第七章-醫(yī)療質(zhì)量管理

第七章醫(yī)療質(zhì)量管理海爾的質(zhì)量意識(shí)奔馳的質(zhì)量意識(shí)反例：秦池酒《泰坦尼克號(hào)》的沉沒(méi)克勞士比（PhilipB.Crosby）在其著作《質(zhì)量是免費(fèi)的》中指出，質(zhì)量改進(jìn)有助于企業(yè)節(jié)省資金，從而增加利潤(rùn)。美國(guó)波多里奇國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)1999年度的獲得者麗嘉酒店也指出，利潤(rùn)是質(zhì)量的產(chǎn)物。這是因?yàn)橘|(zhì)量實(shí)踐有助于提高客戶滿意度和忠誠(chéng)度，降低管理成本，提高企業(yè)的產(chǎn)能，從而為之創(chuàng)造利潤(rùn)。討論：有人說(shuō)：生命科學(xué)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，生命是沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療更不可能有標(biāo)準(zhǔn)，臨床病人一人一樣。你如何看待醫(yī)院的質(zhì)量管理？醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，追求質(zhì)量是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理（medicalqualitycontrol，MQC）是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。也是各醫(yī)院，無(wú)論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，非常關(guān)心的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的基本任務(wù)和目的。醫(yī)改分六大體系：法律保障體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系、醫(yī)療質(zhì)量保障體系。五個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可。老百姓看病最關(guān)心哪幾個(gè)問(wèn)題

醫(yī)療技術(shù)53.1%便捷度41.6%

服務(wù)態(tài)度29%

就診環(huán)境17.8%醫(yī)療投訴的分類%

7質(zhì)量是應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標(biāo)志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理概述一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量：（medicalquality）是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程（process）、診療技術(shù)效果及生活質(zhì)量滿足病人預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度。

WHO:衛(wèi)生服務(wù)部門及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務(wù)以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。JCAHO（美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)）:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。世界衛(wèi)生組織的定義（1）安全性。避免或減少醫(yī)療服務(wù)造成直接或潛在的傷害；（2）有效性。顧客得到期望的和滿意的效果；（3）適宜性。根據(jù)需要和循證醫(yī)學(xué)原則提供服務(wù)和干預(yù)；（4）顧客參與。給顧客參與醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和決策的條件和機(jī)會(huì)；（5）可及性。醫(yī)療服務(wù)不取決于顧客年齡、性別、種族、信仰、地理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差別；（6）效率。以最小的投入為顧客提供最大的健康收益。11現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念外延擴(kuò)大：包括醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、對(duì)病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿意程度

