身性發(fā)作,通常為強(qiáng)直陣攣發(fā)作;②發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過15min;③24h內(nèi)無反復(fù)發(fā)作;復(fù)雜型FS的臨床特征①長時(shí)程發(fā)作(持續(xù)時(shí)間≥15~20min);②叢集式發(fā)作(24h反復(fù)發(fā)作>2次);③限局性發(fā)作;具備上述一條便可診斷。FS持續(xù)狀態(tài)(febrilestatusepilepticus)是指一次FS持續(xù)時(shí)間>30min或反復(fù)FS持續(xù)時(shí)間>30min,發(fā)作間期意識不恢復(fù)。熱性驚厥和驚厥伴發(fā)熱是不同的概念,診斷時(shí)必須排除顱內(nèi)感染,對伴有發(fā)熱的驚厥發(fā)作,只要臨床上疑有嚴(yán)重的細(xì)菌感染,特別是化膿性腦膜炎(尤其是部分治療后化腦),都需要進(jìn)行腰穿CSF檢查。1996年美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)推薦:(1)首發(fā)年齡<12個(gè)月,應(yīng)高度考慮腰穿;(2)年齡在12~18個(gè)月的患兒,應(yīng)考慮腰穿;(3)年齡>18個(gè)月的患兒,有腦膜刺激征或顱內(nèi)感染征象時(shí)方考慮腰穿。另外應(yīng)注意有無預(yù)先存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,由于發(fā)熱而觸發(fā)驚厥,是否有低鈣血癥和低血糖等暫時(shí)性代謝紊亂。最近25年來的研究發(fā)現(xiàn):熱性驚厥的預(yù)后通常是良性的,目前尚未發(fā)現(xiàn)有可檢測到的腦損害。2熱性驚厥的高危因素?zé)嵝泽@厥最常見的發(fā)病年齡是6個(gè)月至3歲,高峰發(fā)病年齡是18個(gè)月。7歲以后發(fā)病不常見。21%的兒童熱性驚厥發(fā)生在發(fā)熱前或發(fā)熱1小時(shí)之內(nèi),57%的熱性驚厥于發(fā)熱1h~24h內(nèi)發(fā)生,22%的驚厥發(fā)作則出現(xiàn)在發(fā)熱24h后。有些兒童具有熱性驚厥的高危性。一項(xiàng)對照研究發(fā)現(xiàn),熱性驚厥的高危因素包括:(1)一級或二級親屬中有熱性驚厥史。(2)新生兒時(shí)期監(jiān)護(hù)超過30d。(3)發(fā)育遲緩。④正在留觀室治療的患兒。具備上述2個(gè)因素的兒童有28%的機(jī)會(huì)經(jīng)歷至少1次的熱性驚厥。大多數(shù)熱性驚厥是單純型的。有學(xué)者調(diào)查了428名熱性驚厥的患兒,其中35%為復(fù)雜型熱性驚厥,包括局灶性發(fā)作(16%),多次驚厥發(fā)作(14%),發(fā)作時(shí)間持續(xù)10min以上(13%)。大約6%的兒童有2次復(fù)雜型熱性驚厥,1%有3次復(fù)雜型熱性驚厥。在發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長的患兒中,14%的患兒發(fā)作時(shí)間超過10分鐘,9%超過15min,另有5%的患兒超過30min或FS持續(xù)狀態(tài)。雖然FS持續(xù)狀態(tài)只占熱性驚厥的5%,但卻占兒童癲疒間持續(xù)狀態(tài)的25%。在生后第二年發(fā)生的驚厥持續(xù)狀態(tài)中超過2/3為FS持續(xù)狀態(tài)。3熱性驚厥與再發(fā)率發(fā)生初次熱性驚厥的患兒將有三分之一再次發(fā)作,10%的患兒有3次或更多次發(fā)作。熱性驚厥復(fù)發(fā)的高危因素:(1)熱性驚厥家族史;(2)首次發(fā)作年齡小于18個(gè)月;(3)驚厥時(shí)體溫的高度。普遍認(rèn)為家族史和首次發(fā)作的年齡與熱性驚厥的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)峰熱的高度及驚厥前發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間與熱性驚厥再發(fā)有一定的關(guān)聯(lián)。