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文檔簡介
衛(wèi)生部冠脈介入培訓(xùn)教材第一章介入診斷和治療中的放射防護(hù)放射線損傷確定效應(yīng)與所接受的輻射劑量相關(guān),并存在閾值劑量概念,人體分次接受相當(dāng)于閾值劑量的X線輻射,可不出現(xiàn)確定效應(yīng);因此確定效應(yīng)的閾值劑量通常指單次電離輻射致放射線損傷的閾值劑量。這一閾值劑量并不適用于累積劑量,即使患者接受多次介入性診斷和治療的累積劑量達(dá)到或超過閾值劑量,可不出現(xiàn)明顯的放射線損傷。皮膚損害、白內(nèi)障等屬于確定效應(yīng).隨機(jī)效應(yīng)在自然界中呈概率分布,其嚴(yán)重程度與照射劑量并不相關(guān),不存在閾值劑量的概念。誘發(fā)腫瘤以及可遺傳的基因異常屬于隨機(jī)效應(yīng)。隨機(jī)效應(yīng)出現(xiàn)的概率隨輻射劑量的增加而增加。隨機(jī)效應(yīng)與累積劑量有關(guān),因此,雖然多次接受相同劑量的電離輻射可以較少確定效應(yīng),但并不能減少隨機(jī)效應(yīng).放射防護(hù)的基本知識(shí)X線成像原理X線是一種電離輻射,其光子能量約為可見光的5000—7500倍,因此產(chǎn)生與可見光不同的生物學(xué)效應(yīng)。X線光子具有穿透性,可不同程度地穿透人體的不同組織.X線在人體內(nèi)衰減的程度不僅與X線光子的能量有關(guān),還與人體組織內(nèi)的化學(xué)組成、密度和厚度有關(guān).X線光子的能量越高,其穿透性越高,能量越低,其穿透性也就越差.接入性診斷和操作中X線成像過程X線的產(chǎn)生X線管有陰極、陽極;在陰陽電極間電場(chǎng)的作用下,陰極發(fā)射的電子加速向陽極移動(dòng)并高速撞擊陽極金屬,電子能量的一小部分轉(zhuǎn)換為X線。陰極電流(mA)決定陰極釋放的電子數(shù)量;陰陽極間的電壓(kV)決定電子撞擊陽極的速率?因此陰極電流決定X線光子的數(shù)量,X線管電壓決定X線光子的能量。X線在人體的衰減及影響成像的因素X線管電壓;X線管電量;(3)X線光束濾過;(4)散射;(5)減少圖像噪聲;如何減少)X線對(duì)患者和介入人員的放射線損傷設(shè)備參數(shù)相關(guān)參數(shù)涉及電壓、電流量、記錄幀數(shù)等;現(xiàn)階段使用的X線接受裝置有兩種類型:影像增強(qiáng)器和平板探測(cè)器。X線脈沖頻率;控制圖像的放大倍數(shù);X線成像系統(tǒng)的輻射劑量因放大倍數(shù)的增加而增加.介入人員操作時(shí)的可控性因素減少透視及影像采集時(shí)間;使用遮光器;控制透視和攝影時(shí)的輻射劑量;調(diào)整X線接收裝置和球管的位置;控制投照角度;增加與輻射源之間的距離;合理應(yīng)用屏蔽;監(jiān)測(cè)患者輻射劑量(三)患者因素患者體重增加,輻射劑量增加,入口處皮膚照射劑量增加;產(chǎn)生散射增加.遵循ALARA原則:AsLowAsReasonablyAchievable。第二章冠狀動(dòng)脈造影一X線成像以及X線防護(hù)(一)X線成像簡介心血管造影機(jī)分為傳統(tǒng)型心血管造影機(jī)和全數(shù)字式心血管造影機(jī)。所謂減影技術(shù)就是將人體同一部位的兩幀影像相減,從而得出他們的差值部分;不含造影劑的影像稱為掩模像或蒙片,注入造影劑后得到的影像成為造影像或充盈像.廣義地說,掩模像是要去減造影像的影像,而造影像則是被減去的影像,相減后得到的影像是減影像.DSA系統(tǒng)包括①X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)包括X線管、高壓發(fā)生器、影像增強(qiáng)器、光學(xué)系統(tǒng)、電視攝像機(jī)和監(jiān)視器;②機(jī)械系統(tǒng)?包括機(jī)架和檢查床,機(jī)架和床機(jī)架由C、U、雙C等形臂、L+C形臂;③影像數(shù)據(jù)采集和存儲(chǔ)系統(tǒng);④計(jì)算機(jī)系統(tǒng);(二)X線防護(hù)X線防護(hù)的原則包括:1。輻射實(shí)踐的正當(dāng)化;2。防護(hù)水平最優(yōu)化;3。個(gè)人劑量限值;X線防護(hù)的的一般方法:縮短受照時(shí)間;增大與X線源的距離;屏蔽防護(hù);屏蔽就是在X線源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線的屏蔽物,從而減弱或消除X線對(duì)人體的危害.(三)導(dǎo)管室的設(shè)備大型X線心血管造影系統(tǒng);2.生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng);血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、活化凝血時(shí)間測(cè)定儀等;3.輔助檢查設(shè)備:血管內(nèi)超聲儀、冠脈內(nèi)多普勒超聲儀等;4.冠脈檢查和治療用設(shè)備;包括各種造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、支架、球囊等5.急救設(shè)備:包括搶救藥品、臨時(shí)起搏器、心臟除顫器、主動(dòng)脈球囊反搏;6.防護(hù)設(shè)備:鉛衣等;7.其他輔助設(shè)備;二冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)過程(一)冠脈造影的適應(yīng)癥冠脈造影的主要目的是明確有無冠狀動(dòng)脈疾病、選擇治療方案和判斷預(yù)后.有心絞痛癥狀的患者,尤其是藥物治療無效或者通過無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù);對(duì)擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術(shù)的中老年患者,也應(yīng)新冠脈造影;不明原因胸痛的患者;有心臟病危險(xiǎn)因素和不典型心絞痛癥狀的患者;不穩(wěn)定心絞痛(UAP)的危險(xiǎn)分層高危中危低危至少符合以下一項(xiàng)無高危因素,但符合以下條件無高中危因素,但符合以下條件持續(xù)進(jìn)行性胸痛(〉20min)已緩解的持續(xù)(〉20min)靜息APAP發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間增加肺水腫靜息AP(〉20min,休息或含化TG可緩解)低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷即誘發(fā)的心絞痛靜息AP伴ST段動(dòng)態(tài)改變>lmm臥位心絞痛住院前2周至2個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的AP伴有新出現(xiàn)的或原有MV反流雜音增強(qiáng)的AP伴有T波改變的心絞痛心電圖正常無變化伴有S3或新出現(xiàn)的啰音或原有啰音增加的心絞痛2周內(nèi)新出現(xiàn)CCSIII或W級(jí)心絞痛伴有低血壓的心絞痛病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低Wlmm年齡>65歲冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括:1.不能解釋的發(fā)熱;2.未治療的感染;血紅蛋白〈80g/L的嚴(yán)重貧血;4.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂;嚴(yán)重活動(dòng)性出血;尚未控制的嚴(yán)重高血壓;洋地黃中毒;既往有造影劑過敏但事先未使用過糖皮質(zhì)激素治療的患者;活動(dòng)性卒中患者;冠脈造影的路徑股動(dòng)脈途徑采用搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路,2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股動(dòng)脈在一周之內(nèi)曾被穿刺過,可選用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈;超過一個(gè)月的人造血管可以作為血管入路.使用斜角中空穿刺針和改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈前壁。穿刺部位位于股總動(dòng)脈這一點(diǎn)非常重要;解剖標(biāo)志和放射標(biāo)志有助于確定股動(dòng)脈的入路的位置,尤其是肥胖者。最可靠的標(biāo)志是股骨頭中下1/3交界部位,這個(gè)部位的動(dòng)脈入路通常位于股總動(dòng)脈處。橈動(dòng)脈途徑(1)Allen試驗(yàn)Allen試驗(yàn)用于在橈動(dòng)脈穿刺前評(píng)價(jià)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫一只手的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30—60秒,隨后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫,如解除后10秒內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常,則該試驗(yàn)為正常,表明有良好的雙重血供;經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的禁忌癥絕對(duì)禁忌證:Allen試驗(yàn)異常;已知末梢動(dòng)脈有阻塞性病變;需要大鞘管(〉8F);雷諾現(xiàn)象;Buerger??;橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管;相對(duì)禁忌癥對(duì)側(cè)IMA移植;橈動(dòng)脈鞘管植入技術(shù)手臂外展70°且手腕過伸,充分顯露橈動(dòng)脈;2%利多卡因局麻.在腕屈側(cè)橫紋近端2-3cm處進(jìn)行橈動(dòng)脈插管;采用2cm的21號(hào)針頭距莖突lcm呈45。進(jìn)行穿刺;一旦有搏動(dòng)性回血,向前送入30—50cm軟頭0。025英寸的直或成角導(dǎo)絲致肱動(dòng)脈;采用4—5F擴(kuò)張管預(yù)擴(kuò)張橈動(dòng)脈;隨后通過0。036英寸的J型導(dǎo)絲植入6—7F動(dòng)脈鞘;動(dòng)脈內(nèi)可給與硝酸甘油或維拉帕米,減輕痙攣;橈動(dòng)脈鞘管拔除和止血術(shù)后即可拔除鞘管,使用特殊的壓迫器壓迫;6小時(shí)后可解除壓力;(四)冠狀動(dòng)脈解剖以及冠脈造影投照體位1.左主干動(dòng)脈解剖前降支的主要分支為對(duì)角支和間隔支。間隔支大約呈90°從前降支分出,不同患者,間隔支的直徑、數(shù)量和分布差異很大。對(duì)角支經(jīng)過心臟的前側(cè)面,其數(shù)量和直徑在不同患者之間也有很大的差異,90%以上的患者有1-3根對(duì)角支,僅有1%的患者沒有對(duì)角支;如果在造影中沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)角支,應(yīng)高度懷疑對(duì)角支閉塞。觀察對(duì)角支起始部通常選用左肩位(左前斜60°+頭位30°)或蜘蛛位;約有近37%的患者,左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中,前降支繞過左心室心尖部至膈面。另有22%的患者,前降支終止于心尖部或心尖之前。這類患者的右冠狀動(dòng)脈通常較為粗大;回旋支起自左主干的反差不,向下經(jīng)過左房間溝斌發(fā)出1-3根鈍緣支,供應(yīng)左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋支遠(yuǎn)段通常更為細(xì)小。回旋支也發(fā)出1-2根心房支,這些血管供應(yīng)左心房的側(cè)面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位,或后前位,或后前位+足位;2.右冠狀動(dòng)脈解剖右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部的右冠狀竇,其位置稍低于左冠竇,右冠狀動(dòng)脈向下經(jīng)過右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中,圓錐支起自右冠狀動(dòng)脈口或開口2—3cm處,并向前、向上經(jīng)過右室流出道朝向前降支.