12醫(yī)療質(zhì)量的兩個(gè)基本要素：技術(shù)要素人際關(guān)系要素智情13對(duì)病人而言：

得到安心、安全、滿意的服務(wù)對(duì)醫(yī)院而言：

是品質(zhì)、形象和價(jià)值的具體體現(xiàn)總結(jié)：關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)容：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效、徹底；診療時(shí)間的長(zhǎng)短；有無(wú)因醫(yī)護(hù)技和管理不當(dāng)給病人帶來(lái)的不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；病人的滿意程度。所以說(shuō)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益的綜合體現(xiàn)。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1、定義把質(zhì)量教育貫徹始終，有效控制質(zhì)量服務(wù)信息，以及人力、物力、設(shè)備和技術(shù)等，以達(dá)到預(yù)定質(zhì)量目標(biāo)的活動(dòng)過(guò)程。醫(yī)療質(zhì)量控制方法取決于利益集團(tuán)的取向。醫(yī)院管理者通過(guò)結(jié)構(gòu)（機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入和評(píng)審）、過(guò)程（病案審計(jì)、服務(wù)利用回顧、臨床風(fēng)險(xiǎn)管理、哨兵事件監(jiān)測(cè)、投訴管理）和結(jié)局（病人評(píng)估、再入院率、病例組合）對(duì)質(zhì)量進(jìn)行控制和管理；醫(yī)學(xué)專家則遵從醫(yī)學(xué)理論和專家觀點(diǎn)，并依賴循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；法律專家認(rèn)為通過(guò)訴訟保證質(zhì)量和安全。2、特點(diǎn)敏感性：醫(yī)生病人都敏感。復(fù)雜性：醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、病種、病情的復(fù)雜性造成醫(yī)療質(zhì)量分析與管理的難度。自主性：必須調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性、質(zhì)量責(zé)任意識(shí)和責(zé)任心。3、結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)質(zhì)量管理（要素質(zhì)量管理）：人員技術(shù)、藥品、設(shè)備、信息、時(shí)限和環(huán)境等。是管理的重點(diǎn)，它描述的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：工序質(zhì)量管理。在一定條件下，環(huán)節(jié)質(zhì)量會(huì)成為質(zhì)量的決定因素。它概括醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率，如臨床治療和處理的路徑、各項(xiàng)活動(dòng)的檢測(cè)與評(píng)鑒、員工培訓(xùn)與教育等。終末質(zhì)量管理：成果質(zhì)量管理。是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)與運(yùn)行最終質(zhì)量的測(cè)定，包括病人滿意度測(cè)定、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時(shí)間等。4、醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍（1）醫(yī)師的工作質(zhì)量；（2）護(hù)理工作質(zhì)量；（3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量；（4）門診、急診的工作質(zhì)量；（5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。5、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容（1）門診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥；（2）急診質(zhì)量：包括處置時(shí)間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí)檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；（4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度：（5）手術(shù)質(zhì)量；（6）醫(yī)療收費(fèi)合理程度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療方法等；（9）環(huán)節(jié)質(zhì)量；病人住院治療過(guò)程中的質(zhì)量；（10）終末質(zhì)量：包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時(shí)有效、療程長(zhǎng)短及有否醫(yī)院感染等。二、醫(yī)療質(zhì)量管理的起源與發(fā)展（一）萌芽階段（約1860——1910）自19世紀(jì)末建立了手術(shù)麻醉方法與無(wú)菌技術(shù)后，便開(kāi)始了質(zhì)量管理的最初活動(dòng)。（二）發(fā)展階段（約1919—1945）1913年美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)成立，提出了醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)，成為該階段質(zhì)量管理發(fā)展的標(biāo)志。1917年在全美召開(kāi)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化大會(huì)，號(hào)召醫(yī)院開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化管理運(yùn)動(dòng)。1935年外科醫(yī)生協(xié)會(huì)主席MacEachen（1881——1995）出版了《醫(yī)院的組織與管理》一書，首次論述了醫(yī)療質(zhì)量管理的組織與實(shí)施。該階段的特點(diǎn)是質(zhì)量管理成為醫(yī)務(wù)人員有意識(shí)的活動(dòng)，有了質(zhì)量管理的監(jiān)督人員、初步標(biāo)準(zhǔn)、辦法與制度。（三）統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段（1950—1970）以美國(guó)的休哈托發(fā)表的《控制論》為代表。此間醫(yī)院分科越來(lái)越細(xì)，開(kāi)始應(yīng)用統(tǒng)計(jì)技術(shù)來(lái)分析醫(yī)療質(zhì)量。此階段有了健全的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和組織體系、專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)督人員，大量采用工業(yè)管理理論和模型，數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)應(yīng)用得到很大發(fā)展。（四）全面質(zhì)量管理階段（1970年以來(lái)）戴明（w．Edwards．Deming）博士是世界著名的質(zhì)量管理專家，他對(duì)世界質(zhì)量管理發(fā)展做出的卓越貢獻(xiàn)享譽(yù)全球。作為質(zhì)量管理的先驅(qū)者，戴明學(xué)說(shuō)對(duì)國(guó)際質(zhì)量管理理論和方法始終產(chǎn)生著異常重要的影響。其主要觀點(diǎn)“十四要點(diǎn)”成為20世紀(jì)全面質(zhì)量管理（total

quality

management

TQM）重要理論基礎(chǔ)。戴明博士從1950年到日本指導(dǎo)質(zhì)量管理后就一直繼續(xù)長(zhǎng)達(dá)近四十年，且前二三十年幾乎每年都去，可以說(shuō)日本的質(zhì)量管理是由戴明博士帶動(dòng)起來(lái)都不為過(guò)。由于戴明博士對(duì)日本指導(dǎo)質(zhì)量管理的成功，讓美國(guó)人驚醒原來(lái)日本工商經(jīng)營(yíng)成功的背后竟然有一位美國(guó)人居功最大，故開(kāi)始對(duì)戴明博士另眼看待。

1、戴明的“十四要點(diǎn)”（1982年）（1）為改善產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量確立堅(jiān)定的目標(biāo)；（2）采用新的質(zhì)量哲學(xué)觀；（3）停止對(duì)大規(guī)模檢查的依賴；（4）停止單純靠?jī)r(jià)格簽論獎(jiǎng)賞的做法；（5）堅(jiān)定不移地改善生產(chǎn)和服務(wù)系統(tǒng)；（6）開(kāi)創(chuàng)現(xiàn)代崗位培訓(xùn)方法；（7）創(chuàng)立現(xiàn)代監(jiān)控手段；（8）消除恐懼；（9）消除職員間的隔閡；（10）揚(yáng)棄教條式的口號(hào)及標(biāo)語(yǔ)；（11）取消工作標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量定額；（12）消除妨礙基層員工工作順暢的因素；（13）制定一個(gè)充滿生機(jī)的教育培訓(xùn)計(jì)劃；（14）創(chuàng)造一個(gè)每天都推動(dòng)以上13點(diǎn)的高層管理結(jié)構(gòu)。2、全面質(zhì)量管理的基本理念一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)讓顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。主要特點(diǎn)：全員性、全面性、全過(guò)程性。產(chǎn)品質(zhì)量形成于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、產(chǎn)品制造和產(chǎn)品使用的所有階段，所以產(chǎn)品質(zhì)量不能單靠檢驗(yàn)來(lái)保證，也不能只限于制造過(guò)程的控制，而是要把質(zhì)量的保證和提高建立在對(duì)質(zhì)量形成的全過(guò)程管理的基礎(chǔ)上。日本全面質(zhì)量管理特色——把全面質(zhì)量管理看成企業(yè)經(jīng)營(yíng)思想的革命，目的性強(qiáng)，講求實(shí)效；——企業(yè)所有部門、全員參加全面質(zhì)量管理，且以職工自愿參加的QC小組活動(dòng)；——注重情報(bào)信息、標(biāo)準(zhǔn)化和培訓(xùn)教育；——應(yīng)用方針管理，重視工序分析和工序管理；——以產(chǎn)品質(zhì)量管理為中心，同時(shí)推進(jìn)交貨期(數(shù)量)、價(jià)格(成本、利潤(rùn))服務(wù)等的全面綜合管理。3、全面質(zhì)量管理基本工作法PDCA循環(huán)實(shí)施Do處理Action計(jì)劃Plan檢查Check

PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)控首先就要制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中不斷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的處理，最后對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修改。照此反復(fù)進(jìn)行。PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）所謂管理就是PDCA循環(huán)只有PDCA循環(huán)才真正反映了管理的本質(zhì)PDCA循環(huán)能適合一切工作PDCA循環(huán)就是想、干、查、改

四個(gè)字與四個(gè)階段PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)往復(fù)大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進(jìn)不斷循環(huán)，不斷提高PDCA循環(huán)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)再新目標(biāo)不斷改進(jìn)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA循環(huán)螺旋式上升——我們所追求的管理理念（五）ISO質(zhì)量體系認(rèn)證（1980年以來(lái)）ISO是InternationalOrganizationForStandardization的縮寫，其代表的意義是：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織。它成立于1947年，是非政府性組織，目前已有100多個(gè)成員國(guó)。ISO/TC176技術(shù)委員會(huì)是ISO下屬技術(shù)委員會(huì)之一，全名為“質(zhì)量管理和質(zhì)量保證技術(shù)委員會(huì)”，秘書國(guó)為加拿大。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的常用工具一、流程圖基本要素：投入、步驟和產(chǎn)出。通過(guò)流程圖明確和細(xì)化過(guò)程，易于尋找問(wèn)題和不足。要領(lǐng)：針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題繪制流程圖。明確流程圖的要素（投入、過(guò)程、結(jié)果）反應(yīng)過(guò)程的真實(shí)情況二、因果分析圖三、分層圖法通過(guò)頭腦風(fēng)暴法收集必要的定性和定量數(shù)據(jù)，按照不同目的加以分類，把性質(zhì)相同數(shù)據(jù)歸納在一起。這樣，便于找到問(wèn)題，對(duì)癥下藥。常用的分類方法有：（1）按照不同時(shí)間、不同班次分類（2）按不同工作人員分類，如按不同醫(yī)生、不同級(jí)別分類（3）按使用設(shè)備分類（4）按不同診療操作程序分類（5）按原材料分類（6）按不同的服務(wù)對(duì)象分類何謂頭腦風(fēng)暴法(Brainstorming)

？BS法的原則：（1）禁止批判(褒貶)原則（2）自由奔放原則（3）借題發(fā)揮規(guī)則頭腦風(fēng)暴法過(guò)程四、排列圖指導(dǎo)思想：關(guān)鍵的少數(shù)與次要的多數(shù)。找到關(guān)鍵的少數(shù)。（1）收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)（2）把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計(jì)算各種原因重復(fù)發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。計(jì)算不同原因發(fā)生的頻率和累計(jì)頻率，做整理表。（3）繪制排列圖。（4）尋找關(guān)鍵的少數(shù)因素。并制定針對(duì)性的措施五、控制圖質(zhì)量控制圖，是根據(jù)測(cè)量的結(jié)果存在隨機(jī)誤差的特點(diǎn)，按照誤差分布規(guī)律，制訂出有控制界限的控制圖。其實(shí)質(zhì)量區(qū)分質(zhì)量被動(dòng)究竟是由偶然原因還是系統(tǒng)原因所引起，從而判明質(zhì)量是否處于控制狀態(tài)?？刂茍D是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表示質(zhì)量特征值，如治愈率、平均住院天數(shù)、例均費(fèi)用等，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條線是控制界限。中線是實(shí)線，表示樣本的平均值；控制上下線分別是平均值加、減2倍的標(biāo)準(zhǔn)差?？刂茍D是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)原理應(yīng)用于質(zhì)量控制，反應(yīng)了醫(yī)療過(guò)程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超線的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制的作用。六、相關(guān)圖法相關(guān)圖是表示兩個(gè)變量之間變化關(guān)系的圖。在質(zhì)量管理中利用相關(guān)圖分析兩個(gè)數(shù)據(jù)的關(guān)系有三種情況：一是質(zhì)量特征與質(zhì)量因素之間的關(guān)系；二是質(zhì)量特征和質(zhì)量特征之間的