慢性腎臟疾病的防治策略課件

慢性腎臟疾病的防治策略陳明慢性腎臟疾病的防治策略內(nèi)容序言CKD的定義與分期CKD的流行病學(xué)特點(diǎn)CKD的防治總體原則CKD的基礎(chǔ)治療如何延緩CKD的進(jìn)展CKD高血壓的防治原則與措施CKD蛋白尿防治原則與措施CVD的防治原則與措施CKD-MBD的防治原則與措施CKD氧化應(yīng)激的防治原則與措施CVD貧血的防治原則與措施CKD的血液凈化的治療慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎病，一個(gè)全球性的挑戰(zhàn)美國(guó)，日本，西班牙，伊朗，臺(tái)灣，中國(guó)，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309慢性腎臟疾病的防治策略中國(guó)面臨的挑戰(zhàn)?CopyrightFreseniusKabiAGCKD的高患病率ZhangL,Wang,F,etal.2012慢性腎臟疾病的防治策略中國(guó)面臨的挑戰(zhàn)2.CKD的低認(rèn)知度許多患者在CKD終末期才初次確診一些患者甚至需要急診透析3.患者與政府背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國(guó)HD的年平均費(fèi)用約100,000RMB如所有ESRD患者均實(shí)現(xiàn)HD,估計(jì)醫(yī)療費(fèi)用將超過(guò)1000億!4.器官短缺超過(guò)100萬(wàn)的ESRD患者在等待腎移植去年僅施行5200例腎移植手術(shù)?CopyrightFreseniusKabiAG慢性腎臟疾病的防治策略2011世界腎臟病日口號(hào)——保護(hù)腎臟，挽救心臟ProtectYourKidneysSaveyourheart.慢性腎臟疾病的防治策略CKD的定義與分期1慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的定義標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷》3月,可有或無(wú)GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:

病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo):包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GRF<60ml/min/1.73m2》3月,有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟疾病的防治策略CKD的分期CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR嚴(yán)重下降腎損傷、GFR正常或亢進(jìn)

腎損傷、GFR輕度下降GFR中度下降

腎衰竭或透析高危、GFR正?；蚩哼M(jìn)AmJKidneyDis39:S1–S246,2002

慢性腎臟疾病的防治策略對(duì)CKD分期方法的建議分期腎臟損害特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)與措施1腎損害伴GFR正常或升高》90CKD診治，延緩癥狀，延緩CKD進(jìn)展2腎損害伴GFR輕度降低60-89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展，降低心血管（CVD）病患危險(xiǎn)3GFR中度降低30-59減慢CKD進(jìn)展，評(píng)估、治療并發(fā)癥3A45-593B30-444GFR重度降低15-29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD(腎衰竭)<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療透析治療的相對(duì)指征為GFR8-10ml/min,絕對(duì)指征為GFR<6ml/min,但對(duì)晚期糖尿病腎病，則透析治療可適度提前GFR10-15ml/min,慢性腎臟疾病的防治策略CKD的流行病學(xué)調(diào)查2慢性腎臟疾病的防治策略2006年全世界范圍內(nèi)ESRD發(fā)病率和患病率發(fā)病率>250/百萬(wàn)人口臺(tái)灣、美國(guó)、上海患病率>1600/百萬(wàn)人口臺(tái)灣、日本、美國(guó)慢性腎臟疾病的防治策略國(guó)內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率地區(qū)例數(shù)白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)備注北京石景山0723106.205.000.8011.30北京城郊08139259.201.703.5013.00廣州城區(qū)0722136.206.501.6010.10廣州郊區(qū)0961016.603.203.8012.10上海城區(qū)0825956.305.801.2011.80鄭州城區(qū)0818555.781.598.1913.57慢性腎臟疾病的防治策略國(guó)內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率地區(qū)例數(shù)白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)備注浙江農(nóng)村07101110.403.001.4013.50云南版納0855668.062.894.0112.53新疆墨玉0915524.501.40未檢測(cè)5.40內(nèi)蒙呼倫1045227.172.752.6412.95西藏城鄉(xiāng)11128916.202.103.9019.10慢性腎臟疾病的防治策略0.011001010.1Annualmortality(%)25–3445–5465–74

