質(zhì)子泵抑制劑

作用機(jī)制3都通過(guò)H+／K+-ATP酶(質(zhì)子泵，protonpump)釋放H+cl一才能形成胃酸。PPI正是抑制了胃酸分泌的最終步驟，所以比別的抑酸藥作用都強(qiáng)。對(duì)于較常用的PPI來(lái)說(shuō)，這種結(jié)合是H十／K+ATP酶合成后才能恢復(fù)分泌胃酸作用。因此，盡管PPI的血漿半衰期短，其藥效作用時(shí)間卻較長(zhǎng)。蘭索拉唑因在毗啶環(huán)4(F，，有三氟乙氧基取代基-OCHCF，其生2 330％，可作用于H+／K+ATP3個(gè)部位。代表藥物：奧美拉唑1987年，瑞典，蘭索拉唑199，法國(guó)，泮托拉唑199，德國(guó)和雷貝拉唑〔1998，日本。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：吸?。盒∧c中吸取，存在肝首過(guò)消退效應(yīng)。PPI不耐酸 腸溶包衣分布：與血漿蛋白結(jié)合率均在95%以上。奧美拉唑難以透過(guò)血腦屏障。全部PPI均可通過(guò)胎盤。奧美和泮托拉唑在乳汁中分布較低，慎用于妊娠和哺乳期婦女。代謝：肝內(nèi)細(xì)胞色素P450酶區(qū)分：P450代謝的其他藥物相互影響較奧美拉唑及蘭索拉唑少。雷貝拉唑：代謝主要經(jīng)非酶途徑〔自動(dòng)復(fù)原為硫醚化合物P450依靠程度均較低。埃索美拉唑是單一的SCYP2C19CYP3A4途徑代謝增加。肝臟首過(guò)效應(yīng)較低肝功能損害病人的去除半衰期增加，需要削減劑量或慎用。排泄：主要以代謝物形式經(jīng)尿排泄，其余隨糞便排泄。腎功能不全無(wú)須調(diào)整劑量。服藥時(shí)間：宜在晨起餐前半小時(shí)為佳。此時(shí)壁細(xì)胞處于興奮期，產(chǎn)生大量PPI晨餐前服用PPIpH＞3的狀態(tài)約能維149不良反響消化系統(tǒng)不良反響表現(xiàn)為胃腸道反響和肝損害，其中胃腸道反響為PPI最常見(jiàn)的不良反響，主要表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等，發(fā)生率為1%～4%。有爭(zhēng)論認(rèn)為蘭索拉唑和泮托拉唑同時(shí)與質(zhì)的分泌和結(jié)腸pH值，進(jìn)而影響了膽鹽的溶解性，導(dǎo)致腹瀉。肝損害表現(xiàn)為，服用PPI后可致血清轉(zhuǎn)氨酶等一過(guò)性上升，停藥后可恢復(fù)正常。因PPI主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，肝功能障礙者及高齡者須慎用。腎功能損害者無(wú)須調(diào)整劑量。過(guò)敏反響常見(jiàn)的過(guò)敏反響是皮疹、紅斑、及全身瘙癢，少數(shù)可見(jiàn)蕁麻疹、皰疹、皮膚過(guò)敏性水腫及中毒性表皮壞死溶解癥，病癥消滅時(shí)準(zhǔn)時(shí)停藥。過(guò)敏性休克的報(bào)道血液系統(tǒng)不良反響表現(xiàn)為全血細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞削減及貧血。ADR主要表現(xiàn)為頭痛、耳鳴、頭暈、嗜睡等病癥，嚴(yán)峻者會(huì)引起共濟(jì)失調(diào)、精神特別和意識(shí)障礙。此外，PPI可致男性乳腺增生和陽(yáng)痿及致女性乳房增大和月經(jīng)紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反響。視力損害近年來(lái)國(guó)內(nèi)屢有患者在服用奧美拉唑、雷貝拉唑后引起視物模糊不清、視力下降的報(bào)道，臨床應(yīng)留意觀看。長(zhǎng)期使用導(dǎo)致的不良反響肌痛、肌無(wú)力、肌炎等橫紋肌溶解反響處方最低有效劑量的PPI，并向老年患者強(qiáng)調(diào)攝取足量鈣的重要性。引起維生素B 的缺乏，很可能引起神經(jīng)系統(tǒng)的病變。12長(zhǎng)期服用PPI后，尤其是奧美拉唑可引起間質(zhì)性腎炎,主要表達(dá)對(duì)多數(shù)患者而言,一般實(shí)行停用藥物治療，4～8周后可恢復(fù)腎功能,也有醫(yī)生建議承受糖皮質(zhì)激素快速恢復(fù)腎功能。說(shuō)明書(shū)特點(diǎn)：蘭索拉唑注射液說(shuō)明書(shū)明確指出用藥療程不超過(guò)一周婦或胎兒/生兒的安康無(wú)影響。注射用奧美拉唑預(yù)防重癥疾病〔如腦出血、嚴(yán)峻創(chuàng)傷等〕應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸反流所致的吸入性肺炎。