右冠狀動(dòng)脈第二個(gè)分支為竇房結(jié)動(dòng)脈,支配右心房或左右心房.右冠狀動(dòng)脈的中部通常發(fā)出1支或1支以上的中等大小的銳緣支,這些血管支配右室前壁。右冠遠(yuǎn)端分支血管為后降支,后降支起自房室交叉部附近,向前在后室間溝中經(jīng)過,并發(fā)出若干細(xì)小的下間隔支.在房室交叉部附近,右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端通常發(fā)出細(xì)小的房室結(jié)動(dòng)脈,并向上供應(yīng)房室結(jié)。3.冠狀動(dòng)脈旁路血管解剖從主動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈的右前側(cè)壁,距離右冠狀動(dòng)脈竇上方約2cm處。至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈前壁,距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈左前側(cè)壁,距左冠狀竇上方大約6cm處;左內(nèi)乳動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈,距左鎖骨下動(dòng)脈大約10cm處向下發(fā)出左內(nèi)乳動(dòng)脈。4.冠狀動(dòng)脈造影的投照體位以充分暴露為原則,即時(shí)冠脈造影正常的患者,也應(yīng)該進(jìn)行多角度投照.(五)冠狀動(dòng)脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導(dǎo)管包括Judkins、Amplatz導(dǎo)管,有些病變可以使用多功能管。在進(jìn)行冠脈造影時(shí),必須確保造影導(dǎo)管內(nèi)沒有任何氣體,以防止空氣栓塞得發(fā)生,同時(shí)需要嚴(yán)密觀察冠脈內(nèi)壓力的變化。1.Judkins導(dǎo)管根據(jù)第一彎曲至第二彎曲的長度,分為3。5、4。0、4.5、5。0、6.0等不同類項(xiàng).常用的為Judkins4。0.分為Judkins左、右;左Judkins導(dǎo)管可自行進(jìn)入或稍作調(diào)整即可進(jìn)入左冠脈開口;右Judkins導(dǎo)管需要放置至右冠竇底部緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并回撤而進(jìn)入。在進(jìn)行冠脈造影時(shí),必須嚴(yán)密觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力,當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力降低,必須將造影導(dǎo)管撤離冠脈口。當(dāng)造影導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口時(shí),應(yīng)冒煙觀察造影管的頂端是否和冠脈同軸,嚴(yán)重不同軸時(shí),應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。在行冠脈造影時(shí),注射造影劑應(yīng)當(dāng)勻速中速注射,在行左冠狀動(dòng)脈造影時(shí),每次需要4—6mL造影劑,在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí),每次需要3—5mL,如果右冠細(xì)小,不宜快速注射過多的造影劑,以防室顫的發(fā)生。2.Amplatz導(dǎo)管當(dāng)主動(dòng)脈高度擴(kuò)張或者冠脈開口異常時(shí)Judkins導(dǎo)管不能到位,可選用Amplatz導(dǎo)管。Amplatz導(dǎo)管方向的控制性比較好,其第二彎曲可坐在主動(dòng)脈根部,因此Amplatz導(dǎo)管可以旋轉(zhuǎn)到360°的任何一點(diǎn)。Amplatz導(dǎo)管可分為左、右兩大類,可分為I、II、III等種類。一般多采用Amplatz導(dǎo)管I進(jìn)行冠脈造影。步驟:沿導(dǎo)引鋼絲送入Amplatz導(dǎo)管至升主動(dòng)脈,推送導(dǎo)管使之坐在Valsalva竇內(nèi),然后適當(dāng)緩慢旋轉(zhuǎn)即可進(jìn)入左或右冠狀動(dòng)脈口;撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí),應(yīng)當(dāng)注意:推送Amplatz導(dǎo)管時(shí),導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向,后撤Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管時(shí),導(dǎo)管尖端朝下并有深插進(jìn)入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí),應(yīng)有稍向前推送的動(dòng)作,然后緩慢小角度旋轉(zhuǎn)Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管,安全撤出冠脈口后,在拉出體外.3.橋血管造影(1)大隱靜脈橋血管造影右冠脈靜脈旁路開口在前,位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動(dòng)脈的側(cè)壁,左前降支靜脈旁路的開口位置最低,回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時(shí)通常采用右前斜30°位置,將右Judkins導(dǎo)管的尖端順鐘向轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前側(cè)方,導(dǎo)管的尖端指向圖像的右側(cè),上下移動(dòng)導(dǎo)管,便可以進(jìn)入大隱靜脈橋血管—左前降支或者大隱靜脈橋血管—回旋支。右冠脈靜脈旁路血管造影:當(dāng)右Judkins導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈時(shí)很容易自動(dòng)跳入靜脈橋血管,此時(shí)術(shù)者感覺到導(dǎo)管被卡在升主動(dòng)脈。如果Judkins不適用,可選擇多功能管,取左前斜45°,將多功能管的尖端轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前壁,順升主動(dòng)脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠靜脈橋血管.(2)內(nèi)乳動(dòng)脈造影左內(nèi)乳動(dòng)脈造影分為兩個(gè)步驟:首先將導(dǎo)管送入左鎖骨下動(dòng)脈;然后將導(dǎo)管插入左內(nèi)乳動(dòng)脈?右Judkins是最常用的導(dǎo)管,完成右冠造影后,可直接用右Judkins導(dǎo)管行內(nèi)乳動(dòng)脈造影,第一步:取小角度右前斜或后前位.將右Judkins導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓處,其尖端朝下,然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),導(dǎo)管彈入左鎖骨下動(dòng)脈;第二步:如果沒有阻力,可在小角度左前斜或后前位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動(dòng)脈開口,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端向下,再將導(dǎo)管回撤,回撤過程中導(dǎo)管的頭端便可落入左內(nèi)乳動(dòng)脈的開口。為了避免在推送過程中損傷左鎖骨下動(dòng)脈的可能,建議在導(dǎo)管進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈后,即插入導(dǎo)引鋼絲,將導(dǎo)絲送至腋動(dòng)脈,然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管,撤出導(dǎo)絲,邊退導(dǎo)管邊注射造影劑,一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動(dòng)脈的開口便注射造影劑,同時(shí)迅速移動(dòng)造影床,緊跟左內(nèi)乳動(dòng)脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導(dǎo)管找不到左內(nèi)乳動(dòng)脈,可選用左右Judkins導(dǎo)管,此導(dǎo)管的尖端呈90°,可鉤住內(nèi)乳動(dòng)脈?在行內(nèi)乳動(dòng)脈造影時(shí),患者常常發(fā)生劇烈胸痛,疼痛常在10余秒內(nèi)消失.4.左室造影常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進(jìn)行左室造影;一般采用豬尾巴導(dǎo)管行左室造影;在右前斜30。將豬尾導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部?緩慢適度旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管,使導(dǎo)管的圈向上,然后輕輕推送導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室?有時(shí)豬尾巴導(dǎo)管無法進(jìn)入左室,可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部,并使圈彎向上,后撤導(dǎo)引鋼絲,造影管也可以跳進(jìn)左心室?也可以先將導(dǎo)引鋼絲送入左心室,然后沿鋼絲將導(dǎo)管松枝左心室。體位:(1)右前斜30°:觀察高側(cè)壁、前臂、心尖部和下壁室壁運(yùn)動(dòng);(2)左前斜45°-60°加頭位20°—30。:觀察側(cè)壁和室間隔室壁運(yùn)動(dòng).左前斜45°加頭位30°:四腔心,可觀察室間隔后1/3處的室壁運(yùn)動(dòng)。左前斜60°加頭位30°:室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。左室室壁運(yùn)動(dòng)異常可分為室壁運(yùn)動(dòng)低下、室壁運(yùn)動(dòng)消失、室壁瘤、反常室壁運(yùn)動(dòng)和室壁運(yùn)動(dòng)不同步。室壁運(yùn)動(dòng)低下:左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)減弱但沒有完全消失,又稱收縮無力或收縮低下;室壁運(yùn)動(dòng)消失:左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)完全消失;反常室壁運(yùn)動(dòng):左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起;左室造影的并發(fā)癥:心律失常室速室顫;心肌染色多為一過性;空氣栓塞;三、冠脈造影病變分析(一)冠狀動(dòng)脈狹窄狹窄的評(píng)估可以通過肉眼、量化冠狀動(dòng)脈造影、冠脈內(nèi)超聲等方式進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來表示。肉眼評(píng)估時(shí)多用直徑減少百分比表示;直徑狹窄50%,相當(dāng)于面積狹窄75%;大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通??梢哉J(rèn)為在運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)血流下降,大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時(shí)血流下降;如果一根血管有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄,其對(duì)血流的影響呈累加效應(yīng)。如在前降支只有一個(gè)50%的狹窄,可能沒有很多臨床癥狀,但如果有兩個(gè)以上的50%的狹窄,則臨床意義與90%的狹窄相同。在一條心血管上有數(shù)個(gè)不同程度的狹窄,應(yīng)以最重的狹窄為準(zhǔn).