8535–4455–6475–84MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneralpopulationAge(years)并發(fā)CVD死亡率高LeveyAS,etal.AJKD.1998,32:853-905沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：

透析財(cái)政超過(guò)全部腫瘤之和慢性腎臟疾病的防治策略我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,97011%+銭家麒：中國(guó)透析登記。2006年全國(guó)腎臟病會(huì)議慢性腎臟疾病的防治策略CKD成為世界的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問(wèn)題患病率高CVD發(fā)生率高死亡率高知曉率低防治率低合并CVD認(rèn)知率低CKD防治慢性腎臟疾病的防治策略2000年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院(NIH)美國(guó)衛(wèi)生部(DHHS)美國(guó)國(guó)家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(huì)(NIDDK)（面對(duì)社會(huì)公眾）慢性腎臟疾病的防治策略CKD的防治總體原則3慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎病治療的現(xiàn)狀I(lǐng)期GFR>90ml/minV期GFR<15IV期GFR15-29III期GFR30-59II期GFR60--89治療未治療慢性腎臟疾病的防治策略CKD

死亡并發(fā)癥CKD危險(xiǎn)因素篩查減少CKD危險(xiǎn)因素CKD篩查診斷和治療合并癥，減慢發(fā)展估計(jì)進(jìn)展治療并發(fā)癥準(zhǔn)備RRT透析或腎移植治療正常人群危險(xiǎn)性增加腎衰竭損傷GFR2002年

K/DOQI專家組提出CKD進(jìn)展模式圖慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟病一體化防治的策略與目標(biāo)CKD各期干預(yù)原則：CKD0期：CKD篩選、降低CKD危險(xiǎn)因素CKD1期：診斷和治療CKD原發(fā)病；治療合并癥；延緩CKD進(jìn)展速率、降低CVD的發(fā)生CKD2期：1期治療＋評(píng)估CKD的進(jìn)展；CKD3期：2期治療＋評(píng)估和治療并發(fā)癥CKD4期：評(píng)估CKD進(jìn)展、治療并發(fā)癥，評(píng)估和準(zhǔn)備腎臟替代治療CKD5期：腎臟替代治療慢性腎臟疾病的防治策略CKD治療重點(diǎn)1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征5、透析準(zhǔn)備和適時(shí)透析或腎臟移植CKD的基礎(chǔ)治療慢性腎臟疾病的防治策略CKD的基礎(chǔ)治療4慢性腎臟疾病的防治策略基礎(chǔ)病的治療所謂基礎(chǔ)病-病因治療，是指消除或控制引起腎損害的因素（如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等），實(shí)際上，這也是初級(jí)預(yù)防的主要措施之一；針對(duì)各種類(lèi)型的早中期腎臟疾?。ㄈ绺鞣N腎小球疾病、小管-間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等）進(jìn)行治療，以延緩、遏止或逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。慢性腎臟疾病的防治策略CKD的病因USRDS:糖尿病、高血壓(>2/3)腎小球疾?。?lt;10%）北京、廣州、上海（2004）：腎小球疾?。?/2±）高血壓、糖尿病北京（2010）：糖尿病>腎小球疾病慢性腎臟疾病的防治策略基礎(chǔ)?。ㄔl(fā)病）的個(gè)體化治療如果對(duì)血肌酐水平升高（主要是輕中度升高）的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者，就以為“沒(méi)治”了，或只用一些“保腎”、“排毒”的藥物，就以為“該上的都上了”。這樣的方案“到位”了嗎？顯然沒(méi)有。事實(shí)上，上述患者中許多人經(jīng)過(guò)皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑的治療，可使病情得到顯著緩解，甚至使腎功能損害逆轉(zhuǎn)。關(guān)鍵在于，如何根據(jù)患者蛋白尿、高血壓、腎功能水平的情況，并結(jié)合腎臟病理類(lèi)型和病變程度，去做出綜合判斷，制訂合理治療方案。慢性腎臟疾病的防治策略