發(fā)生熱性驚厥時(shí)體溫越高,熱驚厥再發(fā)率越低。體溫38.3℃、39.4℃和40.5℃時(shí)發(fā)生熱驚厥的患兒,一年之內(nèi)的再發(fā)率分別為42%、29%和12%。驚厥前發(fā)熱時(shí)間越短,驚厥的再發(fā)率越高。發(fā)熱1h內(nèi)、1~24h和24h以后發(fā)生熱性驚厥者,其熱性驚厥再發(fā)率分別為46%、25%和15%。有關(guān)癲疒間家族史對熱性驚厥再發(fā)率的影響甚微。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有癲疒間家族史者熱性驚厥的再發(fā)率為25%,而無癲疒間家族史者熱性驚厥的再發(fā)率為23%,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)雜熱性驚厥不是熱性驚厥再發(fā)的高危因素,但是,首次熱性驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長者,如果再次發(fā)作也有可能持續(xù)較長時(shí)間。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常也不是熱性驚厥再次發(fā)作的高危因素。種族和性別也與熱性驚厥的再發(fā)率無關(guān)。同時(shí)具備多種高危因素的患兒熱性驚厥再發(fā)率極高。具備2種或2種以上高危因素的兒童熱性驚厥的再發(fā)率在20%以上,擁有3種或3種以上高危因素的兒童熱性驚厥再發(fā)率則高達(dá)60%以上。相反,大于18個(gè)月、無家族史、發(fā)熱1h以后出現(xiàn)熱性驚厥且熱性驚厥時(shí)體溫高于40℃的兒童,2年內(nèi)熱性驚厥的再發(fā)率僅為15%。4熱性驚厥與癲間的危險(xiǎn)因素來自5家研究機(jī)構(gòu)的資料顯示,有2%~10%的熱性驚厥患兒繼發(fā)為癲疒間。另外,15%的癲疒間患者(成人和兒童)有熱性驚厥病史。大多數(shù)研究表明,有過一次單純型熱性驚厥的兒童發(fā)生癲疒間的幾率與正常人無差別。熱性驚厥發(fā)展為癲疒間的危險(xiǎn)因素包括神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、復(fù)雜性熱性驚厥、癲疒間家族史和發(fā)作前發(fā)熱時(shí)間。存在神經(jīng)發(fā)育異常,有癲疒間家族史和復(fù)雜熱驚厥者易繼發(fā)癲疒間。發(fā)熱1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)熱性驚厥者也易繼發(fā)癲疒間。發(fā)作前發(fā)熱時(shí)間是熱性驚厥復(fù)發(fā)和繼發(fā)癲疒間的惟一共同危險(xiǎn)因素。繼發(fā)于熱性驚厥的癲疒間的發(fā)作形式多種多樣。有報(bào)道,全面性發(fā)作的熱性驚厥常常發(fā)展為全面性癲疒間,而局灶性熱性驚厥則發(fā)展為局灶性癲疒間。這似乎說明熱性驚厥是癲疒間易感患兒在特定年齡的表現(xiàn)形式。熱性驚厥還是某些特殊癲疒間綜合征,例如Dravet綜合征、Doose綜合征的初期表現(xiàn)。總之,熱性驚厥后繼發(fā)癲疒間的類型是多樣的,與沒有熱性驚厥史的癲疒間患兒無很大差異。5靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用大多數(shù)FC的發(fā)作短暫,數(shù)分鐘內(nèi)自行終止。不須應(yīng)用止驚藥。但對長時(shí)間或正要發(fā)作中的驚厥,應(yīng)立即置患兒于側(cè)臥位以防止嘔吐物吸入,適當(dāng)吸氧。止驚應(yīng)選用快速有效的藥物,目前多首選地西泮,在家可給予地西泮溶液灌腸(0.5mg/kg)或地西泮栓劑。在醫(yī)院立即靜脈緩慢注射安定(地西泮),劑量每次0.25~0.5mg/kg,速度1mg/min。必要時(shí)20min后可重復(fù)給藥,24h內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2~4次。