如果狹窄程度相同,長管狀狹窄對(duì)血流的影響大于局限性病變。根據(jù)ACC/AHA的建議,冠脈病變分為A、B、C型三種,其中B型又分為Bl、B2型(僅符合一項(xiàng)B型病變的為B1型,符合2項(xiàng)或以上的B型病變特征的為B2型)。ACC/AHA冠脈病變分型建議A型B型C型局限性病變(vlOmm)長管狀病變(10?20mm)彌漫性病變(〉20mm)向心型病變離心型病變近段血管過度扭曲的病變非成角病變(〈45°)近段血管中度扭曲病變嚴(yán)重成角病變(>90°)較少或無鈣化病變中度成角病變(〉45°V90°)大于3個(gè)月的閉塞病變和(或)出現(xiàn)橋側(cè)枝血管非完全閉塞病變中度至重度鈣化病變非開口病變小于3個(gè)月的閉塞病變無法對(duì)主要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病變主要分支血管未受累病變開口病變非血栓病變需要兩根導(dǎo)絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變血栓性病變二)鈣化冠狀動(dòng)脈造影對(duì)鈣化的識(shí)別低于IVUS。一部分患者在X線下可以觀察到沿血管走形的條狀影,其亮度和大小反映了鈣化的程度;(三)潰瘍多在急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)潰瘍,其造影表現(xiàn)為“龕影";(四)瘤樣擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一樣也是動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果,但也見于冠狀動(dòng)脈炎。在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。(五)夾層自發(fā)性夾層較為少見。在介入治療過程中尤其是球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí),經(jīng)常出現(xiàn)冠脈夾層。有時(shí)在造影時(shí)也會(huì)發(fā)生冠脈夾層.根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同,可分為:A型夾層:注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留,冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū);B型夾層:冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影;C型夾層:血管壁外造影劑滯留;D型夾層:螺旋形夾層;在上述類型中,A型和B型夾層預(yù)后較好,很少發(fā)生血管急性閉塞,C型和D型夾層的預(yù)后差,尤其是D型,易出現(xiàn)血管急性閉塞。(六)血栓血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者.其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“毛玻璃樣改變”或者出現(xiàn)充盈缺損.與IVUS相比,冠脈造影對(duì)較小血栓的識(shí)別敏感性較低;(七)心肌橋心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫,在心臟的收縮期血管受壓明顯,在舒張期恢復(fù)正常或受壓程度減輕.與冠狀動(dòng)脈痙攣不同,在注射硝酸甘油后,心肌橋血管段受壓會(huì)更加明顯。心肌橋多見于前降支中段,但是在對(duì)角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。(八)冠狀動(dòng)脈痙攣在冠脈造影過程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣,同時(shí)伴有心前區(qū)不適或胸痛癥狀,原因多為造影導(dǎo)管或其他器械刺激血管所致.當(dāng)懷疑冠脈痙攣時(shí),應(yīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油(100—200ug),1—2min后再在同一投照體位進(jìn)行冠脈造影;(九)冠狀動(dòng)脈瘺大部分冠狀動(dòng)脈瘺患者無任何臨床癥狀.但有一些患者可能性出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或動(dòng)脈瘺破裂.90%以上的患者存在左到右的分流:41%的冠狀動(dòng)脈瘺引流入右心室,26%引流入右心房,17%引流入肺動(dòng)脈,3%引流入左心室,1%引流入上腔靜脈。冠脈造影是證實(shí)冠狀動(dòng)脈瘺的唯一方法。(十)冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈起源異常在總?cè)巳旱陌l(fā)生率為0.6%~1。3%,包括左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈,做冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇,右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇,回旋支起源于右冠狀竇;左冠脈起源于肺動(dòng)脈的患者大多數(shù)在早期即出現(xiàn)心肌缺血癥狀,僅有約25%患者可以存活到青少年或成年,常伴有二尖瓣反流、心絞痛或充血性心力衰竭,主動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)粗大的右冠狀動(dòng)脈,同時(shí)發(fā)出側(cè)枝供應(yīng)左冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇在冠脈開口異常的患者中所占比例為1。3%,是最常見的冠脈起源異常類型之一,其可導(dǎo)致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭.男性多于女性。其走行方式有四種:1。沿前壁走行。左冠狀動(dòng)脈在右室流出道之前轉(zhuǎn)向前壁行走;2.動(dòng)脈間行走。左冠狀動(dòng)脈走行于大血管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈間,該類型的預(yù)后最差,猝死發(fā)生率最高(大于50%);3.沿室間隔走行;4。沿后壁走行.左冠狀動(dòng)脈在主動(dòng)脈之后沿后下方走行。四冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治(一)穿刺并發(fā)癥包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。其中出血和血腫是最常見的穿刺并發(fā)癥;穿刺部位不當(dāng)是其最常見的原因,尤其是穿刺部位過高,穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上,導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腹膜后血腫。當(dāng)周圍組織的血腫與動(dòng)脈有異常的溝通,即形成假性動(dòng)脈瘤,體檢可以在該部位捫及搏動(dòng)性腫塊,聽診可以聞及血管雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷.如果同時(shí)穿透股動(dòng)脈和股靜脈,則形成動(dòng)-靜脈瘺。大多數(shù)動(dòng)靜脈瘺可以在穿刺部聽到血管雜音,血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈之間有交通的通道即可確診.為了避免穿刺并發(fā)癥,最重要的是嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確地進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)淡漠、皮膚濕冷等癥狀,在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時(shí),應(yīng)該高度懷疑腹膜后血腫的可能,部分患者可能出現(xiàn)腰痛.極個(gè)別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現(xiàn),CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫.如果出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,可以在血管多普勒超聲引導(dǎo)下,壓迫假性動(dòng)脈瘤頸部。當(dāng)穿刺點(diǎn)無血液流動(dòng)信號(hào)時(shí),加壓包扎24—48小時(shí)。損失較小的動(dòng)靜脈瘺,其處理方式與假性動(dòng)脈瘤類似,對(duì)于較大的動(dòng)靜脈瘺,局部壓迫往往不能使動(dòng)靜脈瘺閉合,可行血管外科手術(shù)治療。(二)栓塞性并發(fā)癥包括血栓栓塞型并發(fā)癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥和空氣栓塞性并發(fā)癥。造影導(dǎo)管和導(dǎo)引鋼絲都是異物,其表面可能形成血栓,血栓脫落則可能形成相應(yīng)臟器的栓塞,其中以腦栓塞最為常見。另外由于腹主動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎,當(dāng)操作不當(dāng),使其脫落也可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器栓塞??諝馑ㄈl(fā)癥略為常見.多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣所致.少量氣栓患者可能不出現(xiàn)臨床癥狀,部分患者可能出現(xiàn)一過性胸悶,但是當(dāng)氣體量超過ImL時(shí),氣栓可能會(huì)阻斷血流,嚴(yán)重者可導(dǎo)致惡性心律失常,甚至死亡。為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生,造影前應(yīng)充分肝素化(常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈給與肝素2000—3000U),如造影時(shí)間超過1小時(shí),應(yīng)追加2000U.必須在X線透視下小心輕柔的送入器械,如遇到阻力,應(yīng)停下,改變方向后再次送入,切忌暴力推送。在每次送入導(dǎo)絲前,必須認(rèn)真擦洗,食用后將其浸泡在肝素鹽水中。在造影劑注射前,必須確保整個(gè)造影系統(tǒng)中充分排氣。(三)冠狀動(dòng)脈開口夾層冠狀動(dòng)脈開口夾層多是由于操作不當(dāng)所致(如造影導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈未同軸、暴力操作造影器械等),造影導(dǎo)管或在極個(gè)別情況下導(dǎo)引鋼絲損傷冠脈內(nèi)膜,可出現(xiàn)冠脈開口夾層,甚至導(dǎo)致血管急性閉塞。在行冠狀動(dòng)脈造影時(shí),應(yīng)該密切觀察冠脈壓力,當(dāng)出現(xiàn)“左室化”壓力或壓力明顯下降,說明導(dǎo)管嵌頓或?qū)Ч芗舛送S性不好,此時(shí)不宜注射造影劑,以防夾層或心律失常的發(fā)生.這時(shí)應(yīng)撤出導(dǎo)管,重新調(diào)整造影導(dǎo)管尖端的德位置,使其與冠脈同軸。(四)造影劑相關(guān)并發(fā)癥造影劑并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、心功能不全和造影劑腎?。╟ontrast-inducednephropathy,CIN)。由于近年來非離子型造影劑的廣泛使用,過敏反應(yīng)尤其是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。由于CIN(血清肌酐增加〉25%或者其絕對(duì)值增加超過0。5mg/dL)明顯增加住院期間和隨訪期間不良事件。CIN在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率〈1%,但是既往有腎功能不全的患者其發(fā)生率為5。5%,而腎功能不全同時(shí)合并糖尿病者,其發(fā)病率為50%。CIN的預(yù)后不佳:住院期間死亡率為10%—15%,隨訪期間死亡率為50%—70%。