可逆因素 可逆因素

糖尿病高血壓 小管－間質(zhì)病變動(dòng)脈粥樣硬化 蛋白尿自身免疫病 泌尿系解剖異常高脂血癥 尿毒癥毒素腎結(jié)石高凝狀態(tài)貧血攝入腎毒性物質(zhì)Hcy升高感染情緒低落

CVD其它：吸煙，酗酒肥胖慢性腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素--可逆因素慢性腎臟疾病的防治策略CKD的高危因素年齡若干慢性非傳染性疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、肥胖和心血管疾病其他因素：腎臟病家族史、低出生體重、肝炎病毒感染、腎毒性藥物的使用（中國(guó)：非甾體抗炎藥、含馬兜鈴酸的中藥）慢性腎臟疾病的防治策略如何延緩CKD的進(jìn)展5慢性腎臟疾病的防治策略CKD治療重點(diǎn)

嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB）

控制血糖

降低蛋白尿

保護(hù)殘存腎功能

飲食及其他（中藥，吸附劑等）1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征5、透析準(zhǔn)備和適時(shí)透析慢性腎臟疾病的防治策略延緩CKD進(jìn)展

嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB）

控制血糖

降低蛋白尿

保護(hù)殘存腎功能

飲食及其他（中藥，吸附劑等）慢性腎臟疾病的防治策略CKD高血壓的防治原則與措施6慢性腎臟疾病的防治策略高血壓流行病學(xué)資料全球超過(guò)10億高血壓患者，中國(guó)1.6億美國(guó)英國(guó)西班牙德國(guó)印度城市中國(guó)成都％CKD3期以后50-75％存在高血壓，超過(guò)50％死于CVD慢性腎臟疾病的防治策略中國(guó)CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：140mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Wang,

etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.n=115n=145n=946n=333n=445慢性腎臟疾病的防治策略CKD概念分期與高血壓的關(guān)系高血壓合并GFR下降GFR有腎損傷無(wú)腎損傷

(ml/min/1.73m2)有高血壓無(wú)高血壓有高血壓無(wú)高血壓≥9011高血壓正常

60-9022GFR下降

30-60333315-304444≤155555K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南慢性腎臟疾病的防治策略GFR越低高血壓發(fā)生率越高K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南慢性腎臟疾病的防治策略高血壓既是CKD的始動(dòng)因素又是CKD的進(jìn)展因素K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南慢性腎臟疾病的防治策略合理控制高血壓50％-75％的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.腎損傷高血壓GFR高血壓腎衰慢性腎臟疾病的防治策略CKD高血壓的處理降壓治療的目標(biāo)生活方式調(diào)整藥物治療慢性腎臟疾病的防治策略降壓治療目標(biāo)降低血壓延緩CKD進(jìn)展降低CVD發(fā)生的危險(xiǎn)降低蛋白尿K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南慢性腎臟疾病的防治策略高血壓患者生活方式調(diào)整

ESC/ESH高血壓處理指南2007推薦

改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減肥(及維持體重，BMI<25kg/m2)減少酒精過(guò)量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入慢性腎臟疾病的防治策略限鹽限鹽能降低正常及1期高血壓限鹽能增強(qiáng)其它降壓藥的作用ESC/ESH2007推薦<3.8g/d,<5g/d更容易被接受“耗鹽性”腎病不應(yīng)限鹽慢性腎臟疾病的防治策略降壓藥物選擇的原則

——ESC/ESH高血壓處理指南2007推薦降壓治療的主要獲益在于降壓本身不同的靶器官保護(hù)需求藥物的藥代學(xué)特點(diǎn)藥物的副作用個(gè)體化慢性腎臟疾病的防治策略三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南降壓目標(biāo)值？保護(hù)腎臟的關(guān)鍵在于降低系統(tǒng)血壓慢性腎臟疾病的防治策略明確ESRD患者的降壓治療目標(biāo)和藥物選擇2010版《中國(guó)高血壓防治指南》

2010版《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg?？捎免}通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。CCB在ESRD降壓治療中占有重要地位慢性腎臟疾病的防治策略全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）將于近期