用藥療程：對(duì)于鏟除HP治療，療程一般為1～2周十二指腸潰瘍的療程通常為2～4周，一般不超過(guò)6周〔4-6周〕胃潰瘍、反流性食管炎的療程通常為4～8〔6-8周〕藥物相互作用機(jī)制：窗窄的藥物影響明顯，極易導(dǎo)致嚴(yán)峻副作用。CYP450代謝，因而能影響由此類肝藥酶代謝的藥物在體內(nèi)的代謝。當(dāng)與這些藥物聯(lián)用時(shí)，要留意調(diào)整劑量或加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)。弱酸性藥物，如阿司匹林、呋塞米等的離子化程度降低，溶解度提高，進(jìn)而增進(jìn)其吸??；降。鐵劑、鉍鹽、鈣鹽及維生素B等的吸取也受其影響而削減。泮托拉唑鈉與維生素B6在臨床應(yīng)用廣泛,建議臨床避開(kāi)連續(xù)使用,如需聯(lián)用,可于2種藥物之間輸入少量生理鹽水,以避開(kāi)發(fā)生反響,由于PPI對(duì)胃酸的影響，可使某些緩、控釋制劑在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特性發(fā)生轉(zhuǎn)變。圖片例如，PPI會(huì)延遲安定及苯妥英鈉的代謝，蘭索拉唑使茶堿的去除率上升等。加，發(fā)生嚴(yán)峻反響橫紋肌溶解。克拉霉素聯(lián)合應(yīng)用治療HPCYP3A4PPI藥物。氯吡格雷是前體藥物,只有通過(guò)CYP450同工酶的代謝形成藥理PPI與氯吡格雷合用時(shí)可能會(huì)因共同競(jìng)爭(zhēng)CYP450同工酶的一樣結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)生藥物相互作用，增加心肌梗死再發(fā)率。CYP450他藥物代謝方面則大大改善。PPI美國(guó)FDAPPI會(huì)加速這一反響的發(fā)生。服用PPI后，攝入乙醇能使且胃液內(nèi)乙醛濃度大大提高，而乙醛濃度與需氧菌計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，有引發(fā)局部致癌性的危急因素。臨床應(yīng)用治療胃幽門螺桿菌〔Hp〕感染竭力推舉的鏟除Hp指征：有HpHp陽(yáng)性的胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤有明顯的胃粘膜病變〔糜爛、萎縮、腸化生、異型增生〕或有胃癌家族史的慢性胃炎早期胃癌內(nèi)鏡下或手術(shù)切除術(shù)建議鏟除Hp的指征：Hp感染的功能性消化不良，改善病癥長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥前鏟除Hp，可降低消化性潰瘍的發(fā)生率。鏟除Hp治療的方案：質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為1－2〔呋喃唑酮〕消化性潰瘍Hp感染，NSAIDs相關(guān)性潰瘍，難治性潰瘍，并發(fā)消化道出血當(dāng)胃內(nèi)pH>6時(shí)胃黏膜出血時(shí)間縮短，血小板聚攏增加，胃蛋白酶失活，此時(shí)最有利于止血；當(dāng)胃內(nèi)pH>3時(shí)能有效地抑制胃蛋白酶的活性，削減胃黏膜損傷作用，有利于潰瘍面的修復(fù)；PH>4時(shí)能有效地抑制胃食管返流病癥；pH>6時(shí)胃黏膜的出血時(shí)間顯著縮短。等劑量的PPI在抑制胃酸分泌的效果上差異甚微，但是抑酸速率有快慢之分，挨次為：雷貝拉唑>奧美拉唑=蘭索拉唑>泮托拉唑十二指腸潰瘍治療療程為4~6周胃潰瘍治療療程為6~8周胃食管反流病〔GERD〕pH＞4，維持時(shí)間延長(zhǎng)到16小時(shí)以上。第一代PPI在治療GERD時(shí)存在的局限性：病癥多見(jiàn)，即使每天給藥兩次，仍會(huì)消滅夜間酸頂峰現(xiàn)象。埃索美拉唑和雷貝拉唑抑制缺點(diǎn)。治療分2個(gè)階段：初始治療〔4-8周〕與維持治療階段。維持治療的原則應(yīng)當(dāng)是用最低的有效劑量充分掌握反流病病癥和防治其他并發(fā)癥。2005年美國(guó)GERD診治指南指出，在很多條件下，使用比推舉劑量更大的量是合理的，這種狀況下大多分開(kāi)給藥。2005年美國(guó)GERD診治指南指出，“歸根結(jié)底，無(wú)論使用哪種藥物多患者PPI加量”。預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)性潰瘍NSAIDs抑制COX，造成胃十二指腸黏膜PGsHp相關(guān)性潰瘍的形成。均優(yōu)于H2的PPI治療4~8PPI每天2次是有效的治療方案。預(yù)防：NSAIDs服用后藥物性潰瘍的總體發(fā)生率在15%~20%。預(yù)防性用藥指征：原先有消化性潰瘍病史者；高齡人群；NSAIDs與皮質(zhì)類NSAIDs或NSAIDs與阿司匹林聯(lián)用者；有嚴(yán)峻伴隨性疾病者。