造影劑腎病通常在給予造影劑后24-48小時(shí)發(fā)生,血清肌酐5?7天后達(dá)到峰值,大多數(shù)患者于7~10天恢復(fù)正常。最近,Mehran對(duì)CIN的預(yù)測(cè)因子進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,制定了CIN的危險(xiǎn)積分,當(dāng)積分〉16分時(shí),發(fā)生CIN的危險(xiǎn)為57。3%,透析的危險(xiǎn)增加12.6%。表現(xiàn)得分危險(xiǎn)積分CIN危險(xiǎn)透析危險(xiǎn)低血壓5分累計(jì)IABP5分三5分7.5%0。04%CHF5分年齡〉75歲5分6?10分14%0。12%貧血4分糖尿病3分11-16分26。1%1.09%造影劑用量每100ml記1分血清Cr〉1.5mg/dL4分=16分57。3%累計(jì)12.6%或eGFR<60ml/(min*1.73m2)2分:40—604分:20-406分:<20目前預(yù)防CIN的措施包括:1。充分水化(0。9%或0。45%氯化鈉,0。5-lml/Kg/h,術(shù)前3-6小時(shí)開始靜脈滴注,并在術(shù)后6—12小時(shí)繼續(xù)),或者是用碳酸氫鈉;2.口服N—乙酰半胱氨酸;3.使用等滲造影劑(碘克沙醇).第三章血管內(nèi)超聲及其他冠脈顯影技術(shù)冠脈造影技術(shù)利用對(duì)比劑充填的管腔輪廓的改變間接反應(yīng)冠狀動(dòng)脈壁上的病變,對(duì)管腔狹窄程度的判斷依賴鄰近正常的參照血管,而動(dòng)脈粥樣硬化病變常為彌漫性,被作為參照的血管節(jié)段的冠脈往往存在粥樣硬化病變,加上在病變的發(fā)生發(fā)展過程中血管本身常以重構(gòu)的方式發(fā)生擴(kuò)大(正性重構(gòu))或攣縮(負(fù)性重構(gòu)),因此冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)無論在定性還是定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變方面均存在方法學(xué)上的局限性。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(coronaryintravascularultrasound,IVUS)是近年來發(fā)展起來的新型的超聲顯像技術(shù),其研究始于20世紀(jì)60年代直到80年代中期才取得較大進(jìn)展,90年代初應(yīng)用于臨床,解決了常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的不足,它對(duì)冠狀動(dòng)脈血管可360°橫截面顯像,研究表明,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲可以清晰顯示血管腔形態(tài)、血管壁及粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征;可以精確測(cè)量血管腔徑及截面積;了解粥樣斑塊形態(tài)及性質(zhì)比冠狀動(dòng)脈造影具有明顯的優(yōu)越性,離體及在體研究均顯示IVUS評(píng)價(jià)管壁斑塊的組成成分與病理組織學(xué)組成高度一致性。首次實(shí)現(xiàn)在活體上對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行定性、定量顯像.其特點(diǎn)為直觀、準(zhǔn)確,被認(rèn)為是診斷冠心病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一血管內(nèi)超聲顯像(一)儀器和成像原理冠脈內(nèi)超聲主要由帶微型換能器探頭的導(dǎo)管和成像系統(tǒng)組成,超聲導(dǎo)管主要有兩種設(shè)計(jì)類型,即機(jī)械旋轉(zhuǎn)型和相控陣型,機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管缺點(diǎn)是如果在彎曲的血管段,驅(qū)動(dòng)軸的不均勻轉(zhuǎn)動(dòng)將導(dǎo)致圖像的變形以及連接晶體的導(dǎo)線產(chǎn)生的聲影引起圖像回聲的失落.相控陣型缺點(diǎn)圖像分辨率較機(jī)械探頭稍差,在導(dǎo)管周邊存在超聲的死區(qū)。IVUS導(dǎo)管頂端帶有微型化的壓電晶體超聲換能器,即探頭(probe),當(dāng)受到交變電場(chǎng)激發(fā)時(shí)快速振動(dòng)發(fā)出超聲波。超聲波在超聲介質(zhì)中呈束狀傳播,當(dāng)遇到具有不同聲阻抗(acousticimpedance)的兩種介質(zhì)的界面時(shí)它會(huì)產(chǎn)生散射(scattering)和反射(reflection),反射的超聲波碰擊壓電晶體時(shí)產(chǎn)生電信號(hào),傳遞到圖像處理系統(tǒng)。根據(jù)超聲波在探頭與界面之間的往返時(shí)間和在介質(zhì)中的傳播速度可以計(jì)算出探頭與反射界面的距離.由于組織的性質(zhì)不同,對(duì)超聲的吸收和反射不同,不同組織之間存在聲學(xué)的界面,因此可以根據(jù)接收到的超聲信號(hào)的強(qiáng)弱以不同灰階的形式顯示出來,據(jù)此判斷病變的性質(zhì)和程度,這是IVUS二維超聲顯像的基本原理。由于單一的換能器發(fā)出的超聲呈扇形,因此需要多個(gè)環(huán)形排列的換能器才能進(jìn)行360°的圖像成像,另一種方法是旋轉(zhuǎn)換能器或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頂端的反射鏡(圖1-2)。血管內(nèi)超聲多普勒檢查則是利用多普勒原理計(jì)算超聲波回聲的頻率變化(即頻移)來探測(cè)移動(dòng)物體如血流的速度.目前所用的IVUS儀器基本結(jié)構(gòu)相似,由IVUS超聲導(dǎo)管(ultrasoundcatheter)、導(dǎo)管回撤系統(tǒng)(pullbacksystem)和超聲主機(jī)(imagingconsole)三部分構(gòu)成.超聲導(dǎo)管IVUS導(dǎo)管的種類有很多,一般可以根據(jù)靶血管來選擇超聲導(dǎo)管的外徑和頻率.超聲導(dǎo)管直徑多為2。6?3。5F(0。87~1?17mm)適合于冠狀動(dòng)脈或周圍血管(如腹主動(dòng)脈)的成像需要,用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的超聲導(dǎo)管直徑多為2。6?3。2F(0。87~1。07mm)。超聲導(dǎo)管的核心部件是安裝于導(dǎo)管頂端的壓電晶體換能器.一般來說,換能器發(fā)放的超聲頻率越高,其分辨力(resolution)越高,但穿透力(penetration)就越低。用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)顯像的超聲探頭的頻率較高(20~45MHz),適合于近距離成像。軸向(axial)和側(cè)向(lateral)的分辨力(resolution)分別約為100?120ym和200?250ym,探測(cè)深度為8?20mm,其分辨力和穿透力取得較好的平衡,能對(duì)冠狀動(dòng)脈病變提供高質(zhì)量的圖象。頻率過高時(shí)血液中紅細(xì)胞的大量散射可能產(chǎn)生較多的偽差,同時(shí)聲束的穿透力減低;而頻率較低的晶體其分辨力隨之下降,一般只用于心腔內(nèi)和主動(dòng)脈內(nèi)的超聲顯像(9MHz))o根據(jù)超聲導(dǎo)管晶體換能器的構(gòu)成不同,IVUS導(dǎo)管主要分為兩種:機(jī)械旋轉(zhuǎn)型mechanicallyrotatingtransducer和電子相控陣型electronicallyswitchedmulti-elementarraytransducer(圖1一1)。圖1一1IVUS導(dǎo)管模式圖A機(jī)械旋轉(zhuǎn)陣型;B電子相控陣型
圖1-2波科IVUS導(dǎo)管(AtlantisSRPro)外形圖
圖1—3波科IVUS導(dǎo)管(AtlantisSRPro)頂端放大圖機(jī)械旋轉(zhuǎn)型:機(jī)械旋轉(zhuǎn)探頭利用外置的馬達(dá)和驅(qū)動(dòng)軸旋轉(zhuǎn)安裝于導(dǎo)管頂端的單一壓電晶體換能器,旋轉(zhuǎn)速度通常為1800轉(zhuǎn)/分,可以每秒30幀的速度成像。目前所應(yīng)用的機(jī)械旋轉(zhuǎn)型超聲儀器主要為美國波士頓科學(xué)(BostonScientific)公司的ClearView和GALAXY2系統(tǒng),很快將會(huì)推出iLAB系統(tǒng),操作更方便(圖1-2至圖1-4).帶有超聲換能器的導(dǎo)管在保護(hù)鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn),可避免對(duì)血管的損傷,進(jìn)行檢查時(shí),保護(hù)鞘保留在血管腔內(nèi),啟動(dòng)馬達(dá)旋轉(zhuǎn)和回撤保護(hù)鞘內(nèi)的超聲導(dǎo)管.在將機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管送入體內(nèi)之前,一定要排除導(dǎo)管保護(hù)鞘內(nèi)的空氣,否則空氣會(huì)影響聲波的傳導(dǎo)而導(dǎo)致圖象質(zhì)量的明顯下降甚至圖像無法產(chǎn)生。目前所用的導(dǎo)管均采用單軌形式,經(jīng)0。014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲送入需要成像的節(jié)段.導(dǎo)管前端的單軌部分較短,導(dǎo)管也較柔軟,因此通過扭曲和嚴(yán)重狹窄病變的能力相對(duì)較差,此時(shí)可因?qū)Ч艿牟痪鶆蛐D(zhuǎn)而產(chǎn)生圖像的變形,即不均勻旋轉(zhuǎn)偽像(non-uniformrotationaldistortion,NURD);位于超聲探頭周圍的導(dǎo)絲也可被成像,即導(dǎo)絲偽像(guid—wireartifact),對(duì)這兩種情況應(yīng)加以識(shí)別.2。電子相控陣型:電子相控陣型探頭采用環(huán)行安置于導(dǎo)管頂端的64個(gè)換能器,導(dǎo)引導(dǎo)絲的軌道作用較好,導(dǎo)管的推送能力較優(yōu).目前由美國VALCANO公司(原為Endosonics公司)生產(chǎn)(圖1—5).由于沒有活動(dòng)的部分,電子相控陣型超聲導(dǎo)管不會(huì)產(chǎn)生NURD,但可能產(chǎn)生明顯的環(huán)暈偽像(ring一downartifact),需在導(dǎo)管探頭送出指引導(dǎo)管但在剛進(jìn)入冠狀動(dòng)脈時(shí)加以去除此偽像.新一代的電子相控陣型血管內(nèi)超聲圖像質(zhì)量已有明顯的提高,與機(jī)械旋轉(zhuǎn)型無顯著的差別。利用相控陣型IVUS成像系統(tǒng),還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同,標(biāo)上各種顏色,分別代表不同性質(zhì)的病變,即虛擬組織學(xué)成像(VirtualHistology,VH),可進(jìn)一步明確斑塊的組織學(xué)成分,幫助識(shí)別不穩(wěn)定的病變。圖像處理系統(tǒng)負(fù)責(zé)將接收到的超聲信號(hào)處理后在熒光屏上實(shí)時(shí)顯示圖像,隨著技術(shù)的改進(jìn),目前所用的圖像處理系統(tǒng)均有血管實(shí)時(shí)三維重建功能。要實(shí)現(xiàn)此功能,需要采用經(jīng)馬達(dá)控制的自動(dòng)回撤系統(tǒng),以0。5?1。Omm/s速度勻速回撤導(dǎo)管以采集系列的圖象,圖象處理系統(tǒng)可進(jìn)行不同矢狀面的血管縱軸成像,用于判斷病變的長度、累及范圍和與分支血管的關(guān)系.回撤系統(tǒng):隨著技術(shù)的改進(jìn),目前所用的圖像處理系統(tǒng)均可以使用自動(dòng)回撤系統(tǒng)(圖1-5).設(shè)置基準(zhǔn)點(diǎn)(如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物)后自動(dòng)回撤,其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在:1有助于日后回顧時(shí)能夠清楚地知道探頭所在位置;2便于序列研究時(shí)的前后對(duì)比;3使用IVUS測(cè)量病變長度指導(dǎo)介入治療時(shí),自動(dòng)回撤系統(tǒng)是唯一準(zhǔn)確和可重復(fù)的方法。