推出血壓管理新指南該指南結(jié)合近期大型研究，推薦CKD患者血壓控制<140/90mmHg，尿蛋白陽(yáng)性時(shí)，建議可將血壓控制<130/80mmHg。慢性腎臟疾病的防治策略降壓治療的目標(biāo)值一直在變但降壓治療的核心目標(biāo)不變慢性腎臟疾病的防治策略從熱點(diǎn)研究回歸指南ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：CCB是聯(lián)合降壓治療組合的基礎(chǔ)慢性腎臟疾病的防治策略ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑

α受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2009年ESC/ESH對(duì)2007年指南再評(píng)價(jià)

CCB不可或缺的地位再次得到鞏固ACE抑制劑利尿劑鈣通道阻滯劑ARB2009reappraisedof2007ESC/ESHguideline2009reappraisalof2007ESC/ESHguideline慢性腎臟疾病的防治策略腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓方案ACEI/ARB達(dá)標(biāo)：維持用藥，每2w復(fù)查未達(dá)標(biāo)（Scr1.5mg）加用噻嗪類(lèi)利尿劑（Scr1.5mg）加用襻利尿劑未達(dá)標(biāo)加用長(zhǎng)效CCB

達(dá)標(biāo)2w2w未達(dá)標(biāo)加大ACEI/ARB用量達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)心率

85分加用

-B基礎(chǔ)心率

85分加大CCB用量或加其它亞類(lèi)CCB未達(dá)標(biāo)加阻斷劑或其它慢性腎臟疾病的防治策略藥物治療：首選CCB，聯(lián)合用藥ACEI/ARB應(yīng)忌用或慎用介入治療:氣囊擴(kuò)張，放置支架手術(shù)治療：血管再通，搭橋；人工血管；自體腎移植；腎切除(慎用)慢性腎臟疾病的防治策略CKD蛋白尿防治原則與措施6慢性腎臟疾病的防治策略蛋白尿是CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是CKD的進(jìn)展因素是CVD的危險(xiǎn)因素是判斷干預(yù)療效的指標(biāo)慢性腎臟疾病的防治策略白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南慢性腎臟疾病的防治策略蛋白尿和高血壓對(duì)2型糖尿病

病人預(yù)后的影響WangSL,etal.DiabetesCare.1996;19:305-312.-P-H-P+H+P-H+P+H標(biāo)化死亡率-P-H男性-P+H+P-H+P+H女性05001,000慢性腎臟疾病的防治策略白蛋白尿與SBP對(duì)ESRD的進(jìn)展

有協(xié)同作用,且比SBP更重要<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/g)基線收縮壓水平(mmHg)HazardRatio15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的防治策略白蛋白尿是CVD的危險(xiǎn)因素PREVENDstudyCirculation106:1777-1782,2002

慢性腎臟疾病的防治策略控制蛋白尿蛋白尿不僅反應(yīng)腎小球的損傷，而且是一個(gè)獨(dú)立的致腎臟病進(jìn)展的主要因素。任何能夠使蛋白尿減少的治療干預(yù)都有利于減慢腎臟病的進(jìn)展。

Jafaretal.KI,2001.慢性腎臟疾病的防治策略正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目正常值微量白蛋白尿臨床蛋白尿或白蛋白尿尿蛋白半定量<30mg/dl>30mg/dl24h尿蛋白定量<300mg>300mg尿蛋白/尿肌酐比率(ACR)<200mg/g>200mg/g24h尿白蛋白定量<30mg30-300mg>300mg尿白蛋白排泄率（UAE）<20g/min20-200ug/min>200ug/min慢性腎臟疾病的防治策略白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素白蛋白尿是CVD的危險(xiǎn)因素Circulation106:1777-1782,2002慢性腎臟疾病的防治策略蛋白尿?qū)δI小球MC的毒性作用