對于FS持續(xù)狀態(tài)患兒,地西泮無效者,可選用咪達(dá)唑侖(midazolam),首次劑量0.3mg/kg,肌肉注射;再用1.0μg/(kg·min)靜脈滴注維持,根據(jù)驚厥控制情況,每15min增加1.0μg/(kg·min),最大劑量8.0μg/(kg·min)。也可選其他靜脈用止驚藥如氯硝西泮等,每次0.02~0.06mg/kg。國外常用勞拉西泮(lorazepam)作為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥,0.05~0.10mg/kg,一次最大量為4.0mg,緩慢靜推,其控制驚厥持續(xù)狀態(tài)能力較地西泮大5倍,作用可維持12~48h。我國目前尚無該藥。6與熱痙攣相關(guān)的癲癇間綜合征(1)gefs+的定義和特點(diǎn)熱性驚厥3歲后發(fā)作明顯減少,5歲后不再發(fā)作。但部分患兒6歲后仍繼續(xù)發(fā)作,Scheffer于1998年首次提出了熱性驚厥附加癥(febrileseizureplus,FS+)和全面性癲疒間伴熱性驚厥附加癥(gneralizedepilepsywithfebrileseizureplus,GEFS+)的概念。FS+的定義為FS的年齡超過6歲和(或)出現(xiàn)無熱的全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。GEFS+最常見的表型為FS+和FS+,少見的表型包括FS伴失神發(fā)作、FS伴肌陣攣發(fā)作、FS伴失張力發(fā)作等。進(jìn)行仔細(xì)的家族史調(diào)查,如發(fā)現(xiàn)親屬有FS+、FS+伴其他形式發(fā)作,就可診斷GEFS+。FS+和GEFS+為家族性遺傳性癲疒間綜合征,家族史調(diào)查是關(guān)鍵。但也有作者不考慮有無家族史,將符合上述FS+定義的散發(fā)病例也診斷為FS+。(2)熱性驚厥與海馬硬化的關(guān)聯(lián)性FC是否導(dǎo)致海馬硬化和成年顳葉癲疒間(temporallobeepilepsy,TLE)尚無定論。但近年來的一系列新發(fā)現(xiàn)傾向于熱性驚厥在顳葉癲疒間發(fā)病機(jī)制中有病因意義。臨床回顧性研究表明,40%的難治性顳葉癲疒間的成年人中,在幼年時(shí)曾有過復(fù)雜性熱性驚厥史;熱性驚厥后顳葉癲疒間的發(fā)生率為25%,中央顳葉癲疒間伴隨海馬硬化的發(fā)生率為32%~67%。最近對臨床難治性TLE患者的顳葉病理分析發(fā)現(xiàn),有FC史患者的海馬病理切片呈顯著性硬化和神經(jīng)元丟失;延長的局灶性熱性驚厥與顳葉癲疒間的發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性;MRI的研究也發(fā)現(xiàn)多數(shù)持續(xù)部分性熱性驚厥的嬰兒發(fā)作后出現(xiàn)海馬腫脹,繼之萎縮,支持復(fù)雜熱性驚厥引起海馬損傷,進(jìn)而導(dǎo)致顳葉硬化,觸發(fā)癲疒間的假說。海馬內(nèi)豐富的谷氨酸受體和尚不成熟的、正在發(fā)育的大腦對各種損傷有較高的敏感性,可以解釋嬰兒時(shí)期熱性驚厥易導(dǎo)致海馬損傷的原因。(3)常規(guī)結(jié)構(gòu)期fs嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣性癲疒間是一種少見的癲疒間綜合征,特征為多有癲疒間或熱性驚厥家族史,起病前發(fā)育正常,發(fā)作始于1歲以內(nèi),最初表現(xiàn)為由發(fā)熱誘發(fā)的長時(shí)間的全面性或一側(cè)性驚厥發(fā)作,以陣攣發(fā)作為主,EEG正常,此階段常被診斷為FS。繼之出現(xiàn)肌陣攣性跳動(dòng),常合并全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作或失神發(fā)作,腦電圖顯示廣泛性棘-慢波及多棘-慢波,為難控制性發(fā)作?；純喊l(fā)病后出現(xiàn)智力運(yùn)動(dòng)