但自動(dòng)回撤系統(tǒng)也有其局限性,尤其是冠狀動(dòng)脈開口和分叉病變,狹窄最嚴(yán)重的部位往往只有0。5-2mm。這種情況下,進(jìn)行機(jī)械自動(dòng)回撤以后還需要對(duì)嚴(yán)重狹窄部位進(jìn)行手工回撤檢查以便仔細(xì)觀察。通過恒速馬達(dá)勻速回撤導(dǎo)管,行進(jìn)速度可控制在0。5?1。0mm/s之間,多數(shù)使用0。5mm/s。對(duì)采集到的系列圖像進(jìn)行處理,并實(shí)時(shí)進(jìn)行血管三維重建。超聲主機(jī):通過電子線路控制超聲導(dǎo)管頂端的晶體發(fā)射和接收超聲信號(hào),并對(duì)接收到的超聲信號(hào)進(jìn)行處理,在熒光屏上實(shí)時(shí)顯示血管的橫斷面超聲圖像(圖1—7和圖1—8).通過成像主機(jī)可以選擇超聲導(dǎo)管的類型、頻率和測(cè)量深度,并由鍵盤輸入病人的有關(guān)信息,還可以進(jìn)行二維圖像定量分析,測(cè)量血管的直徑和面積。所有圖像可采用錄像帶和數(shù)字化光盤進(jìn)行記錄和保存,以便回放分析,均配備打印設(shè)備.(二)操作方法(1)IVUS導(dǎo)管推送過程通過0。014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲(guidewire)將IVUS導(dǎo)管送至靶病變部位的遠(yuǎn)端,操作方法與快速交換PTCA球囊導(dǎo)管基本相同。(2)圖像方位的確定進(jìn)行序列檢查(serialstudies),軸向標(biāo)志物的選擇非常重要,軸向標(biāo)志物可以選擇在血管內(nèi),也可以選擇在血管周圍(如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物)。Hausmann等人通過對(duì)2207例IVUS檢查的分析認(rèn)為,IVUS導(dǎo)管經(jīng)由左主干(LM)進(jìn)入前降支(LAD)或回旋支(LCX)之前就應(yīng)確定圖像的方位。進(jìn)入LAD,LCX應(yīng)位于9點(diǎn)的位置;進(jìn)入LCX,LAD應(yīng)位于3點(diǎn)的位置。根據(jù)這個(gè)定位,進(jìn)入LAD,對(duì)角支應(yīng)位于圖像左邊8—12點(diǎn)之間,間隔支應(yīng)位于圖像下方2—8點(diǎn)的位置;進(jìn)入LCX,鈍緣支應(yīng)位于圖像右邊12-6點(diǎn)的位置.圖像方位確定以后將IVUS導(dǎo)管送入靶病變遠(yuǎn)端,圖像質(zhì)量調(diào)整到最佳,然后開始錄像。(3)IVUS導(dǎo)管回撤過程一般采用從遠(yuǎn)端往近端以一定的速度連續(xù)回撤(手動(dòng)或自動(dòng))的方法進(jìn)行檢查,然后對(duì)感興趣的部位再進(jìn)行手動(dòng)重點(diǎn)檢查,尤其是在使用自動(dòng)回撤裝置時(shí)中間不要隨意停頓,否則會(huì)影響重建的圖像的準(zhǔn)確性,將圖像記錄在光盤或錄像帶上,可供事后分析.通過自動(dòng)回撤(速度一般為0.5-1mm/s)裝置,可計(jì)算測(cè)量觀察血管段的長度.通過上述操作過程可以觀察到血管內(nèi)及血管壁的情況,進(jìn)行一系列的定性和定量分析,明確冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的特性,測(cè)量血管和斑塊的徑線,計(jì)算血管狹窄程度和觀察血管段長度。(三)操作過程中的注意事項(xiàng)由于IVUS導(dǎo)管本身具有一定的直徑,在冠脈狹窄病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)明顯加重或誘發(fā)心肌缺血,在檢查時(shí)需要注意檢測(cè)患者的病情包括壓力、心電圖和癥狀等,尤其是左主干或開口部位病變嚴(yán)重時(shí)需要控制檢查時(shí)間,防止冠脈堵塞造成嚴(yán)重后果。機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管排出空氣的操作必須在體外進(jìn)行?回撤導(dǎo)管過程中Y形止血閥不宜旋的過緊,需要注意保持指引導(dǎo)絲位置的固定,尤其是回撤相控陣型IVUS導(dǎo)管時(shí)。冠脈內(nèi)注射200ug硝酸甘油可以減少導(dǎo)管刺激可能誘發(fā)的血管痙攣。加用3000u肝素可預(yù)防血栓的形成。1。IVUS導(dǎo)管外徑比多數(shù)PTCA球囊導(dǎo)管大,因此對(duì)扭曲和嚴(yán)重狹窄病變的通過能力較差,因此在操作過程中導(dǎo)引導(dǎo)管需要保持相對(duì)固定以提供較好的支撐力;2。導(dǎo)引導(dǎo)絲的尖端需置于靶病變遠(yuǎn)端,而IVUS導(dǎo)管不能載于導(dǎo)引導(dǎo)絲軟垂的尖端向前推送,而且為便于IVUS導(dǎo)管通過扭曲和狹窄病變,應(yīng)選用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲;3。為了避免血管損傷,IVUS導(dǎo)管應(yīng)該盡量避免送入細(xì)小血管的遠(yuǎn)端;4。進(jìn)行支架測(cè)量時(shí)動(dòng)作需輕柔,避免損傷支架.(四)IVUS圖像判斷1.正常冠脈冠狀動(dòng)脈在超聲下往往是三層結(jié)構(gòu),但與組織學(xué)上的內(nèi)、中、外膜不完全對(duì)應(yīng),三層結(jié)構(gòu)代表的是不同的聲學(xué)界面(圖1—1)。圖1—1正常血管的三層結(jié)構(gòu)紅箭頭指向內(nèi)膜,黃箭頭指向中膜,綠箭頭指向外膜。1.最內(nèi)層包括內(nèi)膜(intima)和內(nèi)彈力膜(internalelasticmembrane),在病變血管還包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(atheroma)。相對(duì)于管腔和中膜,內(nèi)層增厚或有斑塊時(shí)回聲相對(duì)較強(qiáng)。2。第二層是中膜(media),超聲下多顯示為無回聲層。在某些病例,由于內(nèi)膜或外彈力膜(externalelasticmembrane,EEM)強(qiáng)反射的影響,中膜圖像可能看不到.而在另一些病例,由于信號(hào)衰減及內(nèi)彈力膜弱反射的緣故,中膜圖像看起來有點(diǎn)兒比較厚.最外層包含外膜(adventitia)和外膜周圍組織(periadventitialtissues),由于二者回聲強(qiáng)度相近,超聲下往往無法鑒別,可呈特征性的“洋蔥皮"樣表現(xiàn)。尸體解剖研究發(fā)現(xiàn),人體冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜厚度從嬰兒到5歲平均為60ym,30歲為220pm,40歲平均為250pm,而中膜的厚度隨年齡增長一般保持不變,約200呻。目前的IVUS導(dǎo)管分辨力不足以充分顯示厚度小于100pm的內(nèi)膜,因此年輕人或來自年輕供體移植心臟的冠狀動(dòng)脈可能看不到三層結(jié)構(gòu)(大約50%).2.冠脈粥樣硬化病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)贗VUS上表現(xiàn)為管壁上不同程度的斑塊形成,內(nèi)膜和內(nèi)膜下組織明顯增厚,占據(jù)部分管腔.IVUS可評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化病變的分布范圍、嚴(yán)重程度和病變的組成成分。(1)IVUS圖像的定性分析IVUS圖像根據(jù)所顯像組織的回聲特性進(jìn)行定性判斷回聲的特性與纖維的含量有關(guān),纖維含量越多,斑塊的回聲越強(qiáng),鈣化病變的回聲最強(qiáng)。IVUS對(duì)病變組織特性的確定和病理檢查結(jié)果有良好的相關(guān)性。其中對(duì)鈣化病變判斷的敏感性和特異性均很高,但I(xiàn)VUS對(duì)檢測(cè)血栓性病變的敏感性較低,不如血管內(nèi)鏡.IVUS圖像上通常將斑塊內(nèi)的回聲與血管周圍代表外膜或周圍組織的回聲進(jìn)行比較,以確定斑塊的軟硬程度.“軟”斑塊指斑塊的回聲較周圍組織要低,代表斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量較多,然而破裂的斑塊內(nèi)容物溢出后留下的空腔、斑塊內(nèi)出血、壁內(nèi)血腫或斑塊上的血栓或壞死組織也可以表現(xiàn)為低回聲,結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷.纖維化斑塊的回聲強(qiáng)度中等,回聲密度介于軟斑塊和鈣化斑塊之間,而與外膜以及外膜周圍組織的回聲相似;鈣化病變回聲最強(qiáng),并伴有下方的聲影,鈣化組織引起的聲影往往影響其下方結(jié)構(gòu)的顯影和定量測(cè)量的準(zhǔn)確性。鈣化病變可分為表淺和深部鈣化。纖維斑塊和鈣化斑塊一般稱為硬斑塊?;旌闲园邏K是指斑塊含有一種以上回聲特性的組織,也有將其描述為纖維鈣化斑塊或纖維脂質(zhì)斑塊。血栓性病變?cè)贗VUS上表現(xiàn)為管腔內(nèi)的團(tuán)塊,可表現(xiàn)為分層、分葉,通?;芈暡痪鶆颍邪唿c(diǎn)狀或閃爍狀回聲,血栓組織可呈分層現(xiàn)象,兩者的回聲密度可有明顯差異.根據(jù)斑塊在管壁上的分布,IVUS圖像上將病變分為偏心性和向心性,如斑塊最厚部分的厚度超過最薄部分的兩倍,或存在無斑塊的管腔,則視為偏心性斑塊,否則就為向心性斑塊,早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變以偏心性多見。還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同,標(biāo)上四種顏色,分別代表四種不同性質(zhì)的病變:深綠色代表纖維斑塊,淺綠色代表纖維-脂質(zhì)斑塊,白色代表鈣化性病變,紅色代表壞死組織,即虛擬組織學(xué)成像(VirtualHistology,VH),與病理研究相比二者具有良好的相關(guān)性??蛇M(jìn)一步明確斑塊的組織學(xué)成分,幫助識(shí)別不穩(wěn)定的病變。(2)IVUS圖像的定量測(cè)定IVUS圖像上有兩個(gè)非常清晰的聲學(xué)界面:一是內(nèi)膜和管腔之間,另一個(gè)為中層和外膜之間,代表外彈力膜(ExternalElasticMembraneEEM),這兩個(gè)分界線是測(cè)量時(shí)的主要參考.管腔(橫截)面積(LumenCrosssectionalAreaXCSA):內(nèi)膜表面所包含的面積。血管面積(ExternalElasticMembraneCrosssectionalArea,EEMCSA):外彈力膜包含的面積。由于IVUS圖像上很難確定內(nèi)彈力膜的位置,因此無法測(cè)定組織學(xué)上斑塊的面積(即以內(nèi)膜表面和內(nèi)彈力膜為邊界的面積)常利用EEMCSA和LCSA計(jì)算得到的面積(斑塊+中膜)來代替斑塊面積,由于中膜面積在其中占的比例很小,因此對(duì)實(shí)際斑塊面積的測(cè)定值影響很小。最小和最大管腔直徑分別指經(jīng)管腔中心測(cè)定直徑的最小值和最大值;最小和最大血管直徑分別指經(jīng)管腔中心測(cè)定的以EEM為界的直徑的最小值和最大值.常用的計(jì)算公式包括:斑塊與中膜面積=EEMCSA-LCSA管腔面積狹窄率=(參照節(jié)段EEMCSA-最小LCSA)/參照節(jié)段EEMCSA斑塊負(fù)荷(Plaqueburden)=斑塊與中膜面積/EEMCSA*100%斑塊負(fù)荷與管腔的面積狹窄率有所不同,前者指同一截面上斑塊在血管面積(EEMCSA)中所占的比例;而后者指與參考節(jié)段比較得出的管腔狹窄程度。當(dāng)病變部位發(fā)生明顯的正性重構(gòu),即血管發(fā)生代償性擴(kuò)張時(shí),通過IVUS測(cè)定得到的斑塊負(fù)荷要大于管腔面積狹窄率(?).重構(gòu)指數(shù)(RemodelingIndex,RI):病變處EEMCSA與參照下血管EEMCSA之比。一般將病變處近端和遠(yuǎn)端10mm內(nèi)最接正常的部位(管腔面積最大處)作為近端和遠(yuǎn)端參照血管,病變處和參照血管之間沒有大的分支血管匯入,參照血管平均面積為近端參照血管EEMCSA和遠(yuǎn)端參照血管EEMCSA之和的平均數(shù)。RI〉1為正性重構(gòu),RI仃為負(fù)性重構(gòu)。