－－－以LDL為例LDL可通過(guò)c-fos,c-jun致MC增殖；LDL可誘導(dǎo)PDGF↑,MCP-1↑,ECM的合成增加，致腎小球的炎癥反應(yīng)和硬化；LDL可在腎臟內(nèi)氧化修飾為ox-LDL對(duì)MC的毒性作用更強(qiáng)。慢性腎臟疾病的防治策略蛋白尿膜攻擊復(fù)合物炎性脂蛋白血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白腎小管-間質(zhì)氧自由基直接損傷趨化因子蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)荷趨化因子↑

NO↑

TGF↑腎小管間質(zhì)纖維化蛋白尿?qū)δI小管的影響慢性腎臟疾病的防治策略蛋白尿的治療措施低蛋白飲食;使用ACEI、ARB及兩者的聯(lián)合使用;使用選擇性非甾體類(lèi)消炎藥。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，COX-2對(duì)5/6腎大部分切除的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中COX-2可明顯抑制尿蛋白，從而達(dá)到減輕腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化等作用。中醫(yī)中藥慢性腎臟疾病的防治策略保護(hù)殘存腎功能慢性腎臟疾病的防治策略CVD的防治原則與措施7慢性腎臟疾病的防治策略CKD治療重點(diǎn)1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征：減少心血管并發(fā)癥5、透析準(zhǔn)備和適時(shí)透析控制高血壓ACEI/ARB控制高血糖控制代謝異常，減輕體重調(diào)脂治療CKD患者高同型半胱氨酸與CVD控制微炎癥減少血管鈣化

慢性腎臟疾病的防治策略CKD患者CVD的類(lèi)型動(dòng)脈血管疾病:動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化；心肌疾病:左心室肥厚(LVH)和左心室擴(kuò)張。兩類(lèi)均可導(dǎo)致缺血性心臟病、慢性心衰、腦血管病變和外周血管病變慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的防治策略CKD患者各期CVD的發(fā)生率慢性腎臟疾病的防治策略

HighincidenceofCVDinpredialysispatientsJungersetal.NDT1997;12:2597-2602*CVD:心血管病變慢性腎臟疾病的防治策略早中期CKD患者CVD患病率

肌酐清除率左心室充盈異常

>50ml/min

27%

25-50ml/min

31%<25ml/min

45%慢性腎臟疾病的防治策略終末期腎病CVD的患病率很多證據(jù)表明，在發(fā)生腎衰竭和需要透析、移植前，CVD已經(jīng)發(fā)生。有證據(jù)表明，已經(jīng)開(kāi)始透析治療者中40%患有冠心病。僅15%的患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證明左室結(jié)構(gòu)和功能正常。CVD占終末期腎臟疾病的40-50%，終末期腎臟病患者的CVD死亡率是普通人群的15倍。慢性腎臟疾病的防治策略長(zhǎng)期透析患者CVD患病率早在20世紀(jì)80年代，法國(guó)人London和Fabiani就發(fā)現(xiàn)有38%的血透患者出現(xiàn)左室擴(kuò)張，20%的血透病人出現(xiàn)收縮功能障礙，血透十年后，左室肥厚的患病率為75%，射血分?jǐn)?shù)低者為52%。1986-1987年，美國(guó)有52%的血透病人合并心衰，1990年上升為55%，而同期缺血性心臟病的患病率則從48%增至52%。慢性腎臟疾病的防治策略透析患者CVD的發(fā)病率

(不同年代)慢性腎臟疾病的防治策略透析患者CVD的發(fā)病率

(不同臨床類(lèi)型)（1）慢性腎臟疾病的防治策略透析病人心血管病患病率

加拿大多中心縱向研究

1993-1994年，11個(gè)中心的882名透析病人合并CVD者，白人占80%，糖尿病者占29%。其中心絞痛、心梗、心衰、周?chē)懿』疾÷史謩e為：21%、18%、35%、16%。慢性腎臟疾病的防治策略透析患者的心血管并發(fā)癥(n=1093)