當(dāng)感染Hp的NSAIDs服用者消滅潰瘍時(shí)，很難斷定潰瘍的主要致病Hp感染的潰瘍無(wú)論活動(dòng)與否，均應(yīng)行Hp鏟除治療的根本原則”。預(yù)防及治療應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍〔sressulcer，SU〕是指機(jī)體在各類嚴(yán)峻創(chuàng)傷、危重疾病爛或潰瘍，主要表現(xiàn)為上消化道出血，少數(shù)并發(fā)穿孔。病因：重癥病理狀態(tài)，創(chuàng)傷，藥物，心理應(yīng)激。SU多發(fā)生于應(yīng)激后1~2周內(nèi)以3~5也有不同程度的上腹部苦痛、腹脹、惡心、嘔吐等病癥，常被原發(fā)的重癥疾病所掩蓋，難以早期診斷。施：呼吸衰竭〔48小時(shí)〕，凝血機(jī)制障礙，一年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史，燒傷面積＞35%，局部肝切除術(shù)，多發(fā)脊髓損傷；敗血癥；ICU住院時(shí)間長(zhǎng)于1周，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性持續(xù)天數(shù)≥6天，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇。國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為高危人群包括：年齡≥65歲，嚴(yán)峻創(chuàng)傷〔尤顱腦創(chuàng)傷、燒傷、胸腹創(chuàng)傷〕、困難簡(jiǎn)單的大型手術(shù)、休克或持續(xù)低血壓，嚴(yán)峻通氣時(shí)間≥3天，合并凝血機(jī)制障礙、器官移植、長(zhǎng)期使用大劑量免疫抑制劑、長(zhǎng)期禁食或養(yǎng)分缺乏或1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血病史等。預(yù)防方法：〔1〕樂(lè)觀處理原發(fā)病，驅(qū)除應(yīng)激源，包括訂正休克和酸中毒，改善微循環(huán)，保護(hù)臟器，預(yù)防感染胃管持續(xù)負(fù)壓吸引條件許可，鼓舞早期進(jìn)食；慎用胃黏膜損害性藥物pH，使之高于3.5~4.0。80mg8mg續(xù)3~5天?？稍趪中g(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍停藥指征：美國(guó)急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道養(yǎng)分、臨床病癥開(kāi)頭好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入一般病房為指征問(wèn)題：預(yù)防SU使用指征把握不嚴(yán)，停藥的時(shí)機(jī)、如何減量等指南亦無(wú)精準(zhǔn)的指引,嚴(yán)密評(píng)估相關(guān)病情的變化是科學(xué)停藥的重要依據(jù)。治療原則：樂(lè)觀治療原發(fā)病，抑制胃酸分泌，預(yù)防及治療出血、穿孔規(guī)制酸治療6~8周；對(duì)于發(fā)生嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)者，依據(jù)急性上消化道大出血治療。卓-艾綜合征卓-艾綜合征，又名胃泌素瘤，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)峻的消化性潰瘍病癥、B12吸取不良。卓-艾綜合征的用藥療程則需依據(jù)病情調(diào)整劑量至病癥消逝。功能性消化不良在不同人群中的平均發(fā)病率為32%。5質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道病癥。NCCN止吐臨床實(shí)踐指南(2009)[4]推舉NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合根底上，可依據(jù)患者實(shí)際狀況合用冷靜劑羅拉西泮(氯羥安定)H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗劑比質(zhì)子泵抑制劑的性價(jià)比高。不建議H2受體拮抗方案時(shí)，可以在化療期間連用5天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時(shí)，劑，建議單次用藥即可。pH梯度而阻斷腫瘤微環(huán)境酸化，以提高腫瘤對(duì)化學(xué)治療藥物的敏感性。事實(shí)上，等劑量的PPI在臨床療效上差異甚