對(duì)鈣化病變可依據(jù)鈣化組織在周長上占的象限進(jìn)行半定量測(cè)定。鈣化分度:0度為無鈣化;I度為1—90。的范圍;II度為91-180。范圍;III度為181-270°范圍;IV度為271—360°范圍。3.心肌橋的IVUS圖像心肌橋是比較常見的先天性冠脈解剖病變,它是指冠脈及其分支的某個(gè)節(jié)段走行與室壁心肌纖維之間,在心臟收縮期出現(xiàn)暫時(shí)性的管腔狹窄甚至閉塞,舒張期冠脈的受壓減輕或消失,造影上呈現(xiàn)擠奶現(xiàn)象。行走于心肌下的冠脈稱為壁冠狀動(dòng)脈,其上方的心肌成為心肌橋心肌橋的IVUS特征:壁冠狀動(dòng)脈管腔收縮期管腔縮小,舒張期增加,且心肌橋在IVUS圖像上均有特征性的圍繞壁冠狀動(dòng)脈一側(cè)的半月形地回聲區(qū)或無回聲區(qū),該回聲區(qū)具有高度特異性和敏感性,存在于幾乎所有的心肌橋的部位,成為半月現(xiàn)象。進(jìn)一步的定量測(cè)量發(fā)現(xiàn),大部分的壁冠狀動(dòng)脈直徑和面積即使在舒張期仍小于其遠(yuǎn)端的參照節(jié)段。4.IVUS圖像的偽像常見的偽像包括:環(huán)暈偽像,導(dǎo)絲偽像、不均勻旋轉(zhuǎn)偽像、血液回聲、圖像的幾何扭曲;(五)臨床應(yīng)用1.診斷方面的應(yīng)用IVUS圖像可以提供精確的定性和定量診斷(1)早期病變的檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變形成早期出現(xiàn)代償性擴(kuò)張即正性重構(gòu),直到管腔面積狹窄40%左右時(shí)出現(xiàn)失代償,開始出現(xiàn)管腔的狹窄,因此在病變?cè)缙诠芮豢蔁o明顯狹窄。冠脈造影檢出早期病變的能力有限。當(dāng)造影結(jié)果不能解釋臨床癥狀時(shí),如造影無明顯狹窄的急性冠脈綜合征等,應(yīng)對(duì)臨床懷疑的罪犯血管進(jìn)行IVUS檢查,常能識(shí)別發(fā)病原因,避免誤診和漏診°IVUS也可以用于鑒別血管的痙攣和斑塊,尤其對(duì)造影顯像不滿意的部位如血管的開口等,病變的偏心性和正性重構(gòu)是導(dǎo)致無法識(shí)別或低估病變狹窄程度的主要原因.(2)造影無法正確判斷或臨界病變對(duì)于左主干病變而言,一般認(rèn)為最小管腔面積界限值為6。0mm2,最小管腔直徑的界限值為3。0mm,而其他主要分支近段血管的最小管腔面積界限值為4。0mm2,通常認(rèn)為如果病變部位的IVUS測(cè)量值小于上述界限值,則進(jìn)行血運(yùn)重建干預(yù)是合理的。(3)不穩(wěn)定性斑塊的檢出不穩(wěn)定斑塊糜爛、破裂引發(fā)的血栓形成和(或)血管痙攣所導(dǎo)致的管腔狹窄程度急劇加重是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機(jī)制。易損斑塊的特征:薄的纖維帽、斑塊內(nèi)含有豐富的脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞含量豐富;IVUS圖像下易損斑塊的特征包括:斑塊內(nèi)脂核的面積〉lmm2,或脂核占斑塊的面積比〉20%,且纖維帽的厚度<0。7mm.斑塊破裂容易發(fā)生在斑塊的肩部,即正常管壁和病變的交界處。IVUS研究在ACS患者中,除罪犯病變外,其罪犯血管的其他部位或其他血管中可能存在一個(gè)或以上的斑塊破裂,提示ACS患者的整個(gè)冠脈系統(tǒng)均可能出于不穩(wěn)定狀態(tài)。VH-IVUS在不穩(wěn)定斑塊的研究中有獨(dú)特的價(jià)值,特征包括破裂斑塊和薄纖維帽纖維脂質(zhì)斑塊,后者的定義為局限性且富含壞死核心(壞死核占斑塊面積比〉10%),無明顯的覆蓋其上的纖維組織,且斑塊負(fù)荷三40%;(4)斑塊進(jìn)展、消退的研究(5)移植心臟血管(6)主動(dòng)脈疾病發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層破裂的位置,指導(dǎo)治療。(7)評(píng)估慢性肺栓塞病變2.在介入治療中的應(yīng)用指導(dǎo)治療,監(jiān)測(cè)并發(fā)癥;(1)確定斑塊的性質(zhì)和范圍以幫助治療方法的選擇(2)研究介入治療擴(kuò)大管腔的機(jī)制大多數(shù)患者來說,球囊擴(kuò)張所引起的夾層分離時(shí)其擴(kuò)大管腔最主要或唯一機(jī)制,而斑塊的擠壓或再分布所引起的管腔擴(kuò)大并不常見,定向旋切和高頻旋磨擴(kuò)大管腔的主要機(jī)制是斑塊的消除.(3)指導(dǎo)介入過程支架植入理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)包括:支架貼壁良好;支架最小的截面積與正常血管CAS之比>0.8;對(duì)稱指數(shù)(支架最小直徑與最大直徑之比)〉0。7。指導(dǎo)定向旋切,避免過度切割引起血管穿孔等并發(fā)癥;指導(dǎo)CTO病變的治療,判斷導(dǎo)絲是否位于血管真腔內(nèi)以及發(fā)現(xiàn)開口部位閉塞的位置;(4)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)(5)晚期貼壁不良晚期獲得性支架貼壁不良(lateacquiredincompletestentapposition,LAISA;latestentmalapposition,LSM)則指在隨訪過程中新發(fā)現(xiàn)的貼壁不良;LSM的主要發(fā)生機(jī)制是由于植入支架部位血管的擴(kuò)張,導(dǎo)致EEMCSA的增加值超過支架周圍“斑塊+內(nèi)膜”面積的增加值;支架與血管壁之間血栓病變的溶解也是發(fā)生LSM的另一機(jī)制;發(fā)生LSM部位支架內(nèi)皮化不完全,可能是與DES術(shù)后遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓(latelatestentthrombosis)的增加有關(guān)。(6)支架內(nèi)再狹窄的晚期評(píng)價(jià)(7)支架斷裂發(fā)生于血管扭曲較大的部位。(六)血管內(nèi)超聲的局限性IVUS對(duì)圖像的判斷依賴于相鄰組織間聲阻抗的差別,圖像的重建基于來自于組織的聲反射,而不是真正的組織。不同組織的聲學(xué)特性(回聲密度)可能相同.IVUS不能可靠地識(shí)別血栓,可靠性不如血管鏡.IVUS的分辨率有時(shí)不足以分辨較小的斑塊纖維帽的破裂、支架的內(nèi)皮化情況等。(七)基于IVUS的顯像新技術(shù)1.機(jī)械性張力評(píng)估IVUS彈性圖可以測(cè)定血管壁的機(jī)械張力特性,是對(duì)射頻信號(hào)分析的擴(kuò)展.2.對(duì)比劑血管內(nèi)超聲行新生血管和分子顯像血管鏡(一)冠脈內(nèi)鏡的儀器、操作技術(shù)及注意事項(xiàng)目前使用最多的是Baxter-Edwards冠脈內(nèi)鏡,組成部分包括高能量光纖顯像束(由超過2000根纖維組成)、儲(chǔ)存和回放系統(tǒng).其能通過8F的導(dǎo)引導(dǎo)管,采用單軌技術(shù)經(jīng)過0.014英寸的指引導(dǎo)絲送入冠脈,與血管成形術(shù)相比,冠脈內(nèi)鏡導(dǎo)絲較硬,對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)絲的支撐力要求較高.血管鏡檢查時(shí)要求視野內(nèi)無血液,因此血管鏡的近端帶有堵塞球囊。在檢查過程中,輕輕充盈血管鏡上的球囊而堵塞近端的冠狀動(dòng)脈,同時(shí)通過高壓注射器注射溫生理鹽水或林格氏液,就可以得到無血的視野。通常,顯像的時(shí)間(即球囊充盈的時(shí)間)應(yīng)該限制在45-90秒內(nèi),使心肌缺血降低到最低程度.(二)限額管鏡的臨床應(yīng)用血管鏡只能提供管腔表面的形態(tài)學(xué)資料,并不能觀察到管壁內(nèi)部的病變的深部結(jié)構(gòu),也不能進(jìn)行病變狹窄程度的定量分析。不過血管鏡對(duì)某些病變(如血栓)的識(shí)別能力有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),有一定的臨床研究和應(yīng)用價(jià)值。1.急性冠脈綜合征中區(qū)分不同類型的血栓;2.指導(dǎo)靜脈橋血管的介入治療;3.介入治療效果的評(píng)價(jià)和預(yù)后與預(yù)測(cè);4.支架表面內(nèi)皮化的評(píng)價(jià);(三)血管鏡的局限性和安全性不能提供血流和血管管腔截面的定量資料,不能用于顯像主動(dòng)脈-—冠狀動(dòng)脈開口處的病變和前降支回旋支近端的病變(由于堵塞左主干的血流即使是暫時(shí)的也是不安全的)。檢查過程中阻斷血流,可能發(fā)生心肌缺血;并發(fā)癥包括夾層分離、急性閉塞.球囊破裂偶可引起血管穿孔,操作不當(dāng)可以起氣栓。光學(xué)相關(guān)干斷層掃描(OCT)(一)OCT的成像原理和儀器OCT的技術(shù)成像原理和IVUS相似,不過OCT用光代替了超聲,利用先進(jìn)的光纖干涉儀和能發(fā)射低能量、寬帶的波長為1320nm的近紅外光的光源,通過微型化導(dǎo)管技術(shù),將成像光纖導(dǎo)絲送入冠狀動(dòng)脈內(nèi),可以提供冠狀動(dòng)脈的二維橫截面圖像,甚至可以進(jìn)行三維重建,由光源發(fā)出的光經(jīng)光纖送出后分為兩束,分別為采樣束和參考束,采樣束采集的反射光由光纖通道接收.在干涉儀中,從采樣部分得的光和參照光相結(jié)合,發(fā)生的干涉模式反映了采樣部分的物理學(xué)特性。與血管內(nèi)超聲相同,采樣束旋轉(zhuǎn)360°即可得到二維圖像。根據(jù)不同組織的光后反射反射指數(shù)的不同,不同組織在OCT圖像上表現(xiàn)為不同的密度和回聲,從而可用于進(jìn)行組織學(xué)的定性。脂肪組織和肌肉組織的光后反射指數(shù)明顯不同,OCT也可鑒別脂肪組織和含水的組織,與超聲相比,鈣化組織對(duì)紅外光的反射較弱,因此OCT可以顯像鈣化組織和鈣化后病變后方的結(jié)構(gòu).由于近紅外光的頻率和帶寬高出目前醫(yī)用超聲信號(hào)幾個(gè)數(shù)量級(jí),因此其分辨率遠(yuǎn)勝于IVUS。通常認(rèn)為,目前臨床上所用的OCT的軸向分辨率為10—15um.為血管內(nèi)超聲(軸向分辨率為110um)的10倍?因此,OCT可提供接近于組織學(xué)檢查的超高分辨率的圖像。OCT成像系統(tǒng)由以下幾個(gè)部分組成:發(fā)射和接收紅外信號(hào)的成像發(fā)動(dòng)機(jī),用于OCT信息處理并轉(zhuǎn)換成圖像的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),病人的連接系統(tǒng)合導(dǎo)管.目前臨床上常用的OCT(LightLabImaging,LLI)導(dǎo)管系統(tǒng)由兩部分組成:球囊輸送導(dǎo)管和成像系統(tǒng).成像導(dǎo)管將紅外光送入需要成像的組織并接收反射回的光信號(hào),送回光發(fā)動(dòng)機(jī)。成像導(dǎo)管包括不可旋轉(zhuǎn)的外鞘和其內(nèi)可旋轉(zhuǎn)的光纖,光纖的頂端裝有微透鏡,末端15mm不透X光,通過儀器的探頭接口部件完成光纖的自動(dòng)回撤操作.球囊輸送導(dǎo)管采用經(jīng)導(dǎo)絲(Over—the-wire)的模式,目的是使成像導(dǎo)管盡量位于血管的中央,并通過球囊的充盈和持續(xù)灌注生理鹽水的方法提供OCT成像所需的無血液成像區(qū)域.球囊輸送導(dǎo)管的內(nèi)腔可以作為導(dǎo)引鋼絲、成像導(dǎo)絲和沖洗傳送腔使用。進(jìn)行OCT檢查時(shí),將球囊以0.3個(gè)大氣壓的壓力充盈,,臨時(shí)阻斷待成像區(qū)域的學(xué)流,通過灌注腔注入少量的肝素生理鹽水或林格氏液,清除待成像區(qū)域的血液.采用球囊導(dǎo)管灌注生理鹽水而不是導(dǎo)引導(dǎo)管,可使術(shù)者在顯像過程中只需要少量的鹽水就能得到清晰的顯像區(qū)域?一次充盈球囊后,光纖自動(dòng)回撤的最大距離約為55mm.OCT可以30幀/秒的速度實(shí)時(shí)成像并儲(chǔ)存。(二)OCT對(duì)病變性質(zhì)的確定OCT能提供正常和病變的冠狀動(dòng)脈的管壁和管腔圖像,并和組織學(xué)檢查的結(jié)果良好相關(guān)。OCT圖像上管壁和管腔的界面非常清晰,并能識(shí)別粥樣斑塊的薄纖維帽。正常的冠狀動(dòng)脈表現(xiàn)為內(nèi)膜(高反射或信號(hào)強(qiáng))、中膜(低反射或信號(hào)弱)和外膜(高反射)之間有清楚的分界。