IncidenceofCardiovascularComplications34.1%n=37324.1%n=26312.4%n=1358.1%n=893.7%n=401.7%n=190.2%n=2慢性腎臟疾病的防治策略CKD患者充血性心衰患病情況一項(xiàng)研究觀察了151例CKD患者，發(fā)現(xiàn)126例（83.4%）均出現(xiàn)充血性心衰。在這組病人中，冠心病占85.7%，出現(xiàn)左室收縮功能障礙者（如左室射血分?jǐn)?shù)≤40%）有81%。充血性心衰患者中47.6%伴有糖尿病，53.2%伴高膽固醇血癥，50%伴高血壓。導(dǎo)致充血性心衰的主要原因?yàn)槿毖孕呐K?。?8.6%），高血壓（10.3%），心臟瓣膜病（7.1%），自發(fā)性心肌?。?%）。慢性腎臟疾病的防治策略腎衰竭患者并發(fā)CVD的高死亡率美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)工作組報(bào)告：腎衰竭患者的CVD死亡率極高,透析病人合并CVD的年死亡率比普通人群高得多。NKFTaskForceReport：透析病人更易患CVD。透析者約一半死于CVD，1/3則因并發(fā)CVD而住院治療。在腎臟病的各個(gè)階段，CVD都是病人的首要死因。在包含11000人參加的高血壓檢測(cè)和隨訪（HDFP）中的一項(xiàng)輔助分析發(fā)現(xiàn)，血肌酐≥1.7mg/dl的病人有58%死于CVD。BritishRegionalHeartStudy：對(duì)7690名男性、14年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)血肌酐水平在基線水平中十分位數(shù)上限的患者有50%以上死于CVD。慢性腎臟疾病的防治策略美國(guó)血透患者的CVD年死亡率（9.5%），

為普通人群（0.27%）的35倍NKFTaskForceonCardiovascularDisease.AmJKidneyDisease,1998,32:S112.(1994-1996)

慢性腎臟疾病的防治策略Survivalofpatientsstartingdialysis,comparingthosewithnormalechocardiogram,concentricleftventricular(LV)hypertrophy,LVdilatation,andsystolicdysfunctionatbaseline.--ParfreyPS,FoleyRN,HarnettJD,etal:Outcomeandriskfactorsforleftventriculardisordersinchronicuremia.NephrolDialTransplant11:1280,1996,慢性腎臟疾病的防治策略Cardio-cerebralCausesofDeath

inCRFPatients

HeartFailure43.3%Cerebro-vascularAccident20.2%Arrhy-thmia17.8%Pericar-ditis3.4%CardiacInfarction1.9%Others6.3%慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的防治策略

CKD患者CVD的防治對(duì)策：

早期診斷、早期干預(yù)早期明確并糾正患CVD的危險(xiǎn)因素，有可能降低CVD的發(fā)生及其死亡率，從而改善終末期腎病患者的預(yù)后。終末期腎病患者的預(yù)期壽命仍然有限，其過(guò)早死亡的最主要原因是CVD的過(guò)早發(fā)生。即使腎功能僅輕度受損，其患CVD的危險(xiǎn)也將增加許多病人在開(kāi)始透析時(shí)已存在明確的心血管并發(fā)癥。早期診斷CKD有助于在其出現(xiàn)不可逆性CVD前及時(shí)糾正其危險(xiǎn)因素，從而最大限度地發(fā)揮這些干預(yù)措施的作用。慢性腎臟疾病的防治策略CKD患者CVD的防治對(duì)策