富含脂肪和壞死組織的斑塊表現(xiàn)為動(dòng)脈壁內(nèi)低反射密度的結(jié)構(gòu),邊界不清,而主要有膠原組成的纖維斑塊表現(xiàn)為高反射密度,信號(hào)均勻一致.鈣化病變也表現(xiàn)為低反射密度的結(jié)構(gòu),但有相當(dāng)銳利的邊界。體外研究的結(jié)果顯示,OCT對(duì)不同性質(zhì)病變的判斷的敏感性(71—96%)和特異性(90—98%)較高,其中對(duì)纖維鈣化斑塊和富含脂質(zhì)斑塊的敏感性高于纖維斑塊,而對(duì)富含脂質(zhì)的斑塊的診斷特異性稍遜。OCT對(duì)纖維帽厚度的定量測(cè)定與組織病理學(xué)的測(cè)定相關(guān)性良好。(三)OCT的臨床應(yīng)用OCT接近于組織學(xué)的超高分辨率,對(duì)斑塊的薄纖維帽和斑塊破裂的識(shí)別能力使其可能成為臨床上早期發(fā)現(xiàn)易損斑塊和破裂斑塊的最佳技術(shù)。在不穩(wěn)定斑塊的識(shí)別中,OCT對(duì)病變內(nèi)脂質(zhì)結(jié)構(gòu)的識(shí)別也有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。OCT有可能使在體觀察病變內(nèi)的巨噬細(xì)胞聚集情況成為可能。評(píng)價(jià)藥物或介入治療手段對(duì)病變結(jié)構(gòu)和血管形態(tài)的影響,評(píng)價(jià)支架植入后的擴(kuò)張情況、貼壁情況和支架內(nèi)的內(nèi)膜增生情況.(四)OCT的局限性和安全性導(dǎo)致心肌缺血,不能顯示冠脈開口部位,穿透性差,大于4。0mm的血管成像較差;第四章冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度或流量可以準(zhǔn)確反映心肌獲得的流量.冠狀動(dòng)脈造影對(duì)直徑狹窄〈30%或狹窄280%的生理功能嚴(yán)重程度,即狹窄對(duì)相應(yīng)區(qū)域心肌血流量的影響程度可作出較為正確的判斷,但對(duì)于直徑狹窄30%~70%的生理功能嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性受到一定程度的限制oIVUS能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血管直徑和管腔截面積,但由于血管重構(gòu)和微血管床的影響,正確評(píng)價(jià)狹窄生理功能的嚴(yán)重程度仍受到限制。多普勒導(dǎo)絲可以測(cè)定冠脈內(nèi)血流的速度,但由于大的冠狀動(dòng)脈狹窄或微循環(huán)功能障礙均可以使冠脈內(nèi)血流速度降低,故多普勒參數(shù)亦不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)狹窄本身對(duì)心肌血流的影響程度.冠脈內(nèi)壓力測(cè)定是另外一種間接評(píng)價(jià)冠脈內(nèi)血流的方法,ACC/AHA2005年P(guān)CI指南中已經(jīng)推薦將冠脈跨狹窄壓力參數(shù)作為冠脈病變生理功能的評(píng)價(jià)措施。冠脈血流儲(chǔ)備的理論基礎(chǔ)(一)冠狀動(dòng)脈循環(huán)和調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血管臨床解剖冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)由直徑及毫米的較大冠脈到直徑400um的分支成樹枝樣的較小冠脈以及直徑小于400um的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管組成.正常的心外膜冠狀動(dòng)脈對(duì)血流并不產(chǎn)生明顯的阻力,稱為管道血管,心外膜冠狀動(dòng)脈的這種生理特征是測(cè)定冠脈血流的重要條件。直徑小于40um的動(dòng)脈稱為阻力血管,在生理或藥物的作用下能夠擴(kuò)張,這對(duì)調(diào)節(jié)不同狀態(tài)下的心肌血流量至關(guān)重要?人類冠狀動(dòng)脈阻力血管可分為兩部分:①直徑100—400um的前小動(dòng)脈,其張力受冠脈流量、擴(kuò)張壓力和肌源張力的控制,也受自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié);②直徑小于100um的小動(dòng)脈,主要受灌注壓和心肌代謝的影響。毛細(xì)血管床是由相互連接的直徑約為5um的細(xì)小血管組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),具有擴(kuò)張的性能,受其內(nèi)壓和鄰近肌細(xì)胞的收縮狀態(tài)的影響。側(cè)枝血管克江可將不同冠脈間的血管網(wǎng)連接起來。這種未發(fā)展的側(cè)枝血管在出生時(shí)就已存在,出生后在不同此刺激作用下可以逐漸發(fā)展。心外膜冠脈狹窄時(shí),側(cè)枝血管開放,到心肌的側(cè)枝血流量逐漸增加。因此,心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí),相應(yīng)區(qū)域心肌的血流量包括狹窄冠脈的前向血流量和來自側(cè)枝血管血流量的總和,即心肌的血流量與狹窄冠狀動(dòng)脈的血流量明顯不同.2.心肌血流量的調(diào)節(jié)心外膜冠狀動(dòng)脈正常時(shí),冠脈流量等于心肌流量。由于靜息狀態(tài)下心肌的氧攝取能力已接近最大,因此當(dāng)氧需要量增加時(shí),氧攝取已經(jīng)不能進(jìn)一步增加,故冠脈循環(huán)只能通過增加血流量來滿足心肌氧需要量的增加。影響心肌血流量的因素包括自動(dòng)調(diào)節(jié):是一種當(dāng)灌注壓在一定范圍內(nèi)變化時(shí)維持血量恒定的內(nèi)在機(jī)制.當(dāng)冠脈橫截面積狹窄85%—90%,靜息冠脈血流量仍在正常范圍,雖狹窄的加重,冠脈微循環(huán)血管擴(kuò)張,仍可維持靜態(tài)血流量正常.當(dāng)管腔橫截面積狹窄大于等于75%時(shí),充血相血流量明顯降低。血管外壓力調(diào)節(jié):心室收縮峰壓力、舒張末期壓力、心率和收縮力都可獨(dú)立作為血管外壓力來增加冠脈阻力,特別是有狹窄存在時(shí),這種作用更明顯。神經(jīng)調(diào)節(jié):交感和副交感神經(jīng)均影響心肌血流量,交感興奮時(shí)心肌血流量增加,副交感多使心肌血流減少;冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮。在正常狀態(tài)下,內(nèi)皮細(xì)胞可以釋放許多學(xué)趕活性物質(zhì),特別是一氧化氮。缺氧、凝血酶、血小板活性物質(zhì)及剪切力增加等可以刺激NO等內(nèi)皮活性物質(zhì)合成和釋放的增加,誘發(fā)內(nèi)皮下平滑肌細(xì)胞舒張,降低血管張力,增加心肌血流量。3.血流儲(chǔ)備的概念但冠脈被阻塞幾秒鐘后,小冠狀動(dòng)脈平滑肌開始舒張,阻塞被解除時(shí),冠脈血流量將有大幅度的增加,可達(dá)阻塞期間流量缺額的3-5倍,這種現(xiàn)象被稱為反應(yīng)性充血,即冠脈流量儲(chǔ)備。臨床上常用的概念包括:絕對(duì)流量儲(chǔ)備(CoronaryFlowReserve,CFR):即充血相與靜息相的流量比值,正常時(shí)充血相的流量應(yīng)是靜態(tài)時(shí)的4~6倍;相對(duì)血流儲(chǔ)備(RelativeCoronaryFlowReserve,rCFR):狹窄冠脈(或支配區(qū)心?。┡c鄰近正常冠脈(或支配區(qū)心?。┳畲蟪溲嗔髁康谋戎?,正常值為“1";分?jǐn)?shù)流量儲(chǔ)備(FractionalFlowReserve,F(xiàn)FR):即狹窄冠脈(或支配區(qū)心?。┑淖畲蟪溲嗔髁炕驂毫εc假設(shè)同一冠脈(或支配區(qū)心?。┩耆r(shí)的最大流量或壓力比值,以正常值的分?jǐn)?shù)形式表達(dá),正常值為“1”.(二)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的測(cè)定原理和意義1.冠狀動(dòng)脈多普勒導(dǎo)絲和血流速度測(cè)定(1)多普勒導(dǎo)絲的工作原理多普勒作用是指聲源方向與聲音頻率之間的關(guān)系,即向聲源方向時(shí)頻率較高,而背向聲源方向時(shí)聲音頻率低。將能感受頻率變化的壓電晶體鑲嵌在PTCA導(dǎo)絲的頭端,制成多普勒導(dǎo)絲,將其送入冠脈內(nèi),感受血流頻率的變化,以頻譜的方式表現(xiàn)。血流速度改變恢復(fù)頻率,導(dǎo)致多普勒位移.電子回路的特殊分析允許持續(xù)記錄多普勒位移,根據(jù)物理公式,可以計(jì)算血流速度。由于速度和容積流量間有直接關(guān)系,血流量等于血管橫切面積和平均流速的乘積,因此,在血管的橫切面積相對(duì)一定的狀態(tài)下,流速的變化可以反映冠脈血流量的變化.(2)正常血流速度頻譜冠脈血流具有典型的周期性特點(diǎn),即舒張期流量大,頻譜高,收縮期流量小,頻譜低.正常情況下,左冠脈近端舒張期峰值流速為40—80cm/s,收縮期峰值流速為10—20cm/s,右冠脈血流速度比左冠脈低15—20%;左冠舒張期/收縮期流速比值〉1。&右冠舒張期優(yōu)勢(shì)不明顯;正常冠脈流量儲(chǔ)備CFR>3;左前降支近端舒張期流速積分比右冠近高;(3)分?jǐn)?shù)流量儲(chǔ)備(FFR)的評(píng)價(jià)及臨床意義FFR是在冠脈血管最大擴(kuò)張和心肌充血狀態(tài)下,通過測(cè)定冠脈狹窄近端和遠(yuǎn)端的壓力,利用壓力流量方程式計(jì)算獲得的反映冠脈狹窄功能的流量儲(chǔ)備指標(biāo)。計(jì)算公式如下:FFR-狹窄時(shí)最大心肌血流量/正常最大血流量利用診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管經(jīng)液體壓力感受器測(cè)得近端正常血管的壓力Pa,用壓力導(dǎo)絲測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端的壓力pd,F(xiàn)FRnyo=Pd/Pa;FFR的優(yōu)點(diǎn)a。狹窄特異性指標(biāo);b。重復(fù)性好;c.不受血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化的影響。心率、血壓和心肌收縮力的變化對(duì)FFR沒有影響;d??捎糜谌а懿∽兓颊?e.包括了側(cè)枝循環(huán)的血流量,心肌的血流包括了狹窄冠脈的前向血流量和側(cè)枝循環(huán)的血流量;f。便于臨床應(yīng)用?在診斷和介入導(dǎo)管操作中容易進(jìn)行測(cè)量,即導(dǎo)絲+注射器=FFR。FFR的局限性:微血管病變。微血管病變存在時(shí),FFR被高估,FFR本身不能評(píng)價(jià)微血管病變。冠狀動(dòng)脈竊血。為準(zhǔn)確地評(píng)估由有狹窄血管提供側(cè)枝的心肌區(qū)域的側(cè)枝流量儲(chǔ)備分?jǐn)?shù),應(yīng)靜脈給與血管擴(kuò)張劑;冠狀動(dòng)脈痙攣。FFR不能評(píng)價(jià)這種現(xiàn)象;中心靜脈壓力。中心靜脈壓力明顯增高時(shí),可能影響FFR測(cè)定值。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí),F(xiàn)FR的正常值為1,若FFRV0。75,提示狹窄能引起嚴(yán)重的缺血事件,PTCA后FFR恢復(fù)〉0。90;支架術(shù)后FFR應(yīng)恢復(fù)正常,應(yīng)>0.95;冠狀動(dòng)脈下流儲(chǔ)備的測(cè)量方法學(xué)(一)CFR的測(cè)量進(jìn)行多普勒血流測(cè)定時(shí),可經(jīng)診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管將多普勒導(dǎo)絲送入冠脈狹窄的遠(yuǎn)端,使探頭位于狹窄以遠(yuǎn)3—4cm處,調(diào)整方向獲得穩(wěn)定的血流速度頻譜,測(cè)定基線血流參數(shù)后,冠脈內(nèi)或靜脈內(nèi)給與血管擴(kuò)張劑,記錄藥物峰作用時(shí)血流參數(shù)。值得注意的是血管橫截面積的變化對(duì)CFR的影響,提倡在測(cè)量CFR前,冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100—200ug.若測(cè)量rCFR,則應(yīng)將Doppler導(dǎo)絲送入狹窄冠脈的遠(yuǎn)端測(cè)量最大充血狀態(tài)下的平均峰值流速,再用同樣的方法測(cè)量正常冠脈的平均峰值流速,然后計(jì)算二者比值;(二)FFR的測(cè)量1.零點(diǎn)校正和定標(biāo)FFR通過冠脈內(nèi)壓力測(cè)量而獲得,冠脈內(nèi)壓力需要用壓力導(dǎo)絲測(cè)量.每一條壓力里導(dǎo)絲在使用前都應(yīng)該進(jìn)行體外零點(diǎn)校正和定標(biāo).這一過程完成后,將壓力導(dǎo)絲沿診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管送入冠脈開口處,通過上下微調(diào)導(dǎo)管壓力換能器的高度,使導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲測(cè)得的壓力相等。若最初兩條壓力相差lOmmHg以上,建議重新校對(duì)壓力導(dǎo)絲。在兩條壓力曲線記錄的壓力相等或僅差1?2mmHg時(shí),為零點(diǎn)校正成功。2.FFR的測(cè)量和技術(shù)要點(diǎn)零點(diǎn)和冠脈口處的壓力校對(duì)成功后,操縱壓力導(dǎo)絲通過狹窄處使感受器位于狹窄遠(yuǎn)端3?5cm管腔內(nèi),在最大充血狀態(tài)下同時(shí)記錄兩條壓力曲線及其平均壓力。經(jīng)導(dǎo)管記錄的平均壓是Pa,壓力導(dǎo)絲記錄的平均壓為Pd,FFR就是Pd/Pa.為準(zhǔn)確記錄主動(dòng)脈壓力,建議使用6F或7F導(dǎo)管;若使用大直徑或帶側(cè)孔的導(dǎo)管,應(yīng)將其后撤離開冠脈口,以免嵌頓血流誘發(fā)壓力降低或假正常導(dǎo)致FFR被高估或低估?此外,從導(dǎo)絲上撤除導(dǎo)引針并關(guān)緊Y連接器?評(píng)估冠脈開口病變、單支多處以及彌散血管病變或提示存在冠脈內(nèi)竊血時(shí),最好靜脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張劑.冠脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張劑時(shí),應(yīng)確保藥物被注射入冠脈,最好重復(fù)2?3次,避免使用帶側(cè)孔的導(dǎo)管.測(cè)量結(jié)束后,后撤導(dǎo)絲至冠脈口再次校對(duì)兩條壓力曲線相等。(三)最大充血相的誘發(fā)藥物和常用藥物CFR和FFR都應(yīng)該在微血管床最大擴(kuò)張(心肌最大充血)狀態(tài)下完成.1.冠脈內(nèi)給予罌粟堿冠脈內(nèi)注射罌粟堿被認(rèn)為是誘發(fā)冠脈最大擴(kuò)張和心肌最大充血的金標(biāo)準(zhǔn)。常用劑量為左冠狀動(dòng)脈12—15mg,右冠狀動(dòng)脈8—lOmg,快速注射,作用高峰在給藥后30—60秒,持續(xù)時(shí)間也為30—60秒。其副作用有QT間期延長和T波變化,偶可見多形性室性心動(dòng)過速發(fā)生.由于與離子型造影劑合用易發(fā)生混濁,故應(yīng)與真正的非離子型造影劑合用.2.冠脈內(nèi)腺苷或三磷酸腺苷腺苷是通過血管平滑肌腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用,其不依賴于心肌代謝的需要。冠脈內(nèi)注射腺苷是非常安全的,允許在幾分鐘內(nèi)重復(fù)使用。ATP有與腺苷類似的性質(zhì)。腺苷的常用劑量為每次左冠脈內(nèi)20—40ug,右冠狀動(dòng)脈15—20ug,給藥后10秒鐘作用達(dá)高峰,充血相僅持續(xù)5—15秒鐘,30秒鐘作用消失,常不能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。偶有房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。一部分人不能獲得最大充血狀態(tài),有高估FFR的可能性.目前臨床上采用逐漸增量的辦法,右冠狀動(dòng)脈每次給予40ug,做冠狀動(dòng)脈每次給予60ug.如果FFR在臨界值福建,用量可每次增加20—30ug,至最大用量每次150ug。ATP在體內(nèi)的降解成為腺苷后發(fā)揮血管擴(kuò)張作用,而并非通過ATP的內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張或作用于嘌吟P2受體而起作用。盡管如此,研究證實(shí)ATP誘發(fā)血管最大擴(kuò)張的藥物劑量并不需要增加,而是與腺苷劑量相同,作用達(dá)高峰和持續(xù)時(shí)間及其藥物的不良反應(yīng)也類似于腺苷。3?靜脈內(nèi)應(yīng)用腺苷或ATP通過中心靜脈輸注腺苷可在1—2分鐘之內(nèi)獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài),幾乎在所有的患者或冠狀動(dòng)脈均能獲得最大充血相,并可測(cè)到很理想的壓力曲線。起作用在停藥后1分鐘內(nèi)消失,因此便于重復(fù)使用.常用劑量為140—180ug/(kg.min),—般需要給藥3-6min,很少誘發(fā)明顯的房室阻滯,輸注期間血壓會(huì)降低10%-15%,患者可有類似心絞痛樣胸痛.應(yīng)注意,有阻塞性肺病的患者不要使用。ATP可以作為腺苷的替代品,較少發(fā)生胸部不適。其用法、用量、作用達(dá)峰時(shí)間和消失時(shí)間及注意事項(xiàng)均與腺苷相同。4.靜脈內(nèi)雙嘧達(dá)莫(潘生?。┡松?.56mg/kg輸注4分鐘,可誘發(fā)持續(xù)的充血效應(yīng),但許多患者不能獲得最大充血相。提高劑量至0。75mg/kg,盡管可使絕大部分患者獲得最大充血相,但往往伴有明顯的低血壓和其他副作用.用藥后充血作用可持續(xù)20分鐘,故也不利于在短期內(nèi)重復(fù)使用。(四)正常值和臨界值1.CFR和FFR的正常值和范圍CFR反映冠脈微血管床的最大擴(kuò)張能力,基于其生理學(xué)特征,CFR的正常范圍應(yīng)在3—6之間.根就FFR的定義,在任何一個(gè)患者和任何一個(gè)冠脈,F(xiàn)FR的正常值都應(yīng)該改是1,健康志愿者的FFR范圍在0。94—1.0之間;2.臨界值和可靠性臨界值是指判斷狹窄生理功能嚴(yán)重程度的分界值。動(dòng)物和臨床研究證實(shí)FFRV0.75,即當(dāng)狹窄使心肌最大血流量減少至正常的75%以下時(shí),則可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血,提示狹窄有明顯的血流動(dòng)力學(xué)意義.以FFR值三0。75判斷心肌有無缺血的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為88%、100%、100%、88%、93%,換句話說,FFR〈0。75的患者均有心肌缺血發(fā)生,而FFR20.75時(shí),僅有12%的患者可能有心肌缺血發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn):狹窄面積>70%、MLD〈1。8mm、MLA<4.0mm2和病變長度〉10mm是FFR〈0。75的最佳預(yù)測(cè)值。冠脈血流儲(chǔ)備測(cè)量的臨床意義(一)評(píng)價(jià)冠脈臨界病變的血流動(dòng)力學(xué)意義多因素分析顯示CFR是預(yù)測(cè)臨界病變患者臨床事件的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素.(二)評(píng)價(jià)PCI治療的近遠(yuǎn)期療效FFR是PCI患者術(shù)后各種事件的明顯獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;建議支架術(shù)后即刻FFR應(yīng)恢復(fù)大于0。95;(三)評(píng)價(jià)單支血管多處病變的罪犯病變(四)評(píng)價(jià)測(cè)值循環(huán)血流量球囊阻塞血管時(shí)測(cè)定遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈邊緣壓(Pw),可反映側(cè)支循環(huán)的血流量,Pw/Pa=0.30為其臨界值。(五)指導(dǎo)多支血管病變的介入治療;判斷多支病變的罪犯血管是對(duì)醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn),F(xiàn)FR可作為判斷指標(biāo).Fame研究比較了根據(jù)血管造影和根據(jù)FFR測(cè)定值決定多支血管病變PCI策略的結(jié)果,1年隨訪發(fā)現(xiàn)FFR引導(dǎo)的PCI患者有較低的MACE發(fā)生率,而兩組死亡、MI、CABG和再次PCI的發(fā)生率類似。(六)評(píng)價(jià)分叉病變“坐牢”分支的血流動(dòng)力學(xué)意義分支病變?cè)谥髦е踩胫Ъ芎螅弧敖]'的分支血流量的減少程度可以通過測(cè)定FFR值來評(píng)估?研究提示:主支支架后分支QCA直徑狹窄〈75%時(shí),F(xiàn)FR均〉0。75;狹窄〉75%時(shí),也只有20%有血流動(dòng)力學(xué)意義。因此提示,分叉病變分支是否需要介入處理可通過測(cè)量FFR確定。(七)FFR與IVUS的比較一般來說,FFR更適于確定臨界狹窄病變的功能意義評(píng)價(jià),而IVUS更適用于評(píng)價(jià)病變的解剖特點(diǎn)、血管大小、斑塊位置和支架釋放的理想性評(píng)價(jià)。解讀冠脈血流儲(chǔ)備測(cè)量的注意事項(xiàng)(一)梗死相關(guān)動(dòng)脈的FFR心肌梗死后,由于心外膜或阻力冠狀動(dòng)脈不適當(dāng)?shù)厥湛s、遠(yuǎn)端血管床的栓塞、阻力血管的頓抑、微血管的部分閉合以及心肌肌塊的減少,可導(dǎo)致FFR被高估。AMI后,因?yàn)楣K绤^(qū)微血管床的阻力必然存在不均一性和可變性,因此FFR的預(yù)測(cè)能力在理論上有些受限.但是,心肌梗死恢復(fù)期殘余存活心肌的FFR仍是狹窄存在時(shí)最大流量與無殘余狹窄時(shí)的最大流量比值。研究提示:梗死相關(guān)動(dòng)脈的FFR〉=0。75可以排除可逆性心肌缺血(敏感性為85%,陰性預(yù)測(cè)值為87%),FFR〈75%常可提示(但不總是)殘余心肌缺血(敏感性為81%,陽性預(yù)測(cè)值為77%),介入處理后心功能會(huì)得到一定程度的恢復(fù)。(二)左室肥厚患者的FFR左室肥厚時(shí),血管床的增加與肌塊的增加并不成比例,導(dǎo)致心肌血管床的正常血流儲(chǔ)備降低。用0。75的FFR臨界值可能并不適合于判斷左室肥厚時(shí)有無心肌缺血也許FFR的臨界值更高。因此,左室肥厚時(shí),F(xiàn)FR的意義應(yīng)慎重.(三)靜態(tài)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)冠脈痙攣FFR不能反應(yīng)靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)或情緒負(fù)荷期間血管張力改變相關(guān)的缺血產(chǎn)生的狀態(tài),然而大多數(shù)由血管張力引起的心肌缺血狀態(tài)對(duì)內(nèi)科治療都有高度的反應(yīng)性。總結(jié)和治療指南建議冠狀動(dòng)脈血流測(cè)量可有效用于冠狀動(dòng)脈生理功能的評(píng)價(jià),技術(shù)上安全可行,在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的嚴(yán)重程度、介入治療的近遠(yuǎn)期療效和研究冠狀動(dòng)脈微循環(huán)等方面有重要作用;當(dāng)冠脈狹窄遠(yuǎn)端多普勒導(dǎo)絲測(cè)得的CFR〈2?0、rCFRvO。8、狹窄段P/D〈1。7(狹窄近、遠(yuǎn)端流速比值)、DSVR〈1。8(diastolic/systolicflowvelocityratio)或壓力導(dǎo)絲測(cè)得的FFRv0。75時(shí),提示該狹窄有血流動(dòng)力學(xué)意義,可引起明顯的心肌缺血,有助于決定臨界病變治療策略的選擇;冠脈血流參數(shù)也有助于評(píng)價(jià)介入術(shù)后即刻和中遠(yuǎn)期療效。2005年ACC/AHAPCI治療指南中建議:在有心絞痛、冠脈造影有直徑狹窄30%—70%的臨界病變的患者
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