糾正已知的CVD危險(xiǎn)因素實(shí)行健康的生活方式教育，如戒煙、加強(qiáng)體力活動(dòng)、減輕精神壓力、對(duì)CVD進(jìn)行篩查，尤其是有CVD家族史者。糾正已知的CVD危險(xiǎn)因素，預(yù)防CKD相關(guān)的CVD進(jìn)展。治療CVD密切相關(guān)疾病：高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、貧血等其它：酌情進(jìn)行抗血小板治療，抗炎治療（如阿斯匹林），用葉酸及B族維生素降低血漿同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)血鈣、血磷水平，治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抗氧化治療等，閉經(jīng)者可予雌激素替代治療。慢性腎臟疾病的防治策略CKD患者CVD的防治對(duì)策調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素和鈣磷乘積：控制高磷血癥，同時(shí)應(yīng)用維生素D類(lèi)似物來(lái)對(duì)抗鈣化防御。減少尿毒癥毒素的蓄積抑制尿毒癥毒素及其前體物質(zhì)在腸道的吸收，加強(qiáng)中分子毒素清除的臨床研究。將血壓控制在理想水平：多數(shù)透析病人的血壓宜控制在140/90左右，不宜過(guò)低。慢性腎臟疾病的防治策略CKD患者CVD的防治對(duì)策減少和抑制炎癥：采用組織相容性好的透析膜，水。應(yīng)用維生素C、維生素E、自由基清除劑。改善營(yíng)養(yǎng)狀況：防止血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、L-肉堿、脂肪、尿素氮等水平過(guò)低。應(yīng)用他汀類(lèi)調(diào)脂藥、ACE抑制劑、阿司匹林等。

慢性腎臟疾病的防治策略CKD患者CVD的防治對(duì)策

---補(bǔ)充“血管保護(hù)因子”

應(yīng)用BMP-7治療：初步研究表明，BMP-7可能阻止尿毒癥動(dòng)物的血管鈣化。應(yīng)用胎球蛋白-A（FetuinA)：應(yīng)用基質(zhì)GLA蛋白：其他：

EPO，脂聯(lián)素，VEGF-A（？）慢性腎臟疾病的防治策略CKD-MBD的防治原則與措施8慢性腎臟疾病的防治策略

越來(lái)越多的證據(jù)顯示血管鈣化與ESRD病人CVD發(fā)生率高、死亡率高相關(guān)

KidneyInt2003JunSuppl;(85):S119-121慢性腎臟疾病的防治策略CKD-MBD的定義

CKD時(shí)的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性（系統(tǒng)性）疾病，具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常血管或其他軟組織鈣化

ThesecondKDIGOControversiesConferenceSeptember15-17,2005慢性腎臟疾病的防治策略防治鈣磷代謝紊亂血管鈣化與CKD患者存活率慢性腎臟疾病的防治策略血管鈣化及腎性骨病的治療方法治療方法主要作用評(píng)價(jià)低磷飲食部分降低血磷基礎(chǔ)措施磷結(jié)合劑－鈣劑降低血磷、iPTH、Ca×P，部分補(bǔ)鈣部分患者可伴發(fā)高鈣血癥活性維生素D降低iPTH作用較強(qiáng)，升高血鈣、血磷、Ca×P有時(shí)伴發(fā)高鈣血癥、Ca×P升高鈣敏感受體激動(dòng)劑降低iPTH、Ca×P、血鈣、血磷可伴發(fā)低血鈣、低血磷、低iPTH；臨床經(jīng)驗(yàn)尚少人工重組骨形成蛋白-7rHuBMP-7降低血磷、Ca×P，iPTH，對(duì)無(wú)力型骨病、血管鈣化有效臨床經(jīng)驗(yàn)尚缺乏慢性腎臟疾病的防治策略CKD氧化應(yīng)激的防治原則與措施9慢性腎臟疾病的防治策略控制氧化應(yīng)激與微炎癥狀態(tài)慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的防治策略CKD氧化應(yīng)激的治療一口服抗氧化分子維生素E（保護(hù)LDL顆粒不被氧化）ACEI（增加抗氧化活性〕AmJKidneyDis1999;34:445

鹽酸氨胍（抑制AGE形成）

他汀類(lèi)（HMG輔酶A還原酶抑制劑，降低膽固醇同時(shí)具有抗氧化能力）CurrOpinLipidol1999;10:543慢性腎臟疾病的防治策略CKD氧化應(yīng)激的治療二、血液凈化技術(shù)的改進(jìn)

高通量生物相容性膜

維生素E包被的透析膜

使用1年后顯著降低抗OX－LDL水平Circulation2000;101:1002降低主動(dòng)脈鈣化指數(shù)KidneyInt1999;56:s126慢性腎臟疾病的防治策略CKD微炎癥的治療應(yīng)用他汀類(lèi)藥物使